
ведение беременной | Врачебный осмотр - Общее обследование. Оценка роста, массы тела, АД, глазного дна, состояния молочных желез, сердца, лёгких, органов брюшной полости, прямой кишки, конечностей. - Пельвиметрия - Размеры большого таза - Distantia spinarum - расстояние между передневерхними остями подвздошных костей (25-26 см) - Distantia cristarum - расстояние между наиболее отдалёнными точками гребней подвздошных костей (28-29 см) - Distantia trochanterica- расстояние между большими вертелами бедренных костей (30-31 см) - Conjugata extema (наружная конъюгата, прямой размер таза) - расстояние от середины верхнего края симфиза до верхнего угла ромба Михаэлиса (20-21 см) - Размеры малого таза - Диагональная конъюгата - расстояние от мыса крестца до нижнего края лобкового симфиза, определяют при влагалищном исследовании. В нормальном тазе равна 12,5-13 см и часто не определяется, т.к. крестцовый мыс недостижим - Наиболее важна истинная конъюгата (conjugata vera) - расстояние от внутренней поверхности лобкового симфиза до мыса крестца; для определения истинной конъюгаты из размеров наружной конъюгаты вычитают 9 см (в норме 11 см) или из диагональной конъюгаты вычитают 2 см - Крестцовый ромб (ромб Михаэлиса). Границы: верхний угол - углубление между остистым отростком Ц и началом среднего крестцового гребня; боковые углы - задневерхние ости подвздошных костей; нижний - верхушка крестца. В норме симметричен, вертикальная диагональ превышает по длине горизонтальную. - Исследование органов малого таза - Влагалище и шейка матки - Осмотр в зеркалах позволяет визуализировать влагалище и шейку матки. Для беременности характерна циа-нотичная застойная гиперемия шейки матки (симптом Чёдвика). При расширении шеечного канала плодные оболочки могут располагаться в области внутреннего зева - При влагалищном исследовании определяют форму шейки матки, её величину, консистенцию, степень зрелости; состояние наружного отверстия шейки матки, краёв зева и степень его раскрытия, измеряют диагональную конъюгату. Затем проводят осмотр шейки матки в зеркалах. Зрелость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывают выраженность четырёх признаков: консистенцию шейки матки, её длину, проходимость шеечного канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0-2 - незрелая шейка, 3-4 - недостаточно зрелая, 5-6 - зрелая) - Выделения 1- Норма - умеренное количество слизистых выделений - Патология: пенистые жёлто-зелёные выделения из влагалища - признак трихомонадной инфекции; белые творожистые выделения наблюдают при кандидозе - Бимануальное исследование позволяет определить состояние малого таза и матки. Необходимо исследовать конфигурацию и объём костей малого таза. До 12 нед беременности матка находится в полости малого таза, на ранних сроках легко определить соответствие между размерами матки и сроком беременности. - Определение срока беременности. С 18 до 30 нед существует чёткая корреляция между размерами матки и сроком беременности. Измеренное в сантиметрах расстояние от лобкового симфиза до дна матки примерно соответствует сроку беременности в неделях. В 24 нед дно матки находится на уровне пупка. t Пальпация живота. Определяют части плода, его величину, положение, позицию, предлежание, отношение предлежащей части плода к тазу беременной, состояние брюшной стенки. При пальпации живота применяют четыре приёма наружного акушерского исследования (приёмы Леопольда) - Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки - Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых, поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода - Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше лобкового симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца - на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец - в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования - Четвёртый приём - дополнение и продолжение третьего. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до лобкового симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния. - Тоны сердца плода можно определить при помощи допплеровского УЗИ в 12-14 нед, а акушерским стетоскопом - в 18-20 нед беременности. - УЗИ в реальном масштабе времени - С помощью трансвагинального датчика можно визуализировать плод при уровне ХГТ 1 500-2 000 ME/мл или через 5-6 нед от даты начала последней менструации - Сердечную деятельность плода можно определить при помощи трансабдоминального датчика при уровне ХГТ 5 000-6 000 МЕ/мл или через 6-7 нед от начала последней менструации (с 4-5 нед беременности). - Лабораторные тесты: - Первичное обследование - Нb и Ht - Анализ мочи на содержание белка и глюкозы - Определение группы крови и Rh-фактора - Влагалищный мазок - AT к Rh-фактору - Определение титров AT к вирусам краснухи и кори, а также титра HBs-Ar - Цитология шейки матки - Серологическое обследование на сифилис и ВИЧ-инфекцию. - Гормональные пробы. Диагностика беременности основана на определении содержания ХГТ в плазме и моче женщины. В моче определяют наличие ХГТ и ЛГ, в крови - содержание В-субъединицы ХГТ. - Дополнительное обследование проводят по показаниям (неблагополучный анамнез, экстрагенитальные заболевания и т.п.) - Посев мочи - Посев слизи шейки матки на гонококки и хламидии - Одночасовой тест на толерантность к глюкозе, особенно женщинам с сахарным диабетом в семейном анамнезе, пациенткам с глюкозурией в анамнезе и в случае предыдущих родов крупным плодом (более 4 000 г) - Анализ крови для выявления серповидноклеточных эритроцитов - Кожные пробы на туберкулёз. - а-Фетопротеин (АФП) - Повышение содержания АФП (в 2,5 раза и выше среднего содержания для данного срока беременности), может указывать на ряд аномалий: открытые дефекты нервной трубки (например, незаращение дуг позвонков и менингомиелоцеле), омфалоцеле, атрезию двенадцатиперстной кишки - Снижение уровня АФП (вдвое и ниже среднего содержания для данного срока беременности) бывает у 15-20% женщин, беременных плодом с синдромом Дауна. > Женщинам старше 35 лет при сроке беременности 16 нед проводят дополнительное обследование для выявления возможного синдрома Дауна у плода, включающее количественное определение АФП, ХГТ и эстриола (т.н. тройной скрининговый тест). В 60% необходим дополнительно амниоцентез для исследования хромосомного набора. - В III триместре беременности повторяют следующие исследования - Нb и Ht - Определение содержания AT у несенсибилизированных Rh-отрицательных пациенток (на сроке 28-32 нед беременности) - Профилактическое назначение Rh0-(aHTH-D)-Ig (200 мкг) для уменьшения вероятности Rh-изоиммунизации Rh-отрицательных женщин, если отец Rh-положителен - Исследование влагалищного мазка. Амбулаторные посещения - Частота - Неосложнённая беременность. В первые 20 нед женщину необходимо осматривать каждые 4 нед, до 30 нед - каждые 2 нед, а затем каждую неделю вплоть до родов - Беременность высокого риска. Частота осмотров женщин с соматическими или акушерскими осложнениями зависит от характера осложнений. Во многих случаях необходимы консультации других специалистов. - Наблюдение - Беременная: - АД с отметкой о любых изменениях - Масса тела с отметкой о любых изменениях - Ухудшение состояния: головная боль, нарушение зрения, боли в животе, тошнота, рвота, кровотечение, выделения из влагалища и дизурия - Высота стояния дна матки над лобковым симфизом - Влагалищный осмотр проводят только в стационаре - Плод: - ЧСС - Размеры плода (абсолютный размер и его изменения в динамике) - Количество амниотической жидкости - Двигательная активность плода - Предлежание и высота стояния предлежащей части плода (в поздние сроки беременности) - Биофизический профиль плода. - Специальные рекомендации. Пациенток следует проинструктировать о необходимости немедленно связаться с врачом в случае появления следующих опасных симптомов - Кровотечение из влагалища - Отёк лица и пальцев - Сильная или продолжительная головная боль - Затуманивание зрения - Боли в животе - Постоянная рвота - Озноб или лихорадка - Дизурия - Истечение жидкости из влагалища. Режим беременной - Физическая нагрузка. Беременной нет необходимости ограничивать себя в гигиенической гимнастике при условии, что она не вызывает чрезмерной усталости. Строгие ограничения показаны при подозреваемой или подтверждённой истмико-цервикальной недостаточности, обусловленной беременностью артериальной гипертёнзией, угрозе преждевременных родов и многоплодной беременности. - Поездки. Не описано вредных воздействий путешествий; герметичный салон в самолёте не представляет опасности. Беременная должна двигаться каждые 2 ч, чтобы предотвратить венозный застой в нижних конечностях и развитие тромбофлебита. - Работа кишечника. Во время беременности часто бывают запоры. Женщина может избежать их путём приёма большого количества жидкости, упражнений, лёгких слабительных средств и продуктов с повышенным содержанием грубой растительной клетчатки. - Половая жизнь. Половые сношения не приносят вреда в течение всей беременности, если нет осложнений, например разрыва плодных оболочек, преждевременных схваток или истмико-цервикальной недостаточности. Простагландины в семенной жидкости и оргазм женщины могут приводить к сокращениям матки при половом акте. Отечественные акушеры рекомендуют воздержание от половых сношений в первые 2-3 мес беременности. - Курение. Курящие женщины часто рожают детей с меньшей массой тела (в среднем на 250 г), перинатальная смертность увеличена. Необходимо рекомендовать женщине полностью бросить курить во время беременности. - Алкоголь нарушает рост плода, приводит к развитию аномалий головного мозга и скелета, ВПС. Женщины, страдающие хроническим алкоголизмом, имеют угрозу рождения ребёнка с комплексом врождённых пороков, известным как алкогольный синдром плода. - Большинство ЛС, принимаемых во время беременности, проходит через плаценту и попадает в организм плода; при необходимости назначения лекарственной терапии преимущества должны перевешивать риск лечения. В первый триместр беременности ЛС применяют лишь по жизненным показаниям - Возможно продолжительное отрицательное воздействие ЛС на развивающийся плод (например, диэтилстиль-бэстрол) - Аспирин оказывает неблагоприятное воздействие на свёртывающую систему плода, а также нарушает связывание билирубина с белками. Применение аспирина, особенно в поздние сроки беременности, противопоказано - Гидантоин (дифенин) может привести к нарушению роста плода, развитию аномалий скелета и ЦНС (гидантоиновый синдром плода) - Талидомид может вызвать пороки развития конечностей и нёба (расщелина твёрдого нёба, или волчья пасть) - Возможно тератогенное влияние ретинола (возникновение врождённых пороков головного мозга, уха и сердца), особенно при применении I триместре - Тетрациклин вызывает образование тёмных пигментных пятен на поверхности зубов ребёнка - Варфарин (кумадин) приводит к кровотечениям и патологии органов зрения (варфариновый синдром плода) - Другие ЛС, способные оказать эмбриотокси-ческое или тератогенное действие: цитостатики (например, метотрексат, циклофосфамид, винкристин). противоопухолевые антибиотики (актиномицин, рубомицин), иммунодепрессанты (азатиоприн, имуран), антитиреоидные, противомалярийные средства, соли лития и т.