
угнетение сознания | Сознание - осмысленное восприятие внутреннего и внешнего мира в результате высших интегративных процессов. Угнетение сознания - непродуктивные формы нарушения сознания, характеризующиеся дефицитом психической активности со снижением уровня бодрствования, отчётливым угнетением интеллектуальных функций и двигательной активности - Угнетение и изменение сознания не специфичны для конкретных клинических форм неотложной неврологической патологии - Угнетение сознания возникает, как правило, вследствие морфологических изменений или резких нарушений метаболизма головного мозга. Классификация нарушений сознания - Ясное. Бодрствование. Способность к активному вниманию. Полный речевой контакт. Осмысление и адекватные ответы на вопросы. Адекватное и быстрое выполнение команд. Самопроизвольное открывание глаз. Быстрая и целенаправленная реакция на любой раздражитель. Сохранность всех видов ориентации (в собственной личности, в месте, времени, окружающих лицах, ситуации и др.). Правильное поведение. Возможна ретро- и/или антероградная амнезия. Полная ориентация, бодрствование, быстрое выполнение всех инструкций. - Оглушение - Умеренное (I). Способность к активному вниманию снижена. Речевой контакт сохранён, но получение полных ответов нередко требует повторения вопросов. Ответы замедленные, с задержкой, чаще односложные. Команды выполняет правильно, но замедленно. Открывает глаза на речь. Реакция конечностей на боль активная, целенаправленная. Быстрая истощаемость, вялость. Обеднение мимики, малоподвижность, сонливость. Двигательно-волевые реакции замедлены. Контроль за функциями тазовых органов сохранён. Поведение не всегда упорядоченное. Ориентация в окружающей обстановке, месте и времени неполная при относительной сохранности ориентации в собственной личности. Выражена ретро- и/или антероградная амнезия. Частичная дезориентация в месте, времени, ситуации, умеренная сонливость, замедленное выполнение команд, особенно сложных. - Глубокое (II). Почти постоянное состояние сна. Возможно двигательное возбуждение. Речевой контакт затруднён и ограничен, после настойчивых требований может односложно ответить на обращение по типу да-нет. Нередко с персеверациями может сообщить своё имя, фамилию и некоторые другие данные. Реагирует на команды медленно. Способен выполнить элементарные задания (открыть глаза, показать язык, поднять руку и т.п.), но почти мгновенно истощается. Нередко только пытается это сделать, совершив начальный акт движения. Для установления даже кратковременного контакта необходимы повторные обращения, громкий оклик, часто в сочетании с применением болевых раздражителей. Координированная защитная реакция на боль сохранена, реакция на другие виды раздражителей изменена. Контроль за функциями тазовых органов ослаблен. Дезориентация в обстановке, месте, времени, лицах, нередко при сохранности элементов ориентации в собственной личности. - Сопор - полная дезориентация, глубокая сонливость. Выполнение лишь простых команд. Речевой и мимически-мануальный контакт невозможен. Никакие команды не выполняются. Неподвижность или автоматизированные рефлекторные движения. При нанесении болевых раздражений появляются направленные к очагу раздражения защитные движения рукой, переворачивание на другой бок, страдальческие гримасы на лице. Может стонать, издавать нечленораздельные звуки. Порой неосмысленно открывает глаза на боль, резкий звук. Зрачковый, корнеальный, глотательный, кашлевой и глубокие рефлексы обычно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Жизненные функции сохранены или имеются неугрожающие нарушения по одному-двум параметрам. Тотальное невыполнение команд; способность к локализации боли сохранена (координированные защитные движения). - Кома - Умеренная (I). Неразбудимость. Отсутствие реакций на любые внешние раздражения, кроме сильных болевых. В ответ на болевые раздражения могут появляться разгибательные или сгибатель-ные движения в конечностях, тонические судороги с тенденцией к генерализации. Иногда мимика страдания. В отличие от сопора, защитные двигательные реакции не координированны, не направлены на устранение раздражителя. Глаза на боль не открываются. Зрачковый и роговичный рефлексы обычно сохранены. Брюшные рефлексы