
вывих | Вывих - полное и стойкое смещение суставных поверхностей костей с утратой соприкосновения в области сочленения. Вывихнутой считают дистальную часть конечности (исключения: вывих акромиального конца ключицы, вывихи позвонков). Частота: 1,5-3% от всех видов травм опорно-двигательного аппарата. Вывихи в суставах верхней конечности в 7-8 раз чаще, чем в суставах нижних конечностей. Классификация - Врождённый вывих - вывих вследствие нарушения внутриутробного развития элементов сустава (чаще тазобедренного) - Застарелый вывих - невправленный после травмы вывих, неподдающийся закрытому вправлению вследствие изменений окружающих сустав тканей - Неполный вывих (подвывих) - вывих с сохранением частичного соприкосновения суставных поверхностей - Паралитический вывих - патологический вывих, возникающий вследствие паралича одной группы мышц конечности, дающего перевес группе мышц-антагонистов - Патологический вывих - вывих при заболеваниях сустава, приводящих к нарушению суставных поверхностей костей - Полный вывих - вывих с полным расхождением суставных поверхностей - Привычный вывих - систематически повторяющийся вывих в одном и том же суставе, обусловленный слабостью связочного аппарата сустава и окружающих его мышц и (или) анатомическими изменениями суставных концов костей - Травматический вывих - вывих, обусловленный внешним механическим воздействием - Невправимый вывих - вывих, осложнённый интерпозицией мягких тканей между сочленяющимися костями, а также все застарелые вывихи - Осложнённый вывих - вывих, сопровождающийся осложнениями: внутри- и околосуставной переломы, повреждения магистральных сосудов, нервных пучков - По срокам: свежий вывих (давность травмы менее 3 сут), несвежий вывих (давность травмы до 14 дней), застарелый вывих - давность травмы свыше 2-3 нед - Открытый вывих - Закрытый вывих. Причины - Травма с разрывом суставной капсулы и связок: непрямая травма (падение с упором на разогнутую или согнутую конечность), резкое сокращение мышц - Заболевания суставов с изменением или разрушением суставных поверхностей сочленяющихся костей (остеомиелит, туберкулёз, опухоли) - Врождённые аномалии суставов и костей - Преждевременное прекращение иммобилизации после первого вывиха может привести к возникновению привычного вывиха. Клиническая картина - Травматический вывих - Резкая боль - Деформация области сустава (зависит от смещения суставных концов, гемартроза и отёка мягких тканей) - Вынужденное, весьма характерное для каждого вида вывиха, положение конечности - Изменение направления оси вывихнутой конечности - Изменение длины конечности - Отсутствие активных и резкое ограничение пассивных движений в суставе - Симптом пружинящей фиксации - Вывихнутый суставной конец кости не пальпируется или пальпируется в необычном месте. - Привычный вывих - часто возникающие вывихи при небольшой травме. - Патологический вывих - клиника основного заболевания и вывиха. Диагностика - Рентгенография в двух перпендикулярных проекциях - Необходимо определить периферический пульс, чувствительность и активные движения в повреждённой конечности для оценки состояния магистральных сосудов и нервных пучков. Дифференциальный диагноз - Ушиб сустава - Повреждения сухожилий - Перелом внутри и вне сустава. Неотложная помощь - Иммобилизация конечности - Применение анальгетиков - Транспортировка в травматологическое отделение. Лечение - Раннее вправление после обезболивания - Иммобилизация конечности в функционально выгодном положении на срок не менее 3 нед - Восстановление функции: физиотерапия, ЛФК - При застарелых, невправимых, привычных вывихах показано оперативное лечение - Патологические вывихи - оперативное лечение, применение ортопедических аппаратов. См. также Вывих I пальца кисти, Вывих бедра, Вывих бедра врожденный, Вывих плеча привычный. Вывих плеча травматический. Вывих предплечья, Вывих голени (nl), Вывих нижней челюсти (nl), Подвывих головки лучевой кости (п1) МКБ - М24.3 Патологическое смещение и подвывих сустава, не классифицированное в других рубриках - М24.4 Повторяющиеся вывихи и подвывихи сустава
