
беременность нормальная | Средняя продолжительность нормальной беременности - 280 дней (40 нед), считая от первого дня последней менструации. Признаки беременности - Сомнительные (предположительные) признаки - Диспептические расстройства чаще начинаются с 4-6 нед беременности и обычно заканчиваются в конце I триместра беременности. Тошнота (может сопровождаться рвотой) обычно возникает в утренние часы и продолжается несколько часов - Эмоциональная лабильность - Полосы растяжения (стрии). - Вероятные признаки - Прекращение менструаций у женщины детородного возраста; задержку по крайней мере на 10 дней можно рассматривать как относительно надёжный признак беременности - Изменения молочных желез - нагрубание на ранних сроках; увеличение становится заметным на 2 мес беременности; усиливается пигментация сосков и околососковых кружков - Увеличение размеров матки и изменение её формы - Пигментация лобных бугров, надбровных дуг, подбородка, скул, срединной линии живота, больших половых губ и внутренней поверхности бёдер - Расстройства мочеиспускания - учащение мочеиспускания на ранних сроках обусловлено давлением увеличивающейся матки на мочевой пузырь. Позднее матка располагается над входом в малый таз и дизурические явления исчезают; однако расстройства мочеиспускания возобновляются на поздних сроках беременности, когда головка плода опускается, а у первобеременных прижимается к входу в малый таз, оказывая давление на мочевой пузырь - Утомляемость - один из ранних симптомов беременности, наиболее ярко выраженный до 16-18 нед беременности - Положительные биологические пробы на беременность. - Достоверные признаки - Определение частей плода при пальпации живота женщины (приёмы Леопольда) - Определение движений плода при пальпации - Регистрация сердечных сокращений плода при помощи аускультации, ЭКГ, фонокардиографии и кардиотахографии. Изменения в организме женщины, обусловленные беременностью - ССС - Сердечный выброс увеличивается на 30-50% - ЧСС увеличивается до 80-90 в мин - АД обычно понижается во 11 триместре по мере усиления маточно-плацентарного кровообращения - Маточный кровоток увеличивается до 1 л/мин (20% сердечного выброса) - Появляются функциональные шумы и усиливаются тоны сердца - По данным рентгенографии и ЭКГ выявляют смещение сердца в горизонтальное положение, поворот его влево и увеличение поперечного диаметра - Характерны предсердные и желудочковые экстрасистолы. - Кровь - Возрастает ОЦК - объём плазмы увеличивается в большей степени (почти на 50%), чем масса эритроцитов (примерно на 25%), поэтому возможно снижение уровня Нb до 12,1 г% вследствие гемодилюции - Умеренный лейкоцитоз до 9-12х109/л, выраженный лейкоцитоз (20х109/л и выше) во время родов и в первые несколько дней после них - Потребность в железе увеличивается до 6-7 мг/сут. - Мочевая система - Скорость клубочковой фильтрации возрастает на 30-50%, увеличивается скорость почечного кровотока - Расширяются мочеточники из-за давления на них матки и воздействия прогестерона - Активация функций почек вызывает снижение азота мочевины в крови <10 мг% и снижение концентрации креатинина до 0,7 мг%. - Органы дыхания - Возрастают дыхательный и минутный объёмы, рН крови и потребление 02, а резервные объёмы вдоха и выдоха, остаточные объём и ёмкость лёгких и рС02 в плазме уменьшаются. Жизненная ёмкость лёгких и р02 в крови не изменяются - Окружность грудной клетки увеличивается на 10 см. Часто наблюдают затруднение носового дыхания, временную блокаду слуховых труб, изменение тона и звуча- ния голоса - При физической нагрузке обычно развивается лёгкая одышка; глубокие вдохи становятся более частыми. - ЖКТ - Давление увеличенной матки на прямую кишку и нижнюю часть толстой кишки вызывает запоры; гиперпродукция прогестерона снижает перистальтику кишечника - Изжога и отрыжка возникают вследствие замедленного опорожнения желудка и расслабления нижнего сфинктера пищевода (желудочно-пищеводный рефлюкс), однако выработка соляной кислоты снижается. - Эндокринная система - Появляется новый эндокринный орган - плацента, синтезирующая ХГТ, прогестерон, соматомаммотропин и другие гормоны. ХГТ обеспечивает функционирование жёлтого тела и предотвращает овуляцию - Стимулируются функции щитовидной железы (тахикардия, приступы сердцебиения, повышенное потоотделение, эмоциональная лабильность и увеличение размеров железы) - Повышается концентрация гормонов надпочечников - Повышенные концентрации глюкокортикоидов, эстрогенов и прогестерона, плацентарного лактогена и сопутствующий беременности стресс увеличивают потребность в инсулине - возможно проявление скрыто протекающего сахарного диабета. - Кожа. На лице появляются коричневатые пигментные пятна - хлоазма, усиливается пигментации околососковых кружков и возникает тёмная полоса по срединной линии живота. - Изменение массы тела, вызываемое беременностью, составляющее при обычных условиях 9-13,6 кг, распределяется приблизительно следующим образом; плод - 3 400 г, плацента с плодными оболочками - 680 г, амниотическая жидкость - 900 г, увеличение массы матки - 1 130 г, увеличение объёма крови - 1 600 г, молочные железы - 900 г, увеличение количества жидкости в нижних конечностях -900-1 300 г. Определение срока беременности и даты родов основаны на предположении, что у женщины 28-дневный менструальный цикл с овуляцией на 14-15 день цикла - Длительность беременности - 280 дней (40 нед) от начала последней менструации. Чтобы вычислить предполагаемый срок родов, к дате первого дня последней менструации прибавляют 9 мес и 7 дней (формула Негеле) - Упрощённый метод: от первого дня последней менструации отсчитывают 3 мес назад и прибавляют к полученному числу 7 - При определении срока родов следует учитывать, что овуляция не всегда происходит в середине цикла (постовуляторная фаза при любом цикле длится 14 дней). Длительность беременности увеличивается приблизительно на 1 день на каждый день менструального цикла, превышающего 28 дней. Например, при 35-дневном цикле овуляция происходит на 21 день, и срок родов будет сдвинут на неделю позже. Триместры беременности - I триместр продолжается 12-13 нед от первого дня последней менструации - Признаки и симптомы - Тошнота - Повышенная утомляемость - Нагрубание молочных желез - Частое мочеиспускание - Незначительное увеличение живота (до 12 нед матка ещё находится в малом тазу) - Кровотечение в I триместре возникает примерно у 25% беременных, у половины из них происходит спонтанный аборт, а у остальных беременность продолжается без осложнений. Основную опасность в отношении аборта представляет не столько кровотечение, сколько сочетание сокращений миометрия и кровотечения. - 11 триместр продолжается от конца I триместра до 27 нед беременности - Признаки и симптомы - Общее самочувствие хорошее, поэтому обычно II триместр - наиболее благоприятный период, т.к. симптомы I триместра уже исчезли, а неудобства последнего триместра ещё не наступили - По мере роста матки происходит растяжение тазовых структур - часто возникает боль в круглых связках в результате их натяжения; боль обычно исчезает после 22 нед беременности - Могут возникать безболезненные и нерегулярные пальпируемые сокращения матки (сокращения Брёкстона Хйкса) - Плод - к 28 нед гестации масса плода достигает 1 000 г - Шевеление плода у повторнородящих появляется на сроке 18 нед, а у первородящих - 20 нед - У детей, рождённых в конце II триместра, шансы на выживание составляют 70-80%; причиной смерти обычно бывает дыхательная недостаточность, обусловленная незрелостью лёгких - Осложнения во II триместре беременности - истмико-цервикальная недостаточность, что может привести к преждевременным родам или преждевременному разрыву плодных оболочек. - III триместр продолжается от конца II триместра до конца беременности - Симптомы - Сокращения Брёкстона Хикса становятся более явными - Боль в пояснице и ногах, обусловленная давлением матки, заполняющей в это время полость таза, на мышцы и нервы - Улучшение самочувствия обусловлено опущением головки плода и уменьшением объёма амниотической жидкости - Плод - Прирост массы плода в последние 4 нед составляет приблизительно 224 г/нед, в конце беременности масса плода в среднем равна 3 300 г -s- Шевеление - снижение двигательной активности плода обычно связано с увеличением его размеров и уменьшением свободного пространства внутри матки; в некоторых случаях снижение двигательной активности плода указывает на маточно-плацентарную недостаточность - Кровотечение из половых путей - Слизистая пробка. Выделения в виде смеси крови и слизи - верный признак приближающихся родов (т.