
гранулёма венерическая | Венерическая гранулёма - хроническое медленно прогрессирующее инфекционное заболевание, передающееся преимущественно половым путём, характеризующееся развитием обширных гранулематозных изъязвлений кожи и подкожной клетчатки, главным образом в области половых органов и промежности. Частота. Эндемическая тропическая болезнь, распространённая в Новой Гвинее, Индии, странах Карибского бассейна, Южной Африке. В США и странах Европы регистрируют редко. В мире заболеваемость составляет 1,5% от общей заболеваемости венерическими болезнями. Преобладающий возраст - 20-40 лет. Этиология. Возбудитель - Calymmatobacterium granulomatis (полиморфный грамотрицательный микроорганизм овоидной или бобовидной формы, имеющий форму кокка или короткой палочки). Длина - 1-2 мкм, ширина - 0,6-0,8 мкм, образует капсулу. Заражение происходит половым путём, несколько реже - бытовым. Факторы риска - Частая смена половых партнёров - Проституция - Низкий социально-экономический статус. Клиническая картина. Инкубационный период - от нескольких дней до 3 мес. На месте внедрения возбудителя (чаще в области головки полового члена, половых губ) возникает узелок, который подвергается гнойному распаду с образованием сочной, ярко-красного цвета, мягкой на ощупь язвенной поверхности с зернистым дном и неровными приподнятыми краями, почти безболезненной при пальпации. Язва медленно растёт по периферии, резко ограничена от окружающей кожи, на дне появляется увеличивающаяся масса грануляций. В зависимости от клинического течения различают язвенную, веррукозную, цветущую, некротическую, склерозирующую гранулёмы. Реакция лимфатических узлов зависит от формы процесса. Общее состояние больных нарушается редко. Течение заболевания хроническое. Метод исследования - обнаружение возбудителя в мазках, окрашенных по Лейшману или Романовскому-Гимза Дифференциальный диагноз - Сифилис - Шанкроид - Лимфо-гранулёма венерическая - Туберкулёз кожи. Лечение: - Тактика ведения - Обследование на сифилис - Обследование на ВИЧ - Обследование и лечение половых партнёров. - Лекарственная терапия - Тетрациклина гидрохлорид по 0,5 г 4 р/сут в течение 3-4 нед, или - Доксициклин по 0,1 г 2 р/сут в течение 4 нед, или - Эритромицин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3-4 нед, или - Азитромицин по 0,5 г/сут в течение 7 дней. Осложнения - Сужение мочеиспускательного канала, влагалища, заднего прохода - Элефантиаз - Эпидермоидная карцинома. Течение и прогноз. Раннее начало лечения улучшает прогноз. При своевременном применении антибиотиков прогноз благоприятный. Реинфекция и/или неадекватное лечение могут привести к рецидиву. Синонимы - Донованоз - Тропическая язвенная гранулёма - Пятая венерическая болезнь См. также рис. 2-9 МКБ. А58 Паховая гранулёма
гранулематоз вегенера | Гранулематоз Вёгенера (ГВ) - системный деструктивно-пролиферативный васкулит артерий и вен, характеризующийся развитием гранулематозного процесса с некрозом и рубцеванием слизистых оболочек верхних дыхательных путей, реже - лёгких, глотки и пищевода, почек. Частота. Заболеваемость - 4:1000 000 населения; распространённость - 3:100 000. Пик заболевания отмечают в возрасте 40 лет. Этиология и патогенез. Преимущественное поражение верхних и нижних дыхательных путей позволяет предположить наличие Аг, изначально фиксированного в дыхательных путях или проникающего через них. Обнаружение циркулирующих и отложившихся иммунных комплексов в сочетании с гранулематозной активностью возможно свидетельствует о наличии перекрывающих друг друга механизмов гиперчувствительности замедленного типа и иммунокомплексного воспаления или гранулематозной реакции на сами иммунные комплексы. Типично для ГВ наличие AT к миелобластину. Генетические аспекты - Ассоциация с Аг HLA-B7, HLA-B8, HLA-DR2 - Миелобластин (177020, 1 Эр 13.3, ген PRTN3) - аутоАг Веге-нера (белок 7 азурофильных гранул, сериновая протеаза нейтрофи-лов). При дефектах гена PRTN3 развивается врождённая форма заболевания (80% пациентов умирают в возрасте до 1 года). Клиническая картина - Поражение верхних дыхательных путей: - Пансинусит - Носовые кровотечения - Седловидная деформация носа в исходе гнойно-некротических реакций - Язвенный стоматит - Серозный отит - Лёгочные инфильтраты: - В 33% случаев бессимптомны - Образование полостей сопровождается появлением в мокроте примеси крови, кровохарканьем - Поражение почек: - Мочевой синдром -гематурия, протеинурия, цилиндрурия - Возможен нефроти-ческий синдром - Артериальная гипертёнзия нетипична - Поражение глаз: - Конъюнктивит - Склерит - Увеит - Суставной синдром: - Артралгии - Мигрирующий полиартрит мелких и крупных суставов без деструкции (наблюдают реже, чем артралгии) - Миалгии - Лихорадка у 50% пациентов - Похудание - Поражение кожи: пурпура, папулы, везикулы - Поражение нервной системы: - Комбинация мононевритов различной локализации - Инсульт - Невриты черепных нервов - Поражение сердца (у 30% больных): - Миокардит - Аритмии - Перикардит - Коронариит. способный привести к ИМ. Лабораторные исследования - Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой: увеличение СОЭ, нормохромная нормоцитарная анемия, лейкоцитоз, тромбоцитоз - Гипергаммаглобулинемия - Антинейтрофильные AT типичны для ГВ - РФ в 60% случаев положителен - Антинуклеарный фактор выявляют в низких титрах - Биопсия мягких тканей - обнаружение гранулём - Биопсия почек: фокально-сегментарный гломерулонефрит, некротизирующий васкулит. Рентгенологическое исследование - КТ придаточных пазух носа - Рентгенологическое исследование лёгких - узелковые затемнения, часто в центре заметен некроз или полость - Рентгенография суставов неинформативна. Дифференциальный диагноз - Инфекционный отит и синусит (бактериальный или грибковый) - Злокачественные новообразования верхних дыхательных путей - Рецидивирующий полихондрит (нет поражения лёгких и почек) - Синдром Гудпасчера (присутствуют AT к базальной мембране почечных клубочков, антинейтрофиль-ные AT не обнаруживают) - Узелковый периартериит (отсутствуют поражение вен, гранулёмы при биопсии, антинейтрофильные AT, деструктивные процессы в лёгких, типична злокачественная артериальная гипертёнзия) - Синдром Черджа- Опросе (эозинофилия крови, эозинофильные гранулёмы в тканях; антинейтрофильных AT не обнаруживают: поражение почек не сопровождается прогрессирующим ухудшением почечных функций) - ВИЧ-инфекция. Диагностические критерии (Американская коллегия ревматологов) - Воспаление слизистой оболочки носа и полости рта: язвы в полости рта, гнойные или кровянистые выделения из носа - Изменения при рентгенологическом исследовании лёгких: узелки, инфильтраты, полости - Изменения анализа мочи: микрогематурия или скопления эритроцитов - Биопсия: гранулематозное воспаление в стенке артерии или периваскулярном пространстве - Кровохарканье. Примечание: Для диагноза необходимо наличие 2 и более критериев. Чувствительность - 88%, специфичность - 92%. Лечение: - При поражении верхних дыхательных путей при условии медленного прогрессирования процесса и отсутствия поражения почек - бисептол (ко-тримоксазол). Можно сочетать с преднизолоном, циклофосфаном. - При быстром прогрессировании заболевания, поражении почек. - Глюкокортикоиды - преднизолон (60-100 мг/сут) ежедневно (через 2-4 нед можно принимать через день) с постепенной отменой через 12-24 мес - пульс-терапия: 1 000 мг метипреда (метилпреднизолон) в/в с интервалом 1 мес. - Циклофосфамид (циклофосфан) - Ежедневный приём 2 мг/кг/сут в течение 2-3 лет (1-2 года после ремиссии). При отмене дозу препарата снижают постепенно - Пульс-терапия циклофосфамидом по 1 г в/в в сочетании с пульс-терапией метилпреднизолоном 1 р/мес. Пульс-терапию проводят на фоне регулярного приёма циклофосфамида. - При непереносимости циклофосфамида - метотрексат (при отсутствии поражения почек) 20 мг/нед. - Плазмаферез, гемосорбция. - Гемодиализ при развитии почечной недостаточности. Меры предосторожности - Побочные эффекты преднизолона - увеличение массы тела, гипергликемия, артериальная гипертёнзия, гипокалиемия, инфекции, остеопороз - При лечении циклофосфамидом рекомендовано обильное питьё для профилактики геморрагического цистита, также следует регулярно проводить общие анализы крови и мочи, функциональные пробы печени. При развитии лейкопении, почечной недостаточности дозу препарата снижают. Лекарственное взаимодействие - Преднизолон ослабляет действие противодиабетических и антигипертензивных средств - При сочетании циклофосфамида с ЛС, угнетающими кроветворение, вероятность развития лейкопении повышается. Осложнения - Деструкция костей носа - Глухота в результате стойких отитов - Некротические гранулёмы в лёгких и кровохарканье - Почечная недостаточность - Болтающаяся стопа в результате поражения периферических нервов - Трофические язвы и гангрена пальцев стопы как следствие сосудистой патологии. Прогноз. Летальность в настоящее время остаётся высокой. Синонимы - Гранулёма злокачественная - Гранулематоз неинфекционный некротический См. также Пневмония эозинофильная, Периартериит узелковый Сокращения: ГВ - гранулематоз Вёгенера МКБ. М31.3 Гранулематоз Вёгенера
грипп | Грипп - высококонтагиозная острая вирусная инфекция, протекающая с симптомами общей интоксикации, катарального воспаления верхних дыхательных путей и респираторного синдрома с преимущественным поражением трахеи. Этиология. Возбудитель - Myxovirus influenza (3 самостоятельных типа А, В, С) семейства ортомиксовирусов; содержат РНК; обладают токсичностью, агглютинирующей и энзи-матической (нейраминидазной) активностью; неустойчивы в окружающей среде. Эпидемиология - Быстрое распространение с поражением большого числа людей в относительно короткий промежуток времени (в течение 3-4 нед) - Повторные (с интервалом в 2-5 лет) эпидемии в зимний период (январь-февраль), периодически (раз в 30-40 лет) приобретающие пандемический характер; развитие эпидемий и особенно пандемий связано с изменением структуры возбудителя (антигенный дрейф или антигенный шифт) - Высокая восприимчивость человека к вирусу гриппа - Типоспецифичность постинфекционного и поствакцинального иммунитета - Источник инфекции -только больной человек (заразен в течение 5-7 дней от начала заболевания). Подъём заболеваемости гриппом среди детей отстаёт от пика эпидемии среди взрослых, что необходимо учитывать в прогностическом отношении. Клиническая картина - Анамнез - Характерный эпидемиологический анамнез (сезонность, случаи заболевания в данном регионе, возможный источник заражения в семье и коллективе) - Контакт с больным гриппом за 1-5 дней до развития заболевания. - В течении заболевания выделяют периоды: - Инкубационный (2-5 дней) - Период развёрнутых клинических проявлений (3-7 дней) - Период реконвалесценции (7-10 дней), - Характерная особенность последовательности развития патологического процесса при гриппе - отсутствие самостоятельного, чётко ограниченного во времени периода осложнений болезни. Все болезненные состояния, отмечаемые после 7 дня от начала гриппа, расценивают как интеркуррентные или присоединившиеся инфекционные заболевания другой этиологии, требующие самостоятельного лечения. - Диагностические симптомы. - Синдром интоксикации обязателен для клинически манифестных форм - Непродолжительная (до 3-4 дней) высокая одноволновая температурная реакция; длительная лихорадка и её рецидивы характерны для осложнённого гриппа, что требует соответствующей коррекции лечебной тактики - Суставные и мышечные боли - Поражение ЦНС; головная боль, энцефалопатия (психотические состояния, судорожные припадки), менингизм (единичные или соче-танные менингеальные знаки при отсутствии достоверных воспалительных изменений со стороны мягких мозговых оболочек); энцефалопатия в сочетании с гемодинамическими расстройствами у детей объединяют термином нейротоксикоз (первичный инфекционный токсикоз, токсикоз раннего детского возраста) - наиболее частая причина летального исхода при тяжёлом гриппе. - Синдром катарального воспаления (негнойные воспалительные изменения носоглотки и конъюнктивы глаз) - типичный диагностический признак многих респираторных вирусных инфекций. Особенности при гриппе: отсутствие выраженного экссудативного компонента воспаления, гиперемия мягкого нёба и задней стенки глотки, гиперемия конъюнктив и инъекция сосудов слизистой оболочки век и глазного яблока. - Респираторный синдром - поражение гортани и трахеи: обструкция верхних, реже - нижних дыхательных путей (обструктивный бронхит, бронхиолит). Симптомы: кашель (болезненный, саднящий), нарушение фонации, физикальные изменения органов дыхания, боли за грудиной. - Геморрагический синдром: кровоизлияния в кожу, слизистые оболочки и внутренние органы, повышенная кровоточивость; одно из наиболее опасных проявлений синдрома - геморрагический отёк лёгкого (геморрагическая пневмония). - Синдром сегментарного поражения лёгких: динамично нарастающая (в течение нескольких часов) лёгочно-сердеч-ная недостаточность с типичной сегментарной тенью в одном из лёгких; при благоприятном исходе клинико-рентгенологические изменения разрешаются (практически, бесследно) в течение 2-3 дней (дифференциальное отличие от пневмонии). - Абдоминальный синдром: боли в животе, рвота, диарея; синдром типичен, но регистрируют редко. - Для гриппа не характерны - Экзантемы (за исключением геморрагических петехиальных высыпаний) - Лимфадениты и лимфаденопатии - Увеличение печени и селезёнки - Гнойные конъюнктивиты. Методы исследования - Выделение вируса или выявление его Аг - Традиционный вирусологический метод с посевом отделяемого полости носа - Прямая и непрямая иммунофлюоресценция мазков-отпечатков эпителия слизистой оболочки носа: обнаруживают цитоплазматические вирусные включения - Обнаружение AT к Аг возбудителя - РТНГА, РИГА, ИФА - Общий анализ крови: лейкоцитоз с нейтрофилёзом в первые сутки заболевания и лейкопенией, относительным лимфоцитозом в дальнейшем - Рентгенография лёгких: признаки сегментарного поражения лёгких. Дифференциальный диагноз - Аденовирусная инфекция - Инфекционный мононуклеоз - Герпес - Тонзиллит, вызванный гемолитическим стрептококком. Лечение: - Этиотропная терапия - амантадин (мидантан) и реманта-дин эффективны только в отношении вируса гриппа А при условии начала лечения в первые 48 ч после появления первых признаков заболевания, вызывают укорочение лихорадочного периода, ослабление системных и местных проявлений. Препараты показаны при сопутствующей пневмонии, тяжёлом течении или при высокой степени риска осложнений гриппа - Ремантадин: взрослым в 1 день по 100 мг 3 р/сут, во 2 и 3 дни - по 100 мг 2 р/сут; в 4 день - 100 мг однократно; пациентам старше 65 лет, при нарушении функции печени или почек назначают по 100мг 1 р/сут; детям 7-10 лет - по 50 мг 2 р/сут в течение 5 дней; 11-14 лет - по 50мг 3 р/сут в течение 5 дней, или - Амантадин (мидантан) по 200 мг 1 р/сут или по 100 мг 2 