вывих i пальца кисти | Причины - травма, например падение с упором на ладонную поверхность переразогнутого большого пальца. Патоморфология. Основная фаланга большого пальца смещена в тыльную сторону, головка - в ладонную сторону, вызывая разрывы капсулы и метакарпальных связок. Сухожилие длинного сгибателя пальца соскальзывает с головки пястной кости в локтевую сторону и может ущемляться между сочленяющимися костями. Клиническая картина - Боль, усиливающаяся при пассивных движениях - Отсутствие активных движений, симптом пружинящего сопротивления - Палец переразогнут в пястно-фаланговом суставе (с пястной костью образует угол 90°), дистальная фаланга согнута t Выбухает область тенара, пальпируется головка пястной кости - При ладонном смещении I пальца - штыкообразная деформация, на тыльной поверхности пальпируется головка пястной кости, на ладонной - основание проксимальной фаланги. Лечение проводят под наркозом и миорелаксацией или под местной анестезией. - Вывих в тыльную сторону - Фиксируют запястье, упираясь большим пальцем в основание вывихнутой фаланги - Другой рукой переразгибают вывихнутый палец до образования острого угла между пальцем и пястной костью (профилактика ущемления сесамовидных костей) - I пальцем, упирающимся в основание вывихнутой фаланги, смещают вывихнутую фалангу в дистальном направлении. При этом давят на головку пястной кости в проксимальном направлении - После соскальзывания основания фаланги на суставную поверхность разгибают дистальную фалангу и сгибают палец. - Вывих в ладонную сторону - Тракция за согнутый палец по оси - После устранения смещения вправляют вывих путём встречного давления на суставные концы костей. - Накладывают гипсовую повязку на 3-4 нед. См. также Вывих МКБ S63.1 Вывих пальца кисти
вывих бедра | Частота. 5% всех вывихов. Задние вывихи наблюдают в 5 раз чаще. Классификация (в зависимости от расположения головки бедренной кости по отношению к вертлужной впадине) - Задний вывих - Задневерхний (подвздошный) вывих - Задненижний (седалищный) вывих - Передний вывих - Передневерхний (надлонный) вывих - Передненижний (запирательный) вывих. Причина - непрямая травма. Вывихи бедра часто возникают в результате высокоскоростных повреждений, особенно при дорожно-транспортных происшествиях. Механизм заднего вывиха - резкая ротация внутрь и одновременное приведение бедра. Клиническая картина - Сильная боль, невозможность встать на ногу - При задневерхнем или задненижнем вывихе бедра конечность приведена, слегка согнута и ротирована кнутри. Активные движения невозможны, а пассивные болезненны и вызывают симптом пружинистой ригидности. Вершина большого вертела выше линии Рдзера-Нелатона (прямая линия, в норме соединяющая передневерхнюю ость, вершину большого вертела и седалищный бугор). Нога укорочена. Под паховой складкой пальпируют западение - При передневерхнем или передненижнем вывихе бедра конечность отведена, ротирована кнаружи, согнута в тазобедренном суставе. Нога удлинена. При передненижнем вывихе головку пальпируют с внутренней стороны тазобедренного сустава, ягодичная область уплощена, большой вертел не пальпируют. Лечение. Вправление вывиха бедра производят под наркозом. - Вправление по способу Кохера - Задний вывих бедра (подвздошный или седалищный). Пострадавший лежит на спине. Помощник фиксирует таз больного. Хирург поэтапно вправляет вывих. Первый этап - сгибание бедра и его максимальное приведение при смещении бедра по оси конечности, тракция. Второй этап - ротация бедра кнаружи. Вправление производят медленно, тракцию продолжают. Третий этап - разгибание бедра, ротация его внутрь и отведение - Передний вывих бедра (надлонный или запирательный). Пострадавший лежит на спине. Помощник руками фиксирует таз больного к столу. Первый этап - ноге придают положение максимальной наружной ротации. Второй этап - ногу постепенно приводят, сгибают и ротируют внутрь при одновременном вытяжении по оси конечности. Третий этап -ногу разгибают и отводят. - Вправление по методу Джанелидзе - В течение 10-20 .мин больной лежит на животе, нога свисает - Хирург сгибает ногу больного в коленном суставе, после отведения и ротации кнаружи надавливает на подколенную ямку (обычно своим коленом). При этом происходит вправление вывиха - При вправлении переднего вывиха сочетают тракцию конечности по длине с вытяжением в сторону с помощью мягкой петли, предварительно наложенной на проксимальный отдел бедра. - После вправления проводят скелетное вытяжение в течение 4 нед, назначают физиотерапию (УВЧ, диадинамические токи, магнитотерапия). Затем показаны ходьба на костылях до 10 нед, массаж, тепловые процедуры. - При неэффективности консервативного метода, при застарелых вывихах применяют оперативное вправление вывиха. См. также Вывих МКБ. S73.0 Вывих бедра Литература. Патологический вывих бедра. Соколовский AM, Соколовский ОА. М.: Высш. шк., 1997