н. предвестник родов) - Сильное кровотечение указывает на серьёзную патологию, например предлежание или отслойку плаценты. Состояние плода - Масса плода в норме составляет 1 000 г в 26-28 нед, 2 500 г - в 36 нед и 3 300 г - в 40 нед гестации. Предполагаемую массу плода вычисляют несколькими способами - Расчёт по Якубовой. (Окружность живота беременной всм+ высота стояния дна матки в см)/4 (если плод недоношен, 6) х 100 - Расчёт по Жордания. Окружность живота в см - высота стояния дна матки над лобковым симфизом в см - Метод Ланковица. (Рост беременной всм - масса тела беременной в кг - окружность живота всм - высота стояния дна матки в см) х 10. - Рост. В первой половине беременности длина плода соответствует количеству месяцев, возведённому в квадрат; с 6 мес длина плода соответствует количеству месяцев, умноженному на 5 (формула Гаазе). - Зрелость лёгких плода определяют количеством поверхностно-активных липидных компонентов сурфактанта (т.е. лецитин и фосфатидилглицерин), секретируемых пневмоцита-ми II типа лёгочных альвеол плода и необходимых для нормального дыхания сразу после рождения. Для определения степени зрелости лёгких проводят лабораторное исследование амниотической жидкости. О зрелости лёгких свидетельствуют отношение лецитина к сфингомиелину 2:1 и выше и наличие фосфатидилглицерина в амниотических водах. Расположение плода в матке - Положение плода - отношение продольной оси плода к продольной оси матки; различают продольное, косое и поперечное положения плода. - Позиция плода - отношение спинки плода к боковым стенкам матки; спинка влево - I позиция, спинка вправо -II позиция. Позицию плода при поперечном и косом положениях определяют по головке плода: если она обращена влево - I позиция, вправо - II. - Вид позиции - отношение спинки плода к передней и задней стенкам матки; спинка обращена кпереди - передний вид, кзади - задний вид. - Предлежание плода (определяется предлежащей частью) -отношение наиболее низко расположенной крупной части плода ко входу в малый таз. - Головное предлежание (наиболее частое предлежание) классифицируют в зависимости от положения головки плода по отношению к его туловищу - Затылочное предлежание (передний и задний вид). Головка согнута до такой степени, что подбородок соприкасается с грудной клеткой, и предлежит затылок плода. Затылочное предлежание наблюдают в 95% всех головных предлежаний. Проводная точка - малый родничок - Переднеголовное предлежание - головка плода слегка разогнута, подбородок отходит от грудной клетки, проводной точкой становится большой родничок - Лобное предлежание - головка плода разогнута, к входу в малый таз обращён лоб; может переходить во время родов в затылочное или лицевое предлежание. Проводная точка - лоб плода - Лицевое предлежание - головка плода резко разогнута таким образом, что затылок и спинка плода соприкасаются; лицо становится предлежащей частью, а проводной точкой - подбородок. - Тазовое предлежание классифицируют, исходя из положения ног и ягодиц плода, встречают в 4,5% всех беременностей - Чисто ягодичное предлежание - предлежат ягодицы, ножки согнуты в тазобедренных суставах, разогнуты в коленных суставах и вытянуты вдоль туловища - Смешанное ягодичное предлежание - ножки полностью согнуты в коленных суставах и прижаты к животу плода - Ножное предлежание - предлежат одна или обе стопы, либо (крайне редко) колени плода. При полном ножном предлежаний предлежат обе ножки, при неполном - одна ножка или колени плода.
беременность многоплодная | Многоплодная беременность - беременность с развитием двух или более эмбрионов (плодов). Многоплодные роды - роды, закончившиеся рождением более одного ребёнка. Близнецы -дети, родившиеся от многоплодной беременности. Частота рождения близнецов - 0,4-1,6%, среди них преобладают мальчики. - Многоплодная беременность может возникать в результате оплодотворения двух и более одновременно созревших яйцеклеток, а также при развитии двух или более эмбрионов из одной оплодотворённой яйцеклетки (полиэмбриония). - Многоплодная беременность чаще возникает у женщин старшего возраста и при аномалиях развития матки (раздвоение матки). Часто многоплодная беременность возникает после стимуляции овуляции. - Близнецов из разных яйцеклеток называют двуяйцовыми (многояйцовыми), возникших из одной - однояйцевыми - Тройни могут быть однояйцевые, разнояйцовые, а также возможно появление двух однояйцевых и одного одиночного плода - Четверни могут быть однояйцевыми, разнояйцовыми, двумя двойнями, тройней с одним одиночным плодом. - Двуяйцбвая двойня - Оплодотворённые яйцеклетки развиваются независимо друг от друга. После имплантации у каждого эмбриона образуются свой амнион и свой хорион; в дальнейшем каждый близнец имеет свою плаценту, системы кровообращения раздельны - Если имплантация яйцеклеток произошла вдали друг от друга, края плацент не соприкасаются; каждый эмбрион, кроме хориона и амниона, имеет свою капсульную оболочку - При имплантации на близком расстоянии эмбрионы имеют общую децидуальную оболочку. Края обеих плацент соприкасаются. Перегородка между двумя плодными мешками состоит из четырёх оболочек: двух водных и двух ворсистых. Каждая плацента имеет самостоятельную сосудистую сеть. Иногда между сосудами плацент образуются анастомозы, что может быть причиной неравномерного кровоснабжения близнецов и неодинакового их развития - Двуяйцевые двойни могут быть однополыми и разнополыми. Группа крови у них может быть одинаковой или различной. - Однояйцевая двойня - Однояйцевые близнецы имеют одну плаценту, капсулярная и ворсистая оболочки у них общие; сосуды близнецов сообщаются многочисленными анастомозами. Как правило, перегородка между плодными мешками состоит из двух водных оболочек, т.е. каждый из близнецов имеет собственную оболочку (биамниотическая двойня). Реже водная оболочка бывает общей (моноамниотическая двойня), в этом случае возможно сращение близнецов - Однояйцевые близнецы гено- и фенотипически идентичны. Течение многоплодной беременности - Раньше, чем при нормально протекающей одноплодной беременности, появляются утомляемость, одышка, учащение мочеиспускания и запоры. - Чаще возникают осложнения: - токсикоз - расширение вен нижних конечностей - многоводие одного из плодов - преждевременное прерывание многоплодной беременности - низкая масса тела новорождённых; разница в массе тела близнецов от 200-300 г до 1 кг и больше - функциональная незрелость плода, чаще возникающая при тройне, четверне и т.д. - внутриутробная гибель одного плода (синдром исчезновения двойни). - Положение плодов в полости матки - 2 варианта: оба плода находятся в продольном положении в одинаковом предлежании (головное или тазовое), либо один плод предлежит головкой, другой - тазовым концом - При продольном положении один плод может заслонять другой, находясь впереди него, что затрудняет диагностику - Продольное положение одного плода при поперечном положении другого наблюдают редко, реже всего оба плода находятся в поперечном положении. Диагностика - Увеличение матки происходит быстрее, и её величина не соответствует сроку беременности. Непостоянные и недостаточно достоверные признаки - Если близнецы находятся в продольном положении, то на передней поверхности матки образуется продольное углубление; при поперечном положении обоих плодов углубление расположено горизонтально - Матка принимает седловидную форму (её углы выпячиваются, в области дна образуется углубление). - Небольшие размеры предлежащей части по сравнению с объёмом матки. - Определение крупных частей плода в разных отделах живота. - Определение в матке трёх и более крупных частей плода при акушерском исследовании (например, двух головок и одного тазового конца). - Два пункта отчётливого сердцебиения плода в разных местах матки с зоной молчания между ними, причём разница ЧСС не менее 10 ударов. - УЗИ позволяет диагностировать многоплодную беременность, начиная с первой половины беременности. Течение родов может быть нормальным, но осложнения возникают значительно чаще, чем при одноплодной беременности, - многоплодную беременность и роды относят к состояниям, пограничным между физиологическими и патологическими. - Нормальное течение - Раскрытие зева, разрыв одного плодного пузыря и рождение первого плода - Пауза в родовой деятельности (15-30 мин). Происходит усиление ретракции мышц матки, и матка приспосабливается к уменьшенному размеру - Возобновление родовой деятельности, разрыв второго плодного пузыря и рождение второго плода - Рождение последа обоих плодов. - Осложнения - Преждевременные роды с осложнениями (преждевременное отхождение околоплодных вод, неправильное положение плода, аномалии родовой деятельности, кровотечение и др.) - Преждевременное отхождение околоплодных вод первого плода, приводящее к замедлению сглаживания шейки матки и