
целиакия | Целиакия - заболевание, обусловленное повышенной чувствительностью к глютену, характеризуется атрофией слизистой оболочки верхних отделов тонкой кишки. Частота. Распространённость заболевания в разных регионах составляет от 1:300 до 1:2000. Преобладающий возраст: два пика заболеваемости - в 1 год и в 30-60 лет. У женщин диагностируют на 10-15 лет раньше (ранние проявления в виде аменореи и анемии беременных). Этиология и патогенез окончательно не изучены - Аномальная чувствительность к глютену вызывает повреждение слизистой оболочки кишечника - Значение генетических факторов доказывают изменения тонкой кишки, выявляемые путём биопсии у 10-15% близких родственников - Описаны семейные случаи заболевания (212750, 6р, ген GSE, CD, p или полигенное) - У 60-90% больных выявляют лейкоцитарные Аг В8 (HLA-B8) и HLA-DW3 (в общей популяции эти Аг выявляют у 20-30% лиц) - Добавочный В-лимфоцитарный Аг выявляют у 70-80% больных (в общей популяции - у 15%) - Общий с целиакией патогенез имеет другое глютенчувствительное заболевание - герпетиформный семейный дерматит. Оба заболевания связаны с одними и теми же лейкоцитарными Аг. Патоморфология - Укорочение ворсинок тонкой кишки - Гиперплазия и углубление кишечных крипт - Инфильтрация плазматическими клетками и лимфоцитами собственного слоя слизистой оболочки. Клиническая картина - Диарея - обильный пенистый зловонный стул (в 100% случаев) - Стеаторея - Вздутие живота (в сочетании с тонкими конечностями [вследствие атрофии мышц] - внешний вид паука) - Синдром мальабсорбции - ЖДА, отёки (вследствие гипопротеинемии), потеря массы тела при хорошем аппетите, боли в костях, парестезии, слабость, повышенная утомляемость - Бесплодие, рецидивирующий афтозный стоматит, герпетиформный дерматит как первичные проявления - У детей раннего возраста часто возникают боли в животе, тошнота, рвота - У детей - отставание в физическом развитии. Методы исследования - Исследование периферической крови - Повышение содержания антиглютеновых IgA и IgG у 90% больных, снижение IgM у 33% больных - Снижение содержания СЗ и С4 компонентов комплемента у пациентов при отсутствии лечения и повышение этих фракций при назначении безглютеновой диеты - Снижение содержания кальция, калия, натрия, железа, нейтральных жиров, холестерина, витамина А, витамина В12, витамина С, фолиевой кислоты - Уменьшение содержания общего белка - Увеличение ПВ. - Исследование кала на жиры: выявляют нарушение всасывания жиров, остаточное количество жиров в кале более 7% (в норме - не более 3-5%). - Проба с нагрузкой глиадином - быстрое повышение содержания в крови глутамина после введения глиадина в дозе 350 мг/кг внутрь. - Эндоскопическое исследование с биопсией. Диагноз считают достоверным только после трёхкратной биопсии - Первая биопсия (в разгар заболевания) - укорочение ворсинок, углубление и расширение крипт, появление кубического эпителия, инфильтрация воспалительными клетками собственного слоя слизистой - Вторая биопсия (на фоне исключающей глютен диеты в течение 6 мес) - восстановление нормальной структуры эпителия - Третья биопсия (после назначении глютена 10 г/сут в течение 6 нед) - повторное возникновение изменений слизистой оболочки. Дифференциальный диагноз - Синдром короткой кишки - Недостаточность поджелудочной железы - Болезнь Крона - Болезнь Уйппла - Спру тропическая - Лимфома кишечника - ВИЧ-инфекция и СПИД - Острый гастроэнтерит - Гиардиоз - Эозинофильный гастроэнтерит. Лечение: Тактика ведения - Диета № 4а - Исключить употребление глютена (содержится в пшенице, ржи, ячмене, овсе), иногда лактозы (возможно развитие вторичной лактазной недостаточности) - Можно принимать продукты животного происхождения, а также кукурузную, соевую и рисовую муку, картофель, овощи, фрукты, ягоды. - При тяжёлом течении применяют корригирующие препараты - Кальция глюконат 5-10 г/сут - Витамин D (эргокальциферол) по 0,01-1 мг/сут (до 2,5 мг/сут при выраженной мальабсорбции) - Железа закисного сульфат 300 мг/сут - Фоли-евая кислота 5-10 мг/сут - Мультивитаминные препараты - При изменении ПВ - витамин К 10 мг/сут в/м. - Инфузионная терапия - белковые препараты, жировые эмульсии, 10-20% р-р глюкозы, коррекция водно-электролитного баланса и КЩС. - При крайне тяжёлом состоянии пациентов (чаще детей) переход на парентеральное питание. - При рефрактерной целиакии - глюкокортикоиды, например преднизолон 10-20 мг 2 р/сут внутрь. Наблюдение. Повторная эндоскопия через 6 мес после назначения безглютеновой диеты и через 6 нед дозированного назначения глютена. Осложнения - Злокачественные