вывих бедра врождённый | Частота - свыше 3% всех ортопедических заболеваний. У девочек регистрируют чаще. В 10 раз чаще наблюдают у детей, родившихся в ягодичном предлежании. Односторонний вывих бедра отмечают в 7 раз чаще, чем двусторонний. Этиология - недоразвитие тазобедренного сустава (дисплазия). Классификация. Различают 3 степени недоразвития тазобедренного сустава - 1 - предвывих (скошенность вертлужной впадины, позднее появление ядер окостенения в головке бедренной кости, выраженная антеторсия, головка центрирована в суставе) - 2 - подвывих (головка бедра смещена кнаружи и кверху, но не выходит за пределы лимба, оставаясь в суставе; центр головки не соответствует центру вертлужной впадины) - 3 - вывих со смещением головки бедра вверх (головка бедра смещается ещё больше кнаружи и вверх, лимб вследствие эластичности заворачивается в полость впадины, головка бедренной кости вне суставной впадины за пределами лимба). Клиническая картина - У детей младшего возраста - Асимметрия ягодичных складок - ягодично-бедренные и подколенные складки при вывихе и подвывихе располагаются выше, чем на здоровой ножке - Укорочение нижней конечности - Наружная ротация нижней конечности, особенно во время сна - Симптом Маркса- Ортолани (симптом соскальзывания, или щелчка) - характерный щелчок соскальзывания головки бедра в вертлужную впадину при сгибании ног в коленных и тазобедренных суставах с последующим равномерным отведением бёдер - Симптом Дюпюитрена - свободное перемещение головки как вверх, так и вниз - Ограничение отведения бедра. У детей первых месяцев жизни отведение должно быть не менее 70-90° - Тест Барлоу - смещение головки бедренной кости при сгибании ноги в тазобедренном суставе (под углом 90°). - У детей в возрасте старше 1 года - Ребёнок начинает ходить позже, чем здоровые сверстники (к 14 мес) - При одностороннем вывихе - неустойчивая походка, хромота; при двустороннем вывихе - переваливающаяся походка (утиная) - Усиление поясничного лордоза - Симптом Тренделенбур-га - наклон таза в больную сторону, опущение ягодичной складки, наклон ребёнка в здоровую сторону при стоянии на больной ноге; при стоянии на здоровой ноге таз поднимается - Симптом Шассеньяка - увеличение амплитуды отведения бедра в тазобедренном суставе - Не пальпируется головка бедренной кости в бедренном треугольнике кнутри от сосудистого пучка - Большой вертел находится выше линии Розера-Нелатона. Рентгенография показана для подтверждения диагноза. Интерпретация рентгенограмм новорождённых трудна, т.к. до 3-6 мес жизни головка бедренной кости и вертлужная впадина состоят из хряща и на снимке не видны. Учитывают медиальные и латеральные выступы шейки бедра, взаимоотношения верхнего конца бедра и вертлужной впадины. Для рентгенологической диагностики применяют несколько схем - Увеличение угла Хиаьгенрейнера, образованного горизонтальной линией, соединяющей оба Y-образных хряща, и линией, идущей вдоль края вертлужной впадины - Триада Дут-ти: повышенная скошенность вертлужной впадины, смещение проксимального конца бедра кверху относительно вертлужной впадины и позднее появление ядра окостенения - Схема Путти - перпендикуляр, опущенный из самой медиальной точки шейки бедра на горизонтальную линию, соединяющую оба Y-образных хряща, в норме делит крышу вертлужной впадины пополам. При врождённом вывихе отмечают смещение точки пересечения в латеральную сторону - Нарушение линии Шептана, которая в норме проходит по верхневнутренней границе запирательного отверстия и переходит в линию шейки бедра. Нарушение правильного расположения линии указывает на вывих в тазобедренном суставе. До появления ядра окостенения головки бедра за ориентир принимают медиальный выступ шейки бедра. Лечение должно быть ранним (после 2 нед жизни) - С момента рождения применяют широкое пеленание: между ног ребёнка, согнутых в коленных и тазобедренных суставах и при отведении конечности на 60-80° подкладывают 2 пелёнки, сложенные в виде прокладки шириной до 20 см и в этом положении ножки ребёнка фиксируют третьей пелёнкой. - Консервативное лечение: подушка Фрёйка, стремена Павлика, лечебные шины. Одновременно проводят физиотерапию (озокерит, грязи), массаж, ЛФК (отведение ножек, согнутых в коленных