
брадикардия синусовая | Синусовая брадикардия (СБ) обусловлена нарушением способности синусно-предсердного узла генерировать электрические импульсы с частотой более 60 в мин. У 25% здоровых молодых мужчин ЧСС составляет от 60 до 50 в мин, во время сна происходит снижение ЧСС на 30%. Классификация - Экстракардиальная СБ (нейрогенная). Причины: массаж каротидного синуса, давление на глазные яблоки (рефлекс Ашнера), повышение ВЧД (например, менингит, ушиб мозга, субарахноидальное кровоизлияние, отёк мозга), синдром Меньёра, интубация, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, микседема. - Органическая СБ: атеросклероз коронарных артерий, ИМ, миокардиты, дегенеративные и фиброзные изменения в синусовом узле (см. Синдром слабости синусно-предсердного узла). - Лекарственная СБ: хинидин, В-Адреноблокаторы, симпато-литические препараты (например, резерпин), блокаторы кальциевых каналов (например, верапамил, нифедипин), сердечные гликозиды, морфин. - Токсическая СБ: сепсис, желтуха, уремия, брюшной тиф, отравление фосфорорганическими соединениями. - СБ спортсменов: ЧСС в покое 40-35 в мин даже в дневное время. Причина - особенности нейровегетативной регуляции сердечного выброса у людей, занятых тяжёлой физической работой или профессиональным спортом. Клиническая картина - Зависит от выраженности СБ, величины ударного объёма, состояния вегетативной нервной системы и/или характера основного заболевания. - ЧСС менее 40 в мин более характерна для АВ блокады, чем для СБ. - Активация эктопических центров автоматизма - предсерд-ные и желудочковые аритмии. - Приступы Морганьи-Адамса- Стокса при паузе перед началом функционирования нижележащего центра автоматизма длительностью более 10-20 с. ЭКГ-идентификация - ЧСС менее 60 в мин, каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS. Характерно частое сочетание СБ с дыхательной аритмией. Дифференциальная диагностика - Синатриальная блокада II степени - АВ блокада II или III степени - Ритм из предсердио-желудочко-вого узла. Лечение - При сочетании умеренной СБ с артериальной ги-потёнзией - препараты красавки, например капли Зеленина, беллатаминал, белласпон (противопоказаны при глаукоме) - Лечение выраженной СБ - см. Блокады сердца. Сокращение. СБ - синусовая брадикардия МКБ. 145.5 Другая уточнённая блокада сердца БРАК БЕСПЛОДНЫЙ  Бесплодный брак наблюдают примерно у 12% брачных пар. Супружескую пару считают бесплодной, если беременность (без контрацепции) не наступила в течение 1 года половой жизни. Терминология - Первичное бесплодие - пары, у которых никогда ранее не происходило зачатие - Вторичное бесплодие - зачатие происходило в прошлом, но в настоящее время беременность не наступает. Этиология множественная - У большинства пар находят более одной причины - Со стороны мужчин - более 30% (см. Бесплодие мужское) - Со стороны женщины - около 60% (см. Бесплодие женское) - Иммунологические причины - 5% - Прочие факторы (психогенные, недоедание, метаболические) - 5%. Диагностика рассмотрена в Бесплодие мужское и Бесплодие женское. Лечение: Тактика ведения - Одновременный осмотр и консультация обоих партнёров - Поиск и коррекция причин отсутствия фертильности - Постоянное амбулаторное наблюдение с акцентом на эмоциональную поддержку партнёров - Донорское оплодотворение при устойчивых аномалиях спермы. Диета. Полноценное питание. Лекарственная терапия - см. Бесплодие женское. Течение и прогноз - У половины брачных пар беременность возникает на втором году половой жизни без использования контрацептивов - Если пара бесплодна в течение 4 и более лет (при условии грамотного врачебного исследования), прогноз неблагоприятный. См. также Бесплодие женское, Бесплодие мужское, Нарушения половой дифференцировки, Расстройства эрекции. Расстройства эякуляции МКБ - N46 Мужское бесплодие - N97 Женское бесплодие Литература. Бесплодие в браке. Анохин ЛВ, Коновалов ОЕ. Рязан. мед. ун-т им. И.П. Павлова. Рязань, 1995