д. Питание беременной. Нецелесообразно во время беременности советовать низкокалорийную диету. Допустимое увеличение массы тела во время беременности составляет 9-13,6 кг. Недостаточная прибавка массы тела может быть настораживающим признаком; если прибавка в массе тела составляет менее 4,5 кг к сроку 20 нед, то рацион следует пересмотреть. - Энергетическая ценность пищи для беременной со средней массой тела составляет около 2 400 ккал/день. - Белки. Во время беременности происходит накопление белка (до 350 г) для подготовки к потерям, происходящим во время родов. Потребность в белках составляет у взрослой женщины 1,3 г/кг/сут, у юной - 1,5 г/кг/сут. Большая часть - белки животного происхождения, содержащие достаточное количество аминокислот для синтеза новых белков. Рекомендуют мясо, молоко, яйца, сыр, домашнюю птицу и рыбу. - Углеводы. Потребность - 350-400 г/сут. В рацион необходимо включить достаточное количество фруктов, ягод, свежих овощных соков, компотов. - Жиры - потребность 85-100 г/сут в виде сливочного масла, сметаны и растительного масла. Растительное масло содержит незаменимые жирные кислоты, витамин Е. - Минеральные вещества - Железо. У многих женщин снижены запасы железа в связи с потерей крови во время менструаций (в России около 20% женщин страдают ЖДА I степени). Во время беременности запасы железа могут истощиться ещё больше. Дополнительное количество железа необходимо как для плода, так и для увеличенного объёма крови беременной. Для образования Нb плод использует ресурсы организма беременной - железо, белок, витамины, соли, микроэлементы. В последнем триместре беременности до 200-400 мг железа превращается в плаценте в ферритин, поступает к плоду и накапливается в таком виде в его печени. Необходимое количество железа составляет 30-60 мг ежедневно. Железо содержится в печени, красном мясе, яблоках, чёрной смородине, сушёных фруктах - Кальций. Рекомендуемое потребление кальция - 1 200 мг/день. Для получения такого количества кальция достаточно пить 1,14л молока (предпочтительнее снятого) каждый день. Другие источники - творог и молочная пища, включая сыр и йогурт. Судороги икроножных мышц (чаще возникающие ночью) - классический симптом дефицита кальция у беременной - Натрий. Ограничивать употребление натрия не советуют, т.к. прогестерон способствует его выведению из организма. Не оправдано также использование диуретиков во время беременности. - Витамины - Фолиевая кислота. Суточная потребность -800 мкг. Ежедневно к пище необходимо добавлять 1 мг фоли-евой кислоты. Дефицит фолатов у женщины может привести к различным осложнениям, включая отслойку плаценты, артериальную гипертёнзию во время беременности, аномалии плода (например, дефекты нервной трубки) - Витамин В|2 содержится в натуральном виде только в продуктах животного происхождения (мясо, рыба). У вегетарианцев содержание витамина В12 может быть низким, беременные женщины-вегетарианки должны принимать его дополнительно (в таблетках) - Витамин ? ?уточная доза - 80 мг. Большие дозы (1 г и более) витамина С, принимаемые для профилактики обычной простуды, могут оказывать вредное воздействие на плод. См. также Беременность многоплодная. Беременность переношенная, Беременность эктопическая. Гестозы, Гипертензия артериальная при беременности, Роды физиологические МКБ - Z32 Обследование и тесты для установления беременности - Z32.0 Беременность, (ещё) не подтверждённая - Z32.1 Беременность подтверждённая - Z.33 Состояние, свойственное беременности
ведение | - Если диагноз переношенной беременности не вызывает сомнений, необходимо решать вопрос о родоразрешении после определения биологической готовности матки к родам - Зре-лость шейки матки определяют по специальной шкале, учитывая выраженность четырёх признаков: консистенция шейки матки, её длина, проходимость шеечного канала и расположение шейки матки по отношению к проводной оси таза. Каждый признак оценивают от 0 до 2 баллов (0-2 - незрелая шейка, 3-4 - недостаточно зрелая, 5-6 - зрелая) - Определяют чувствительность матки к окситоцину (окситоциновый тест по Смиту): 0,1 ЕД окситоцина разводят в 10 мл дистиллированной воды и вводят в/в по 0,01 ЕД окситоцина с интервалом 1 мин до первого сокращения матки. Если сокращение наступает на 1-3 мин, к вызыванию родовой деятельности можно приступать в этот же день. - Методы родовозбуждения. При переношенной беременности показано родоразрешение, если возможно ухудшение состояния плода или срок беременности превышает 42 нед - Окситошш. Эффективность метода зависит от состояния шейки матки. Несглаженная, незрелая шейка матки может не отреагировать на стимуляцию окситоцином из-за отсутствия щелевых контактов между ГМК шейки матки - Аппликация простагландинового геля на шейку матки за день до планируемой инфузии окситоцина часто вызывает формирование щелевых контактов в шейке матки, что приводит к успешной стимуляции родов на следующий день - Показания к родоразрешению путём кесарева сечения: - Крупный плод - Тазовое предлежание у первородящей, если её возраст больше 30 лет - Поперечное положение плода - Продольный рубец на матке. См. также Роды физиологические Сокращение. СМТ - соматомаммотропин МКБ. 048 Переношенная беременность
ведение. раннее выявление угрозы преждевременных родов - ключ к | успешному ведению беременной. Иногда симптомы бывают настолько незаметны, что могут быть проигнорированы и пациенткой, и врачом - Подготовка пациентки. Пациентка должна знать ранние признаки преждевременной родовой деятельности - Врач должен каждую неделю проводить обследование беременных группы риска для выявления ранних признаков начала родовой деятельности - Раскрытие внутреннего и наружного зева - Сглаживание шейки матки и её размягчение - Изменение положения матки - Изменение расположения предлежащей части плода - Всех беременных с выкидышами или преждевременными родами в анамнезе госпитализируют для обследования и лечения за 2 нед до срока предшествующего прерывания беременности. В 16, 20 и 28 нед беременности необходимо определение содержания кетосте-роидов в моче (или в крови), т.к. именно в эти сроки надпочечники плода начинают секретировать стероидные гормоны, что может привести к снижению синтеза гормонов организмом беременной; в таких случаях необходимо экзогенное введение гормонов или увеличение принимаемой дозы - Изменение состояния шейки матки или повышение возбудимости миометрия с .возникновением схваток - показания для госпитализации пациентки - Изменения со стороны шейки матки без болезненных сокращений при беременности на сроке менее 24 нед указывают на необходимость серкляжа шейки матки и назначения постельного режима. Если хирургическое вмешательство представляет угрозу для беременности (шейка матки сглажена более чем на 80% в 16 нед беременности), рекомендуют введение пессариев (кольцо Гольджи с 24-26 до 35 нед; стерилизацию кольца и его смену проводят каждые 7-10 дней) - У большинства беременных преждевременые роды чаще наблюдают при наличии трёх признаков: - Раскрытие внутреннего зева на 1 см - Длина шеечного канала менее 1 см - Наличие болезненных сокращений матки (схватки). Лечение: Тактика - Постельный режим. Оптимальное положение - на левом боку - Обильное питьё для усиления маточного кровотока - Проведение пробы на бессимптомную бактериурию, возникающую у 3-5% всех беременных. При выявлении бактериурии проводят 7-дневный курс лечения антибиотиками и посев мочи каждые 6-8 нед для своевременной диагностики рецидива - Прекращение курения - Консультации с психологами и психиатрами с целью уменьшения психологического стресса, связанного с преждевременными родами - Лечебный амниоцентез с выведением 500 мл жидкости, если причина перерастяжения матки и возникновения схваток - многоводие - Прекращение половых сношений на сроке беременности 20-36 нед - Если срок беременности 27-34 нед, необходимо назначить глюко-кортикоиды для ускорения созревания лёгких - При возможности - контроль за сокращениями матки на дому (амбулаторная токодинамометрия). В отечественной практике - лечение только в стационаре - Терапия на дому тербуталином (с помощью автоматического насоса) с целью подавления сокращений миометрия. В отечественной практике - лечение только в стационаре - При неэффективности проводимой терапии и начале родовой деятельности необходимо родоразрешение. Следует принимать меры по предупреждению преждевременного отхожде-ния околоплодных вод, постоянно наблюдать за сердцебиением