и тазобедренных суставах, до плоскости стола; вращательные движения бедра с некоторым давлением по оси на коленные суставы при согнутых и разведённых ножках; упражнения делают 6-7 р/сут [при каждом пеленании ребёнка], по 15-20 упражнений в один сеанс). - При показаниях к оперативному лечению следует учитывать степень анатомических изменений тазобедренного сустава. Оптимальным возрастом для оперативного лечения врождённого вывиха бедра считают 2-3 г. - Виды операций - Операция открытого вправления с артро-пластикой - Реконструктивные операции на подвздошной и проксимальном отделе бедренной кости без вскрытия капсулы сустава - Комбинация открытого вправления и реконструктивных операций - Аллоартропластика - Паллиативные операции. См. также Вывих МКБ - Q65.0 Врождённый вывих бедра односторонний - Q65.1 Врождённый вывих бедра двусторонний - Q65.2 Врождённый вывих бедра неуточнённый - Q65.3 Врождённый подвывих бедра односторонний - Q65.4 Врождённый подвывих бедра двусторонний - Q65.5 Врождённый подвывих бедра неуточнённый - Q65.6 Неустойчивое бедро
вывих плеча привычный | Привычный вывих плеча - постоянно повторяющиеся вывихи, возникшие после первичного, как правило, травматического вывиха. Вывих считают первичным, даже если он повторился дважды. Частота. 12-16% всех вывихов плечевого сустава. Чаще отмечают у мужчин 20-40 лет. Причины - Неполное анатомическое восстановление повреждённой суставной сумки - Несоответствие размеров суставной впадины лопатки и суставной поверхности головки плечевой кости - Истончение суставной капсулы в передненижнем отделе (участок, не укреплённый мышцами и связками) - Растяжение или отрыв капсулы сустава - Разрывы мышц - Повреждение и отрыв хрящевого валика с последующей интерпозицией между суставными поверхностями - Неправильное лечение первичного травматического вывиха - Травматичность вправления - Неправильная или кратковременная иммобилизация, отсутствие иммобилизации - Отсутствие функционального лечения после иммобилизации - Ранняя функциональная нагрузка. Провоцирующие факторы - Повторная травма - Резкий взмах руки - Поднятие руки - Одевание - Плавание - Подтягивание - Падение - Отведение и наружная ротация плеча (во сне). Клиническая картина - Рецидив вывиха в период от 3-4 мес до 1-2 года после первичного вывиха - Промежутки между рецидивами сокращаются, а причина вывиха становится ме- нее значительной (очередные рецидивы вывиха наступают легче) - Вправление вывиха происходит легко, обычно пациенты сами вправляют вывих - Гипотрофия мышц плеча, плечевого пояса и надплечья - Симптом Вайнштейна - ограничение активной наружной ротации плеча, отведённого до прямого угла - Симптом Бабича - пациент не может расслабить мышцы, оказывает сопротивление при проверке пассивных движений, сам управляет движениями - Симптом Хитрово -появление диастаза между суставными поверхностями костей при оттягивании плеча книзу в положении приведения. Лечение - оперативное - Многие методы (капсулорафия, теносуспензия, пластические операции на капсуле, связках, сухожилиях, костная трансплантация и аллотрансплантация) дают рецидивы - Наименьшее количество рецидивов даёт операция Бойчев-М: проведение отсечённого клювовидного отростка вместе с короткой головкой двуглавой мышцы, клювовидно-плечевой и частью малой грудной мышцами под подлопаточной мышцей и фиксация отростка на своём месте швами. См. также: Вывих, Вывих плеча травматический МКБ. S43.0 Вывих плечевого сустава
вывих плеча травматический | Частота: 50-60% всех вывихов. Анатомические особенности плечевого сустава - Суставная впадина в 3-4 раза меньше суставной поверхности головки плеча - Шаровидная форма головки плеча - Тонкая и обширная суставная сумка. Этиология - травма - Падение назад на выставленную руку - Падение вперёд на вытянутую или отведённую руку. Классификация основана на положении головки вывихнутой плечевой кости - Передний вывих - головка плечевой кости смещена кпереди (98% всех вывихов плеча) - Задний вывих - головка смещена назад - Нижний вывих - головка смещена вниз. Патоморфология. Всегда разрывается капсула сустава. Бывают надрывы или отрывы сухожилий мышц (особенно надостной). В 10-40% выявляют отрыв большого бугорка, реже - малого бугорка плечевой кости. Клиническая картина - Разлитая болезненность в области сустава - Отсутствие активных движений, симптом пружинящей фиксации, локтевой сустав к туловищу не