угнетены, сухожильные чаще повышены. Появляются рефлексы орального автоматизма и патологические стопные. Глотание резко затруднено. Защитные рефлексы верхних дыхательных путей относительно сохранены. Контроль над сфинктерами нарушен. Дыхание и сердечно-сосудистая деятельность сравнительно стабильны, без резких отклонений. - Глубокая (II). Неразбудимость способности к локализации боли нет (некоординированные защитные движения). Отсутствие каких-либо реакций на любые внешние раздражения, включая сильные болевые. Полное отсутствие спонтанных движений. Разнообразные изменения мышечного тонуса (от децеребрационной ригидности до мышечной гипотонии) при наличии симптома Кернига. Гипорефлексия или арефлексия без двустороннего мидриаза. Сохранение спонтанного дыхания и сердечно-сосудистой деятельности при их выраженных нарушениях. - Запредельная (III). Неразбудимость, отсутствие защитных движений на боль. Двусторонний предельный мидриаз, глазные яблоки неподвижны. Тотальная арефлексия, диффузная мышечная атония. Грубейшие нарушения жизненных функций - расстройства ритма и частоты дыхания или апноэ, резкая тахикардия, АД резко снижено либо не определяется. Катастрофическое состояние жизненных функций. Оценка степени угнетения сознания - Оценка степени угнетения сознания по шкале Глазго, рекомендованная ВОЗ (баллы) - Открывание глаз - Произвольное - 4 - На обращённую речь - 3 - На болевой раздражитель - 2 - Отсутствует - 1. - Словесный ответ - Ориентированность полная - 5 - Спутанная речь - 4 - Непонятные слова - 3 - Нечленораздельные звуки -2 - Речь отсутствует - 1. - Двигательная реакция - Выполняет команды - 6 - Целенаправленная на болевой раздражитель - 5 - Нецеленаправленная на болевой раздражитель - 4 - Тоническое сгибание на болевой раздражитель - 3 - Тоническое разгибание на болевой раздражитель - 2 - Отсутствует - 1. - Всего 3-15 баллов. 8 баллов и выше - хорошие шансы на улучшение, менее 8 - ситуация, угрожающая жизни, 3-5 - потенциально летальный исход, особенно если наблюдают фиксированные зрачки. - Для оценки уровня сознания применяют также следующую (традиционную) классификацию. - Ясное сознание. - Оглушение: - Умеренное (I) - Глубокое (II). - Сопор. - Кома: - Умеренная (I) - Глубокая (II) - Запредельная (III). - Соответствие характеристик состояния сознания по шкале Глазго традиционным терминам - 15 баллов - ясное сознание - 13-14 -оглушение - 9-12 - сопор - 4-8 - кома - 3 - глубокая кома либо смерть мозга. См. также Кама гиперосмолярная некетоацидотическая, Кома микседематозная, Кома молочнокислая, Состояние терминальное, Смерть мозга МКБ. R40 Сомнолентность, ступор и кома УГРИ ОБЫКНОВЕННЫЕ  Угри - стимулируемое андрогенами воспаление сальных желез, приводящее к образованию комедонов, папул, воспалительных пустул и (иногда) к рубцеванию; впервые появляются при половом созревании и в подростковом возрасте. Частота. Почти у всех подростков имеются угри различной степени выраженности. 15% подростков обращаются за медицинской помощью. Чаще страдают мужчины. Факторы риска - Применение андрогенных стероидов (например, злоупотребление анаболическими стероидами) и некоторых пероральных контрацептивов - Косметические средства (в т.ч. очищающие кремы, увлажнители и т.п.), приготовленные на основе различных масел - Постоянное трение или раздражение одних и тех же участков кожи (тесно прилегающая одежда и т.п.) - Нарушение полового созревания - Жаркий и влажный климат. Классификация и клиническая картина - Папулёзные юношеские угри - Пустулёзные юношеские угри - Поверхностные угри: характерны комедоны, открытые (чёрные угри) или закрытые (белые угри), воспалённые папулы, поверхностные кисты и пустулы - Глубокие угри: характерны глубоко расположенные воспалённые узелки и заполненные гноем кисты, абсцессы, часто рубцевание - Кистозные или шаровидные угри характеризуются значительными кистозными поражениями, абсцессами, распространёнными свищами и утолщёнными бугристыми рубцами - Комедоны: папулы, состоящие из ороговевших масс, выходящих из волосяных фолликулов с воспалительными проявлениями - Уплотнённые угри: глубокая инфильтрация подкожной клетчатки, большие папулы и гнойнички, обширные и гипертрофические рубцы. Методы исследования - Определение содержания тестостерона в редких