плода и проводить профилактику гипоксии. Во втором периоде для уменьшения травмирования плода при его прохождении через Бульварное кольцо рекомендуют проведение блокады полового нерва и перинео- или эпизиотомию. В третьем периоде - профилактика кровотечения. Лекарственная терапия - Инфузия 500 мл 5% р-ра глюкозы в течение 30 мин. - Магния сульфат в дозе 1-3 г/ч после нагрузочной дозы 4 г -эффективен при развитии фетоплацентарной недостаточности. При угнетении дыхания, вызванном введением магния сульфата, в/в вводят 10 мл 10% р-ра глюконата кальция. - (5,,-Адреномиметики (ритодрин, тербуталин). В отечественной практике применяют также партусистен 0,5 мг в 500 мл 5% р-ра глюкозы в/в капельно со скоростью 15-20 капель/мин до угнетения сократительной деятельности матки - Тербуталин - по 0,25 мг п/к каждые 30 мин (максимально 6 доз), затем внутрь по 5 мг каждые 4-6 ч - Ритодрин - в/в капельно (50 мг в 500 мл 0,9% р-ра NaCl), начиная с 100 мкг/мин, постепенно увеличивая на 50 мкг/мин каждые 10 мин до полного расслабления матки, после чего скорость введения снижают на 50 мкг/мин каждый час до 100 мкг/мин. Инфу-зию продолжают 6-24 ч после прекращения сокращений матки (скорость введения не выше 0,35 мг/мин), а затем препарат назначают внутрь по 10 мг каждые 2-6 ч - Побочные эффекты - На организм матери: тахикардия, артериальная гипертёнзия с увеличением пульсового давления, тремор, тошнота, раздражительность, гипергликемия, гипокалиемия, ги-перурикемия, метаболический ацидоз - На организм новорождённого: гипогликемия, гипокальциемия и артериальная гипо-тёнзия (особенно после применения препаратов за 2-3 дня до родоразрешения) - Противопоказания: пороки сердца, стенокардия, тяжёлая форма эклампсии, выраженная артериальная гипертёнзия, маточные кровотечения неясной этиологии, кровотечения при предлежании или отслойке плаценты, внутриутробная инфекция, выраженная внутриутробная задержка роста плода, гипертиреоз или некомпенсированный сахарный диабет, а также любые показания к прерыванию беременности. - НПВС (например, ибупрофен, индометацин) снижают вероятность возникновения преждевременных родов, но могут вызывать преждевременное сужение или закрытие артериального протока у плода. - Блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, ни-федипин). - Глюкокортикоиды (например, дексаметазон по 8 мг в/м 2 раза с промежутком 12 ч или по 4 мг 2 р/сут в течение 2-3 дней) снижают частоту возникновения респираторного дистресс-синдрома у новорождённого, особенно при назначении на сроке 28-32 нед беременности за 24 ч до родоразрешения. - ЛС, не рекомендуемые к применению - Седативные препараты и анальгетики (неэффективны) - Сосудорасширяющие средства (только по жизненным показаниям) - Ингаляционные средства для наркоза. См также Амниоцентез, Роды физиологические, Беременность(п1) МКБ. О60 Преждевременные роды РОДЫ ПРИ ТАЗОВОМ (ЯГОДИЧНОМ) ПРЕДЛЕЖАНИИ ПЛОДА  Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода. - Чисто ягодичное предлежание. Предлежат ягодицы, ножки плода согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища. Наблюдают в 60-65% случаев тазового предлежания. - Смешанное ягодичное предлежание. Ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода. Наблюдают в 25-35% случаев тазового предлежания. - Ножное предлежание. Предлежат одна или обе стопы либо (крайне редко) колени плода - Различают полное и неполное ножные предлежания. При полном ножном предлежании предлежат обе ножки, при неполном - одна ножка или колени плода - Наблюдают в 5% случаев тазового предлежания. Частота - 2,7-5,4% всех беременностей, в 15-30% случаев заканчивается рождением ребёнка с низкой массой тела (менее 2 500 г). Факторы риска - Пороки развития плода, например анэнцефалия, гидроцефалия, синдром Дауна - Предлежание плаценты - Атония матки, большое количество родов в анамнезе - Малая масса плода или недоношенность. Этиология - Органические причины - Сужение таза, аномальная форма таза - Пороки развития матки - Чрезмерная подвижность плода при многоводии - Миоматозные узлы в нижнем сегменте матки - Функциональные причины. Дискоординация родовой деятельности, приводящая к перераспределению тонуса миометрия между дном, телом и нижним сегментом матки; в таких случаях крупная плотная часть плода (головка) отталкивается от входа в таз, и плод переворачивается. Клиническая картина - Высокое стояние дна матки, обусловленное расположением тазового конца плода над входом в таз - При пальпации живота беременной определяют, что головка плода (округлое плотное баллотирующее образование) расположена в дне матки, а ягодицы (крупная неправильной формы не баллотирующая предлежащая часть) - над входом в малый таз - Сердцебиение плода выслушивают выше пупка или на его уровне. Специальные исследования - Влагалищное исследование во время родов - При ягодичном предлежании предлежащая часть мягче, чем при головном. Можно пропальпировать борозду между ягодицами, крестец, половые органы плода - При чисто ягодичном предлежании можно найти паховый сгиб - При смешанном ягодичном предлежании рядом с ягодицами прощупывают стопу. С помощью пальпации крестца уточняют позицию и вид - При ножных предлежаниях, чтобы ошибочно не принять ножку за выпавшую ручку (например, при поперечных положениях), необходимо помнить отличительные признаки конечностей плода - По расположению подколенной ямки можно определить позицию плода. При первой позиции подколенная ямка обращена влево, при второй - вправо - При УЗИ легко диагностируют тазовое предлежание. Механизм родов - Первый момент - опущение тазового конца. При вступлении ягодиц в малый таз их поперечный размер (межвертиль-ная линия) совпадает с одним из косых размеров таза. При переднем виде первой позиции ягодичная линия проходит в левом косом размере, при второй позиции - в правом. В косом размере ягодицы опускаются в малый таз, проводная точка - ягодица, обращённая кпереди и стоящая ниже задней, на ней образуется родовая опухоль. - Второй момент - внутренний поворот ягодиц, происходящий по мере их продвижения. Передняя ягодица подходит к симфизу, задняя - к крестцу, межвертельная линия соответствует прямому размеру. - Третий момент - врезывание и прорезывание ягодиц. После прорезывания передней ягодицы подвздошная кость плода упирается в симфиз (точка фиксации). Происходит сильное боковое сгибание туловища плода, затем рождается задняя ягодица. Если предлежание плода было смешанным ягодичным, вместе с ягодицами рождаются ножки. При чистом ягодичном предлежании ножки рождаются вместе с туловищем. После рождения тазового конца туловище выпрямляется и рождается до пупка, а затем, чуть поворачиваясь спинкой кпереди, до нижнего угла лопаток. - Четвёртый момент - рождение плечевого пояса. В выходе таза плечики переходят из косого размера таза в прямой. Переднее плечико упирается в симфиз, и рождается заднее плечико. Если после этого ручки не рождаются сами, их освобождают при помощи ручного пособия. - Пятый момент - рождение головки. Согнутая головка из косого размера таза, перпендикулярного тому, через который проходили ягодицы и плечики, переходит в прямой (затылком к симфизу). После появления в половой щели шеи головка упирается в нижний край лобковой дуги подзаты-лочной ямкой, становящейся точкой фиксации, - происходит рождение головки от подбородка до затылка. - При ножном предлежании сначала рождаются ножки. Впереди идёт ножка, обращённая к симфизу. Ягодицы вступают в малый таз после рождения ножек до колена. Дальнейшее течение родов такое же, как при ягодичном предлежании. Тактика ведения - Дородовое ведение - С 35 нед беременности рекомендуют занятия лечебной корригирующей гимнастикой - Некоторые врачи рекомендуют проведение наружного акушерского поворота для превращения тазового предлежания в головное, однако акушерский поворот небезопасен - могут возникнуть отслойка плаценты, сдавление и обвитие пуповины, преждевременные роды - При тазовом предлежании следует решить вопрос, можно ли вести роды естественным путём или необходимо прибегнуть к кесареву сечению. - Ведение родов - Период раскрытия. Проводят профилактику преждевременного разрыва плодного пузыря. Показан строгий постельный режим. После отхождения околоплодных вод - влагалищное исследование (уточнение диагноза, исключение выпадения пуповины). - Второй период родов. После рождения плода до уровня пупка головка прижимает пуповину. Если роды не заканчиваются в течение 10 мин, плод погибает от асфиксии. Также возникает угроза отслойки плаценты. Поэтому после рождения нижней части туловища необходима быстрая акушерская помощь. - Ручное пособие при чисто ягодичном предлежании по методу Цовьянова применяют для предупреждения осложнений. Метод основан на сохранении нормального члено-расположения плода. Техника. После прорезывания ягодицы захватывают следующим образом: большие пальцы располагают на прижатых к животу ножках, а остальные пальцы обеих рук - вдоль крестца, чтобы предотвратить преждевременное выпадение ножек. По мере рождения туловища руки продвигают по направлению к половой щели роженицы, продолжая прижимать вытянутые ножки к животу до момента рождения плечевого пояса. Если после рождения плечиков ручки не выпадают сами, плечевой пояс устанавливают в прямом размере таза и отклоняют туловище плода вниз (кзади). При этом рождается передняя ручка. Затем туловище отклоняют вверх (кпереди), после чего рождаются задняя ручка и ножки (пятки) плода. При рождении головки туловище плода также направляют вверх. - Ручное пособие при ножных предлежаниях по методу Цовьянова. Метод основан на удерживании ножек во влагалище до полного раскрытия з.