приводится - Надплечье опущено, голова больного склонена в повреждённую сторону. Повреждённую руку поддерживает здоровой рукой - Рука отведена, согнута в локтевом суставе, кажется удлинённой - Ось плеча продолжается вверх и проходит через ключицу (в норме - через акромиальный отросток лопатки) - Удлинено расстояние от акромиального отростка до наружного мыщелка плеча - Уплощение рельефа дельтовидной мышцы, резкая очерченность акромиального отростка, западение мягких тканей под ним - Головку плечевой кости пальпируют под клювовидным отростком или в подмышечной впадине (легче при ротационных движениях плеча) - Напряжение мышц, окружающих сустав (особенно дельтовидной) - При сдавлении головкой плечевой кости сосудисто-нервного пучка: цианоз, бледность кожных покровов, снижение чувствительности, парестезии, ослабление пульса на лучевой артерии - При переломе хирургической шейки - плечо укорочено и не отведено, отсутствует симптом пружинящей фиксации, крепитация - Вывих плечевой кости, сочетающийся с вколоченным переломом хирургической шейки трудна для диагностики. При вправлении возможно разъединение перелома. Диагностика - рентгенологическое исследование в двух перпендикулярных проекциях. Лечение - Наркоз или местная анестезия 30-40 мл 1 % р-ром новокаина после инъекции 1 мл 1% р-ра промедола. - Вправление вывиха - Методика Кохера основана на использовании действия рычага. Последовательно воспроизводят движения, совершённые конечностью при возникновении вывиха, но в обратном порядке. Больного усаживают на стул, помощник удерживает больного полотенцем, 8-образной петлёй, охватывающим повреждённый плечевой сустав в подмышечной впадине. Хирург приводит согнутую в локтевом суставе руку больного, смещает её вниз вдоль оси плеча, производит наружную ротацию и плавно выводит плечо вперёд и к срединной линии (нередко в этот момент происходит вправление). Последнее движение - забрасывание предплечья на здоровое надплечье с ротацией плеча кнутри. Способ Джанелидзе. Больной в течение 10-20 мин лежит на боку так, чтобы вывихнутая рука свободно свисала вниз. После расслабления мышц хирург захватывает согнутое в локтевом суставе предплечье и надавливает на него ближе к локтю, сочетая давление с небольшими вращательными движениями в плечевом суставе. При этом происходит вправление. - После вправления проводят рентгенологический контроль и фиксируют плечевой сустав гипсовой повязкой Дезо на 4 нед с одновременным назначением физиомеханотерапии (УВЧ, диадинамические токи, затем озокерит, грязевые апплика-ции, массаж, ЛФК). - При невправимых вывихах - оперативное лечение. См. также. Вывих, Вывих плеча привычный МСБ. S43.0 Вывих плечевого сустава Литература Лечение застарелых вывихов плеча. Алейникова АВ. И.Новгород, 1995
вывих предплечья | Частота Вывихи предплечья занимают 2 место (18-27%) среди всех вывихов. 90% случаев - вывих обеих костей предплечья и вывих лучевой кости кпереди. Причина: травма - падение на вытянутую руку при переразгибании в локтевом суставе. Классификация - Вывих обеих костей предплечья (кпереди, кзади, кнаружи, кнутри, расходящийся вывих) - Вывих лучевой кости (кпе- реда, кзади, кнаружи) - Вывих локтевой кости. Клиническая картина. Описан задний вывих предплечья - Боль - Вынужденное положение - полуразогнутое состояние - Активные движения невозможны - Увеличение в объёме области сустава - Симптом пружинящей фиксации - Укорочение предплечья при осмотре спереди - Локтевой отросток выступает кзади, расположен выше и кзади от линии Гютера - линии, соединяющей надмыщелки - В локтевом сгибе пальпируют эпифиз плечевой кости. Лечение - Задний вывих предплечья - Наркоз или местная анестезия - Вправление. Больной лежит на спине, рука отведена в плечевом и согнута в локтевом суставе под углом 90°. Обхватывают плечо двумя руками, большими пальцами надавливают на локтевой отросток. Одновременно ассистент тянет предплечье по длине и сгибает его в локтевом суставе - Иммобилизация гипсовой лонгетой (на заднюю поверхность) на 1 нед - ЛФК с первого дня, физиотерапия. - Передний вывих предплечья - Ассистент тянет предплечье по длине, медленно сгибая в локтевом суставе. Хирург большими пальцами давит на суставной конец плечевой кости, одновременно смещая предплечье в проксимальном направлении. После вправления предплечье -разгибают и фиксируют конечность гипсовой лонгетой на 7-10 сут в положении супинации - При