раскрытия зева; сопровождается слабостью родовой деятельности - Слабость родовых сил из-за перерастяжения мышц матки, выключения из сокращения участка миометрия, в котором расположены две плаценты - В связи со слабостью родовой деятельности период раскрытия затягивается, роженица утомляется, что ещё больше угнетает родовую деятельность. Нередко затягивается также период изгнания - Преждевременная отслойка плаценты одного из близнецов (или общей плаценты) после рождения первого ребёнка. Возникает сильное кровотечение и асфиксия неродившегося плода - Изменение положения плода в матке при плохой ретракции мускулатуры после рождения первого плода. При переходе в поперечное положение роды без применения акушерских операций невозможны - Сцепление близнецов (коллизия) возникает при одновременном вступлении в таз головок обоих близнецов, когда первый ребёнок рождается в тазовом предлежании, а второй - в головном. Возможны и другие варианты - Мертворождение - Кровотечение в последовом периоде может возникнуть из-за неполной отслойки плаценты или задержки в матке отслоившейся плаценты вследствие недостаточной сократительной способности перерастянутой матки - Замедленная инволюция матки в послеродовом периоде - Послеродовые заболевания вследствие замедленной инволюции, осложнений, хирургических вмешательств. Ведение родов - Тщательное наблюдение за состоянием роженицы и плодов, динамикой родов, функциями мочевого пузыря и кишечника. - Медикаментозная стимуляция при слабости родовой деятельности. - Профилактика асфиксии плода: сигетин (2-4 мл 1 % р-ра в 20-40 мл 20% р-ра глюкозы в/в); ингаляция увлажнённого кислорода, кокарбоксилаза (50-100 мг в/м), нифедипин по 10 мг внутрь трижды через 15 мин, унитиол 5% р-р 1 мл на 10 кг массы тела роженицы с сочетании с 5% р-ром аскорбиновой кислоты в/м или в/в. Одновременно в/м вводят 2 мл 10% р-ра токоферола. - Тщательная перевязка материнского конца пуповины после рождения первого плода. При однояйцевой двойне возможна внутриутробная гибель второго плода из-за кровотечения из культи пуповины. - После рождения первого плода проводят наружное исследование, выясняют положение второго плода, а также характеристики сердцебиения плода. - Если второй плод не рождается в течение 30 мин, необходимо вскрытие второго плодного пузыря. - При поперечном положении второго плода проводят классический поворот плода на ножку и извлекают его из родовых путей. - При асфиксии плода или кровотечении показаны немедленный поворот и извлечение плода (если головка находится высоко) или наложение акушерских щипцов (если головка находится в полости или выходе таза). - При тазовом предлежании извлекают плод за ножку или паховый сгиб. - В последовом периоде вводят в/м 1 мл питуитрина или в/в калельно окситоцин для профилактики кровотечения. При возникновении кровотечения послед удаляют наружными приёмами или рукой, введённой в полость матки. - В послеродовом периоде показано тщательное наблюдение за состоянием родильницы, сокращением матки и количеством теряемой крови. - Тщательный контроль и уход за близнецами. Синоним. Многоплодие См. также Беременность нормальная, Роды физиологические МКБ 030 Многоплодная беременность Литература. Многоплодная беременность. Фуке МА, Маркин ЛБ. Киев: Здоровья, 1990
беременность переношенная | Термин переношенная беременность применяют для описания синдрома нарушения созревания плода при беременности, продолжающейся более 42 нед. Роды при перекашивании называют запоздалыми. Статистика. 10% всех беременностей продолжается более 42 нед, из них 14% длятся более 43 нед. Чаще наблюдают у первобеременных, возраст которых больше или меньше среднего детородного возраста, и у женщин, имевших 6 беременностей и более, закончившихся рождением жизнеспособного ребёнка. Перинатальная смертность при переношенной беременности выше, чем при доношенной. Причины - Нарушение в конце беременности гормонального баланса: повышение концентраций прогестерона и ХГТ, снижение содержания эстрогенов - Повышенное содержание токоферола - Нарушение обмена веществ и связанное с ним ожирение - Внутриутробная задержка роста плода - Запоздалое биологическое созревание нервно-мышечного аппарата матки. Клиническое значение - Синдром нарушения созревания. В норме после 40 нед рост плода замедляется, а в 42 нед практически прекращается. Синдром нарушения созревания наблюдают у 30% переношенных детей и у 3% доношенных: - Слабое развитие подкожной клетчатки - Сухая, морщинистая и потрескавшаяся кожа, при сильном перенашивании - мацерация отдельных участков - Окрашенные меконием кожа, плодные оболочки и пуповина - Длинные ногти - Наличие сыровидной смазки только в области шеи и паховых складок. - Вторичное поражение плода в связи с плацентарной недостаточностью, обусловленной старением плаценты (отсюда резкое снижение метаболической и дыхательной функций). Гипоксия плода часто бывает причиной развития различной перинатальной патологии. Диагностика - Отсутствие родовой деятельности в предполагаемый срок родов - Ухудшение сердечной деятельности плода (приглушение сердечных тонов плода, появление преходящей аритмии) - Уменьшение окружности живота при целом плодном пузыре за счёт всасывания околоплодных вод - Окрашивание околоплодных вод меконием (определяют с помощью амниоскопии или при отхождении вод) - имеют грязно-зелёный цвет, более густую консистенцию (особенно к 44 нед) - Лабораторные методы - Микроскопическое исследование секрета молочных желез: находят молбзивные тельца - Цитологическое исследование влагалищного содержимого: для переношенной беременности характерен IV тип влагалищных мазков - поверхностные клетки составляют 40-80%, промежуточных клеток мало, ладьевидных клеток нет. Кариопикнотический индекс достигает 40%. Эозинофильный индекс возрастает до 20%. Оценка антенатального риска для переношенного плода - Биохимические исследования - Содержание эстриола в моче беременной - Около 90% общего количества предшественников эстриола синтезируется в надпочечниках плода, более 90% суммарного количества эстрогенов в моче у беременной составляет эстриол - Экскреция эстриола. Необходима динамическая оценка экскреции эстриола в течение нескольких дней или недель. Обычно уровень ниже 12 мг/сут или резкое его падение (ниже 10-й процентйли) - признак неблагополучия плода. Для выявления патологии плода можно ориентироваться также на содержание эстриола в плазме крови беременной. Недостаточное содержание эстриола может приводить к внутриутробной задержке роста плода - Хорионический соматомаммотропин (СМТ) - белковый гормон, секретируемый плацентой. Содержание СМТ пропорционально массе плода и плаценты. Показано, что содержание СМТ значительно ниже в 75% случаев переношенных беременностей, когда у новорождённого были признаки нарушения созревания. Необходимо проведение серии исследований уровня СМТ (как для эстриола). - Амниотическая жидкость - УЗИ используют для определения объёма амниотической жидкости. Плацентарная недостаточность сопровождается маловодием - Амниоцентез помогает определить степень зрелости плода и уточнить срок беременности. Уровни эстриола и СМТ в амниотической жидкости при переношенной беременности не имеют прогностического значения. Выявление мекония в амниотической жидкости чаще всего свидетельствует о гипоксии плода. - Сердечная деятельность плода - Бесстрессовый тест - изучение реакции ССС плода в ответ на его движения. В норме при шевелении ЧСС плода увеличивается: за 30 мин отмечают 3 или более движений плода, сопровождающихся ускорением ЧСС по крайней мере на 15 ударов в течение 15 с (тест положительный). Если в ответ на движения плода ускорение ЧСС возникает менее чем в 80% случаев, тест сомнительный. Отрицательный результат теста (отсутствие изменений ЧСС при шевелениях плода) свидетельствует о гипоксии плода - Сократительный стрессовый (окситоциновый) тест - изучение реакции ССС плода на сокращения матки при внутривенном введении окситоцина (0,01 ЕД в 1 мл 5% р-ра глюкозы или 0,9% р-ра NaCl) - позволяет судить о состоянии фетоплацентарной системы. В норме при скорости введения 1 мл/мин в течение 10 мин возникает не менее 3 сокращений матки, в ответ на каждое сокращение регистрируют кратковременное ускорение или раннее непродолжительное замедление ЧСС (тест положительный). Появление поздних или W-образных замедлений ЧСС, а также потеря вариабельности от удара к удару (тест отрицательный) -признак фетоплацентарной недостаточности. - Биофизический профиль - комплекс тестов, предназначенных для определения состояния плода в антенатальном периоде. Показатели профиля: бесстрессовый тест, дыхательные движения плода, мышечный тонус плода, движения плода, количество амниотической жидкости.