р/сут внутрь в течение 3-5 дней (старше 65 лет, при сопутствующем нарушении функции почек, эпилепсии или других судорожных заболеваниях - по 100 мг 1 р/сут) - Противогриппозный иммуноглобулин 0,2 мл/кг (для лечения и профилактики гриппа у детей раннего возраста). - Жаропонижающие средства - по показаниям - Ацетами-нофен (парацетамол) по 650 мг каждые 4 ч. У детей применяют для профилактики фебрильных судорог (10-15 мг/кг каждые 6 ч) - Аспирин (ацетилсалициловая кислота) по 500 мг каждые 4 ч (не рекомендовано применение детям до 16 лет из-за риска развития синдрома Рея). - Сосудосуживающие средства местно для облегчения носового дыхания - по показаниям - Нафазолина нитрат (наф-тизин) - взрослым по 1-3 капли 0,05% р-ра в каждую половину носа каждые 4-6 ч или - Галазолин (ксилометазолин) в каждую половину носа по 1-3 капли 0,1% р-ра 1-3 р/сут (взрослым) или по 1 капле 0,1% р-ра 1 р/сут (детям от 2 до 12 лет), или - Фенилэфрина гидрохлорид (мезатон) в каждую половину носа по 1-2 капли 0,25-1 % р-ра каждые 4 ч (взрослым и детям старше 6 лет), 0,125% р-ра (детям от 2 до 6 лет). - Антигистаминные препараты - по показаниям. - Витамины (аскорбиновая кислота, рутин). - При присоединении бактериальной инфекции, при сопутствующих хронических воспалительных заболеваниях органов дыхания - противомикробные средства. - При тяжёлых формах заболевания (нейротоксикоз, тромбо-геморрагический синдром и др.) - соответствующая патогенетическая и симптоматическая терапия. Противопоказания. Противовирусные препараты не показаны при кормлении грудью, беременности (за исключением тяжёлого течения гриппа, представляющего угрозу для жизни), тиреотоксикозе, острых заболеваниях печени и почек. Меры предосторожности - Ремантадин и амантадин (чаще) могут дозозависимо вызвать возбуждение ЦНС (нарушения сна, концентрации внимания, беспокойство, обострение невроза или психоза) - Местные сосудосуживающие средства следует с осторожностью применять при сопутствующих повышенном АД, заболеваниях ССС, гипертиреозе; они могут вызвать воспалительные изменения слизистой оболочки носовой полости, особенно при частом или длительном применении. Лекарственные взаимодействия - Амантадин усиливает действие алкоголя, психостимуляторов на ЦНС, а также холиноблокиру-ющие эффекты атропиноподобных, антигистаминных средств, ТАД, производных фенотиазина - Местные сосудосуживающие средства несовместимы с ингибиторами МАО, ТАД. Осложнения - Присоединение бактериальных (чаще гнойных) инфекций - Активизация хронических инфекционных заболеваний - Манифестация хронических неинфекционных заболеваний (в первую очередь, системных заболеваний соединительной ткани) - Частые осложнения: пневмония; гнойно-воспалительные процессы придаточных пазух носа, среднего уха, дыхательных путей; инфекции мочевыводящих путей - Редкие осложнения: миокардиты, энцефалиты (менингоэнцефалиты), невриты - Синдром Рея - острая энцефалопа-тия и жировая инфильтрация внутренних органов; наблюдают у детей; в каждом случае заболевания с признаками энцефалопатии необходимо определение активности АЛТ, ПТИ и содержания глюкозы в крови. Течение и прогноз. В неосложнённых случаях наступает полное выздоровление. Осложнённый грипп может привести к смерти. Профилактика - Вакцинация живой (интраназально) или инакти-вированной вакциной (парентерально). Показания: группа высокого риска заболевания или развития тяжёлой формы гриппа (иммуно-дефицитные состояния, туберкулёз, медицинские работники) - Для профилактики гриппа А у взрослых используют ремантадин по 100 мг/сут однократно в течение 10-15дней - Ношение 4-6-слойной марлевой маски на период эпидемии - При возникновении вспышки гриппа в детских коллективах накладывают карантин на 7 дней (минимум) - В очаге проводят текущую и заключительную дезинфекцию (посуду обдают крутым кипятком, бельё кипятят). Синонимы - Грипп эпидемический - Инфлюэнца МКБ - J10 Грипп, вызванный идентифицированным вирусом гриппа - J11 Грипп, вирус не идентифицирован Литература. Живая вакцина против гриппа. Александрова ГИ, Климов АИ. СПб.: Наука, 1994
грыжа | Грыжа - выпячивание органа или его части через отверстия в анатомических образованиях под кожу, в межмышечные пространства или во внутренние карманы и полости. Компоненты грыж - Грыжевые ворота - естественное или патологическое (образовавшееся в результате травмы и т.д.) отверстие в черепе, мышечно-апоневротическом слое брюшной стенки или фасциальном футляре, через которое выходит грыжевое выпячивание - Грыжевой мешок - часть париетальной брюшины или мозговых оболочек, выпячивающаяся через грыжевые ворота - Грыжевая оболочка - совокупность тканей, окружающих грыжевое содержимое после его прохождения через грыжевые ворота - Грыжевое содержимое - органы и ткани, находящиеся в полости грыжевого мешка - Грыжевая вода - жидкость, скапливающаяся в полости грыжевого мешка при ущемлённой грыже живота. Классификация - По локализации: - Грыжа живота (брюшная) - грыжа органов брюшной полости. - Вентральная грыжа - дефект брюшной стенки вне паховых областей. - Бедренная грыжа - грыжа живота, выходящая через бедренный канал. - Диафрагмальная грыжа - грыжа живота с выходом органов брюшной полости в грудную полость через расширенные щели или дефекты диафрагмы. - Врождённая диафрагмальная грыжа (Бохдалека грыжа, грыжа Морганьи) - диафрагмальная грыжа, обусловленная врождённым дефектом диафрагмы (чаще слева) или её расширенными отверстиями. - Истинная диафрагмальная грыжа - грыжа, характеризующаяся наличием грыжевого мешка, который ограничивает перемещение органов брюшной полости. - Ложная диафрагмальная грыжа (эвентрация диафрагмальная) - грыжа, характеризующаяся сквозным дефектом диафрагмы и пристеночной брюшины, при этом грыжевой мешок отсутствует. - Паховая грыжа. - Надпузырная паховая грыжа - грыжа, выходящая через надпузырную ямку. - Неполная (канальная) паховая грыжа - стадия развития косой паховой грыжи, при которой дно грыжевого мешка не выходит за пределы поверхностного пахового кольца. - Полная (канатиковая) паховая грыжа - стадия развития косой паховой грыжи; грыжевой мешок расположен по ходу семенного канатика, выходя за пределы поверхностного пахового кольца. - Промежуточная паховая грыжа - грыжевой мешок расположен между стенками пахового канала и не достигает поверхностного пахового кольца. - Запирательная грыжа выходит через запирательный канал под горизонтальной ветвью лобковой кости. - Поясничная грыжа расположена на задней и боковой стенках живота между последним ребром и гребнем подвздош- ной кости в области, где апоневроз поперечной мышцы живота покрыт только широчайшей мышцей спины. - Пупочная грыжа - грыжа живота с выходом петли кишки или сальника под кожу через расширенное пупочное кольцо. - Седалищная грыжа - грыжа живота, выходящая на заднюю поверхность таза через большое или малое седалищное отверстие. - По времени происхождения - Врождённая грыжа - грыжа, обнаруживаемая у новорождённого или возникающая сразу после рождения в связи с аномалиями развития - Приобретённая грыжа. - По вправимости - Вправимая грыжа - грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка легко может быть вправлено обратно через грыжевое отверстие - Невправимая грыжа - грыжа, при которой содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевое отверстие в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи. - Ущемлённая грыжа - сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. - Другие виды грыж - Послеоперационная - грыжа живота, выходящая через дефект послеоперационной раны или рубца - Скользящая - грыжа живота, содержащая органы, не со всех сторон покрытые брюшиной (мочевой пузырь, восходящая или нисходящая ободочная кишка, иногда слепая кишка), в результате чего стенка органа может формировать одну из стенок грыжевого мешка. См. также Грыжи врождённые, Грыжи живота МКБ К40-К46 Грыжи