бронхиолит | Бронхиолит - воспалительное заболевание бронхиол с характерными сезонными эпидемическими вспышками. Частота. 1 000-1 500 на 100 000 детей. Преобладающий возраст -дети до 2 лет (пик заболеваемости - 2-6 мес). Преобладающий пол - мужской. Этиология - Респираторно-синцитиальная вирусная инфекция - Пара-грипп - Аденовирусная инфекция - Риновирусная инфекция - Грипп - Хламидийная инфекция. Факторы риска - У детей - Контакт с инфицированным человеком - Неправильный уход - Переохлаждение - У взрослых - Состояние после трансплантации сердца и лёгких - Воздействие токсических газообразных веществ - Диффузные заболевания соединительной ткани. Патоморфология - Гиперсекреция слизистых желез бронхов - Гиперемия, отёчность слизистой оболочки бронхов и бронхиол - Инфильтрация подслизистой оболочки лимфоцитами, моноцитами, плазматическими клетками - Нарушение проходимости мелких бронхов и бронхиол вследствие отложения фибрина, скопления воспалительного экссудата, фиброзных изменений. Клиническая картина - Кашель - Симптомы дыхательной недостаточности (с. 506) - Симптомы интоксикации - Лихорадка - Анорексия - Рвота - Раздражительность - Аускульта-ция - влажные хрипы на вдохе - Симптомы фарингита и отита - Со стороны ССС - тахикардия. Лабораторные исследования - Исследование газового состава крови - гипоксемия, гиперкапния, ацидоз - Положительные результаты вирусологической и серологической диагностики. Рентгенологические исследования - Фокальные ателектазы - Повышение прозрачности лёгочных полей - Уплощение диафрагмы - Расширение ретростернального пространства в переднезаднем направлении - Перибронхиальная инфильтрация. Дифференциальный диагноз - Бронхиальная астма - ХОЗЛ - Инородное тело дыхательных путей - Пневмония - Муковисцидоз. Лечение: Тактика ведения - Госпитализация - Изоляция пациента - Наблюдение за функциями сердечной и дыхательной систем - Частое питьё небольшими порциями - Оксигенотерапия - ИВЛ (в случае выраженной дыхательной недостаточности). Лекарственная терапия - Бронходилататоры (фенотерол, сальбутамол) - по показаниям - Антибиотики - при присоединении вторичной бактериальной инфекции - При респира-торно-синцитиальной вирусной инфекции, особенно у детей в возрасте до 6 мес, можно назначить рибавирин (рибамидил) в ингаляциях в течение 3-5 дней - Глюкокортикоиды у взрослых (у детей малоэффективны). Осложнения - Вторичная бактериальная инфекция - Дыхательная недостаточность - Гиперреактивность бронхов. Течение и прогноз - Кризис - через 48-72 ч после начала заболевания - Выздоровление - в среднем через неделю - Летальность -ниже 1 % - У детей с бронхолёгочной дисплазией или ВПС - затяжное течение заболевания. Профилактика - Изоляция инфицированных взрослых и детей - Соблюдение правил личной гигиены. См. также Бронхит острый, Астма бронхиальная, Недостаточность дыхательная, Заболевания лёгких хронические обструктив-ные, Муковисцидоз МКБ. J21 Острый бронхиолит
бронхит острый | Острый бронхит - воспаление трахеи, бронхов и бронхиол инфекционного происхождения, продолжающееся до 1 мес. Этиология - Аденовирус - Вирус гриппа - Вирус парагриппа - Рино-вирусы - Респираторно-синцитиальный вирус - Вирус Коксаки - Микоплазмы - Хламидии - Bordetella - Haemophilus influenzae - Moraxella catarrhalis - Стрептококки - Грибы (редко). Факторы риска - ХОЗЛ - Хронический синусит - Гипертрофия носоглоточной и нёбных миндалин - Наличие трахеостомы - Аллергические заболевания - Иммунодефицитные состояния - Пожилой или детский возраст - Курение (в т.