ева. Техника. Наружные половые органы женщины покрывают стерильной салфеткой. На вульву кладут ладонь, задерживая рождение ножек, что приводит к полному раскрытию зева. Таким образом плод из ножного предлежания переходит в смешанное ягодичное. После полного раскрытия зева роды ведут как при ягодичном предлежании. - Иногда во время применения ручного пособия по Цовья-нову всё-таки происходит преждевременное выпадение ножек. В таких случаях применяют классическое ручное пособие. - Если рождение головки задерживается, её освобождают приёмом Морисд-Леврё. Техника. Туловище плода кладут верхом на предплечье руки, II или III палец этой же руки вводят во влагалище роженицы, следуя по его задней стенке, а затем в рот плода. Второй рукой плод охватывают за плечики и освобождают головку. - Третий период родов при тазовом предлежании ведут как обычно. - После родов необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины. Хирургическое лечение Извлечение плода за тазовый конец считают не пособием, а акушерской операцией, потому что в процессе манипуляций искусственно воспроизводят все четыре этапа родов, прикладывая влекущую силу. Плод извлекают от пяток до макушки. - Показания к операции - Необходимость срочного влагалищного родоразрешения в связи с тяжёлым соматическим заболеванием роженицы (например, сердечно-сосудистое заболевание) - Угрожающая гипоксия плода и отсутствие условий для кесарева сечения - Предшествующий классический поворот плода на ножку. - Условия проведения - Полное раскрытие шейки матки - Отхождение околоплодных вод - Соответствие размеров плода и таза роженицы. - Техника операции - Первый момент. Различают 2 способа - Извлечение плода за паховый сгиб. Указательным пальцем руки захватывают переднюю ножку плода за паховый сгиб, влечение производят во время потуги. Для захватывания тазового конца большие пальцы рук располагают на ягодицах, указательные - на паховом сгибе, а остальные - на бёдрах плода. Извлекают плод до пупочного кольца - Извлечение плода за ножку. Ножку захватывают всей рукой в области коленного сустава и тянут вниз. Вторая ножка рождается самостоятельно. - Второй момент. Плод извлекают до уровня нижнего угла лопаток. Этот момент выделяют по двум причинам - К высвобождению ручек можно приступить лишь после рождения плода до уровня нижнего угла лопаток - После рождения плода до уровня пупка головка, входя в малый таз, может ущемить пуповину, что грозит гипоксиейГ - Третий и четвёртый моменты. Ручки и головку плода высвобождают как при классическом ручном пособии. Кесарево сечение - Показания к операции кесарева сечения при тазовых предлежаниях (дополнение к абсолютным показаниям при любом предлежании) - Сочетание тазового пред-лежания с отягощённым акушерско-гинекологическим анамнезом (бесплодие, мертворождения, рождение ребёнка с травмой), миомой матки, пороками развития матки, сужением таза, гестозами, переношенной беременностью, возрастом первородящей 30 лет и более - Рубец на матке - Крупный плод - Предлежание пуповины - Частичное предлежание плаценты - Задний вид тазового предлежания - Противопоказания - Внутриутробная гибель плода - Терминальное состояние - Уродство или глубокая недоношенность плода - Острое инфекционное заболевание у женщины - Затяжные роды (более 24 ч) - Большое количество влагалищных исследований - Применение акушерских щипцов при тазовом предлежании противопоказано - Условия проведения кесарева сечения - Плод жив и жизнеспособен (не всегда выполнимо при абсолютных показаниях) - Женщина согласна на операцию (если нет жизненных показаний) - У беременной нет признаков инфицирования - Подготовка пациентки - Если Ht меньше 30%, проводят инфузионную терапию для возмещения дефицита жидкости - Необходимо подготовиться к возможному переливанию крови во время операции - Мочевой пузырь женщины должен быть опорожнен - Анестезия может быть ингаляционной (общей) или регионарной (спинномозговой или эпидуральной). Общая анестезия часто приводит к угнетению жизнедеятельности новорождённого, поэтому при проведении общего обезболивания интервал времени от начала наркоза до момента извлечения плода не должен превышать 10 мин - Ход операции - Рассечение брюшной стенки - Вскрытие и отсепаровка пузырно-маточной складки брюшины, обнажение миометрия - Рассечение миометрия (разрез по Кёрру-Русакову, по Селлхайму или по Сангеру) - Ребёнка бережно извлекают руками, с помощью щипцов, вакуум-экстрактора - Матку часто выводят из брюшной полости с целью массажа дна, обследования придатков и визуализации разреза при наложении швов. Для уменьшения кровопотери в мышцу матки вводят сокращающие матку средства (окситоцин, метилэргометрин и т.д.). После отделения плаценты необходимо ручное обследование полости матки для диагностики подслизистой миомы или для удаления остатков плодного яйца - Двуслойное ушивание раны. Пузырно-маточную складку брюшины подшивают тонким рассасывающимся шовным материалом, а разрез брюшной стенки зашивают обычным способом - После операции необходимо определить газовый состав крови в сосудах пуповины. Информация для пациентки - Госпитализацию необходимо провести в плановом порядке за 2-3 нед до родов - Если принято решение о проведении кесарева сечения, женщина должна быть информирована о сути операции, возможных осложнениях и дать согласие на операцию (за исключением операции по жизненным показаниям). Наблюдение - Во время родов следует осуществлять постоянный контроль за ЧСС плода - Наблюдение за родильницей поводят в течение 6 нед (как и после других родов). Профилактика. Лечебная корригирующая гимнастика (показана с 35 нед беременности), наружный акушерский поворот (см. Тактика ведения). Осложнения - Запрокидывайте ручек - Несвоевременное излитие околоплодных вод - Аномалии родовой деятельности - Выпадение пуповины и мелких частей плода - Спазм маточного зева с ущемлением туловища или шеи плода - Разгибание головки - Травмы головы и мягких тканей, плечевого сплетения и спинного мозга плода - Асфиксия плода. Течение и прогноз - Перинатальная заболеваемость и смертность выше в случае родов при тазовом предлежании плода - При массе плода менее 1 500 г риск кровоизлияния в мозг, а также перинатальная смертность значительно выше в случае родов через естественные родовые пути, чем после кесарева сечения. МКБ. 032.1 Ягодичное предлежание плода, требующее предоставления медицинской помощи матери 082 Роды одноплодные, родоразрешение посредством кесарева сечения 083.0 Извлечение плода за тазовый конец 083.1 Другое акушерское пособие родоразрешения в тазовом предлежании Примечания - Абсолютные показания к проведению кесарева сечения - Полное предлежание плаценты - Абсолютно узкий таз - Клиническое несоответствие размеров таза женщины и головки плода - Неполное предлежание плаценты при неподготовленных родовых путях и сильном кровотечении - Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты при неподготовленных родовых путях и кровотечении - Опухоли органов малого таза, препятствующие рождению ребёнка - Грубые рубцовые изменения шейки матки и влагалища - Угрожающий или начинающийся разрыв матки - Тяжёлый гестоз при неэффективности консервативного лечения и неподготовленных родовых путях - Несостоятельность рубца на матке - Экстрагениталь-ный рак и рак шейки матки - Серьёзная экстрагенитальная патология (например, отслойка сетчатки, осложнённая миопия, тяжёлые заболевания ССС) - Приёмы Леопольда - Первый приём. Ладони обеих рук кладут на дно матки, пальцы сближают, оценивают высоту стояния дна матки и определяют часть плода, прилежащую к дну матки - Второй приём. Обе руки с дна матки перемещают книзу, располагают на её боковых поверхностях и определяют позицию и вид позиции плода - Третий приём применяют для определения предлежащей части плода. Руку кладут выше симфиза так, чтобы первый палец находился на одной, а остальные 4 пальца - на другой стороне нижнего сегмента матки. Охватывают предлежащую часть. Головка пальпируется в виде плотной округлой части с отчётливыми контурами, а тазовый конец - в виде крупного, но менее плотного и менее округлого образования - Четвёртый приём - дополнение и продолжение третьего приёма. Исследующий встаёт справа лицом к ногам беременной, ладони обеих рук располагает на нижнем сегменте матки справа и слева, кончиками пальцев доходит до симфиза и определяет предлежащую часть и высоту её стояния - Приём Морисо-Левре - метод извлечения головки плода в тазовом предлежании, при котором головка сгибается введённым в рот плода указательным пальцем одной руки с последующей тракцией туловища другой рукой - Отличительные признаки конечностей плода - У ножки есть пяточная кость, пальцы ровные, короткие, большой палец не отставлен - Большой палец ножки нельзя прижать к подошве, в отличие от большого пальца ручки, легко прижимающегося к ладони; с ручкой можно поздороваться - Колено отличается от локтя подвижным надколенником, стопа переходит в голень под прямым углом - Разрезы миометрия - Разрез по Кёрру-Гусакову (низкий поперечный) в настоящее время применяют наиболее широко. Разрез производят на несокращающейся части матки (нижний сегмент), что снижает вероятность разрыва или расхождения краёв рубца при следующих беременностях. Недостаток - опасность повреждения близлежащих сосудов - Разрез по Сангеру (классический, или корпоральный, в настоящее время используют редко, по показаниям) - продольный разрез на передней поверхности дна матки - Разрез по Селлхайму (низкий вертикальный) начинают в несократимой части матки и продолжают на тело матки. РОДЫ ПРИ УЗКОМ ТАЗЕ  Анатомически узкий таз - таз, у которого хотя бы один размер укорочен по сравнению с нормальным на 1,5-2 см. Функционально узкий таз (клинически узкий таз) - таз, препятствующий течению родов вследствие несоразмерности головки плода и таза роженицы. Этиология: инфантилизм, задержка развития организма, рахит, туберкулёз костей и суставов, переломы костей таза и т.