беременность эктопическая | Беременность называют эктопической, если имплантация произошла вне полости матки. Наиболее частое место имплантации - маточные трубы (98%), реже - яичник, рудиментарный рог матки, брюшная полость. Частота - 1:200 беременностей. Этиология - Инфекции органов малого таза. Хронический сальпингит - часто обнаруживают (30-50%) при эктопической беременности - Сужение маточной трубы: врождённые дефекты маточной трубы, доброкачественные опухоли или кисты трубы, фибромиомы матки в области трубного угла, эндометриоз труб, околотрубные спайки (возникающие вторично при аппендиците или после операций на органах малого таза или брюшной полости), хирургические вмешательства на маточных трубах - Миграция оплодотворённой яйцеклетки. У большинства женщин жёлтое тело обнаруживают в яичнике на стороне, противоположной локализации эктопической беременности - ВМС. Классификация - Абдоминальная (брюшная) беременность. Протекает в ограниченном пространстве брюшной полости. Может быть первичной и вторичной - Первичная брюшная беременность (возникает редко) - имплантация плодного яйца в брыжейке кишечника, широкой связке матки или других органах - Вторичная брюшная беременность возникает при выталкивании плодного яйца из трубы в брюшную полость или при вторичной имплантации живого эмбриона после разрыва трубной беременности. В редких случаях происходит дона-шивание брюшной беременности до срока родов. - Трубная беременность - Ампулярная трубная беременность (55%) - Интерстициальная (межуточная) трубная беременность (2%) - Перешеечная трубная беременность (25%) - Фимбриальная трубная беременность (17%). - Яичниковая беременность - Другие формы внематочной беременности - Шеечная - Комбинированная - В рудиментарном роге матки - Внутрисвязочная - В брыжейке матки. Клиника разрыва трубы - Внезапно возникают резкие боли в низу живота и в паху, иррадиирующие в плечо, лопатку, прямую кишку - Частые симптомы: холодный пот, потеря сознания - Падение АД, слабый частый пульс, бледность кожных покровов и слизистых оболочек. Живот при пальпации болезнен со стороны разрыва, симптом Щёткина-Блюмберга слабо положителен. Перкуторно - признаки свободной жидкости в брюшной полости - Влагалищное исследование: матка незначительно увеличена, мягкая, более подвижная, чем обычно (плавающая матка); пастозность в области придатков матки; задний свод влагалища уплощен или выпячен, резко болезнен при пальпации (крик Дугласа); при попытке смещения шейки матки кпереди возникает резкая боль. Трубный аборт - Приступообразные боли в низу живота, кровянистые выделения, кратковременные обморочные состояния - Влагалищное исследование: матка мягкая, слегка увеличена; пальпируется опухолевидное образование в области одного из придатков, болезненное, малоподвижное; болезненность при смещении матки кпереди и при пальпации заднего свода влагалища выражена слабее, чем при разрыве трубы; нередко из полости матки происходит выделение децидуальной оболочки - При гистологическом исследовании выделившейся децидуальной оболочки или соскоба слизистой оболочки тела матки выявляют элементы децидуальной ткани без элементов хориона. Методы исследования - Проба на определение в сыворотке крови В-субъединицы ХГТ положительна во всех случаях эктопической беременности, в то время как проба на ХГТ в моче положительна только в 50% случаев - Скорость нарастания ХГТ в крови помогает дифференцировать нормальную и патологическую (эктопическую или неразвивающуюся) беременность; при нормальной беременности уровень ХГТ в крови удваивается каждые 2 дня - При пороговом уровне ХГТ 6 000 мМЕ/мл маточную беременность выявляют при УЗИ. Если в полости матки нет эмбриона, можно предположить эктопическую беременность. - УЗИ органов малого таза помогает исключить эктопическую беременность, если в полости матки чётко определяют плодное яйцо через 7 нед после последней менструации; этот срок беременности коррелирует с уровнем ХГТ 5 000-6 000 мМЕ/мл. Выявление увеличенной матки и яичника при УЗИ не имеет диагностической ценности, т.к. эти признаки также характерны для ранней маточной беременности и существующего жёлтого тела. - Трансвагинальное УЗИ выявляет плодное яйцо раньше трансабдоминальной эхографии - Плодное яйцо в полости матки можно обнаружить при уровне ХГТ 1 500-2 000 мМЕ/мл, соответствующем 6 нед беременности - Следовательно с помощью трансвагинального УЗИ эктопическую беременность можно исключить на 4-6 дней раньше, чем при трансабдоминальном УЗИ. - Кульдоцентез (пункцию прямокишечно-маточного углубления) проводят для выявления свободной крови в брюшной полости при жалобах на острую боль в низу живота в сочетании с патологическим кровотечением, обмороком или шоком - Иглу 18-го размера вводят через задний свод влагалища в прямокишечно-маточное углубление для получения жидкости - Нормальное содержимое шприца -3-5 мл прозрачной жидкости желтоватого цвета. При наличии крови в брюшной полости получают тёмную жидкую кровь. Содержимого в шприце может не быть при спайках или при организации сгустков крови, что не снимает диагноза внематочной беременности. - Лапароскопия и кульдоскопия дают возможность осмотра маточных труб и яичников, если диагноз вызывает сомнение. Риск, связанный с выполнением лапароскопии, гораздо меньше, чем риск серьёзных последствий при недиагностированной эктопической беременности. Гистологическое исследование эндометрия. При выскабливании полости матки по поводу патологического кровотечения (например, при подозрении на самопроизвольный аборт) полученная дециду-альная ткань без ворсин хориона в образцах эндометрия указывает на эктопическую беременность. Дополнительно при изучении мазков можно выявить феномен Ариас- Стелла - атипичные клетки в эндометрии с набуханием, вакуолизацией протоплазмы, гиперхромазией, гипертрофией ядер с фрагментацией, появляющиеся в ответ на гормональные изменения при беременности. Дифференциальный диагноз - Перекрут кисты яичника или острый аппендицит - Прерывание маточной беременности - Кровоизлияние в жёлтое тело при нормальной маточной беременности (апоплексия яичника). Лечение: Хирургическое лечение - Салышнгоовариэктомия до недавнего времени была методом выбора при нормальном состоянии придатков с противоположной стороны и желательной беременности. Однако удаление нормального яичника не оправдано, несмотря на необходимость удаления трубы, в связи с потенциальной возможностью дальнейшего оплодотворения in vitro, для чего необходимо максимально возможное сохранение генеративного потенциала. - Сальпингэктомия - наилучший метод при прервавшейся эктопической беременности, сопровождающейся значительным кровотечением. Операцию и гемотрансфузию начинают одновременно. Сразу после вскрытия брюшной полости можно начать ауторе.инфузию крови, излившейся в брюшную полость, что быстро выводит больных из тяжёлого состояния. Реинфузия противопоказана при давно прервавшейся внематочной беременности. - При прогрессирующей трубной беременности возможен более щадящий метод лечения. - Сальпингостомия. При расположении плодного яйца в середине трубы для удаления имплантированной бластоцисты выполняют продольную сальпингостомию (вскрытие просвета трубы); сальпингостому после удаления плодного яйца обычно не закрывают. - Сегментарная резекция маточной трубы. Удаляют сегмент трубы, несущий плодное яйцо, и выполняют анастомоз двух концов трубы. Концы трубы можно перевязать и соединить анастомозом позднее. - Оперативная лапароскопия - новый метод лечения, постепенно заменяющий традиционную лапаротомию - Термокоагуляция и рассечение - методы, применяемые как для частичной, так и тотальной сальпингэктомии - Продольная сальпингостомия может быть выполнена с помощью различных аппаратов - электрокаутера высокой мощности, углеродного (С02) или оптиковолоконного лазера - Преимущества оперативной лапароскопии: сокращение продолжительности операции, послеоперационного периода и пребывания в стационаре. Лекарственная терапия - При трубной беременности без разрыва маточной трубы, после неэффективной сальпингостомии - метотрексат (основной препарат). - При брюшной беременности при оставшейся после удаления плода плаценте - метотрексат (дополнительное лечение) - Метотрексат - 1 мг/кг в/м через день, чередуя с лейковорином (кальция фолинат) по 0,1 мг/кг в/м (не более 4 инъекций метотрексата), или 50мг/м2 поверхности тела однократно без прикрытия лейковорина; при отсутствии эффекта лечение можно повторить один раз. - Противопоказание - псориаз. - Меры предосторожности - Необходимо исследование содержания в крови лейкоцитов и тромбоцитов 2 р/нед во время лечения и 1 р/нед в течение 1 мес по окончании лечения - Побочные эффекты метотрексата: гепато-, нефро- и нейротоксичность; изъязвление слизистой оболочки полости рта, тошнота, диарея - Возможно возникновение острого кровотечения из места локализации эктопической беременности спустя 1-2 нед после начала терапии метотрексатом; иногда необходима лапаротомия. - Альтернативный препарат - дактиномицин. Ведение больной. С 4-5 дня послеоперационного периода начинают неспецифическую терапию: общеукрепляющую, ге-мостимулирующую, десенсибилизирующую, физиотерапию. В течение 5-6 мес после операции проводят 3 курса реабилитационной терапии. Затем рекомендовано санаторно-курортное лечение. Осложнения - Кровотечение и гиповолемический шок - Инфицирование - Бесплодие - Острая постгеморрагическая анемия - ДВС. Прогноз. У 40% пациенток беременность в будущем невозможна. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает эктопическая беременность и у 15-20% возможен спонтанный аборт. Из-за высокого риска повторной эктопической беременности женщина должна знать о необходимости немедленного обращения к врачу при задержке менструации для определения локализации новой беременности. Материнская смертность от внематочной беременности в России в 1995г. составила 3,89:100000 беременностей, закончившихся рождением живого ребёнка. Синонимы - Беременность внематочная - Беременность не- своеместная См. также Аппендицит острый, Беременность, Беременность нормальная МКБ. ООО Эктопическая беременность