ч. пассивное) - Алкоголизм - Рефлюкс-эзофагит - Воздушные поллютанты (пыль, химические агенты). Патоморфология - Гиперемия и отёк слизистой оболочки дыхательных путей - Десквамация цилиндрического эпителия. Клиническая картина - Симптомы интоксикации - Недомогание - Озноб - Субфебрилитет - Боли в спине и мышцах - Кашель, сначала сухой, затем продуктивный со слизисто-гнойной мокротой - Одышка часто обусловлена усугублением фоновой патологии лёгких или сердца - Аускультация - рассеянные сухие или влажные хрипы - Симптомы фарингита и конъюнктивита. Лабораторные исследования - Лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево - Исследование газового состава крови - гипоксемия (редко) - Бактериологическое(посев мокроты)и бактериоскопическое(окраска по Грому) исследования - Определение AT к вирусам или мико-плазмам. Специальные исследования - Исследование ФВД - увеличение остаточного объёма лёгких, снижение объёма форсированного выдоха - Рентгенография органов грудной клетки - изменения лёгочной ткани отсутствуют (важно для дифференциальной диагностики). Дифференциальный диагноз - Бронхопневмония - Бронхоэктазы - Острый синусит - Муковисцидоз - Инородное тело бронхов. Лечение: Тактика ведения - Режим амбулаторный, за исключением пожилых пациентов или пациентов с тяжёлыми фоновыми заболеваниями. Постельный режим на весь лихорадочный период - Диета: не менее 3 л/сут жидкости во время лихорадочного периода - Паровые ингаляции. Лекарственная терапия - Жаропонижающие ЛС, например ацетилсалициловая кислота по 650 мг каждые 4-6 ч, ацетаминофен (парацетамол) по 0,5 г 3 р/сут (детям - парацетамол 10-15 мг/кг каждые 4-6 ч), - по показаниям. - Противовирусные ЛС, например ремантадин, - при подозрении на вирус гриппа А; наиболее эффективны в первые 24-48 ч от начала заболевания. - Антибактериальные ЛС, например ампициллин по 250 мг каждые 6 ч, амоксициллин 0,25-0,5 г 4 р/сут, триметоприм-суль-фаметоксазол (ко-тримоксазол) (160/800 мг 2 р/сут), эрит-ромицин по 250-500 мг 4 р/сут, - при длительной лихорадке, сопутствующих ХОЗЛ, наличии гнойной мокроты. - Противокашлевые ЛС - при сухом мучительном кашле. - Отхаркивающие средства. Осложнения - Бронхопневмония - Острая дыхательная недостаточность. Профилактика - Отказ от курения - Лечение фоновых заболеваний (бронхиальной астмы, синусита, рефлюкс-эзофагита) - Мероприятия по экологическому оздоровлению окружающей среды. Возрастные особенности - Дети - Характерно сочетанное поражение других отделов дыхательных путей - В случае частых бронхитов - исключение пороков развития дыхательных путей - Пожилые -возможно тяжёлое течение заболевания, особенно на фоне гриппа. См. также Заболевания лёгких хронические обструктивные, Недостаточность дыхательная, Бронхоэктазы, Муковисцидоз, Брон-хиолит МКБ J20 Острый бронхит
бронхоэктазы | Бронхоэктазы - необратимое патологическое расширение бронхов в результате гнойно-воспалительной деструкции бронхиальной стенки. Классификации - Анатомическая - Варикозный бронхоэктаз (чёткообразный бронхо-эктаз) характеризуется чередованием расширенных участков бронха с участками, имеющими нормальный просвет - Веретенообразный бронхоэктаз - расширенная часть просвета бронха постепенно переходит в бронх обычного калибра ФМешотчатый бронхоэктаз - Цилиндрический бронхоэктаз. - Патоморфологическая - Атрофическии бронхоэктаз - бронхоэктаз с атрофией и истончением стенок расширенных участков бронха - Гипертрофический бронхоэктаз - бронхоэктаз с гипертрофией слизистой и мышечной оболочек бронха и увеличением их толщины. - Этиопатогенетическая - Врождённый бронхоэктаз (см. Генетические аспекты). - Приобретённый бронхоэктаз - Ателектатический бронхоэктаз - бронхоэктаз, развивающийся в зоне обширных ателектазов лёгких и характеризующийся равномерным расширением многих бронхиальных ветвей; при этом паренхима лёгких приобретает вид пчелиных сот. + Деструктивный бронхоэктаз (каверна бронхогенная, каверна бронхоэктатическая, каверна эндобронхитическая) - как правило, мешотчатый бронхоэктаз, возникающий при нагноении бронха и окружающих его тканей. + Постбронхитический бронхоэктаз - бронхоэктаз, возникающий в исходе хронического бронхита вследствие дистрофических изменений стенок бронхов или в исходе острого бронхита из-за гнойного расплавления стенки бронха или нарушений её тонуса. - Постстенотический бронхоэктаз - бронхоэктаз, возникающий при бронхостенозе дистальнее места сужения бронха вследствие застоя слизи и атонии стенок. - Ретенционный