д. Классификация - По особенности строения - Гинекоидный таз - нормальный таз женского типа - Андроидный таз - женский таз мужского или воронкообразного типа - Антропоидный таз - таз с удлинённым передне-задним размером и укороченным поперечным диаметром - Платипе-лоидный таз - плоский узкий таз, - По форме сужения - Общеравномерносуженный таз - все размеры уменьшены на одинаковую величину, чаще на 1-2 см - Поперечно-суженный таз - уменьшение поперечных размеров при нормальном (или увеличенном) размере истинной конъюгаты - Плоский таз - укорочение прямых размеров при обычной величине поперечных и косых размеров - Простой плоский таз - укорочены все прямые размеры - Плоскорахитический таз - укорочение только прямого размера входа (истинной конъюгаты). Признаки: изменение формы крестца и других костей таза, уменьшение истинной конъюгаты, почкообразная форма входа в таз, размеры входа в таз меньше размеров выхода - Общесуженный плоский таз - уменьшение всех размеров, но прямые укорочены больше всех остальных - Кососмещённый (асимметричный) таз возникает после перенесённого рахита, вывиха тазобедренного сустава, сколиоза. Причина -вдавление вертлужной впадины на одной стороне - Лордозный таз наблюдается при лордозе в пояснично-крестцовом отделе; прямой размер входа в таз уменьшен, таз анатомически узкий - Воронкообразный таз - таз, у которого входные размеры нормальные, а выходные размеры сужены в поперечном или поперечном и передне-заднем направлениях. Крестец удлинён, лобковая дуга узкая - Кифо-тический таз - кифоз позвоночника вызывает деформацию таза: увеличение истинной конъюгаты, уменьшение поперечного размера выхода таза, лобковый угол острый, полость таза воронкообразная - Спондилолистический таз - анатомически узкий таз с уменьшенным прямым размером входа из-за соскальзывания пятого поясничного позвонка с основания крестца - Остеомалятический таз - таз, деформированный в результате остеомаляции; давление внутренних органов на таз и боковое давление головок бедренных костей приводят к деформации тазовой апертуры; апертура либо треугольная, либо имеет форму стилизованного сердца, в то время как лобковая кость принимает клювовидную форму - Таз, суженный экзостозами и костными опухолями. - По степени сужения - I степень. Истинная конъюгата составляет 9-11 см. В большинстве случаев роды проходят без осложнений - П степень. Истинная конъюгата составляет 7,5-9 см. Возможны роды через естественные пути, но часто возникают осложнения - Ш степень. Истинная конъюгата составляет 6,5-7,5 см. Роды доношенным плодом через естественные пути невозможны. При влагалищном родоразрешении показана плодоразрушающая операция - 1У_ степень. Истинная конъюгата меньше 6 см. Влагалищное родо-разрешение невозможно даже с применением плодоразрушающей операции. Диагностика - Анамнез: инфантилизм, перенесённые заболевания и травмы, акушерский анамнез - Объективное исследование: общий осмотр, оценка ромба Михаэлиса, искривления позвоночника, подвижности суставов; отвислый живот у повторнородящих и остроконечный - у первородящих. Кроме общепринятой наружной пельвио-метрии, необходимо измерение окружности таза (нормально 85 см и более), расстояния между передневерхней и задневерхней остями одной стороны (14,5-15 см), высоты лонного сочленения (4-4,5 см). Для уточнения толщины костей измеряют окружность лучезапястного сустава - индекс Соловьёва (14-15 см). Течение беременности - Из-за высокого стояния дна матки беременные жалуются на одышку, сердцебиение, утомляемость - Во второй половине беременности нередко бывают гестозы - Часто происходит преждевременное отхождение околоплодных вод, т.к. головка плода подвижна, следовательно, околоплодные воды не разделены на передние и задние. Течение родов. При I и II степенях сужения таза течение родов зависит от многих факторов, например от размеров головки плода, интенсивности родовой деятельности, предлежания плода и др. При III и IV степенях сужения таза показано кесарево сечение Осложнения в родах - Раннее излитие околоплодных вод - Аномалии родовой деятельности - Перерастяжение нижнего сегмента матки и разрыв матки - Сдавливание мягких тканей родовых путей между костями таза и головкой плода с образованием некроза и свищей - Нарушение маточно-мацентарного кровообращения - Осложнения со стороны плода: кровоизлияния в мозг, кефалогематома, вдавления и трещины костей черепа, переломы ключицы и ручки - Гибель роженицы и плода. Механизм родов - Общеравномерносуженный таз - Максимальное сгибание головки, малый родничок располагается на осевой линии таза - Сагиттальный шов головки плода соответствует косому размеру входа в таз, соответственно большим поперечным размером головка также проходит через косой размер - Область подзатылочной ямки не может подойти к симфизу, поэтому головка при рождении сдвигается к промежности, часто возникают глубокие разрывы. - Поперечносуженный таз. Когда сагиттальный шов соответствует прямому размеру таза, затылок плода обращён к симфизу, а головка имеет небольшие размеры, происходит сильное сгибание головки, и роды проходят как при переднем виде затылочного предлежания. Когда затылок плода обращён кзади, возможен поворот головки на 180°, таким образом роды проходят в переднем или заднем виде. При поперечносуженном тазе нередко бывает высокое прямое стояние головки, приводящее к осложнениям и требующее кесарева сечения. - Плоскорахитический таз - Продолжительное высокое стояние головки, сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза - Небольшое разгибание головки, в результате которого через истинную конъюгату (наименьший размер) головка проходит малым поперечным размером - Асинклити-ческое вставление головки. Обычно наблюдают передний асинклитизм: задняя теменная кость упирается в мыс и задерживается на этом месте, а передняя постепенно опускается в полость таза. После сильной конфигурации задняя теменная кость соскальзывает с мыса, и асинклитизм исчезает. - Простой плоский таз. Нередко не происходит внутреннего поворота головки, т.к. прямые размеры таза уменьшены; сагиттальный шов соответствует поперечному размеру таза (низкое поперечное стояние головки). Если не произойдёт самостоятельного поворота головки, необходимо оперативное родоразрешение. Ведение родов - При III и IV степенях сужения показано кесарево сечение - Роды ведут выжидательно, при появлении признаков несоответствия между размерами таза и головки или при развитии осложнений показано хирургическое вмешательство - Признаки соответствия головки и таза - Признак Цангемайстера - измеряют степень возвышения передней поверхности головки над симфизом. Тазомером измеряют наружную конъюгату, затем заднюю пуговку тазомера не сдвигают, а переднюю (находившуюся на симфизе) помещают на выдающуюся точку передней поверхности головки. Расстояние от головки до надкрестцовой ямки должно быть на 3-4 см меньше наружной конъюгаты. При одинаковой величине несоответствие небольшое, прогноз родов сомнительный - Признак Вастена. После отхождения вод и вставления головки одну ладонь кладут на поверхность симфиза, другую - на область предлежащей головки. При соответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки расположена ниже плоскости симфиза (признак Вастёна отрицательный). Если передняя поверхность головки находится на одном уровне с симфизом (признак Вастёна вровень), существует небольшое несоответствие размеров. При несоответствии размеров таза роженицы и головки плода передняя поверхность головки находится выше плоскости симфиза (признак Вастёна положительный) - УЗИ - Тщательный контроль за состоянием плода - Профилактика осложнений, их выявление и своевременное лечение. См. также Беременность (nl), Роды физиологические МКБ. ОЗЗ Медицинская помощь матери при установленном или предполагаемом несоответствии размеров таза и плода РОДЫ ФИЗИОЛОГИЧЕСКИЕ  Роды - сложный физиологический процесс изгнанания содержимого полости матки (плод, околоплодные воды, плодные оболочки и плацента) через естественные родовые пути. Причины начала родовой деятельности - Плацентарные часы - гипотетический механизм, определяющий продолжительность беременности и срок родов. При изучении содержания в крови 485 беременных плацентарного кортиколиберина (McLean et al, 1995) установлено, что уже на сроке 18 нед беременности можно выделить группы с нормальными, преждевременными и поздними родами. К предсказанному для этих групп сроку содержание в крови кортиколиберина резко возрастает. Возможно, этот плацентарный гормон - сигнал начала родов. - Простагландины способствуют поступлению Са2+ в миоплазму ГМК, что приводит к их сокращению и развитию схваток. Рефлекторные раздражения (например, манипуляции с шейкой матки, разрыв плодных оболочек) приводят к стимуляции синтеза простагландинов. - Окситсщин, синтезируемый как в организме беременной, так и в организме плода, обеспечивает выделение простагланди-нов и высвобождение большого количества других веществ, стимулирующих сокращение миометрия (серотонин, катехо-ламины и т.