опухоли развиваются у 10-15% больных (50% этих опухолей составляет лимфома тонкого кишечника, часто развивается карцинома пищевода) - Рефрактерная целиакия - устойчивая к безглютеновой диете - Коллагеновая целиакия - образование толстого слоя коллагена в собственном слое слизистой оболочки - Хронический язвенный энтерит (образование множественных язв, кишечных кровотечений, стриктур, перфораций, обструкций, перитонита) - смертность достигает 7% - Вторичный остеопороз вследствие снижения всасывания витамина D и кальция - Эксикоз и электролитный дисбаланс. Течение и прогноз благоприятные при своевременной диагностике и строгом соблюдении диеты. Улучшение наступает в течение нескольких дней после исключения из пищи глютена. Все симптомы обычно проходят через 4-6 нед. Основная причина смерти - развитие лимфоретикулярной патологии (особенно лимфомы кишечника). До сих пор не найдено чёткой корреляции между частотой возникновения злокачественных опухолей ЖКТ и соблюдением диеты. Сопутствующая патология - Вторичная недостаточность лактазы - Герпетиформный дерматит. Возрастные особенности - Дети. Симптомы целиакии возникают в грудном возрасте при введении в рацион ребёнка продуктов, содержащих глютен - Пожилые. Целиакия часто возникает повторно - В юношеском возрасте возможно исчезновение повышенной чувствительности к глютену. Профилактика. Необходимо избегать употребления в пищу продуктов, содержащих глютен. Синонимы - Спру нетропическая - Глютеновая энтеропатия - Спру европейская - Целиакия взрослых - Стеаторея идиопатическая - Болезнь глютеновой недостаточности - Целиакия глютенчувствительная См. также Болезнь Крона, Болезнь Уйппла, ВИЧ-инфекция и СПИД, Гиардиоз, Дерматит герпетиформный, Лимфома кишечника, Синдром короткой кишки МКБ К90.0 Целиакия MIM. 212750 Целиакия
цервицит | Цервицит - воспаление слизистой оболочки шейки матки. Инфекционный цервицит чаще возникает при заболеваниях, передающихся половым путём (ЗППП). Его могут вызывать хламидии (Chlamydia trachomatis), гонококки (Neisseria gonorrhoeae), ВПГ, трихомонады (Trichomonas vaginalis), реже - другие микроорганизмы. При хроническом цервиците патогенные микроорганизмы выявляют крайне редко. Частота. Цервицит распространён среди сексуально активных женщин - Цервицит при гонорее - 166 на 100000 (у 2% сексуально активных женщин моложе 30 лет) - Хламидийный цервицит - 1040 на 100 000 (около 15% женщин) - Цервицит при трихомониазе - 1200 на 100 000 (у 5-25% женщин). Этиология - Chlamydia trachomatis - Neisseria gonorrhoeae - ВПГ - Trichomonas vaginalis - Причины хронического цервицита неизвестны. Факторы риска - Беспорядочные половые связи - ЗППП в анамнезе - Послеродовой период. Патоморфология. В мазках по Папаниколау обнаруживают воспалительные изменения. Клиническая картина - Слизисто-гнойные (жёлтого цвета) выделения из канала шейки матки - Гиперемия шейки матки, нередко эрозия - Легко возникает кровотечение из слизистой оболочки шейки матки (метрорагия, посткоитальные кровотечения) - Болезненность шейки матки - Диспареуния - Возможны дизурия и боли в низу живота - Часто цервицит протекает бессимптомно. Лабораторные исследования - Исследование мазка, взятого из канала шейки матки и окрашенного по Грому: при цервиците в большом поле зрения выявляют 10 лейкоцитов и более - Бактериологический посев для выявления хламидии и гонококков - Гонозимтест -твёрдофазный иммунодиагностикум для выявления AT к Аг гонококков - Для точной и быстрой диагностики хламидиоза проводят исследование, основанное на прямой иммунофлюоресценции, - флюоресценция меченых моноклональных AT к поверхностным хламидийным Аг при нанесении на предметное стекло с мазком эндоцервикальных клеток - Ферментный анализ (хламидиазим и другие) для проведения массовых исследований на хламидии - Исследование влажных мазков для диагностики цервицита, обусловленного Trichomonas vaginalis - Приготовление мазков из влагалища и канала шейки матки в р-ре гидрооксида калия (исключение гарднереллёза) - При изъязвлении слизистой оболочки влагалища и шейки матки показано исследование на ВПГ (получение культуры ВПГ из везикулярной жидкости) - Лабораторные исследования для исключения сифилиса. Специальные исследования. При хроническом цервиците показана кольпоскопия с биопсией подозрительных областей. Дифференциальный диагноз - Вагинит - Рак шейки матки - Синдром Райтера. Лечение: Тактика ведения - При инфекционной природе заболевания - выявление возбудителя и проведение этиологического лечения (одновременно проводят лечение полового партнёра) - Необходимо