бронхоэктаз - бронхоэктаз, развивающийся вследствие потери тонуса стенки бронха или её растяжения бронхиальным секретом (например, при муковисцидозе). Генетические аспекты - Бронхоэктазы наследуемые (211400, р) - Повышенная восприимчивость к хроническим инфекциям при носи- тельстве вируса Эпстайна-Барр (226990, р) - Болезнь Дункана (*308240, Xq25): прогрессирующий комбинированный иммунодефицит, недостаточность естественных киллеров - Синдром неподвижных ресничек (*242650, 6р, мутация гена L, дефект динеина [14q32] микротрубочек, р) - Синдром Картагенера (с.820) - Синдром Уилъ-ямса-Кемпбелла (211450): бронхомаляция вследствие врождённого отсутствия бронхиального хряща - Синдром Швахмана (-Даиемон-да) [ - 260400, р] - синусит и бронхоэктазы, недостаточность поджелудочной железы, приводящая к мальабсорбции; сочетается с нейтрр-пенией и дефектом хемотаксиса нейтрофилов, малым ростом и костными аномалиями. - Муковисцидоз (с. 486) Патоморфология - Расширение бронхов - Гнойное воспаление - Некротические изменения слизистой оболочки бронхов - Перибронхиальный фиброз. Клиническая картина - Кашель с гнойной мокротой, возникающий с характерной регулярностью по утрам при пробуждении и вечером при отходе ко сну - Кровохарканье - Боли в грудной клетке при дыхании (редко) - Осмотр - Бочкообразная грудная клетка (особенно при ателектатиче-ских бронхоэктазах) - Ногти в форме часовых стёкол - Деформация пальцев в виде барабанных палочек - Аускуль-тация - стабильная локализация влажных хрипов - Симптомы дыхательной недостаточности (с. 506) - Симптомы лёгочного сердца (с. 803). Лабораторные исследования - Общий анализ крови - лейкоцитоз, повышение СОЭ, анемия - Исследование мокроты - трёхслойный характер, при бактериологическом исследовании выявляют возбудителя заболевания (Я. influenzae, Streptococcus pneumoniae, Staphylococcus aureus, анаэробы, микобактерии туберкулёза, грибы) - Гипоксемия - Исследование глобулинов сыворотки: значительное снижение а,-фракции позволяет заподозрить недостаточность а,-антитрип-сина - Определение содержания электролитов в потовой жидкости: концентрация хлоридов более 60 мЭкв/л у детей и более 80 мЭкв/л у взрослых патогномонична для муковисцидоза - Биопсия слизистой оболочки носа для ультраструктурных исследований аппарата ресничек - с целью выявления первичной цилиарной дискинезии. Специальные исследования - Исследование ФВД - рестриктивные или рестриктивно-обструк-тивные вентиляционные нарушения. - Рентгенологические исследования - Перибронхиальный фиброз в поражённых сегментах, ателектазы, ячеистость лёгочного рисунка, множественные кистозные образования, деформация сосудистого рисунка. Преимущественная локализация в верхних долях лёгких патогномонична для муковисцидоза - Бронхография целесообразна вне обострения инфекционного процесса или кровохарканья, т.к. бронхиальный секрет блокирует прохождение контрастного вещества, а пневмония вызывает временное расширение бронхов. Одномоментно бронхографию можно выполнять только на одном лёгком. Цилиндрические бронхоэктазы дают картину обрубленного дерева. При мешотчатых бронхоэктазах дистальные отделы бронхов выглядят вздутыми. Противопоказание - непереносимость йода - КТ часто позволяет идентифицировать бронхоэктазы. - Фибробронхоскопия - Рекомендована больным с непродолжительным анамнезом заболевания или односторонним процессом, возможно сочетание с бронхографией - Уточнение локализации и вида брон-хоэктазов (цилиндрические, мешотчатые) помогает выявить источник кровотечения - Помогает исключить наличие опухоли или инородного тела в бронхе - Позволяет получить материал для посева. Дифференциальный диагноз - ХОЗЛ - Муковисцидоз - Туберкулёз лёгких - Триада Картагенера. Лечение - Консервативное - Диета. Высокая энергетическая ценность (до 3 000 ккал/сут) с повышенным содержанием белков (110-120 г/сут) и умеренным ограничением жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями Са, Р, Си, Zn. Огра- - ничение поваренной соли до 6-8 г/сут, жидкости. - Восстановление проходимости дыхательных путей - Посту-ральный дренаж - ИВЛ с положительным давлением в ды-: , хательных путях на выдохе - Интубация и ИВЛ повышают риск аспирационных осложнений. - Оксигенотерапия целесообразна при р02 ниже 55 мм рт.