неэффективности консервативного вправления применяют оперативное лечение - При возникновении оссификации (после 2 нед) назначают фонофорез с гидрокортизоном, электрофорез с лидазой, удаляют оссификаты, применяют артродез или артропластику локтевого сустава. Особенности у детей - 1 место среди всех вывихов у детей - Часто у детей наблюдают переломовывих - переломы Галеацци, Монтед-жиа, подвывих головки лучевой кости - При наружном вывихе костей предплечья в 50% бывает отрыв апофиза внутреннего надмыщел-ка плечевой кости - Вправление неосложнённого вывиха проводят без сгибания или разгибания предплечья. См. также. Вывих МКБ - S53.0 Вывих головки лучевой кости - S53.1 Вывих в локтевом суставе неуточнённый
выпадение прямой кишки | Выпадение прямой кишки - прогрессирующее заболевание, характеризующееся смещением стенок дистального отдела толстой кишки и выпадением (выворачиванием) их через заднепроходное отверстие. Длительно существующее выпадение приводит к выраженным морфологическим и функциональном изменениями в стенке кишки и её замыкательном аппарате. Частота. 4,2:1 000 населения; у лиц старше 65 лет - 1:100. Преобладающий возраст: у детей - 1 -4 г; у взрослых - 65-70 лет. Преобладающий пол - мужской (5:1 у взрослых, 3:1 у детей). Генетические аспекты. Выпадение влагалища и прямой кишки (176780). Одна из форм синдрома Элерса-Данлд-Русакова. Этиология - Производящие причины - Повышение внутрибрюшного давления: тяжёлый физический труд, затяжные роды, упорные запоры - Дистрофия - Травмы с повреждением подвешивающего или фиксирующего аппарата прямой кишки - Предрасполагающие условия - Уплощение крестцово-копчиковой кривизны - Удлинение сигмовидной кишки и её брыжейки - Увеличение глубины дугласова пространства - Врождённая или приобретенная слабость мышц тазового дна. Патоморфология - Воспалительные изменения в слизистой оболочке прямой кишки - Развитие соединительной ткани в мышечном слое - Дегенеративные изменения в мышечных и нервных волокнах наружного сфинктера заднего прохода, мышцах, поднимающих задний проход - Дистрофические изменения нервных клеток и волокон интра-муральной системы. Клиническая картина - Выпадение прямой кишки выявляют при натуживании в положении на корточках над лотком или тазом. - Дети - Появление конгломерата в анальной области цилиндрической или шарообразной формы - Боль - Кровотечение из прямой кишки - Подтекание каловых масс. - Взрослые - Безболезненное выхождение прямой кишки за пределы заднего прохода - Чувство неполного опорожнения после дефекации - Недержание газов и кала - Зуд и мацерация кожи в области заднего прохода. Специальные исследования - Ректоромаиоскопия с целью исключения сопутствующих заболеваний - Проктография и рентгенография костей таза и копчика в 2 проекциях - Сфинктерометрия - Исследование микрофлоры прямой кишки. Дифференциальный диагноз - Геморрой - Ректальные полипы. Лечение: Оказание первой помощи - Незамедлительное ручное вправление - Медикаментозное устранение диареи или запора. Диета - повышенное содержание растительной клетчатки. Наблюдение диспансерное в течение 1 г, а при имевшейся недостаточности наружного сфинктера заднего прохода - 2 года. Тактика ведения - Дети - На начальных этапах показано консервативное лечение: нормализация стула, укрепление мышц тазового дна и сфинктера (физиотерапия, ЛФК). Консервативное лечение обычно эффективно - Склерозирующая терапия: инфильтрация околопрямокишечной клетчатки 70° этиловым спиртом - Хирургическое вмешательство: операция Тирха- Терновского - сужение заднепроходного отверстия с помощью нити. - Взрослые. Показано оперативное лечение - Операции, направленные на сужение заднего прохода и укрепление наружного сфинктера: операция Тирха - Операции, суживающие выход из малого таза и создающие опору для прямой кишки: операция Напалкова - Операции на самой прямой кишке: передняя резекция прямой кишки, операция Делорма - Фиксация прямой кишки: ректопексия по Кюммелю-Зерёнину в модификации НИИ проктологии (г. Москва) - Комбинированные операции: синхронная комбинированная ректопексия со сфинктеролеваторопластикой. Лекарственная терапия - Бальзам Шостаковского (вини-лин) наружно для уменьшения воспалительных явлений - Вазелиновое масло внутрь для облегчения дефекации - Витамины группы В. Осложнения - Ущемление выпавшей прямой кишки с некрозом кишечной стенки - Развитие недостаточности наружного сфинктера заднего прохода - Невправимость выпавшей кишки. Течение и прогноз. В раннем детском возрасте выздоровление пациентов возможно без хирургического вмешательства. Частота рецидивов при большинстве оперативных вмешательств составляет 5-10%. Синоним. Пролапс прямой кишки См. также Инвагинация кишок, Геморрой МКБ - К62.2 Выпадение заднего прохода - К62.3 Выпадение прямой кишки