бесплодие женское | Женское бесплодие - неспособность женщины к зачатию в детородном возрасте. В 95% случаев у здоровой женщины, желающей иметь ребёнка, беременность наступает в течение 13 мес. Терминология - Абсолютное бесплодие - беременность исключена полностью (отсутствие или крайняя степень гипо-плазии матки, отсутствие яичников, пороки развития половых органов и др.) - Относительное бесплодие - женщина, живущая половой жизнью без применения противозачаточных средств, никогда не беременела - Инфертильность - бесплодие, обусловленное невынашиванием. Основные причины - Приблизительно в 15% случаев причина бесплодия остаётся невыясненной - Аномалии развития (например, агене-зия влагалища, поперечная перегородка влагалища, заращение девственной плевы, аномалии матки) - Воспалительные заболевания органов малого таза (ВЗОМТ): эндометрит, сальпингит, оофорит, миометрит, перитонит. Вероятность развития бесплодия после острых ВЗОМТ зависит от тяжести, длительности и кратности инфекции. Частота развития непроходимости маточных труб: после одного ВЗОМТ - 11,4%, после двух ВЗОМТ - 23,1%, после трёх ВЗОМТ - 54,3%. До 60% случаев женского бесплодия вызвано нарушением проходимости маточных труб в результате ВЗОМТ, и 50% всех эктопических беременностей возникает в результате повреждения труб после ВЗОМТ - Туберкулёзный сальпингит обычно развивается на фоне лёгочного туберкулёза. Заболеваемость особенно высока в странах с низким уровнем социально-экономического развития. Чаще болеют женщины детородного возраста. Среди больных ВЗОМТ туберкулёз диагностируют у 10-11%. среди больных с нарушениями менструального цикла - у 8,4%, среди больных с бесплодием - у 10-22%) - Синдром Ашермано - Синдром гиперстимуляции яичников - увеличение яичников с множественными фолликулярными кистами, большим кистозным жёлтым телом и отёком стромы. Может развиться после лечения гормонами - Гипотиреоз - Гирсутизм - Диэтилстильбэ-строл in utero - Синдром лютеинизации неовулировавшего фолликула - преждевременная лютеинизация предовуляторного фолликула без овуляции с циклическими изменениями секреции прогестерона и несколько запоздалой секреторной трансформацией эндометрия; основное клиническое проявление - бесплодие - Синдром поликистоза яичников - склерокистозная патология яичников, обычно проявляющаяся гирсутизмом, ожирением, нарушением менструаций, бесплодием и увеличением яичников, вызвана врождённой или приобретённой недостаточностью ферментных систем (превращение андрогенов в эстрогены с повышением уровня первых) - Недостаточность пролакти-на (264110, р). Признаки - послеродовая недостаточность лактации, нерегулярные менструации, бесплодие, отсутствие секреции пролактина после стимуляции фенотиазинами - Синдром резидентных яичников. Признаки - аменорея, бесплодие, нормальное развитие вторичных половых признаков, макро- и микроскопически неизменённые яичники и высокий уровень гонадотропинов; наблюдают у женщин моложе 35 лет. Синдром нечувствительности к андрогенам необходимо диагностировать как можно раньше, но овариэктомию производят только после полного развития вторичных половых признаков - Синдром Тёриера - Шеечная слизь, препятствующая проникновению сперматозоидов, часто бывает причиной бесплодия. Плохое качество ше-ечной слизи может быть результатом неадекватного действия эстрогенов или инфекции. Поэтому для лечения можно назначить малые дозы эстрогенов или антибиотики. При неэффективности проводимой терапии применяют внутриматочное осеменение или экстракорпораль-ное оплодотворение с последующей имплантацией эмбриона - Экто-пическая беременность в анамнезе. Приблизительно 40% женщин не могут забеременеть повторно. Из 60% вновь забеременевших женщин у 12% повторно возникает внематочная беременность, а у 15-20% происходит самопроизвольный аборт - Эндометриоз. У 30-40% женщин с эндометриозом регистрируют бесплодие. Эндометриоз у женщин при бесплодии обнаруживают с помощью лапароскопии в 15-20% случаев. Факторы, обеспечивающие наступление беременности - Сперматогенез (мужской фактор) - Овуляция (яичниковый фактор) - Взаимодействие шеечной слизи и спермы (шееч-ный фактор) - Целостность эндометрия, нормальные размеры и форма полости матки (маточный фактор) - Проходимость маточных труб и анатомические взаимоотношения их с яичниками (трубный фактор) - Осеменение (коитальный фактор). Методы, используемые при обследовании - Мужской фактор (см. Бесплодие мужское) - Коитальный фактор - Сбор сведений о частоте половых актов, технике их проведения, сексуальном удовлетворении обоих партнёров (отсутствие оргазма резко уменьшает частоту и качество половых сношений) и использовании адъювантов (кремы, гели, спринцевание) - Определение анатомического положения шейки матки по отношению к влагалищу - Посткоитальное исследование - определение количества подвижных сперматозоидов в шеечной слизи через 2,5-3 ч после полового сношения за 1-2 дня до овуляции после трёхдневного полового воздержания - Методика. Туберкулиновым шприцем из шейки матки насасывают шеечную слизь, наносят её на стекло с градуировкой полей зрения и подсчитывают количество сперматозоидов (при увеличении в 400 раз) - Оценка результата: отрицательный - сперматозоидов нет, слабоположительный - 2-6 сперматозоидов, положительный - более 7 сперматозоидов. - Шеечный фактор. Обычно сперматозоиды быстро проходят через шеечный канал и находятся в маточной трубе уже через 5 мин после попадания в шейку матки. - Патологические изменения шейки матки ми шеечной слизи, препятствующие продвижению сперматозоидов - Аномальное положение шейки (выпадение или смещение матки кзади) - Хронический воспалительный процесс в шейке матки, приводящий к образованию шеечной слизи, препятствующей продвижению сперматозоидов (например, при инфицировании видами Streptococcus, Staphyhiloccus и Gardnerella) - Колонизация шейки матки микроорганизмами, цитотоксичными по отношению к сперматозоидам (например, Ureaplasma) - Предшествующее хирургическое вмешательство на шейке матки (например, конизация), способное привести к уменьшению количества шеечной слизи - Предшествующее прижигание каких-либо образований на шейке матки с помощью лазерной или электроаппаратуры, повлекшее за собой сужение шеечного канала - Наличие в цервикальной слизи AT к сперматозоидам. - Качество цервикальной слизи - Определение рН слизи индикаторной бумагой (в норме рН равно 8,0) - Бактериологическое исследование - Определение характера слизи в середине цикла, степени её кристаллизации (феномен папоротника) и феномена натяжения шеечной слизи - Серологические тесты на AT - Проведение пост-коитальной пробы - Анализ поведения сперматозоидов в шеечной слизи: исследование слизи после искусственного помещения в неё спермы партнёра: микроскопическая оценка in vitro перемещения сперматозоидов в шеечной слизи; перекрёстный тест in vitro: поведение сперматозоидов в шеечной слизи донора сравнивают с поведением сперматозоидов в слизи пациентки, а поведение спермато- зондов партнёра сравнивают с поведением донорских сперматозоидов в шеечной слизи пациентки. - Маточный фактор. Матка способствует продвижению сперматозоидов из шейки к маточной трубе. Способы оценки - Биопсия эндометрия: подтверждение факта овуляции - в био-птате обнаруживают признаки воздействия прогестерона (секреторная фаза эндометрия); определение продолжительности гормонального воздействия и нарушений секреции прогестерона жёлтым телом (недостаточность жёлтого тела); выявление инфекционного процесса (например, эндометрита) - Посев внутриматочного содержимого для выявления микроорганизмов при эндометрите - Гистерография - рентгенография полости матки с использованием контрастного вещества - Гистероскопия - осмотр полости матки с целью выявления аномалий развития, полипов, опухолей или спаек (синехий) - Лапароскопия помогает выявить аномалии развития матки или наличие миом в брюшной и тазовой полостях. Поскольку при лапароскопии можно осмотреть только наружную часть матки, обычно её проводят одновременно с гистероскопией под общей анестезией. - Трубный фактор. Маточные трубы осуществляют перенос гамет и способствуют их сближению. Методы оценки - Гистеросальпингография с использованием рентгеноконт-растных веществ позволяет определить проходимость маточных труб и полости матки (например, при пороках её развития) - Лапароскопия позволяет провести непосредственный осмотр маточной трубы и выявить аномалии её структуры или локализации, обнаружить околотрубные спайки. Эту процедуру обычно проводят в сочетании с трансцервикальным лаважем с красителем (обычно индигокармином) для определения проходимости труб. Критерии оценки спаечного процесса - I стадия - единичные тонкие спайки - II стадия - спайки плотные, занимают почти 50% поверхности яичника - III стадия - множественные спайки, от спаек свободно менее 50% поверхности яичника - IV стадия - спайки плотные, пластинчатые, яичники замурованы в спайках, их поверхность не видна - Редко применяемые методы обследования: продувание труб двуокисью углерода и манометрическое измерение давления; пневмосальпингография (гис-теросальпингография в сочетании с диагностическим пнев-моперитонеумом), фено.чсульфонфталеиновая проба -краситель вводят в полость матки и наблюдают его выведение с мочой после абсорбции и попадания в кровь из брюшной полости; лаваж матки с метиленовым синим и выявление красителя в дугласовом кармане. - Яичниковый фактор - способность яичников к циклическому высвобождению яйцеклеток - Определение овуляции - Прямые методы: наблюдение овуляции при лапароскопии или лапаротомии; получение яйцеклетки из маточной трубы или матки; по возникновению беременности - Непрямые методы (применяемые на практике). Тесты функциональной диагностики, в т.ч. и измерение базальной температуры тела. После овуляции базальная температура поднимается до 37-37,2 °С и держится на этом уровне около 14 дней (т.н. плато подъёма), что объясняют термогенным эффектом прогестерона. Повышение уровня прогестерона в крови свыше 3 нг/мл обычно обнаруживают после овуляции и фор- мирования жёлтого тела. При биопсии эндометрия выявляют характерные гистологические изменения эндометрия, зависящие от уровня циркулирующего прогестерона (эндометрий находится в секреторной фазе) - Синтез прогестерона жёлтым телом должен быть достаточным для подготовки эндометрия к имплантации и сохранению беременности. Возможны нарушения функции жёлтого тела: укорочение продолжительности жизни жёлтого тела (менее 12 дней) с соответствующим изменением базальной температуры тела; недостаточная секреция прогестерона во время лютеиновой фазы - Причины нарушения овуляции - Гипоталамо-гипофизарная недостаточность: опухоли или деструктивные поражения; препараты, вызывающие дисфункцию гипоталамуса; гиперпролактинемия при аденоме гипофиза - Заболевания щитовидной железы: гипотиреоз, гипертиреоз - Заболевания надпочечников: недостаточность или гиперфункция надпочечников (избыток кортизола, избыток андрогенов) - Эмоциональные расстройства - Нарушения метаболизма и питания: ожирение, похудание, нарушение питания - Чрезмерная физическая нагрузка (например, бег, танцы). Лечение: может быть хирургическим или медикаментозным, основано на характере нарушения или нарушений, вызывающих бесплодие. - Коррекция мужского фактора (см. Бесплодие мужское). - Коррекция коитального фактора - Психотерапия - Лечение сексуальных нарушений - Искусственное осеменение с использованием спермы партнёра. - Коррекция шеечного фактора - Лечение малыми дозами эстрогенов - Антибиотикотерапия - Внутришеечное или внутриматочное искусственное осеменение - Глюкокортикоиды для предотвращения возможного образования AT против спермы - Гонадотропины - Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса. - Коррекция маточного фактора - Антибиотикотерапия эндометрита - Лечение эндометрита высокими дозами эстрогенов или эстрогенпрогестинами после удаления внутрима-точных спаек - Хирургическая: миомэктомия при миоме, метропластика при врождённых или приобретённых аномалиях - Удаление внутриматочных спаек - Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса. - Коррекция трубного фактора - Антибиотикотерапия (по показаниям) - Анастомоз труб для восстановления их проходимости после стерилизации - Сальпингопластика при непроходимости дистальных или проксимальных частей маточных труб - Лизис околотрубных спаек - Экстракорпоральное оплодотворение и трансплантация концептуса. - Коррекция яичникового фактора - индукция овуляции. - Коррекция эндокринных расстройств (например, заболеваний щитовидной железы). - При синдроме поликистоза яичников или хронической ановуляции - кломифенцитрат - Сначала вводят медроксипрогестерона ацетат 5-10 мг в течение 5-10 дней, затем, начиная с 5 дня менструального цикла, - кломифенцитрат (кломифена цитрат) 50 мг/сут внутрь 1 р/сут (перед сном) в течение 5 дней - Овуляция наступает обычно через 5-10 дней после последнего введения препарата. Если овуляции нет, во время следующего менструально-овариаль-ного цикла дозу увеличивают до 100 мг/сут, а в следующий цикл - до 150 мг/сут или увеличивают длительность курса до 10 дней. Курсовая доза при этом не должна быть более 500 мг <> При отсутствии эффекта лечение дополняют инъекциями хориогонина (во время II фазы цикла). После наступления овуляции курсовой приём той же дозы кломифенцитрата продолжают в течение 6 циклов. - При нарушении лютеиновой фазы - кломифенцитрат 50-100 мг/сут в течение 5 дней, начиная с 2-3 дня менструального цикла, или суппозитории с прогестероном 25 мг 2 р/сут в течение 14 дней, начиная со 2 дня после овуляции. При наступлении беременности во время цикла лечение прогестероном продолжают до 10 нед беременности. - При ановуляции вследствие избытка пролактина - бромокриптин 1,25-2,5 мг/сут (при необходимости постепенно повышая дозу до 15 мг/сут) до нормализации менструального цикла и/или наступления овуляции. - При недостаточности функций гипофиза или неэффективности кломифенцитрата - гонадотропин менопаузный,гонадотропин хорио-нический (или пергонал, метродин). - При избытке андрогенов вследствие гиперплазии надпочечников -глюкокортикоиды. - Прочие методы. Для стимуляции овуляции можно использовать физиотерапевтические методы: эндоназальный электрофорез витаминов группы В и новокаина, шейно-лицевая ионогальванизация с витаминами Е, В6, ультразвуковое лечение, электростимуляция шейки матки. - Меры предосторожности - При лечении кломифенцитратом необходим постоянный врачебный контроль за состоянием пациентки - При нарушении функций печени дозу препарата следует снизить. Не рекомендовано назначать препарат в острую фазу заболевания печени - Кломифенцитрат вызывает повышенную возбудимость, бессонницу, преходящие нарушения зрения, приливы, гипертрофию и гиперстимуляцию яичников <> Приём препарата повышает вероятность многоплодной беременности - При каждом курсе лечения необходимо выяснение степени его эффективности (подтверждение наступления овуляции). При наличии овуляции, если беременность не наступила, курс лечения повторяют - При отсутствии лечебного эффекта после трёх курсов дальнейшее применение препарата допустимо после трёхмесячного перерыва - Бромокриптин вызывает тошноту, рвоту, понижение АД, бессонницу; при сочетании с алкоголем - тетурамподобную реакцию <> Бромокриптин усиливает действие антигипертензивных препаратов; производные фенотиазина, ингибиторы МАО повышают его концентрацию в крови - При лечении гонадотропинами возможно развитие синдрома гиперстимуляции яичников, поэтому необходимо тщательное наблюдение за пациенткой. Также повышена вероятность многоплодной беременности. - Бесплодие неясной этиологии - Оплодотворение in vitro - Перенос гамет в маточную трубу - Вспомогательное оплодотворение. См. также Бесплодие мужское. Контрацепция, Нарушения половой дифференцировки, Оплодотворение искусственное Сокращение. ВЗОМТ - воспалительные заболевания органов малого таза МКБ N97 Женское бесплодие Примечания - Для успешного оплодотворения яйцеклетка должна встретиться со сперматозоидом в течение суток после овуляции. Из практических соображений время, в течение которого овулировавшая яйцеклетка может быть оплодотворена, оценивают в 72 ч - Стерильность (бесплодие) - неспособность зрелого организма производить потомство. Литература. Бесплодие в браке. Анохин ЛВ, Коновалов ОЕ. Рязан. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Рязань, 1995