ст. - Возмещение дефицита жидкости. - Лечебная бронхоскопия в случае обтурации бронхов слизистыми пробками или нитями мицелия. - Бронходилататоры (тербуталин, сальбутамол) в ингаляциях рекомендованы пациентам с сопутствующей бронхиальной астмой или лёгочным аспергиллёзом. - Антибиотики в течение 1-2 нед - Ампициллин по 250-500 мг внутрь каждые 6 ч (детям с массой тела менее 20 кг -50 мг/кг/сут равными дозами каждые 6-8 ч) или амокси-циклин по 3 г 2 р/сут - Тетрациклин по 250-500 мг внутрь каждые 6 ч (не назначают детям до 8 лет и беременным, а также одновременно с антацидами, молочными продуктами, - препаратами железа и гормональными контрацептивами) - Ко-тримоксазол (400/80) по 2 таблетки 2 р/сут. - Глюкокортикоиды - при бронхиальной астме или лёгочном аспергиллёзе. - Оперативное лечение - Резекция лёгкого в случае развития стойких ателектатических изменений в лёгких или тяжёлого лёгочного кровотече- , ния либо у больных с локальными мешотчатыми бронхоэк-тазами. При цилиндрических бронхоэктазах тактику определяют в зависимости от выраженности клинических проявлений, объёма поражения, эффективности консервативной терапии. - Эмболизация бронхиальной артерии - по жизненным показаниям в случае развития массивного лёгочного кровотечения. Осложнения - Рецидивирующие пневмонии - Лёгочная гипертёнзия - Вторичный амилоидоз - Лёгочное сердце (обычно на фоне ХОЗЛ). Профилактика - Отказ от курения - Адекватное лечение пневмоний - Иммунизация против вирусных инфекций (гриппа, кори, коклюша) - Применение моно- и поливалентных вакцин, разработанных Институтом пульмонологии МЗ РФ. См. также Синдром Картагенера, Недостаточность дыхательная, Ыуковисцидоз, Сердце лёгочное хроническое, Заболевания лёгких хронические обструктивные, Аспергиллёз МКБ J47 Бронхоэктатическая болезнь
бруцеллёз | Бруцеллёз - инфекционное зоонозное заболевание, протекающее с поражением опорно-двигательной, нервной, половой и других систем. Для заболевания типична склонность к хроническому течению. Этиология. Возбудители - грамотрицательные бактерии рода Brucella: Brucella melitensis, Brucella abortus, Brucella suis и Brucella canis; характерны морфологическая изменчивость и способность трансформироваться в L-формы, в течение многих лет персистирующие в организме человека. Эпидемиология. Резервуар и источник инфекции - различные домашние животные (овцы, козы, коровы, свиньи, реже собаки). Человек - вторичный хозяин. Бактерии передаются от животного к животным и человеку через контакт с заражёнными фекалиями, мочой, молоком и мясом; также зарегистрированы случаи заражения при иммунизации живыми вакцинами. Каждый из патогенных для человека видов бруцелл избирательно инфицирует специфических животных; Brucella abortus чаще вызывает бруцеллёз у крупного рогатого скота (болезнь Банга), Brucella melitensis - у коз и овец (иногда кур), Brucella suis - у свиней. В большинстве регионов заболеваемость бруцеллёзом носит профессиональный характер. Возбудитель внедряется в организм человека через повреждённую кожу, слизистую оболочку дыхательных путей, ЖКТ и конъюнктиву. Контактный путь заражения более характерен для овечьего и свиного бруцеллёза. В странах, где пастеризация молочных продуктов не носит массовый характер, бруцеллёз более распространён. Например, в Испании ежегодно регистрируют около 100 000 случаев бруцеллёза. Большинство из них вызвано употреблением в пищу заражённого молока и сыра. Патогенез. Из первоначальных ворот инфекции бруцеллы диссеминируют по лимфатическим путям и депонируются в лимфатических узлах. В первые 5-10 сут бактерии размножаются в макрофагах регионарных лимфатических узлов (миндалины, заглоточные, подчелюстные, язычные, шейные узлы и