случаях, когда угри развиваются de novo у взрослого - Обследование на Demodex folliculorum. Дифференциальный диагноз - Угри профессиональные - следствие постоянного контакта со смолами, маслами, смазочными веществами - Фолликулит - Угри розовые (как правило, нет комедонов) - Угри, возникающие при приёме глюкокортикоидов. Лечение: Тактика ведения - Гигиенические процедуры - Осторожное очищение кожи с помощью мягкого туалетного мыла 1 или 2 р/день - Более частое применение мыла (особенно специального) раздражает кожу, усиливает секрецию сальных желез, затрудняет терапию пероксидом бензоила и препаратами ретиноевой кислоты. - При неэффективности терапии и цикличности поражений у женщин назначают пероральные контрацептивы по обычной схеме на срок не менее 6 мес. - Ультрафиолетовое облучение приводит к некоторому улучшению при нелеченых угрях, но ухудшает эффект ЛС, применяемых для лечения угрей. - Определение содержания липидов плазмы крови, функциональные пробы печени и тесты на наличие беременности проводят пациенткам, принимающим изотретиноин, до начала лечения и затем ежемесячно в течение всего курса. - В зависимости от вида угрей - Поверхностные пустулёзные поражения: солнце или УФО, местно - клиндамицин и препараты ретиноевой кислоты, пероксид бензоила, тетрациклин внутрь - Глубокие угри. Эффект местного лечения сомнителен. Антибиотики широкого спектра действия (тетрациклин, при неэффективности - миноциклин, при беременности - эритромицин) - Уплотнённые угри. Инъекции суспензии триамцинолона ацетонида (2,5 мг/мл) - Изотретиноин внутрь: при неэффективности антибиотикотерапии и глубоких поражениях. - Полноценная физическая активность, закаливание. - Препараты, назначаемые местно, могут вызывать покраснение и сухость кожи, а жирные кремы могут усилить кожные проявления. - Не существует специальной и эффективной терапии обыкновенных угрей, лечение позволяет лишь уменьшить кожные проявления, а результаты лечебных мероприятий появляются не ранее 4 нед от начала лечения. Лекарственная терапия - Местное применение препаратов наиболее эффективно при комедонах и незначительном воспалении. - Бензоилпероксид следует наносить на вымытую и высушенную кожу перед сном в виде 5% геля в течение 2-3 нед, далее в виде 10% геля до полного исчезновения угрей (приблизительно 8-12 нед). Бензоилпероксид не следует применять при острых воспалительных реакциях на коже; при появлении покраснения и шелушения кожи лечение следует продолжать. - Третиноин (айрол) в виде 0,025-0,05% крема, лосьона или геля следует наносить на сухую кожу перед сном (при эффекте раздражения - через день) - Гель сильно высушивает кожу, предпочтителен для нанесения на грудь и спину. При недостаточном эффекте и хорошей переносимости применяют в 0,1 % концентрации - Препарат сначала часто вызывает усиление кожного процесса, поскольку разрушает прежде сформировавшиеся кератиновые пробки -у- Не наносят на веки, углы рта, носогубные складки - Эффект наблюдают не ранее 3-4 нед. - Эритромицин (аппликации на пустулы) или клиндамицин местно в виде 2% водного р-ра (эффективен при пустулёзных поражениях). - В более серьёзных случаях - Тетрациклин 250мг 4р/сут в течение 7-10 дней, затем переходят на минимальную эффективную дозу - Тетрациклин нельзя назначать при беременности и детям до 8 лет - Возможна фотосенсибилизация, поэтому рекомендуют избегать инсоляции - Тетрациклин нельзя назначать одновременно с антацидами, молочными продуктами и препаратами железа. - Эритромицин 250 мг 4 р/сут в течение 7-10 дней, затем переходят на минимальную эффективную дозу - Эритромицин можно назначать при беременности, но предпочтительнее местные средства - Эритромицин при одновременном назначении с терфенадином и астемизолом может вызывать нарушения сердечной деятельности, выявляемые на ЭКГ. - Применение изотретиноина связано с тяжёлыми дозозависимыми побочными эффектами, он может помочь больным с пустулёзными высыпаниями при неэффективности другой терапии. Назначают 0,5-1,0 мг/кг/сут в 2 приёма в течение 12-16 нед. Повторный курс можно провести через 8 нед а Изотретиноин - в связи с тератогенностью -противопоказан при беременности и женщинам детородного возраста, не использующим надёжные способы контрацепции - Побочные эффекты: выраженная