бесплодие мужское | Мужское бесплодие - неспособность мужчины к оплодотворению вследствие расстройств сперматогенеза, эрекции или эякуляции. В 1 мл эякулята в норме содержится около 60 млн сперматозоидов. В женских половых путях они сохраняют способность к оплодотворению в течение до 6 сут. Примерно 200 из них достигают воронки маточной трубы, где происходит встреча сперматозоида с яйцеклеткой. Сперматозоиды, не участвующие в оплодотворении, удаляются из женских половых путей или перевариваются фагоцитами. При рассмотрении проблемы бесплодия в целом различные расстройства у мужчин классифицируют как относящиеся к мужскому и коитальному факторам. Терминология - Олигоспермия - число сперматозоидов в 1 мл эякулята 20 млн и менее - Азооспермия подразумевает полное отсутствие сперматозоидов в семенной жидкости - Первичная тестикулярная инфертильность характеризуется недостаточным сперматогенезом (гипосперматогенез), его отсутствием (асперматогенез) или дефектами сперматогенеза (например, блокадой на разных этапах) - Вторичное мужское бесплодие развивается в различных ситуациях (например, обструкция семявыносящих путей, недостаточность гипо-таламических и/или гипофизарных гормонов). Этиология - Неподвижные сперматозоиды: - При синдромах Картагенера и неподвижных ресничек сперматозоиды не передвигаются, хотя такие мужчины потенциально фертильны. В этих случаях проводят оплодотворение in vitro с последующим введением концептуса в матку - Дефектная акросома (102530, R, также N или полигенное) - отсутствие способности к оплодотворению вследствие нарушенного формирования акросом сперматид и сперматозоидов. По разным оценкам эта патология обусловливает до 15% мужского бесплодия. Сперматозоиды имеют головку округлой формы, они подвижны, но невозможна акросомная реакция - Азооспермия. Причины: дефекты сперматогенеза при мутациях гена одного из факторов азооспермии (*415000, фактор 1 азооспермии, Yqll, ген AZF, - 400000, Yq, фактор 2 азооспермии, renAZF2, Y-сцепленное наследование), лучевое поражение, непроходимость выводящих путей мужской половой системы - Олигоспермия. Уменьшенный объём эякулята (<1 мл) вследствие патологии яичек и придатков, семенных пузырьков, желез (предстательной, Купера, Литтре) - Обратимое мужское бесплодие при длительном приёме ряда ЛС и воздействии нелекарственных химических веществ: - Циметидин - Спиронолактон - Суль-фасалазин (салазосульфапиридин) - Антибластомные средства - Кокаин - Марихуана - Химические вещества, применяемые в производстве и в быту - Синдром Кляйнфёлтера среди мужчин, страдающих бесплодием, наблюдают с частотой 1:9 - Синдром мужского бесплодия (#308370, мутации андрогенового рецептора): азооспермия. Диагностика - Мужской фактор. Сперматозоиды могут быть исследованы как в собственной среде (семенная жидкость), так и в слизи шейки матки. Для оценки мужского фактора используют следующие пробы: - Анализ семенной жидкости - Нормальные показатели: объём - 2,5-6,0 мл; количество сперматозоидов - более 20 млн в 1 мл; более 75% сперматозоидов должно быть подвижно; каче- ство движения - степень подвижности от слабой (1 ст.) до высокой (4 ст.); морфология - более 70% сперматозоидов нормальной формы - Нормативы фертильной спермы (по ВОЗ): количество сперматозоидов - 20х 106/мл; подвижность - более 25% подвижных сперматозоидов через 60 мин после эякуляции; морфология - более 50% нормальной формы; агглютинации нет; объём эякулята - более 2 мл; вязкость спермы нормальная; рН 7,2-7,8; лейкоциты - менее 1,0х106/мл - Посткоитальная проба. В середине менструального цикла шеечную слизь, полученную через 2-12 ч после полового акта, исследуют под микроскопом для определения общего количества сперматозоидов, а также степени их подвижности. Пробу считают удовлетворительной, если в каждом поле зрения при большом увеличении видно более 10 подвижных сперматозоидов. Критерии неудовлетворительного результата пробы: сперматозоидов очень мало или совсем нет (азооспермия); большинство сперматозоидов неподвижно; подвижность сперматозоидов характеризуется в большей степени колебательными, а не поступательными движениями - AT против сперматозоидов могут быть обнаружены как у мужчин (в семенной жидкости или сыворотке крови), так и у женщин (в выделениях из половых путей или сыворотке крови) - Тест способности сперматозоидов к оплодотворению яйцеклетки - Определение акрозина сперматозоидов. Акрозин - фермент, содержащийся в головке сперматозоида, вызывающий растворение zona pellucida и способствующий проникновению сперматозоида сквозь гликопротеиновую оболочку яйцеклетки - Тест на оплодотворение яйцеклетки применяют редко, за исключением случаев оплодотворения in vitro. Эта методика позволяет оценить способность сперматозоидов не только проникать в цитоплазму яйцеклетки, но и инициировать её дробление. - Коитальный фактор (см. Бесплодие женское) Коррекция мужского фактора бесплодия - Медикаментозная: коррекция факторов, лежащих в основе нарушений (например, заболеваний щитовидной железы, избытка пролак-тина, нарушений питания и др.) - Искусственное осеменение спермой донора - Хирургическая коррекция: восстановительная операция после стерилизации - Хирургическое лечение варикоцеле. См. также Нарушения половой дифференцировки, Оплодотворение искусственное, Приапизм, Расстройства эрекции, Расстройства эякуляции, Синдром неподвижных ресничек (nl), Синдром Картагенера МКБ. N46 Мужское бесплодие МШ - 102530 Дефектная акросома - 242650 Синдром неподвижных ресничек - 244400 Синдром Картагенера - 308370 Синдром мужского бесплодия - *400000 фактор 2 азооспермии - *415000, фактор 1 азооспермии Литература. - Новое в лечении мужского бесплодия при варикоцеле. Мазо ЕБ, Корякин MB. M.: 1992 - Мужское бесплодие. Морозов ПГ, Джарбусынов БУ. Алма-Ата: Казахстан, 1991 - Мужское бесплодие: Прециз. Диагностика. Морозов ПГ. Кишинев: Штиинца, 1990 - Бесплодие в браке. Анохин ЛВ, Коновалов ОЕ. Рязан. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Рязань, 1995
бессонница | Бессонница - субъективное ощущение недостаточности сна, включающее в себя пресомнические (задержка наступления сна), интрасомнические (нарушение продолжительности и глубины сна) и постсомнические (нарушения быстроты и времени пробуждения) расстройства или их комбинацию. Частота. В течение жизни до 30% взрослого населения страдает бессонницей. Чаще возникает в пожилом возрасте. Жалобы на нарушение сна - наиболее часто предъявляемые жалобы при первичном обращении к врачу. Классификация - По длительности: - Кратковременная инсомния - Хроническая инсомния - По этиологии - Первичные расстройства сна - Вторичные расстройства сна, обусловленные психотравмирующими ситуациями, психическими нарушениями, соматическими и неврологическими заболеваниями или приёмом психоактивных веществ. Этиология - Психотравмирующие ситуации - Соматические и неврологические заболевания, вызывающие физический дискомфорт и сопровождающиеся болевым синдромом - Психические заболевания, особенно сопровождающиеся депрессивными состояниями - Злоупотребление психоактивными веществами (алкоголь, кофеин, никотин, психостимуляторы, наркотические вещества), ЛС (пищевые диетические добавки, противоотёчные и противокашлевые средства, глюко-кортикоиды, теофиллин, дифенин, леводопа) и обусловленная ими абстиненция - Злостное курение - Синдром обструктивных сонных апноэ - Нарушение ритма сна и бодрствования (быстрая смена часовых поясов, работа в ночную смену, поражение гипоталамуса вследствие ЧМТ или энцефалита). Факторы риска - Хронические заболевания - Пожилой возраст - Ожирение - Приём лекарственных препаратов различных групп в больших количествах. Клиническая картина - Ощущение недостаточности сна - Пресомнические расстройства - невозможность заснуть в обычное для больного время, часто сопровождающаяся тревогой, страхом и навязчивыми мыслями - Интрасомнические расстройства - поверхностный тревожный сон с частыми пробуждениями - Постсомнические расстройства - при удовлетворительном засыпании больной просыпается на несколько часов раньше обычного и затем либо не может вновь заснуть, либо погружается в беспокойный, не приносящий удовлетворения сон. Часто наблюдают у пожилых и при депрессивных состояниях - Отсутствие восстановления сил после сна - Сонливость и дремота в дневное время - Усталость - Тревожное состояние перед сном. Лечение - Неспецифические способы улучшения сна: - Устранение этиологических факторов бессонницы: болевого синдрома, приёма ЛС, вызывающих расстройства сна, депрессии - Рекомендуют каждый день просыпаться в одно и то же время - Необходимо ограничить продолжительность ежедневного пребывания в постели временем, привычным для пациента до возникновения расстройства сна - Не следует употреблять вещества, воздействующие на ЦНС (кофеин, никотин, алкоголь, стимуляторы) - Следует избегать приёма алкоголя после 5 ч вечера или менее, чем за 6 ч до отхода ко сну - Не рекомендуют спать днём (за исключением случаев, когда после дневного сна улучшается ночной сон) - Необходимо использовать постепенно усложняемую программу физических упражнении по утрам для поддержания хорошего самочувствия - Следует избегать возбуждения перед сном; заменить просмотр телепередач лёгким чтением или прослушиванием радиопрограмм - Рекомендуют принимать в течение 20 мин