п.). - Снижение содержания прогестерона. Родовая деятельность - процесс, сопровождающийся схватками, происходящими с нарастающей частотой, интенсивностью и приводящими к раскрытию шейки матки, рождению плода и последа. - Различают подготовительный период (предвестники родов) и истинные роды. К предвестникам родов относят учащение мочеиспускания, появление кровянисто-слизистых выделений из влагалища, безболезненные нерегулярные сокращения матки (Брекстона Хикса). - Подготовительный период родов в норме наступает на сроке 38 нед. В это время в организме беременной происходит ряд изменений - Формирование в ЦНС родовой доминанты -застойного очага возбуждения, регулирующего подготовку к родам и сам процесс родов. Клинически сопровождается сонливостью, спокойным поведением, снижением массы тела беременной за 7-10 дней до родов на 800-1000 г - Изменение соотношения эстрогенов и прогестерона за счёт увеличения уровня эстрогенов, особенно эстриола, обеспечивающих образование рецепторов к простагландинам, окситоци-ну, серотонину, кининам и другим повышающим возбудимость матки биологически активным веществам - Преобладание влияния адренергической (симпато-адреналовой) нервной системы - Структурные изменения шейки. Зрелая шейка матки расположена по оси таза. Шейка укорочена до 1-1,5 см, полностью размягчена, внутренний зев мягкий, плавно переходит в нижний сегмент матки. Канал шейки матки свободно пропускает палец (раскрыт на 2-3 см), длина влагалищной части шейки матки соответствует длине канала шейки - Плотное прижатие предлежащей части плода к входу в малый таз - Отслоение нижней части плодного пузыря от стенок матки - Появление слизисто-сукровичных выделений из влагалища (отхождение слизистой пробки шейки матки). - Характеристика сокращений матки в родах. Родовые схватки отличаются от подготовительных частотой (не реже 1-2 раз за 10 мин) и силой сокращений, а также последовательными анатомическими изменениями шейки матки (укорочение, сглаживание и раскрытие). Периоды родов - Первый период (раскрытия) начинается с первой схваткой. В течение первого периода родов схватки становятся достаточно частыми, интенсивными, продолжительными и вызывают сглаживание и раскрытие шейки матки. Период раскрытия заканчивается переходом схваток к потугам и от-хождением околоплодных вод - Второй период (изгнания). Во втором периоде родов происходит изгнание плода. Этот период начинается с полного раскрытия шейки матки, перехода схваток в потуги и заканчивается рождением ребёнка - Третий период (последовый). Начало - момент рождения ребёнка, окончание - отделение плаценты и рождение последа. Роды в затылочном предлежании. Затылочное (теменное) предлежание наблюдают в 95% всех родов. Необходимо различать позиции и виды позиций плода. Позицию определяет расположение произвольно выбранной части плода (в данном случае - затылок плода) по отношению к правой и левой стороне родового канала. Более строго позицию определяют как расположение спинки плода по отношению к правой и левой сторонам матки. Вид позиции определяют как отношение спинки плода к передней или задней стороне матки. - Позиции при затылочном предлежании - Первая (левая) позиция. При затылочном предлежании и первой позиции спинка плода обращена влево, малый родничок расположен ближе к левой стороне матки, а большой родничок - ближе к правой - Вторая (правая) позиция. При затылочном предлежании и второй позиции расположение обратное (т.е. спинка плода обращена вправо, малый родничок расположен ближе к правой стороне матки). - Виды позиций при затылочном предлежании - Передний вид. Стреловидный шов головки плода образует угол 45° с поперечным размером таза, затылок повёрнут кпереди и обращён вправо или влево - Задний вид. Роды в заднем виде затылочного предлежания составляют приблизительно 1% всех родов в затылочном предлежании. Диагноз заднего вида ставят лишь в тех случаях, когда затылок плода остаётся обращённым к крестцу роженицы в плоскости выхода малого таза. Вторую (правую) позицию при этом наблюдают гораздо чаще, чем первую (левую). Задний вид часто сочетается с сужением входа в малый таз - Поперечный вид в отечественной практике отдельно не выделяют, т.к. стреловидный шов находится в поперечном размере только в плоскости входа в малый таз, а дальше идёт в одном из косых размеров. При этом виде позиции стреловидный шов головки плода соответствует поперечному размеру таза и находится примерно на одинаковом расстоянии от крестца и симфиза. В первой позиции спинка плода обращена строго к левой стороне матки, во второй - к правой. Семь основных движений плода в родах. Процесс приспособления положения головки плода к прохождению через различные плоскости таза необходим для рождения ребёнка. Эти изменения в положении предлежащей части составляют биомеханизм родов и включают семь последовательных движений. Отечественная школа акушеров при переднем виде затылочного предлежания выделяет четыре момента механизма родов, соответствующие 3, 4, 5 и. 6 движениям плода в родах по американской классификации. - Вставление головки - положение головки плода в момент пересечения плоскости входа в малый таз. Вставление считают нормальным, если вертикальная ось головки перпендикулярна плоскости входа в малый таз, а стреловидный шов находится приблизительно на одинаковом расстоянии от мыса и лобкового симфиза. Нормальное вставление называют осевым, или синклитическим. При любом отклонении вставление считают асинклитическим. - Продвижение. Первое условие для рождения ребёнка - продвижение плода по родовому каналу. Если вставление головки плода уже произошло к началу родов (у первобере-менных), продвижение можно наблюдать до начала второго периода родов. У повторнородящих продвижение обычно начинается одновременно с вставлением. - Сгибание головки. Когда опускающаяся головка плода встречает сопротивление со стороны шейки матки, стенок таза и тазового дна, в норме происходит сгибание головки. Это первый момент механизма родов по отечественной классификации - Подбородок приближается к грудной клетке - В результате сгибания головка плода предлежит своим наименьшим размером, равным малому косому размеру (9,5 см). - Внутренний поворот головки сопровождается опущением предлежащей части и завершается, когда головка достигает уровня седалищных остей. Движение включает постепенный поворот затылка кпереди по направлению к лонному сочленению. Это второй момент механизма родов по отечественной классификации. - Разгибание головки. Разгибание головки плода происходит после того, как область подзатылочной ямки (точка фиксации) подходит к лобковой дуге; затылок при этом находится в непосредственном контакте с нижним краем лобкового симфиза (точка опоры). Вокруг этой точки опоры головка разгибается. Это третий момент механизма родов по отечественной классификации - При разгибании из половой щели последовательно появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок - Изгоняющие силы схваток и мышц брюшного пресса вместе с сопротивлением мышц тазового дна способствуют разворачиванию темени в направлении половой щели. - Наружный поворот головки и внутренний поворот туловища. Родившаяся головка возвращается в исходное положение. Затылок возвращается сначала в косое положение, а затем -в поперечную позицию (левую или правую). Это движение сопровождается поворотом туловища плода, плечики устанавливаются в переднезаднем размере выхода таза. Это четвёртый момент механизма родов по отечественной классификации. - Изгнание плода. После наружного поворота головки переднее плечико (точка фиксации) появляется под симфизом (точка опоры) и затем рождается. Промежность вскоре растягивается задним плечиком. После рождения плечиков происходит быстрое рождение ребёнка.
ведение родов | Разрыв оболочек может произойти на любом сроке беременности - Признаки - внезапное излитие или подтекание прозрачной жидкости из влагалища. При доношенной беременности роды обычно происходят в течение 24 ч после разрыва плодных оболочек - Существует реальная опасность внутриутробного инфицирования (хориоамнионит) при безводном промежутке, превышающем 24 ч, вне зависимости от времени развития родовой деятельности. Первый период родов. В среднем первый период продолжается около 12 ч у первородящих и около 7 ч - у повторнородящих. - Постоянный контроль за ЧСС плода начинают сразу после начала схваток, т.к. внезапное урежение (менее 120 в мин) или учащение (более 140 в мин) сердечных сокращений может указывать на угрожающую или начавшуюся гипоксию плода. - Амниотомия - искусственное нарушение целостности плод-, ных оболочек. Амниотомию проводят строго по показаниям: многоводие, плоский плодный пузырь, краевое предлежание плаценты, преждевременная отслойка плаценты и т.п. - Роды разделяют на две фазы - Латентная фаза родов - промежуток времени от начала регулярных схваток до появления структурных изменений в шейке матки (раскрытие на 3-4 см). Длительность этой фазы у первородящих составляет 6,5 ч, а у повторнородящих - около 5ч - Активная фаза родов наступает вслед за латентной фазой. Шейка матки быстро открывается от 3 до 8 см со скоростью 1,5-2 см/ч у первородящих и 2-2,5 см/ч у повторнородящих. В активной фазе различают начальное ускорение, максимальный подъём и замедление (раскрытие шейки от 8 до 10 см). - Дискоординация родовой деятельности при любом раскрытии шейки матки проявляется отсутствием дальнейшего раскрытия шейки матки (главный показатель нормальных родов - прогрессирующее раскрытие) - Слабость родовой деятельности. Кривая сокращений миометрия имеет нормальную форму, но внутриматочное давление повышается во время схваток менее чем до 15 мм рт.ст. Коррекцию этого типа дисфункции обычно проводят путём стимуляции родовой деятельности. Ниже приведены несколько схем родо-стимуляции (в акушерской практике широко применяют и другие схемы стимуляции родовой деятельности) - Внутривенное введение окситоцина - 1 мл (5 ЕД) разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl. Начинают введение со скоростью 6-8 капель/мин, постепенно ускоряя на 5 капель каждые 5-10 мин (но не более 40 капель/мин) - Внутривенное введение простагландина проводят тем же методом - Комбинированное введение окситоцина и простагландина. 