грыжи врождённые | Врождённая грыжа живота возникает при недоразвитии брюшной стенки или диафрагмы. - Врождённая грыжа - анатомическое понятие. Её первые проявления могут возникнуть не только в раннем детском возрасте, но и у взрослых (в особенности при врождённой паховой грыже). Это объясняют тем, что слабое место брюшной стенки становится грыжевыми воротами лишь при действии провоцирующего фактора - повышения внутрибрюш-ного давления, зачастую обусловленного подъёмом тяжестей. - К данной группе относят врождённые паховые и диафрагмальные грыжи. Врождённые паховые грыжи у детей исключительно косые. Внутренности при них вступают в паховый канал кнаружи от латеральной паховой складки и проходят косо через паховый канал. - Частота - 1-3% детей. У 35% пациентов диагноз устанавливают в возрасте до 6 мес - Правосторонняя локализация составляет 60% случаев, левосторонняя - около 30%, в 10-15% случаев грыжа бывает двусторонней - У мальчиков регистрируют в 6 раз чаще - У недоношенных детей заболеваемость в 1,5-2 раза выше. - Этиология: выхождение внутренних органов в просвет незаращённого влагалищного отростка брюшины (к моменту рождения он облитерирован у 75% новорождённых). - Влагалищный отросток брюшины - выпячивание пристеночной брюшины в виде слепого мешка, опускающегося в мошонку, куда перемещается яичко со своего первоначального месторасположения в поясничной области. - Аналогичные явления наблюдают и у плода женского пола. Но в норме яичник остаётся лежать в малом тазу. Паховый канал у девочек гораздо уже и содержит круглую маточную связку. Выпятившийся влагалищный отросток брюшины закрывается. Однако он может остаться открытым после рождения в виде т.н. нуккиева канала. - Клиническая картина - Данные анамнеза и объективного обследования - Округлое образование или припухлость в паху, мошонке или половых губах - Появляется во время повышения внутри-брюшного давления (при крике или натуживании) - Обычно исчезает после снижения внутрибрюшного давления, но в большинстве случаев легко возникает вновь - Даже если в момент осмотра нет грыжевого выпячивания, у мальчиков обнаруживают уплотнение семенного канатика -признак нерастянутого грыжевого мешка (симптом шёлковой перчатки). - Операционные находки у мужчин - Грыжевой мешок покрыт фасцией мышцы, поднимающей яичко - Собственная влагалищная оболочка яичка отсутствует - Яичко вдаётся в просвет грыжевого мешка и видно после вскрытия последнего. - Дифференциальный диагноз - Водянка яичка или семенного канатика: опухоль не вправляется в брюшную полость и не меняет своих размеров при натуживании, даёт тупой звук при перкуссии - Воспаление паховых лимфатических узлов: образования плотны, ограничены от наружного отверстия пахового канала, при натуживании не меняются. Паховый лимфаденит очень болезнен, горяч на ощупь, кожа над ним отёчна, красноватого цвета. - Лечение - хирургическое. Даже при отсутствии пальпируемой грыжи, но при типичном анамнезе обычно проводят хирургическое вмешательство. У детей применяют грыжесечение без вскрытия пахового канала по Ру-Краснобаеву. Этапы операции: - Выделение грыжевого мешка - Рассечение грыжевого мешка и ревизия его содержимого. Вправление последнего в брюшную полость - Отделение семенного канатика и яичка вместе с покрывающей их брюшиной грыжевого мешка - Наложение кисетного шва на шейку грыжевого мешка (необходимо соблюдать осторожность, чтобы не повредить семенной канатик) - Иссечение остальной части грыжевого мешка - Пластика передней стенки пахового канала - Вначале захватывают в шов ножки наружного пахового кольца с таким расчётом, чтобы оно имело достаточное отверстие для прохождения семенного канатика - Затем образованную складку апоневроза наружной косой мышцы живота укрепляют ещё 2-3 шёлковыми шв-ами. Ущемлённая врождённая паховая грыжа - У мальчиков ущемлённая грыжа обычно содержит кишечную петлю - Велика вероятность развития обструкции и ишемии кишки с некрозом её стенки - Отёчная ущемлённая кишка сдавливает сосуды семенного канатика, что приводит к ишемии яичек с их некрозом и атрофией. - У девочек, как правило, происходит ущемление яичника. - Клиническая картина - Ущемление часто наступает без видимой причины или после какого-либо незначительного повода (приступа кашля, натуживания при дефекации) - Ребёнок кричит, жалуясь на боли в области грыжи, а иногда по всему животу - Грыжевая припухлость становится плотной, напряжённой, очень чувствительной к пальпации и невпра-вимой - Вскоре возникают тошнота и рвота - Могут быть позывы к дефекации. - Лечение - Консервативное - У детей первых месяцев жизни или при тяжёлой соматической патологии на ранних сроках (до 12 ч) показаны следующие мероприятия: - тёплая ванна - в/м 1 % р-р промедола и 0,1 % р-р атропина - положение с приподнятым тазовым концом - Насильственные попытки вправления недопустимы - При неэффективности консервативного лечения в течение 2-3 ч показана операция. - Хирургическое. Этапы операции: - Выделение и вскрытие грыжевого мешка - Фиксация ущемлённого органа - Рассечение ущемляющего кольца. При косой паховой грыже недопустимо рассечение кольца вниз (опасность ранения бедренных сосудов) и медиально (опасность повреждения нижних надчревных сосудов) - Оценка жизнеспособности ущемлённого органа с последующим его удалением или вправлением - Пластика передней стенки пахового канала. Врождённые диафрагмальные грыжи обусловлены наличием отверстий в диафрагме, позволяющих содержимому брюшной полости проникнуть в грудную. - Частота - 1 на 1 700 родов. - Классификация - По локализации врождённых дефектов диафрагмы - Грыжа купола диафрагмы (66% случаев) - Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (19%) - Грыжи в переднем отделе диафрагмы (15%). - В зависимости от наличия грыжевого мешка - Истинные (грыжевой мешок имеется) - Ложные (грыжевого мешка нет, органы брюшной полости непосредственно соприкасаются с плеврой). - Клиническая картина - Вскоре после рождения может возникнуть цианоз, отличающийся от сердечного тем, что носит перемежающийся характер в виде приступов, связанных с приёмом пищи или плачем. - Если желудок смещается в плевральную полость и растягивается жидкостью и газами, то, кроме одышки, цианоза и учащения пульса, возникают также кашель, рвота и затруднение глотания. - На поражённой стороне ослаблены (или отсутствуют) дыхательные шумы. - Перкуторно определяют смещение сердца в сторону, противоположную отверстию в диафрагме. - В поражённой половине грудной клетки выслушивают перистальтические шумы. - Вследствие миграции содержимого в грудную полость живот приобретает ладьевидную форму. - При ущемлении диафрагмальной грыжи развивается кишечная непроходимость, не сопровождающаяся вздутием живота. - Для грыж пищеводного отверстия диафрагмы у детей старшего возраста характерно развитие анемии: желудочные кровотечения возникают вследствие изъязвления пищевода и желудка, постоянно травмируемых в области грыжевых ворот. - Передние грыжи диафрагмы большей частью выявляют лишь с возрастом. Ведущий симптом - боли в животе вследствие частичного ущемления переместившихся петель кишечника. - Метод исследования - рентгенография грудной клетки - Газовые пузыри с уровнями жидкости (желудок или петли кишки) в поражённой половине грудной клетки - Смещение органов средостения в сторону, противоположную стороне поражения - Коллапс лёгкого на стороне поражения - После введения назогастрального зонда через пищевод его обнаруживают в поражённой половине грудной клетки. - Лечение - Показания к операции - При резких нарушениях дыхания дети с большими грыжами купола диафрагмы должны быть прооперированы в первые дни жизни - При грыжах пищеводного отверстия диафрагмы операция может быть отсрочена до возраста 1 года - Неотложное оперативное вмешательство показано при ущемлении грыжи и кровотечении из желудка. - Хирургическое лечение. Этапы операции: - Чрезбрюшинный доступ - Низведение грыжи в брюшную полость - Закрытие грыжевых ворот (пластика или аллопластика при больших дефектах) - Ревизия органов брюшной полости для выявления ассоциированных врождённых аномалий (диафрагмальной грыже часто сопутствует незавершённый поворот кишечника) - Дренирование поражённой половины грудной клетки - Формирование гастростомы для разгрузки ЖКТ (по показаниям). - Результаты операции у новорождённых с диафрагмаль- ными грыжами зависят от срока их выявления и тяжести клинических проявлений. - Смертность в предоперационном периоде достигает 50%. - Послеоперационная летальность - 12-20%. Причина смерти у новорождённых и грудных детей - чаще всего лёгочная недостаточность - При диафрагмальных грыжах лёгкое с поражённой стороны часто гипоплазировано вследствие сдавления его грыжей в период внутриутробного развития - Купирование дыхательной недостаточности в послеоперационном периоде зависит от компенсаторных возможностей здорового лёгкого - При благоприятном исходе операции гипоплазированное лёгкое с возрастом может развиться. См. также Грыжа МКБ - К40 Паховая грыжа - Q79.0 Врождённая диафрагмальная грыжа
грыжи живота | Грыжи живота делят на наружные и внутренние. - Наружная грыжа живота - хирургическое заболевание, при котором через различные отверстия в мышечно-апоне-вротическом слое брюшных стенок и тазового дна происходит выхождение внутренностей вместе с пристеночным листком брюшины при целостности кожных покровов. - Внутренняя грыжа живота образуется внутри брюшной полости в брюшинных карманах и складках или проникает в грудную полость через естественные или приобретённые отверстия и щели диафрагмы. Частота. Наблюдают в любом возрасте. Пики заболеваемости -дошкольный возраст и возраст после 50 лет. У мужчин регистрируют чаще. Этиология - Врождённые дефекты брюшной стенки (например, врождённые косые паховые грыжи) - Расширение отверстий брюшной стенки. Существующие в норме, но патологически расширенные отверстия в брюшной стенке могут стать причиной выхождения внутренних органов (например, выхождение желудка в грудную полость через расширенное пищеводное отверстие диафрагмы при грыже её пищеводного отверстия) - Истончение и утрата эластичности тканей (особенно на фоне общего старения организма или истощения) приводят к образованию паховых, пупочных грыж и грыж белой линии живота - Травма или рана (особенно послеоперационная), когда в нормальных тканях развиваются дегенеративные изменения по линии разреза, что нередко приводит к образованию послеоперационных вентральных грыж. Нагноение послеоперационной раны увеличивает риск образования грыжи - Повышение внутрибрюшного давления. Факторы, способствующие повышению внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, кашель при хронических заболеваниях лёгких, затруднённое мочеиспускание, продолжительные запоры, беременность, асцит, опухоли брюшной полости, метеоризм, ожирение. Основные понятия. Вид грыжи может быть установлен при объективном исследовании или во время операции. - Полная грыжа. Грыжевой мешок и его содержимое выходят через дефект в брюшной стенке (например, полная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым находится в мошонке [пахово-мошоночная грыжа]). - Неполная грыжа. В брюшной стенке имеется дефект, но грыжевой мешок с содержимым пока ещё не вышел за пределы брюшной стенки (например, неполная паховая грыжа, когда грыжевой мешок с содержимым не выходит за пределы наружного пахового кольца). - Вправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка легко перемещается через грыжевые ворота из брюшной полости в грыжевой мешок и обратно. - Невправимая грыжа. Содержимое грыжевого мешка не может быть вправлено через грыжевые ворота в связи с образовавшимися сращениями или большими размерами грыжи. - Ущемлённая грыжа - сдавление содержимого грыжевого мешка в грыжевых воротах. - Врождённая грыжа связана с аномалиями развития. - Скользящая грыжа содержит органы, частично не покрытые брюшиной (слепая кишка, мочевой пузырь), грыжевой мешок может отсутствовать. - Рихтера грыжа - ущемлённая грыжа живота. Её особенность: ущемление лишь части стенки кишки (без брыжейки). Кишечной непроходимости нет (либо она частичная). - Литтрёгрыжа - грыжа передней брюшной стенки, содержащая врождённый дивертикул подвздошной кишки. Осложнения в основном возникают при несвоевременном обращении за медицинской помощью и поздней диагностике. - Обтурационная кишечная непроходимость развивается при выхождении петли кишки через дефект, брюшной стенки с возникновением механического препятствия для пассажа кишечного содержимого в результате сдавления или перегиба кишки (т.н. каловое ущемление). - Странгуляционная кишечная непроходимость с некрозом и перфорацией петли кишки развивается в результате сдавления сосудов брыжейки с нарушением кровотока в стенке ущемлённой кишки (т.н. эластическое ущемление). - Изолированный некроз с перфорацией ущемлённого участка стенки кишки при грыже Рихтера. Паховые грыжи - Косая паховая грыжа. - Проходит через глубокое паховое кольцо в паховый канал. В некоторых случаях может спускаться в мошонку (полная грыжа, пахово-мошоночная грыжа). - При врождённых паховых грыжах влагалищный листок брюшины остаётся полностью незаращённым и сообщает брюшную полость, паховый канал и мошонку. Частично облитерированный влагалищный отросток брюшины может стать причиной водянки семенного канатика. - Распространённость. 80-90% всех видов грыж живота -паховые. Среди больных с паховыми грыжами - 90-97% мужчин в возрасте 50-60 лет. В целом, возникает у 5% мужчин. - У детей отмечают значительную склонность к ущемлению. В 75% случаев наблюдают правостороннюю грыжу. - Может сочетаться с неопущением яичка в мошонку, его расположением в паховом канале, развитием водянки оболочек яичка или влагалищной оболочки семенного канатика. - Двустороннее незаращение влагалищного отростка брюшины наблюдают более чем у 10% пациентов с косой паховой грыжей. - Прямая паховая грыжа. Нижние надчревные артерия и вена служат.