учитывать, что нередко больные страдают смешанной инфекцией (например, гонореей и хламидиозом одновременно) - Хронический цервицит при отсутствии возбудителей в биоптатах и бактериальных посевах можно лечить при помощи криохирургии. - Препараты выбора - При подозрении на инфекционную этиологию лечение следует начать до получения результатов бактериологического исследования - цефтриаксон 125 мг в/м однократно, затем или доксициклин по 100 мг внутрь 2 р/сут в течение 7 дней, или азитромицин 1 мг однократно. - При трихомониазе - метронидазол 2 г однократно, а также или по 1 г 2 р/сут в течение 1 дня, или по 500 мг 2 р/сут в течение недели. Противопоказан в I триместр беременности. - При хламидиозе - доксициклин по 100 мг 2 р/сут в течение 7 дней. Противопоказан при беременности и кормлении грудью. - При герпетической инфекции - ацикловир по 200 мг 5 р/сут 7 дней. - При хроническом цервиците при атрофических изменениях слизистой оболочки влагалища в постменопаузе - кремы (мази), содержащие эстрогены. - Альтернативные препараты - Вместо цефтриаксона - Цефиксим 400 мг внутрь однократно - Офлоксацин 400 мг внутрь однократно или по 300 мг 2 р/сут в течение 7 дней - Спектиномицин 2 г в/м однократно. - Вместо доксициклина (например, беременным) - эритро- мицин по 500 мг 4 р/сут внутрь, эритромицина этилсукци- нат по 800 мг 4 р/сут внутрь. - Вместо метронидазола - крем, содержащий сульфанила- мид-аминакрин-аллантоин. - Вместо эритромицина - клиндамицин. - Азитромицин 1 г однократно (при наличии беременности учитывать, что препарат отнесён к категории В). - Амоксициклин-клавуланат (аугментин) по 250 мг внутрь через каждые 8 ч в течение 7 дней. - Меры предосторожности - Молочные продукты уменьшают всасывание доксициклина - Доксициклин вызывает фотосенсибилизацию - Ввиду опасности развития дисульфирамовой (тетурамовой) реакции метронидазол не следует принимать одновременно или на следующий день после приёма спиртных напитков - При приёме эритромицина возможны тошнота и рвота. - Лекарственные взаимодействия - Доксициклин снижает эффективность пероральных контрацептивов и непрямых антикоагулянтов - Ан-тациды и препараты железа ухудшают всасывание доксициклина - Эритромицин увеличивает концентрацию в крови терфенадина или астемизола, что приводит к изменениям показателей ЭКГ, а также концентрацию теофиллина в крови. Наблюдение - Если возбудителем цервицита были хламидии или гонококки, показаны повторные исследования влагалищных мазков после проведения лечения. Критерий излеченноеT гонореи: в течение 3 мес отрицательный результат бактериологического обследования после провокаций - При хроническом цервиците у сексуально активных больных проводят ежегодное исследование мазков по Папаниколау - Трихомониаз - повторные исследования нативных препаратов влагалищных выделений, приготовленных на 0,9% р-ре NaCl - После хламидиоза также показано повторное исследование. Осложнения - В 8-10% случаев цервицита, вызванного хламидиями или гонококками, развивается воспалительный процесс в полости таза - При цервиците на фоне ЗППП (особенно вызванном хламидиями) возможны бартолинит, сальпингит, синдром ФитцХью-Кёр-тиса - Более редкие осложнения - остроконечные кондиломы и рак шейки матки. Течение и прогноз - Инфекционный цервицит обычно хорошо поддаётся антибиотикотерапии - Хронический цервицит хуже поддаётся лечению, необходимо внимательное наблюдение для своевременной диагностики цервикальной дисплазии. Возрастные особенности - Дети. Инфекционный цервицит у детей - редкая патология; при обнаружении врачу следует предположить возможные сексуальные извращения - Пожилые - Хронический цервицит в постменопаузе чаще обусловлен недостатком эстрогенов - Не следует исключать возможность инфекционного цервицита. Беременность - Всех беременных необходимо обследовать на наличие инфекционного цервицита, т.к. возможна передача инфекции плоду - См. Лечение, меры предосторожности. Профилактика - Инфекционный цервицит - лечение полового партнёра и использование барьерных методов контрацепции - Недостаток эстрогенов - заместительная терапия эстрогенами. Синоним. Слизисто-гнойный цервицит См. также Дисплазия шейки матки, Инфекция гонококковая, Трихомониаз, Хламидиоз урогенитальный, Эктропион и истинная эрозия шейки матки Сокращение. ЗППП - заболевания, передающиеся половым путём МКБ - N72 Воспалительная болезнь шейки матки - А54.0 Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта без абсцедирования периуретральных или придаточных желез - А56.0 Хламидийные инфекции нижних отделов мочеполового тракта