выпот плевральный | Плевральный выпот - патологическое накопление жидкости в плевральной полости. В норме плевральная жидкость по составу сходна с сывороткой крови, но содержит <1,52% белка; объём её не превышает 10-20 мл. Плевральную жидкость секретируют клетки париетальной плевры; резорбция происходит в кровеносных и лимфатических капиллярах. - Транссудат возникает при повышенном венозном давлении или сниженном онкотическом давлении плазмы; лёгкие первично интактны. - Экссудат возникает при повышении проницаемости капилляров в плевре. Этиология - Транссудат - Сердечная недостаточность - Гипоальбуминемия, в т.ч. нефротический синдром и цирроз печени - Параасцитический выпот: синдром Мейга, цирроз печени, гипотиреоз, ятрогенный плевральный выпот (ошибочное попадание катетера для инфузий в плевральную полость вместо подключичной вены). - Экссудат - Новообразования: метастазы в плевру или лимфатические узлы средостения различных опухолей (чаще лёгких и молочной железы), первичные опухолевые поражения плевры (диффузная злокачественная мезотелиома, локализованная фиброзная мезо-телиома), лимфогранулематоз, неходжкенские лимфомы - Инфекции: туберкулёз, микозы (бластомикоз, кокцидиоидомикоз, гистоплазмоз, криптококкоз), парапневмонические плевриты (наиболее часто вызваны Streptococcus pneumoniae, И. influenzae, Staphylococcus aureus, Mycoplasma pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae) - Инфаркт лёгкого (в 80% - экссудат, в остальных случаях - транссудат) - Диффузные заболевания соединительной ткани: ревматоидный артрит, СКВ - Асбестоз - Поддиафрагмальный абсцесс - Травмы - Острый панкреатит - Перфорация желудка - Гипотиреоз - ХПН - Приём ЛС (гидралазин (апрессин], новокаина-мид, изониазид, хлорпромазин [аминазин]) - Синдром Дрёсслера (осложнение ИМ на поздних сроках: плеврит, перикардит, эозинофи-лия, лихорадка). - Другие виды выпота - Гемоторакс - Хилоторакс (скопление лимфы в плевральной полости): лимфангиоматоз; травма грудного протока; обструкция грудного протока вследствие лимфопролиферативного заболевания, метастатического поражения медиастинальных лимфатических узлов или медиастинального фиброза - Холестериновый выпот - длительно существующие плевриты туберкулёзной, ревматоидной или другой этиологии. Клиническая картина - Общие симптомы - Кашель - Ночная потливость - Одышка - Тахипноэ - Ослабление голосового дрожания - Притупление перкуторного звука - Ослабление дыхательных шумов - Шум трения плевры (при незначительном выпоте) - Бронхиальное дыхание над прилежащим к выпоту участком лёгкого - Лихорадка и озноб при эмпиеме, опухолях, диффузных заболеваниях соединительной ткани - Кровохарканье - при опухолях, туберкулёзе, инфаркте лёгкого. - Клинические особенности при некоторых нозологических формах. - Туберкулёзный плеврит обычно не сочетается с инфильтративными изменениями в лёгких - Положительная проба Мачту у 90% больных - Лимфоцитоз в плевральной жидкости - Бактериоскопия и бактериологическое исследование плевральной жидкости информативны только в 20% случаев - В биоптате плевры - неказеозные гранулёмы или скопления микобактерий. - Параканкрозные плевриты - Неиссякаемый плеврит - Серозно-геморрагический экссудат - Цитологическое исследование либо биопсия плевры для верификации диагноза - Гипертрофическая остеоартропатия (пальцы в форме барабанных палочек). - Ревматоидный артрит - Возникает чаще у мужчин - РФ >1:320 - Кристаллы холестерина при медленном накоплении экссудата. - Поддиафрагмальный абсцесс - Выпот стерилен - Правосторонняя локализация - Возникновение через несколько недель или месяцев после полостных операций. - Острый панкреатит - В 60% - левосторонний, в 30% -правосторонний, в 10% - двусторонний - Небольшой объём выпота - Концентрация амилазы в плевральной жидкости выше, чем в плазме - Клеточный состав - преобладание нейтрофилов. - ХПН - содержание креатинина в плевральной жидкости выше, чем в плазме крови. Методы исследования - .