анатомическим ориентиром для распознавания косой и прямой паховых грыж. Прямая паховая грыжа выходит из брюшной полости кнутри от латеральной пупочной складки. - Выходит в области дна пахового канала через треугольник Хёссельбаха в результате истончения и утраты эластичности тканей. - Прямая паховая грыжа - прямое выхождение внутренних органов через заднюю стенку пахового канала кзади и кнутри от семенного канатика; грыжа лежит вне элементов семенного канатика (в отличие от косой паховой грыжи) и, как правило, не спускается в мошонку. Грыжевые ворота редко бывают узкими, поэтому прямая паховая грыжа (в отличие от косой) реже ущемляется. - Грыжа не бывает врождённой, её чаще наблюдают в пожилом возрасте. У пожилых часто бывает двусторонней. - Рецидивы грыж чаще возникают у пациентов с прямыми паховыми грыжами, чем при косых паховых грыжах. Хирургическое лечение направлено на укрепление задней стенки пахового канала. - Комбинированные паховые грыжи относят к сложным формам паховых грыж. У больного на одной стороне отмечают 2 или 3 отдельных грыжевых мешка, не сообщающихся между собой, с самостоятельными грыжевыми отверстиями, ведущими в брюшную полость. - Бедренная грыжа выходит через бедренный канал вдоль бедренной фасции. - Распространённость - 5-8% всех грыж живота. Большинство больных (80%) - женщины в возрасте 30-60 лет. - Редко бывают большими, склонны к ущемлению. Содержимое грыжевого мешка - петля тонкой кишки, сальник. - Появление грыж обычно связано с большими физическими нагрузками, хроническими запорами и беременностью. - Диагностика - Жалобы больного на опухолевидное выпячивание в паховой области и боли различной интенсивности (особенно при физическом напряжении). - Объективное обследование. - Осмотр. Обращают внимание на форму и величину грыжевого выпячивания в вертикальном и горизонтальном положениях больного. - Пальпация. Определяют размеры грыжевого выпячивания, степень вправимости, размеры внутреннего отверстия пахового канала, форму и величину яичек. - Симптом кашлевого толчка - толчкообразное давление грыжевого мешка на кончик пальца, введённого в пахо-вый канал, при покашливании пациента. - Перкуссия и аускультация области грыжевого выпячивания. Проводят для выявления перистальтических шумов и тимпанического звука (если в грыжевом мешке находится петля кишечника). - Дифференциальный диагноз: липома, паховый лимфаденит, абсцесс, орхиэпидидимит, водянка оболочек яичка, вари- коцеле, крипторхизм. - Лечение - Основные этапы грыжесечения: - Доступ к паховому каналу - Выделение грыжевого мешка, вскрытие его просвета, оценка жизнеспособности содержимого и его вправление в брюшную полость - Перевязка шейки грыжевого мешка, его удаление - Пластика пахового канала. - Особенности грыжесечения при косых паховых грыжах: - Перевязка грыжевого мешка на уровне париетальной брюшины. - Ушивание глубокого пахового кольца до нормальных размеров. - Укрепление передней стенки пахового канала с обязательным ушиванием глубокого пахового кольца применяют у молодых мужчин при небольших косых паховых грыжах. При скользящих, рецидивирующих и больших паховых грыжах укрепляют заднюю стенку пахового канала. При больших дефектах брюшной стенки её укрепляют, используя различные трансплантаты. - Укрепление передней стенки пахового канала. Способ Жирара: к паховой связке над семенным канатиком подшивают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота, создают дупликатуру апоневроза наружной косой мышцы живота. В настоящее время применяют различные модификации этой операции -способ Спасокукоцкого, шов Кимбарбвского. - Укрепление задней стенки пахового канала. Способ Бассйни: края внутренней косой и поперечной мышц живота вместе с поперечной фасцией подшивают к паховой связке под семенным канатиком, поверх которого сшивают края рассечённого ранее апоневроза наружной косой мышцы. - Аллопластика. Применяют при сложных формах паховых грыж. Используют аутотрансплантаты кожи, аллотрансплантаты твёрдой мозговой оболочки, синтетические материалы. - Особенность грыжесечения при прямых паховых грыжах - укрепление задней стенки пахового канала после вправления содержимого грыжевого мешка. Используют способ Бассйни. - Грыжесечение при бедренных грыжах может быть выполнено бедренным и паховым способами. - Бедренный способ. К бедренному каналу подходят со стороны его наружного отверстия. Большинство хирургов применяют способ, предложенный в 1894 г. Бассйни. Доступ: параллельно и ниже паховой связки над грыжевым выпячиванием. Грыжевые ворота закрывают, сшивая паховую и лонную (куперову) связки. Вторым рядом швов между краем широкой фасции бедра и гребенчатой фасцией ушивают бедренный канал. К сожалению, операция Бассйни приводит к деформации пахового канала и в некоторых случаях способствует возникновению косых паховых грыж. Данного недостатка лишена операция Руджи. - Паховый способ по Руджи. Паховый канал вскрывают разрезом выше и параллельно паховой связке и (после удаления грыжевого мешка) грыжевые ворота ушивают швами, соединяющими паховую и куперову связки с внутренней косой и поперечной мышцами. Таким образом одновременно закрывают паховый и бедренный каналы. - Рецидивы после оперативного лечения - 3-5%. - Особые ситуации. - Ущемление участка кишки с последующим некрозом. При установленном диагнозе выполняют лапаротомию, ревизию брюшной полости и резекцию нежизнеспособного сегмента кишки. - Рецидивы и большие дефекты брюшной стенки. Для устранения дефекта имплантируют синтетические протезы. - Дети. Часто применяют способ Краснобаева: после удаления грыжевого мешка на ножки наружного отверстия пахового канала накладывают 2 шва. При этом образуются 2 складки апоневроза наружной косой мышцы. Их сшивают несколькими дополнительными швами. - Грыжевой бандаж предназначен для предупреждения выхода органов брюшной полости через грыжевые ворота. Его используют при наличии противопоказаний к хирургическому лечению (сопутствующие соматические заболевания) или при отказе больного от операции. - Лапароскопическая пластика при паховой и бедренной грыжах. - Абсолютные показания: рецидивные и двусторонние грыжи. - Противопоказания: ущемление органов или инфаркт кишечника в пределах грыжи. - & - Доступы - внутрибрюшинные и внебрюшинные. - Осложнения. - Повреждение наружных подвздошных сосудов. - Повреждения подвздошно-пахового и бедренного нервов. - Образование спаек при интраперитонеальной операции может вызвать непроходимость тонкой кишки. Другие виды грыж живота - Пупочная грыжа - выход органов брюшной полости через дефект брюшной стенки в области пупка. - У женщин отмечают в 2 раза чаще. - Наиболее часто наблюдают в раннем детстве, в 5% случаев - у детей старшего возраста и у взрослых. По мере развития возможно самоизлечение в возрасте от 6 мес до 3 лет. - Причины образования пупочных грыж у взрослых: повышение внутрибрюшного давления, асцит, беременность. - Пластика пупочных грыж. - У детей: операция Лёксера. Пупочное кольцо ушивают кисетным швом. - У взрослых: - операция Мейо: грыжевые ворота закрывают дупликату-рой сшитых один поверх другого листков апоневроза. - метод Сапёжко. Предварительно от задней поверхности влагалища одной из прямых мышц живота отслаивают брюшину. Затем отдельными швами, захватывая с одной стороны край апоневроза белой линии живота, а с другой стороны - заднемедиальную часть влагалища прямой мышцы, где отсепарована брюшина, создают дупликатуру из мышечно-апоневротических лоскутов. - Грыжа белой линии живота может быть надпупочной, околопупочной и подпупочной. - Чаще отмечают у мужчин (3:1). У детей крайне редки. - Грыжи могут быть множественными. - Пластика посредством простого ушивания дефекта в апоневрозе даёт около 10% рецидивов. При больших грыжах используют метод Сапёжко. - Послеоперационная вентральная грыжа - наиболее часто наблюдаемый вид вентральных грыж, возникающий в результате осложнений при заживлении послеоперационной раны. - Предрасполагающие факторы: раневая инфекция, гематома, пожилой возраст, ожирение, высокое давление в брюшной полости при кишечной непроходимости, асците, лёгочных осложнениях послеоперационного периода. - Оперативное лечение выполняют после устранения причин, обусловивших их развитие. - Грыжа полулунной (спигёлевой) линии обычно расположена в месте её пересечения с дугласовой линией. Лечение хирургическое. При небольших грыжах ворота закрывают послойно путём наложения швов. При больших грыжах после сшивания мышц необходимо создать дупликатуру апоневроза. См. также Грыжа, Грыжи врождённые МКБ К40-К46 Грыжи
грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника | Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника - выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска поясничного отдела в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спон-дилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур. Частота. Грыжи дисков поясничного-крестцового отдела позвоночника - 300 случаев/100 000 населения. Преобладающий возраст - 30-50 лет. Преобладающий пол - мужской. Чаще возникает у пациентов, ведущих сидячий образ жизни (особенно часто у шофёров). Локализация - Наиболее часто возникают грыжи двух последних межпозвонковых дисков: L5-S, (более распространённая локализация) и L4-L5 - Более редко наблюдают грыжи L3-L4 и ещё реже (в основном при тяжёлой травме) -верхних поясничных дисков. Классификация - По степени проникновения в позвоночный канал - Протрузия диска (выпячивание) - Пролапс (выпадение, прорыв пульпозного ядра через фиброзное кольцо) - По расположению во фронтальной плоскости: срединная, латеральная, парамедианная грыжи. Патогенез и патоморфология - См. Остеохондроз позвоночника. - Передняя продольная связка значительно прочнее, чем задняя, поэтому выпадение грыжи в экстрадуральное пространство происходит в заднем направлении. В поясничном отделе задняя продольная связка наиболее прочна в своей центральной части, поэтому диск обычно выпячивается в заднебоковом направлении. - Факторы компрессии, способные сдавливать нервные структуры (чаще всего - спинномозговые корешки). - Проявления остеохондроза. - Грыжи межпозвонковых дисков. - выбухание студенистого ядра через места частичного разрыва волокон или образовавшееся отверстие в фиброзной капсуле. - выпавшие фрагменты могут как сохранять связь с веществом диска, так и отделяться полностью (секвестрированные фрагменты, обычно выпадающие под заднюю продольную связку или сквозь неё). - Помимо грыжи (или совместно с ней) сдавление могут вызывать: разрастание костной ткани (остеофиты), гипертрофия жёлтой связки, расширение эпидуральных вен, склерозирование эпидуральной клетчатки, образование спаек, сужение межпозвонковых промежутков. - Сопутствующие врождённые аномалии (пороки развития позвоночника) - любой из вышеперечисленных факторов даже в минимальной степени выраженности вызывает сдавление корешка. - Факторы, провоцирующие образование грыжи: постоянная микротравматизация диска (чрезмерные или частые сгибание и разгибание позвоночника, вибрация), реже - острая тяжёлая травма спины. - Сдавление спинномозгового корешка вызывает его ишемию, нарушение проводимости, в результате чего развиваются клинические проявления. Клиническая картина - Динамика клинических проявлений - на начальных этапах пациенты жалуются только на боль в пояснице, вертебральный и корешковый синдромы появляются позднее (стаж боли в пояснице несколько лет), морфологически им соответствует компрессия корешка, формирование грыжи диска. - Боль в поясничной области (люмбалгия, люмбаго) - непостоянная, тупого, ноющего характера - Выраженность боли постепенно нарастает - Вероятные причины - растяжение задней продольной связки (в отличие от диска содержит болевые рецепторы), надрывы капсулы диска, напряжение мышц, связочного аппарата - Боль усиливается при движении, мышечном напряжении, подъёме тяжестей, кашле и чихании - Характерны повторные обострения на протяжении нескольких лет. - Вертебральный синдром. - Ограничение подвижности поясничного отдела позвоночника. - Напряжение паравертебральных мышц (возникает практически во всех случаях) вызывает болевые ощущения и препятствует полному выпрямлению спины. - Сглаживание поясничного лордоза (иногда переход его в кифоз). - Болезненность при пальпации межостистых промежутков и паравертебральных мышц. Симптом звонка (при постукивании по межостистому промежутку, соответствующему локализации грыжи, появляется простреливающая боль в ноге). - Изменение осанки с целью уменьшения боли - Сколиоз, открытый в больную сторону, - при парамедианной и срединной грыже (для уменьшения натяжения задней продольной связки) - Сколиоз, открытый в противоположную сторону, - при латеральной грыже (для уменьшения сдав-ления корешка). - Вегетативные проявления: потливость, мраморность кожи. - Корешковый синдром (радикулопатия). - Боль - распространяется на ягодицу и далее по передней, задней или задненаружной поверхности бедра и голени (шииалгия), возникает в зоне иннервации одного или нескольких корешков. Характер боли - стреляющий и ноющий. - Более половины больных связывают появление этой боли с конкретной травмой - падением, резким наклоном или поворотом туловища, подъёмом тяжести. - Изменения в зоне иннервации данного спинномозгового сегмента - В мышцах, иннервируемых поражённым корешком, развиваются слабость, гипотония, атрофия; возможны фас-цикуляции - В соответствующем дерматоме возникают парестезии и онемение - Снижение или выпадение проприо-цептивных рефлексов. - Симптом кашлевого толчка - появление простреливающей боли или резкое её усиление в зоне иннервации сдавленного корешка при натуживании, кашле, чихании. - Симптом Ласёга - появление боли в пояснице и в дерма-томе поражённого корешка (возможно также чувство онемения, ползания мурашек) при поднятии выпрямленной ноги у лежащего на спине пациента - Боль исчезает (или ослабевает) при сгибании ноги в коленном суставе - У здорового человека ногу можно поднять почти до 90° без болевых ощущений, при патологии боль возникает даже при незначительном подъёме ноги. - Острая компрессия корешков при патологии конского хвоста или спинного мозга. - Этиология - обычно срединная грыжа больших размеров. - Непосредственная причина - значительное физическое усилие, большая нагрузка на позвоночник (в т.ч. при мануальной терапии). - Признаки - нижний вялый парапарез, нарушения поверхностной чувствительности в аногенитальной области и функций тазовых органов (в первую очередь - задержка мочи). - Синдром псевдоперемежающейся хромоты - боль в ногах при ходьбе (вследствие преходящего сдавления конского хвоста), вынуждающая больного останавливаться. Специальные методы исследования - Люмбальная пункция -иногда умеренное повышение содержания белка. При полной блокаде субарахноидального пространства уровень белка в СМЖ может резко повышаться; положительны ликвородинамические пробы (пробы на проходимость субарахноидального пространства) - Рентгенография позвоночника - признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты) и сопутствующих пороков развития - МРТ - Миелография (рентгенография спинного мозга после введения контрастного вещества в субарахноидальное пространство) иногда в сочетании с последующей КТ позволяет диагностировать грыжу диска и стеноз позвоночного канала - КТ с высоким разрешением (МРТ и миелография предпочтительнее) - Электромиография позволяет дифференцировать сдавление корешка от периферической невропатии. Дифференциальный