2,5 ЕД окситоцина и 2,5 мг простагландина разводят в 500 мл 5% р-ра глюкозы и вводят в/в капельно, постепенно увеличивая скорость введения от 6-8 до 40 капель в минуту - Чрезмерно сильная родовая деятельность проявляется чрезвычайно сильными и очень частыми схватками и повышенным тонусом матки. Чаще возникает у женщин с повышенной общей возбудимостью нервной системы. В таких случаях роды длятся 1-3 часа. Такие роды называют стремительными. Окситоцин не рекомендуют применять при гипертонусе матки. Седативная терапия с использованием морфина облегчает боль, расслабляет мышцы роженицы и обычно приводит к нормализации родовой деятельности. Второй период родов. Второй период в среднем продолжается около 50 мин у первородящих и около 20 мин у повторнородящих. Однако второй период нередко может удлиняться до 2 ч, особенно у первородящих. В этом периоде возникают потуги. - Родоразрешение через естественные родовые пути - Рождение головки. С каждой потугой половая щель растягивается головкой плода. Сначала головка показывается в половой щели лишь во время потуг, исчезая с их прекращением. Это называют врезыванием головки. Далее головка выступает всё больше и уже не уходит обратно в промежутках между потугами, вульва не закрывается, головка прорезывается, что сопровождается растяжением Бульварного кольца. Последовательно через промежность прорезываются лоб, лицо и подбородок - Рождение плечиков. В большинстве случаев плечики появляются сразу после наружного поворота головки и рождаются самостоятельно. Переднее плечико рождается, задерживается под симфизом, и над промежностью выкатывается заднее плечико, а затем рождается весь плечевой пояс. При затруднении выведения плечиков вводят указательный палец со стороны спинки в подмышечную впадину переднего плечика и подтягивают плечико, затем высвобождают заднее плечико. Чрезмерные тракции с растяжением шеи плода могут привести к травме плечевого сплетения или корешков V и VI шейных нервов, известной под названием спинального паралича Эрба. - Приём родов при головном предлежании. - Регулирование продвижения прорезывающейся головки - Тремя пальцами правой руки во время потуги придерживают головку плода, предотвращая её разгибание - При сильных потугах помогают левой рукой: осторожно сгибают головку плода, предотвращая её быстрое продвижение - В перерывах между потугами левую руку оставляют на головке плода, а правой рукой производят т.н. заём тканей - с головки плода осторожно спускают ткань малых половых губ и клитора, растянутую ткань вульвар-ного кольца сводят в сторону промежности - Выведение головки - После рождения затылка плода роженице рекомендуют сдерживать потуги, глубоко и ритмично дыша ртом - В это время с теменных бугров плода спускают ткань Бульварного кольца, левой рукой медленно разгибают головку, а правой сводят ткань промежности с лица плода - При побледнении кожи промежности или появлении трещин показана перинеотомия или эпизиотомия для предотвращения разрыва промежности - При обвитии пуповины вокруг шеи плода после рождения головки необходимо попытаться снять петлю пуповины. Если это невозможно, пуповину пересекают между двумя зажимами. - Освобождение плечевого пояса - После рождения головки происходит её поворот лицом к бедру роженицы вправо или влево (зависит от позиции). Одновременно поворачиваются плечики и встают в прямом размере таза (внутренний поворот плечиков) - Сначала прорезывается переднее (верхнее) плечико. Его прижимают к симфизу, а затем спускают ткань промежности с заднего (нижнего) плечика. - Рождение туловища. После освобождения плечиков ладони с обеих сторон кладут на грудную клетку плода и направляют его туловище вверх, при этом рождается нижняя часть туловища. - Первичная обработка новорождённого - Сразу после рождения головки отсасывают слизь из полости рта и носа. Ребёнка после рождения укладывают в лоток, накрытый стерильной пелёнкой. Пуповину натягивать нельзя. Ребёнок должен быть расположен на одном уровне с роженицей - Оценка состояния новорождённого направлена на определение адекватности оксигенации и дыхания новорождённого. Обычно она проводится при помощи сокращённой оценки по Апгар. Шкала Апгар была предложена для оценки уровня оксигенации, вентиляции и степени асфиксии по единым критериям для ускорения обмена информацией между персоналом, участвующим в реанимации новорождённого. Оценка по Апгар проводится через 1-5 мин после рождения. Оценивают в баллах от 0 до 2 пять признаков: ЧСС, глубина дыхания, мышечный тонус, состояние рефлексов и цвет кожных покровов. Сумма баллов по Апгар на 5-й минуте жизни -показатель эффективности реанимационных мероприятий и глубины перинатальной асфиксии - Веки ребёнка протирают стерильным ватным тампоном (отдельным для каждого глаза) и проводят профилактику гонобленнореи по методу Матвеева-Креде. закапывают в глаза свежеприготовленный 30% р-р альбуцида (девочкам для профилактики гонореи также и в половую щель). Профилактику гонобленнореи повторяют через 2 часа после рождения - Первичная обработка пуповины. На расстоянии 10-15 см от пупочного кольца пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом, после чего на неё накладывают два стерильных зажима Кохера на расстоянии 2 см друг от друга. Затем пуповину перерезают между наложенными зажимами, а детский конец пуповины заворачивают вместе с зажимом в стерильную марлевую салфетку. После предварительного забора крови для определения АВО- и Rh-принадлежности крови ребёнка на материнский конец пуповины у половой щели накладывают шёлковую лигатуру или зажим - Вторичная обработка пуповины. Ребёнка, завёрнутого в стерильную пелёнку, переносят на обогреваемый пеленальный столик - Перевязка пуповины. Пуповину обрабатывают 96° этиловым спиртом и перевязывают толстой шёлковой лигатурой на расстоянии 1,5-2 см от пупочного кольца. Лигатуру завязывают на одной стороне пуповины, а затем - на противоположной. Пуповину отсекают на 2-3 см выше места перевязки стерильными ножницами. Поверхность разреза протирают стерильным марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения лигатуры (отсутствие кровотечения), обрабатывают 5-10% спиртовым р-ром йода или 5% р-ром калия перманганата - Вместо лигатуры на пуповину можно наложить скобку Роговина. Перед наложением скобки пуповину рассматривают под источником света, протирают салфеткой, смоченной в 96° спирте, и выжимают двумя пальцами вартонов студень. Затем накладывают скобку. Пуповину отсекают на 0,4 см выше скобки, протирают сухим марлевым тампоном и, убедившись в правильности наложения скобки (отсутствие кровотечения), обрабатывают пуповинный остаток 5% р-ром калия перманганата - В дальнейшем уход за пуповинным остатком осуществляют открытым способом - При Rh- и АВО-несовместимости между кровью матери и ребёнка пуповину обрабатывают иначе. После рождения ребёнка немедленно пережимают пуповину (не ожидая прекращения пульсации сосудов). Так как иногда возникает необходимость обменного переливания крови, целесообразно оставить отрезок пуповины длиной 8-10 см, перевязав его шёлковой лигатурой - При родах двойней материнский конец пуповины необходимо перевязать, т.к. при монозиготной двойне ещё не родившийся плод будет терять кровь - Для удаления сыровидной смазки с тех мест, где она особенно густо покрывает кожу плода (например, в паховых складках и подмышечных впадинах), используют стерильную вату, пропитанную стерильным вазелиновым маслом - Закончив первичный туалет новорождённого, определяют его массу, длину тела, окружность головки и плечиков. Затем на руки надевают браслеты из стерильной клеёнки с написанными на них фамилией, именем и отчеством родильницы, номером истории родов, полом ребёнка, массой и длиной тела, датой рождения. Ребёнка заворачивают в тёплое стерильное бельё (пелёнки, распашонки, одеяльце) и оставляют на обогревающемся пеленальном столике на 2 часа, после чего переносят в палату для новорождённых. - Эпизиотомия - рассечение вульварного кольца во время родов, наиболее частое оперативное вмешательство в акушерской практике. После рассечения промежность заживает быстрее, чем после разрыва. Различают срединную (в отечественной практике - перинеотомия) и срединно-латеральную эпизио-томию, т.е. рассечение промежности по срединной линии или латеральнее неё. Показания: угроза разрыва промежности; необходимость бережного для плода родоразрешения при тазовом предлежании, крупном плоде, преждевременных родах; ускорение родов при акушерской патологии, острой гипоксии плода; оперативные влагалищные роды. Третий период родов (последовый). Плацента обычно отделяется и рождается в течение 10-15 мин после рождения ребёнка. - Признаки отделения плаценты - Матка становится шаровидной и плотной - Появляются кровянистые выделения из половых путей, стекающие по пуповине - Признак Шредера. Дно матки поднимается выше пупка и отклоняется вправо, т.к. отделившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки и влагалище, отодвигая матку вверх - Признак Альфельда - удлинение культи пуповины, указывающее на то, что плацента опустилась. Отслоившаяся плацента опускается в нижний сегмент матки или во влагалище, при этом лигатура, наложенная на пуповину у половой щели, опускается вместе с пуповиной на 10-12 см - Признак Кюстнера-Чукалова. При надавливании ребром ладони на надлобковую область пуповина не втягивается во влагалище (если плацента не отделилась, происходит втяжение пуповины) - Появление выпячивания над симфизом в результате опускания плаценты в тонкостенный нижний сегмент матки - Признак Микулича. При опускании отделившейся плаценты во влагалище появляется позыв на потугу (не всегда) - Признак Клята. После потуг культя пуповины не втягивается в половую щель. - После отделения плаценты катетеризируют мочевой пузырь и предлагают женщине потужиться. Под действием брюшного пресса отделившийся послед легко рождается. - Если послед не рождается, применяют наружные приёмы выделения последа - Способ Абуладзе. После бережного массажа матки двумя руками собирают переднюю брюшную стенку роженицы в продольную складку, затем просят женщину потужиться - Способ Гёнтера применяют редко. Попросив роженицу расслабиться, руки, сжатые в кулаки, располагают на дне матки в области трубных углов и медленно надавливают внутрь и книзу - Способ Митлина, Руку, сжатую в кулак, кладут на переднюю брюшную стенку над лоном тыльной стороной к симфизу. Смещают кулак вверх, плотно прижав его к