Исследование плевральной жидкости - Концентрация белка более 3 г%, либо отношение белка плевральной жидкости к белку сыворотки крови более 0,5 - признак экссудатов. - Отношение уровня ЛДГ в плевральной жидкости к ЛДГ в сыворотке крови выше 0,6 - признак экссудата. - Лейкоциты - Концентрация менее 1,0х109/л типична для транссудата 4 Концентрация более 1,0х109/л в сочетании с преобладанием лимфоцитов характерна для туберкулёза или опухоли - Концентрация более 100,0x109/л наряду с преобладанием полиморфно-ядерных лейкоцитов характерна для эмпиемы плевры. - Эозинофилы обнаруживают при лекарственных плевритах, туберкулёзе, редко - опухолях. - Эритроциты - концентрация более 100х109/л свидетельствует в пользу инфаркта лёгкого, травмы, опухоли. - Содержание глюкозы <3,3 ммоль/л наблюдают при ревматоидном артрите и эмпиеме, редко - при туберкулёзных и парапневмони-ческих выпотах. - рН <7,2 обычно обнаруживают при эмпиеме плевры. - Амилаза более 500 ЕД/мл - острый панкреатит или перфорация пищевода с поступлением слюны в плевральную полость. - Цитологическое исследование мазка по Папаниколау позволяет выявить плевральный карциноматоз. - Бактериоскопия и бактериологическое исследование для идентификации возбудителя. - Содержание нейтрального жира >5 г/л и окрашиванием мазка суданом III наблюдают при хилотораксе. - Обзорная рентгенография органов грудной клетки в прямой проекции позволяет выявить жидкость в количестве не менее 300-500 мл - Верхний край затемнения имеет форму мениска - Смещение средостения в сторону, противоположную выпоту. - Обзорная рентгенография органов грудной клетки в латеральной проекции - вуалеобразное затемнение поражённого лёгкого по сравнению с непоражённым. Примечание. Осумкованные плевриты рентгенологически идентичны солитарным очаговым образованиям лёгкого, но в отличие от них имеют положительную динамику (фантомные опухоли). - КТ информативна для обнаружения абсцесса лёгкого, пневмонии или опухоли за тенью плеврального выпота. - УЗИ грудной клетки позволяет провести дифференциальный диагноз между осумкованными плевритами и очаговыми поражениями лёгкого (плевральная жидкость эхонегативна). - Биопсия плевры высокоинформативна для верификациии туберкулёзного плеврита. - Диагностическая торакотомия - при невозможности постановки диагноза по результатам биопсии. - Фибробронхоскопия - при подозрении на бронхогенную опухоль. - Проба Мантумя исключения туберкулёзного плеврита. Лечение - Тактика ведения - Аспирация выпота (торакоцентез) существенно уменьшает одышку. Во избежание коллапса - объём аспирации не более 1 500 мл - Лечение основного заболевания - Регидратация, введение белковых растворов - Контроль за лечением - рентгенография органов грудной клетки каждые 3 мес до нормализации состояния. - Эмпиема - Антибактериальная терапия (внутриплевральное введение антибиотиков нежелательно). До получения результатов бактериологического исследования - Клиндамицин 600 мг в/в 3 р/сут - Бензилпенициллина натриевая соль по 2-10 млн ЕД/сут в/в в сочетании с метронидазолом по 500-700 мг 4 р/сут. - Дренаж плевральной полости - При небольших скоплениях гноя - 1-2 аспирации ежедневно - Торакостомический трубчатый сифонный дренаж - лечение выбора при больших объёмах гнойного выпота или его высокой вязкости - Открытое дренирование после резекции ребра проводят на протяжении нескольких недель или месяцев при наличии густого фибринозного экссудата или плевральных корок. - Хирургическое лечение - Декортикация при осумкованной эмпиеме или сдавлении лёгкого плевральными швартами. Сроки выполнения: первые 3-6 нед болезни - Иссечение бронхоплеврального свища. - Злокачественный плевральный выпот - Лечение первичного злокачественного новообразования. - Торакоцентез, реже - дренаж плевральной полости через трубку. - Химический плевродез при повторных скоплениях экссудата после пункций - Доксициклин 500 мг или блеомицин 60 ЕД внутриплеврально - Противоопухолевые препараты для облитерации плевральной полости не рекомендованы. - Хилоторакс - Лучевая терапия при злокачественном хилотораксе - Ушивание грудного протока при травматическом хилотораксе. - Гемоторакс (см. Гемоторакс) Осложнения - Хроническая эмпиема - Бронхоплевральный свищ - Сепсис - Пневмоторакс при негерметичности системыплевроцентеза. См. также Гемоторакс, Пневмоторакс МКБ - J90 Плевральный выпот, не классифицированный в других рубриках - J91 - Плевральный выпот при состояниях, классифицированный в других рубриках