диагноз - Туберкулёзный спондилит - Болезнь Бехтерева - Опухоли позвоночника и спинного мозга - Метастазы в позвоночник - Спондилолистез - Синдром Лерйша - Нарушение кровообращения в дополнительной спинномозговой артерии Депрож-Готтерона - Метаболические спондилопатии - Диабетическая невропатия. Лечение:. Основной метод - хирургический Консервативная терапия - Постельный режим, анальге-тики, сосудистые препараты, витаминотерапия - После купирования острой фазы - ЛФК для повышения мышечной силы. Оперативное лечение - Показания к операции - Неэффективность адекватного консервативного лечения при наличии признаков стабильной компрессии корешка (особенно при появлении мышечной слабости) - Неотложное хирургическое вмешательство -при сдавлении корешков конского хвоста. - Суть операции - декомпрессия, высвобождение спинномозгового корешка от сдавления. - Типы операций. - Лигаментэктомия (иссечение участка жёлтой связки с сохранностью дужек позвонков), удаление грыжи и кюретаж диска (выскабливание, механическое удаление). - Ламинэктомия (удаление дужки и остистого отростка позвонка с сохранением суставных отростков) без кюретажа диска - наружная декомпрессия. - Лапароскопическая дискэктомия (доступ со стороны брюшной полости, передний) - Вскрытие диска, удаление его: механическое, лазерное выпаривание - Показано только при протрузии диска. - Микроскопическая ламинэктомия с последующим удалением грыжевого материала. - Чрескожный доступ (прокол троакаром сбоку через мышцы с вхождением в диск; далее различные варианты удаления вещества диска). - Хемонуклеолизис - лизис грыжевого материала путём введения в поражённый диск фермента химопапаина. Показан только при протрузиях диска, сохранении его целостности. Осложнения возникают редко - Гипермобильность, синдром ламин-эктомированного позвоночника - после ламинэктомии нескольких позвонков - Повторное образование грыжи (вследствие неадекватного кюретажа диска, последующего дегенеративного процесса). Прогноз благоприятный. Операция, выполненная по соответствующим показаниям, приводит к выздоровлению или резкому улучшению примерно в 70% случаев. Синонимы - Грыжа пульпозного ядра - Пролапс межпозвонкового диска - Синдром межпозвонкового диска См. также Остеохондроз позвоночника. Опухоли спинного мозга, Травма позвоночно-спинномозговая, Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника МКБ М51 Поражения межпозвоночных дисков других отделов
грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника | Грыжа межпозвонкового диска шейного и грудного отделов позвоночника - выпячивание или выпадение фрагментов межпозвонкового диска (соответственно в шейном или грудном отделе) в позвоночный канал, возникающее в результате остеохондроза позвоночника (спондилёза), травмы и приводящее к сдавлению нервных структур. - Грыжи шейных межпозвонковых дисков обычно возникают после травмы (иногда спустя значительное время) на фоне сопутствующего дегенеративно-дистрофического процесса. - Статистика. 50 случаев на 100000 населения. Преобладающий возраст - до 40 лет. Преобладающий пол - мужской. - Локализация: чаще всего на уровне С5-С6 или С6-С7. - Патогенез: в шейном отделе, в отличие от поясничного, задняя продольная связка слабее в центральной зоне, поэтому выпячивание диска может происходить не только в заднебоковом, но и в заднем направлении. - Грыжи дисков грудного отдела позвоночника составляют менее 1 % всех грыж межпозвонковых дисков. - Локализация - чаще всего четыре нижних грудных диска, особенно Thn-Th12. - При грыжах грудных дисков чаще, чем в других отделах, развивается сдавление спинного мозга (узость позвоночного канала, преимущественно срединная локализация грыж). Патогенез и патоморфология - см. Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника. Клиническая картина Грыжи дисков шейного отдела позвоночника - Ранний симптом - боль в шее, непостоянная, ноющая, локализована по задней поверхности, сопровождается напряжением паравертебральных мышц, выпрямлением шейного лордоза, усиливается при поворотах головы, при вызывании симптома Ласёга и Нери (приближение подбородка к груди), при кашле и чихании. - На более поздних стадиях присоединяются корешковые симптомы - При боковой грыже боль иррадиирует в руку на стороне поражения, появляется онемение и покалывание в соответствующем дерматоме - Грыжа шейного диска - онемение, дизестезия и слабость, а также снижение или выпадение рефлексов. Грыжи дисков грудного отдела позвоночника - Чаще хроническое течение, с травмой не связаны. - Боль в спине - ранний симптом, локализована в грудной и поясничной областях, усиливается при вызывании симптома Ласёга и Нери, кашле и чихании. - При боковой грыже возникает сдавление корешка. Основное проявление - боль. В зависимости от уровня поражения может имитировать плевральную боль, стенокардию и боли при заболеваниях органов брюшной полости. Сдавление спинного мозга возможно при грыже любой локализации - Обычно возникает остро вследствие травмы, но возможно и постепенное развитие в результате дегенеративно-дистрофического процесса. - Обусловлено не только сдавлением самого спинного мозга, но и питающих его сосудов. - Миелопатический синдром (см. Травма позвоночно-спинномозговая). Специальные методы исследования - Рентгенография позвоночника - признаки остеохондроза (уменьшение высоты диска, остеофиты). При поражении грудных дисков часто возникает кальцификация (симптом характерен и для других состояний) - См. Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдыа позвоночника. Дифференциальный диагноз - Опухоли спинного мозга - Кра-ниоспинальные опухоли - Метастазы в позвоночник - Метаболические спондилопатии - Диабетическая невропатия - Синдром Клиппе-ля-Фейля - Соматические заболевания (ИМ, дискинезии желчевы-водящих путей). Лечение: Консервативная терапия часто даёт хороший эффект при сдавлении корешка - Необходимо избегать резких поворотов и неудобных поз. Щадящее выполнение движений - Тепловые и физиопроцедуры - ЛФК, массаж, вытяжение - Анальгетики, средства с миорелаксирующим действием (диазепам, сирдалуд), НПВС - Ношение мягкого шейного корсета. Хирургическое лечение - Чаще показано при неэффективности консервативной терапии. - Неотложное вмешательство: при травматическом разрыве диска, появлении симптомов сдавления спинного мозга (см. Травма позвоночно-спшномозговая). - Суть операции - декомпрессия спинномозгового корешка и спинного мозга; удаление центральных отделов диска, остеофитов, прочих факторов компрессии. - Операции на шейном отделе. Используют передний доступ (разрез медиальнее грудино-ключично-сосцевидной мышцы, смещение сосудистого пучка кнаружи, трахеи и пищевода - кнутри, вскрытие капсулы диска) и задний доступ -ламинэктомия (после чего смещают дуральный мешок с корешком и удаляют диск). - Операции на грудном отделе технически сложны из-за узости позвоночного канала и срединного положения грыжи. - Последующая фиксация позвоночника (передний или задний спондилодез). Прогноз относительно благоприятный, но несколько хуже, чем при грыжах поясничного отдела позвоночника, поскольку чаще сопутствуют нарушения кровоснабжения спинного мозга. Синонимы - Грыжа пульпозного ядра - Пролапс межпозвонкового диска - Синдром межпозвонкового диска См. также Грыжа межпозвонкового диска поясничного отдела позвоночника, Остеохондроз позвоночника, Травма позвоночно-спинномозговая МКБ М50 Поражения межпозвоночных дисков шейного отдела