лимфоидная ткань илеоцекального отдела кишечника). Морфологически отмечают диффузную пролиферацию и гиперплазию элементов ретикулоэндотелиальной системы. К 20 сут начинается процесс формирования гранулём, представленных крупными эпителиоидными клетками. Из разрушенных макрофагов бруцеллы попадают в кровоток, что приводит к инфицированию печени, селезёнки, почек, костного мозга, эндокарда (не исключено, что возбудитель может сразу захватываться фагоцитами крови в месте внедрения и гематогенно диссеминировать). В поражённых органах отмечают очаги некроза, окружённые инфильтратами. Для бруцеллёза характерна выраженная аллергическая перестройка организма, играющая большую роль в формировании вторичных очагов инфекции. После перенесённого заболевания формируется нестойкая невосприимчивость; реинфекция возможна через 3-5 лет. Клиническая картина. Инкубационный период при остром бруцеллёзе - 3 нед, при первично-латентной форме - от нескольких месяцев до нескольких лет. - Первично-латентная форма бруцеллёза клинически не проявляется, но при ослаблении защитных реакций организма может трансформироваться в остросептическую или в первично-хроническую форму. - Остросептическая форма проявляется лихорадкой (температура тела 39-40 °С и выше) при отсутствии признаков общей интоксикации и хорошем самочувствии больных; продолжительность лихорадки - 3-4 нед и более. Характерны развитие генерализованной лимфаденопатии, увеличение печени и селезёнки. Отмечают лейкопению. Характерный признак - отсутствие очаговых изменений (метастазов). - Клинические проявления первично-хронической и вторично-хронической форм одинаковы (при первой в анамнезе отсутствует остросептическая форма). Их отличает наличие синдрома общей интоксикации и метастазов. - Генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки. - Метастазы чаще проявляются поражением опорно-двигательной, нервной и половой систем. - Поражение опорно-двигательной системы: полиартриты (чаще поражаются коленные, локтевые, плечевые и тазобедренные суставы, реже суставы кистей и стоп) и сак-роилеиты (что имеет диагностическое значение, т.к. редко бывают другой этиологии). Для сакроилеитов характерны симптом Нахласа (боль в области поражённого крестцово-подвздошного сочленения при сгибании ноги в коленном суставе) и симптом Хенслена (появление боли в области поражённого сочленения при приведении ноги к животу). - Поражения нервной системы: невриты, полиневриты, радикулиты; редко наблюдают миелиты, энцефалиты и менингиты. - s- Поражения половой системы: у мужчин часто развиваются орхиты и эпидидимиты; у женщин возникают спонтанные аборты, возможно развитие бесплодия. - Поражения глаз (ириты, хориоретиниты, кератиты, атрофия зрительного нерва). - При аэрогенном заражении часто развиваются вялотекущие пневмонии. - Хронический бруцеллёз заканчивается переходом во вторично-латентную форму, способную неоднократно рецидивировать. Методы исследования - Анализ крови: тромбоцитопения, грануло-цитопения, лимфоцитоз, в 30-60% случаев - нарушения функциональных проб печени - Выделение возбудителя возможно только в специальных лабораториях. Для получения достоверных результатов наблюдают за ростом культуры не менее 3-4 нед (с периодическим пересевом). При остром бруцеллёзе посев крови положителен в 70% случаев, костного мозга - в 90% - Серологические исследования. У привитых против бруцеллёза длительное время регистрируют положительные результаты как серологических реакций, так и аллергических проб. Для диагностики используют реакцию агглютинации (реакция Райта), агглютинацию на стекле (реакция Хеддельсона), реже РСК, РИГА и др. Повышение титров AT в реакции агглютинации до 1:160 и выше, а также увеличение титров AT в 4 раза и более в парных сыворотках свидетельствуют о контакте с Аг бруцелл. Разработаны методы ИФА, позволяющие быстрее выявлять AT и Аг возбудителя в различных субстратах - Аллергические кожные пробы (проба Бюрне), особенно при отрицательных результатах