перед сном горячую ванну для поднятия температуры тела - Необходимо регулярно принимать пищу в определённое время, избегать обильного приёма пищи перед сном (иногда засыпанию может помочь лёгкая закуска перед отходом ко сну) - По вечерам полезно использовать методики релаксации или медитации - Создание комфортных условий для сна. - Психотерапия - Лекарственная терапия (показана при неэффективности неспецифических методов и психотерапии) - При нарушениях сна, связанных с болевым синдромом, - НПВС, например ацетилсалициловая кислота 325-650 мг на ночь - При нарушениях сна, связанных с эмоциональными расстройствами, при стойкой бессоннице, а также при нарушениях сна, ухудшающих самочувствие пациента, рекомендованы производные бензодиазепина - Нитразепам - 5-1.8 мг за 30-60 мин до сна - Феназепам - 0,5-2 мг на ночь - Триазолам -0,125-0,25 мг перед сном. В малых дозах рекомендован при остром нарушении сна, например при переездах со сменой часового пояса или при переходе на ночной режим работы - Темазепам - 15мг за 1-2 ч до сна - Флуразепам -15-30 мг на ночь - Новые небензодиазепиновые препараты: золпидем - 10 мг или 5 мг (пожилым или ослабленным пациентам) - При нарушениях сна, связанных с депрессией, -амитриптилин за I ч до сна (начальная доза - 50-100 мг) - Альтернативный препарат - хлоралгидрат по 0,5-1 г на ночь. Меры предосторожности - Рекомендован короткий (2-4 нед) или эпизодический курс лечения снотворными препаратами вследствие высокого риска развития зависимости, синдрома отмены и повышения толерантности - При резком прекращении приёма препарата развивается синдром отмены, проявляющийся психотическими состояниями, судорожными припадками, выраженным тремором, бессонницей - Больные депрессией могут применить токсические дозы снотворного препарата с суицидальной целью - При приёме снотворных средств не рекомендована деятельность, требующая концентрации внимания, быстрой реакции, чёткой координации движений (например, вождение автотранспорта) - Следует с особой осторожностью назначать снотворные средства при сопутствующих заболеваниях печени, почек или тяжёлой дыхательной недостаточности - У пациентов пожилого возраста снотворные средства даже в малых дозах могут вызвать беспокойство, возбуждение или усугубление симптомов органического поражения головного мозга - Триазолам способен вызвать антероградную амнезию - Амитриптилин может вызвать запор и ортостатическую гипотёнзию - Золпидем в высоких дозах вызывает сонливость, головокружение, головную боль и тошноту - Снотворные препараты усиливают угнетающее действие на ЦНС алкоголя, опиоидов, антигиста-минных препаратов, производных фенотиазина, антидепрессантов и других ЛС - Снотворные препараты повышают концентрацию дигоксина в крови, ослабляют эффект леводопы. Течение и прогноз. В большинстве случаев при адекватной терапии и устранении симптомов основного заболевания возможно полное выздоровление. Синонимы - Агрипния - Асомния - Диссомния - Инсомния МКБ F51 Бессонница неорганической этиологии G47.0 Нарушения засыпания и поддержания сна (бессонница) G47.9-Нарушения сна неуточнённое
бешенство | Бешенство - вирусное инфекционное зоонозное заболевание с контактным механизмом передачи возбудителя, протекающее с развитием тяжёлого прогрессирующего поражения ЦНС с летальным исходом. Отнесено к группе особо опасных инфекций. Этиология - Возбудитель - нейротропный вирус семейства Rabdoviridae, рода Lyssavirus, содержит РНК - Варианты вируса: - Уличный (дикий), циркулирующий в естественных условиях среди животных - Фиксированный, используемый для получения антирабических вакцин (непатогенный) - Репликация вируса происходит в нейронах продолговатого мозга, гиппокампа, в ядрах основания головного мозга и поясничной части спинного мозга; сопровождается образованием специфических включений - телец Бабёша-Негри (фиксированный вирус телеи. Бабёшв-Негри не образует) - Вирус неустойчив во внешней среде, быстро погибает при кипячении и под действием различных дезинфицирующих средств. Эпидемиология. Бешенство - зоонозная инфекция. Основные резервуары вируса и источники инфекции - больные плотоядные дикие и домашние животные: лисицы (наиболее значимый резервуар), волки, енотовидные собаки, шакалы, собаки, кошки. Заражение человека происходит при укусе или попадании слюны бешеного животного на повреждённую кожу. От человека человеку вирус не передаётся. Наиболее опасны укусы области головы, шеи и кистей рук. Восприимчивость к бешенству не всеобщая, и частота развития заболевания определяется зоной укуса бешеным животным: при укусах в лицо бешенство возникает в 90% случаев, при укусах в кисть - 63%, при укусах в проксимальные отделы конечностей - 23%. Клиническая картина - Анамнез: укус или попадание слюны бешеного животного на повреждённую кожу; сведения о судьбе животного (погибло, находится под ветеринарным наблюдением, скрылось) увеличивают диагностическую значимость. - Периоды развития заболевания - Инкубационный период (от 10 дней до 1 года); значительная вариабельность этого периода определяется следующими факторами: локализацией укуса (наиболее короткий - при укусах в голову, кисти рук), возрастом укушенного (у детей период короче, чем у взрослых), размером и глубиной раны - Начальный (продромальный) период: продолжительность - 1 -3 дня - Период разгарa (возбуждения): продолжительность - 2-3 дня - Паралитический период: продолжительность - 1 -3 дня - Общая продолжительность болезни - 3-7 дней, в редких случаях - 2 нед и более. - Клинические симптомы - В продромальном периоде болезни первые признаки обнаруживаются в месте укуса: рубец вновь припухает, краснеет, появляются зуд, невралгии по ходу нервов, ближайших к месту укуса. Отмечают общее недомогание, субфебрильную температуру тела, нарушения сна. - Период разгара болезни - Приступы гидрофобии, протекающие с болезненными судорожными сокращениями мышц глотки и гортани, шумным дыханием, иногда остановкой дыхания при попытке пить, а в дальнейшем при виде или звуке льющейся воды, словесном упоминании о ней. Приступы могут быть спровоцированы движением воздуха (аэрофобия), ярким светом (фотофобия), громким звуком (акустофобия) - Вид больного во время приступа: он с криком откидывает назад голову и туловище, выбрасывает вперёд дрожащие руки, отталкивает сосуд с водой; развивается инспираторная одышка (больной со свистом вдыхает воздух). Приступы длятся несколько секунд, после чего спазмы мышц проходят - Приступы психомоторного возбуждения: больные становятся агрессивными, кричат и мечутся, ломают мебель, проявляя нечеловеческую силу; возможно развитие слуховых и зрительных галлюцинаций; отмечают повышенное потоотделение, обильную саливацию; больной не может проглотить слюну и постоянно её сплёвывает - Вегетативные расстройства: мидриаз, тахикардия, артериальная гипертёнзия - Повышение температуры тела. - Паралитический период - Успокоение: исчезают страх, тревожно-тоскливое состояние, приступы гидрофобии, возникает надежда на выздоровление (зловещее успокоение) - Параличи конечностей и черепных нервов различной локализации - Повышение температуры тела выше 40 °С - Вегетативные расстройства: потливость, артериальная гипотёнзия, брадикардия и т.п. - Смерть наступает от остановки сердца или паралича дыхательного центра. Методы исследования. Лабораторное подтверждение диагноза возможно только посмертно на основании следующих методов: - Обнаружение телец Бабёша-Негри в клетках аммонового рога - Обнаружение Аг вируса бешенства в клетках с помощью иммуно-флюоресцентного анализа и ИФА - Постановка биологической пробы с заражением новорождённых мышей или сирийских хомяков вирусом из слюны больных, взвеси мозговой ткани или подчелюстных желез. Дифференциальный диагноз - Столбняк - Отравление атропином - Диссоциативные расстройства. Лечение. Специфическая терапия отсутствует. Проводят симптоматическое и поддерживающее лечение (снотворные, противосудорожные, болеутоляющие средства, парентеральное питание и др.). Профилактика - Борьба с источником инфекции (соблюдение правил содержания кошек и собак, предупреждение бродяжничества среди них, профилактическая вакцинация домашних животных против бешенства, контроль за популяцией диких животных) - При укусе подозрительным животным необходимо немедленно оказать помощь пострадавшему. Следует обильно промыть рану и места, омоченные слюной животного, струёй воды с мылом, обработать края раны йодной настойкой, наложить стерильную повязку, края раны в течение первых трёх дней не иссекают и не -зашивают (за исключением жизненно опасных); необходимо обеспечить проведение иммунизации против бешенства - В зависимости от характера ранения и сведений о животном (факт подтверждения бешенства) проводят курс постэкспозиционной иммунизации с помощью отечественных или зарубежных вакцин и антирабических иммуноглобулинов. Продолжительность напряжённого поствакцинального иммунитета - 1 год. МКБ. А82 Бешенство Литература. 129: 30-32