передней брюшной стенке роженицы. Дойдя до дна матки, надавливают в сторону позвоночника и просят женщину потужиться - Способ Кредё-Лазаревича -менее щадящий приём; его применяют при безуспешности других способов - После опорожнения мочевого пузыря проводят бережный массаж матки - Охватывают дно матки, располагая большой палец на её передней поверхности, а остальные - на задней - Сжимая матку и надавливая на её дно вниз и кпереди (по проводной оси родового канала), выжимают послед - При отсутствии эффекта применяют ручное отделение плаценты. - После рождения последа необходимо проверить, не повреждены ли плацента и плодные оболочки, нет ли отсутствующих фрагментов, задержавшихся в полости матки - Осмотр плаценты. Положив плаценту материнской поверхностью вверх, внимательно её осматривают. Если плацента не повреждена, она имеет гладкие ровные края. Не должно быть отходящих оборванных сосудов - Осмотр оболочек. Плодные оболочки должны быть целыми. Если между оболочками находят оборванный сосуд, значит была добавочная долька плаценты, оставшаяся в полости матки - Молочная проба. Шприцем Жане в сосуды пуповины вводят молоко. Если есть разрыв плаценты, молоко через него вытекает наружу - Воздушная проба. Послед погружают в воду, затем в сосуды пуповины шприцем Жане накачивают воздух. При повреждении последа видны пузырьки выходящего воздуха - Задержка в матке частей плаценты - осложнение родов, приводящее к сильному кровотечению и септическим послеродовым осложнениям. Если установлено, что в полости матки остались частицы плаценты, их удаляют рукой (реже тупой кюреткой). - Профилактика атонического кровотечения. Сокращение мио-метрия приводит к сужению сосудов и остановке кровотечения. Введение окситоцина (10 ЕД в/м или 20 ЕД в 1 000 мл 0,9% р-р NaCl в/в) или эргоновина (0,2 мг в/м или в/в) способствует сокращению матки и уменьшает кровопотерю - В отечественной практике существует два общепринятых метода - В момент прорезывания головки в/в вводят 1 мл метилэргометрина в 20 мл 40% р-ра глюкозы - Метод Якубовой. После рождения плода и пережатия пуповины медленно вводят в/в 0,5 мл окситоцина в 20 мл 40% р-ра глюкозы, после рождения плаценты - 1,5 мл окситоцина в/м - Также применяют эргометрин, метилэргометрин, питуитрин, гинофорт - Показания к проведению профилактики атонического кровотечения: отягощённый акушерский анамнез, перерастяжение матки (многоводие, многоплодие, крупный плод); применение в родах спазмолитиков, анальгетиков; возрастные показания (юные и первородящие старше 30 лет), аномалии родовой деятельности, анемия и другие случаи, когда можно ожидать кровотечения. См. также Роды преждевременные. Роды при тазовом (ягодичном) предлежании плода. Роды при ужом тазе МКБ. О80 Роды одноплодные, самопроизвольное родоразрешение РОЖА  Рожа - инфекционно-аллергическое заболевание кожи и подкожной клетчатки, поражающее поверхностную лимфатическую систему кожи, вызываемое р-гемолитическим стрептококком группы А. Факторы риска - Любой воспалительный процесс кожи - Наличие рубцов на коже (операции, травмы) - Трофические язвы голени вследствие хронических заболеваний (застойный дерматит, сахарный диабет, нефротический синдром) - Иммунодефицитные состояния, истощение. Эпидемиология. Источник инфекции - носитель гемолитичекого стрептококка (экзогенная инфекция) или очаг инфекции (эндогенная инфекция) с реализацией гематогенного, воздушно-капельного или контактного пути передачи. Предрасположенность к заболеванию связана с сенсибилизацией кожи к Аг стрептококка. Патогенез. Входные ворота инфекции - кожа и слизистые оболочки. Возможен гематогенный занос возбудителя из очагов стрептококковой инфекции. В результате воздействия стрептококков и их токсинов развивается серозное или серозно-геморрагическое воспаление в коже, осложняющееся при тяжёлом течении гнойной инфильтрацией соединительной ткани и некрозом. Развиваются лимфангоит, артериит, флебит. Воздействие стрептококков на организм в целом проявляется интоксикацией, токсическим поражением внутренних органов, формированием вторичных гнойных осложнений. Патоморфология - Отёк - Вазодилатация, расширение лимфатических сосудов - Инфильтрация нейтрофилами, лимфоцитами и другими воспалительными клетками - Набухание эндотелия - Обнаружение грамположительных кокков. Клиническая картина - Инкубационный период варьирует от нескольких часов до 5 сут - Заболевание начинается остро с ознобом, общей слабостью, головной болью, повышением температуры тела до 39-40 ''С, рвотой, суставными болями. В первые сутки появляются отёк, гиперемия и болезненность поражённого участка кожи. Позднее присоединяются регионарные лимфадениты и лимфангоиты - Лёгкая форма характеризуется кратковременной (до 3 сут) относительно невысокой (до 39 °С) лихорадкой, умеренной интоксикацией, эритематозным поражением кожи одной анатомической области - При среднетяжёлой роже лихорадка длится до 4-5 сут, поражения кожи носят эритематозно-буллёзный или эритематозно-геморрагический характер - Тяжёлые поражения отличаются выраженной интоксикацией с психическими расстройствами, эритематозно-буллёзными буллёз-но-геморрагическим поражением обширных участков кожи с частыми гнойно-септическими осложнениями (абсцессы, гангрена, сепсис, инфекционно-токсический шок). Рецидивы могут возникать через несколько суток или даже лет после первичного эпизода, довольно часто рецидивы рожи возникают регулярно. Хронически рецидивирующими считают поражения, возникающие в течение 2 лет после первичного заболевания той же локализации (чаще на нижних конечностях) - Кожные проявления начинаются с зуда и чувства напряжённости кожи, затем через несколько часов появляется небольшой очаг эритемы, довольно быстро увеличивающийся в размерах. При поражении лица очаг эритемы часто симметричен, может распространяться на кожу боковых поверхностей носа и щёк и напоминать по форме бабочку - При эритематозной форме эритема возвышается над интактной кожей, имеет равномерную яркую окраску, чёткие границы и тенденцию к периферическому распространению. Края эритемы неправильной формы, она чётко отграничена от здоровой кожи - При эритематозно-буллёзной форме рожи на месте эритемы отслаивается эпидермис (обычно на 1-3 сут с момента заболевания) и образуются пузыри различных размеров, заполненные серозным содержимым. После вскрытия пузырей формируются геморрагические корочки, замещающиеся здоровой кожей. В других случаях на месте пузырей могут образовываться эрозии с переходом в трофические язвы - Эритематозно-геморрагическая форма рожи протекает аналогично эритематозной, при этом на фоне эритемы появляются кровоизлияния в поражённые участки кожи - Буллёзно-геморрагическая форма отличается от эритема- тозно-буллёзной тем, что пузыри заполнены не серозным, а геморрагическим экссудатом. В периферической крови в острый период заболевания выявляется нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом, СОЭ увеличена. Лабораторные исследования - Лейкоцитоз (обычно > 15000) - Стрептококки высевают только на ранних стадиях - Антистрептоли-зин О, антистрептогиалуронидаза, антистрептокиназа - Положительный посев гемокультур. Дифференциальный диагноз - Эризипелоид (менее выраженная интоксикация) - Контактный дерматит (отсутствует повышение температуры тела) - Ангионевротический отёк (отсутствует повышение температуры тела) - Скарлатина (высыпания более распространённые, не сопровождаются отёком) - СКВ (локализация - лицо, менее выражен подъём температуры тела, наличие антиядерных AT) - Полихондрит хрящей ушной раковины - Дерматофития - Туберкулоидная лепра. Лечение: Тактика ведения - Противомикробная терапия - Симптоматическое лечение болевого и лихорадочного синдромов - Дезин-токсикационная терапия - Местно - холодные компрессы. Препараты выбора - Пенициллин V (феноксиметилпени-циллин) по 250-500 мг каждые 6 ч (детям 25-50 мг/кг/сут в 4 приёма) не менее 10 дней, улучшение обычно наступает в первые 24-48 ч - При тяжёлом и осложнённом течении -препараты группы пенициллина парентерально по 1 -2 млн ЕД каждые 4-6 ч - При хроническом рецидивирующем течении некоторые клиницисты рекомендуют во время ремиссии профилактическое применение антибиотиков в небольших дозах. Альтернативные препараты - Эритромицин по 250 мг 4 р/сут (детям 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма) - Цефалоспорины. Осложнения - Бактериемия вплоть до сепсиса - Скарлатина - Пневмония - Эмболия за счёт поражения подлежащих сосудов - Гангрена - Менингит. Течение и прогноз - Полное выздоровление при адекватном лечении - Хроническая лимфедема (слоновость) или рубцы при хроническом рецидивирующем течении - При отсутствии лечения иногда наступает самопроизвольное выздоровление. Возрастные особенности - Дети - У детей первого года жизни этиологическим фактором могут быть стрептококки группы В, характерно вовлечение кожи передней брюшной стенки - Для детей старшего возраста характерна локализация на лице, волосистой части головы, голенях - Пожилые - Повышение температуры тела может быть не столь выраженным - Высокая частота осложнений - У ослабленных пациентов с заболеваниями сердца возможно развитие сердечной недостаточности. Профилактика - Профилактические курсы антибиотиков при хроническом рецидивирующем течении - Пациенты с рожей на лице в остром периоде не должны бриться, т.к. хронические рецидивы чаще возникают у мужчин, брившихся в течение 5 дней после первых проявлений рожи - В хронических случаях - выявление возможных хронических источников стрептококковой инфекции (нёбные миндалины, пазухи носа, кариозные зубы). Синоним. Огонь святого Антония См. также Дерматит контактный, Лепра, Отёк ангионевротический, рис. 4-14 МКБ. А46 Рожа Примечание. У пациентов, получающих системно глюкокортикоиды, диагностика может быть затруднена вследствие стёртой клинической картины. Литература. 129: 209-213