бактериологических и серологических исследований; обычно положительны у 70-85% пациентов к концу 1 мес заболевания. В качестве Аг применяют бру-целлин (мелитин, абортин) - протеиновый экстракт культуры бруцелл. Пробу также применяют при проведении эпидемиологических обследований; положительна после вакцинации. У пациенточ проба Бюрне становится положительной в конце 1 и на 2 нед болезни. Отрицательные результаты пробы позволяют исключить бруцеллёз (кроме ВИЧ-инфицированных, у которых исчезают все реакции гиперчувствительности замедленного типа). Дифференциальный диагноз - ВИЧ-инфекция - Полиартриты другой этиологии (ревматоидный артрит, СКВ, склеродермия системная и др.) - Туляремия - Пситтакоз - Туберкулёз - Висцеральный лейшманиоз. Лечение - Комбинированная антибиотикотерапия (один из препаратов, хорошо проникающий через клеточную мембрану). Применяют одно из следующих сочетаний. - Рифампин (рифампицин) по 600-900 мг/сут внутрь и виб-рамицин (доксициклина гидрохлорид) по 200 мг/сут не менее 6 нед (или несколько месяцев при осложнённом течении заболевания). При рецидиве лечение повторяют. - Доксициклина гидрохлорид по 100 мг внутрь 2 р/сут (или тетрациклин по 500 мг внутрь 4 р/сут) в течение 3-6 нед и стрептомицина сульфат по 1 г в/м 1-2 р/сут в течение 2 нед. Это сочетание эффективнее предыдущего, особенно при спондилите, но токсичнее. - Триметоприм-сульфаметоксазол (ко-тримоксазол) и рифампицин по 15 мг/кг внутрь в 2-3 приёма. Применяют у детей до 8 лет. - Офлаксацин по 200-300 мг 2 р/сут и рифампицин. - Глюкокортикоиды, например преднизолон по 20 мг внутрь 3 р/сут в течение 5-7 дней, назначают одновременно с антибиотиками при возникновении реакции Херксхаймера, тяжёлом течении заболевания, развитии панцитопении. Противопоказания - Тетрациклин, доксициклина гидрохлорид -при беременности, детям до 8 лет - Офлоксацин - при беременности, лактации, детям до 15 лет, при эпилепсии. Меры предосторожности - Возможно развитие реакции Херксхаймера - При приёме офлоксацина, тетрациклина, доксициклина гидрохлорида следует избегать инсоляции. Лекарственные взаимодействия - Рифампин (рифампицин) ускоряет метаболизм многих ЛС, в т.ч. парацетамола, антикоагулянтов, барбитуратов, бензодиазепинов, В-Адреноблокаторов, левомице-тина, клофибрата, пероральных контрацептивов, глюкокортикоидов, циклоспорина, дигоксина, дизопирамида, эстрогенов, гидантоинов, ме-тадона, мексилетина, хинидина, сульфонилмочевины, теофиллина, то-канида, верапамила, эналаприла, кетоконазола, фторотана - Натрия гидрокарбонат, антациды, содержащие соли алюминия, висмута, магния, препараты железа, карбамазепин, гидантоины снижают всасывание тетрациклина и доксициклина. Осложнения - Местная гнойная инфекция костей и суставов (в 20-85% случаев): артриты (возможно аутоиммунной природы), бурсит, тен-досиновит, остеомиелит, сакроилеит, позвоночные или парапозво-ночные абсцессы - Эндокардит (регистрируют редко, может быть причиной летального исхода) - Тромбофлебит - Поражение нервной системы: чаще всего менингит, а также периферические невриты (обычно односторонние), энцефалит, миелит, радикулопатия. Возможно развитие психоза - Пневмония с плевральным выпотом - Гепатит - Холецистит. Течение и прогноз. Летальность при нелеченом бруцеллёзе -менее 2%. При адекватном лечении обычно наступает полное выздоровление. При остром неосложнённом бруцеллёзе клинические симптомы исчезают через 2-3 нед, однако лечение следует продолжать в течение 6 нед и более. Рецидив заболевания возникает в 5% случаев. Синонимы - Банга болезнь - Брюса болезнь - Лихорадка гибралтарская - Лихорадка мальтийская - Лихорадка средиземноморская - Лихорадка ундулирующая - Мелитококкоз - Мелитококция МКБ - А23 Бруцеллёз - А23.0 Бруцеллёз, вызванный Brucella melitensis - А23.1 Бруцеллёз, вызванный Brucella abortus - А23.2 Бруцеллёз, вызванный Brucella suis - A23.3 Бруцеллёз, вызванный Brucella canis - А23.8 Другие формы бруцеллёза - А23.9 Бруцеллёз неуточнённый Литература. 129: 48-50