сухость кожи и слизистых оболочек, хейлит, нарушения липидного обмена и функции печени. Хирургическое лечение. Крупные комедоны удаляют экстрактором после рассечения тонкого слоя эпителия, расположенного непосредственно над комедоном. Многие дерматологи эту процедуру не рекомендуют. Осложнения - Шаровидные угри - крупные сливающиеся воспалительные угри, приводящие к формированию рубцов - Рубцы - Психологические осложнения (тревожно-депрессивные состояния). Прогноз благоприятный. Профилактика - Солнцезащитные средства (за исключением приготовленных на основе масел) - Исключение эмоциональных стрессов - нередко угри воспаляются при стрессе. Синоним. Угри юношеские См. также Угри розовые, рис. 3-27 МКБ. L70.0 Угри обыкновенные УГРИ РОЗОВЫЕ  Угри розовые - хроническое воспалительное заболевание сальных желез, обусловленное конституциональной ангиопатией, нейроэндокринными расстройствами и нарушением функций органов пищеварения. Частота - 4-5% пациентов (чаще женщины 30-50 лет), обратившихся к дерматологу. Этиология. Эндокринные и вегетатаивно-сосудистые нарушения (нарушение функций щитовидной или половых желез), заболевания ЖКТ, приводящие к ангионеврозам с недостаточностью периферического кровообращения. Иногда хроническое течение заболевания поддерживается обитающим в сальных железах клещом - железницей (Demodexfolliculorum). Факторы риска - Инсоляция, перегревание - Стрессовые ситуации - Чрезмерное употребление алкоголя, кофе, чая, пряностей - Переохлаждение. Клиническая картина - В развитии розовых угрей различают 3 стадии - I (эритема-тозная) стадия: появляется гиперемия, которая усиливается при действии тепла, волнении, приёме острой пищи. Постепенно возникают телеангиэктазии (характерный признак - побледнение поражённого сосуда при надавливании) - II (папулёзно-пустулёзная) стадия: на фоне застойной эритемы с телеангиэктазиями из сливающихся узелков красного цвета образуются бляшки с множеством гнойничковых элементов, при вскрытии которых выделяется гнойный экссудат, ссыхающийся в корки - III (инфильтратив-ная) стадия: кожа утолщается, образуются воспалительные инфильтраты, объёмные узлы, из которых при надавливании может выделяться гной. - Процесс локализуется на коже носа, щёк, реже лба. Если разрастания в области носа становятся значительными, то формируется шишковидный нос (ринофима). - Заболевание часто сочетается с блефаритом, увеитом, себорейным дерматитом волосистой части головы и век. Методы исследования - Биопсия: воспаление вокруг гипертрофированных сальных желез с образованием папул, пустул; отсутствие комедонов, телеангиэктазии и лимфоцитарная инфильтрация кожи - Обследование на Demodex fo/liculorum. Дифференциальный диагноз - Лекарственная аллергическая сыпь (например, после приёма йодидов и бромидов) - СКВ - Карциноидный синдром - Кандидоз кожи - Угри обыкновенные - Себорейный дерматит. Лечение: Тактика ведения. Восстановление процессов микроциркуляции в коже (ксантинола никотинат), коррекция нарушений деятельности органов пищеварения (ферментные препараты [фестал, дигестал, мезим форте, панзинорм форте, соли-зим], при дисбактериозе толстой кишки - хилак-форте, бифидумбактерин, ацилакт), ликвидация очагов хронической инфекции. Курсовое лечение поливитаминами с преимущественным содержанием витаминов А, Е и группы В способствует быстрейшему регрессу элементов. Лекарственная терапия - комплексная и патогенетически обоснованная с учётом стадии процесса и сопутствующих заболеваний. - Антибактериальная терапия: метронидазол по 0,25 г 2 р/сут в течение 10-14 дней или тетрациклин 500-1 ОООмг/сут - Тетрациклин противопоказан беременным, детям до 8 лет - Тетрациклин может вызывать фотосенсибилизацию, поэтому рекомендовано избегать инсоляции - Тетрациклин не назначают одновременно с антацидами, молочными продуктами и препаратами железа - Антибиотики широкого спектра могут снизить эффективность пероральных контрацептивов, рекомендуют временное применение барьерных методов контрацепции. - При выраженных инфильтратах и воспалении - глюкокортикоиды (преднизолон по 25-30 мг/сут на 1-2 нед с дальнейшим постепенным снижением дозы до полной отмены). - В торпидных и тяжело протекающих случаях возможно применение ретиноидов (ретинола пальмитат или изотретиноин 0,1-0,5 мг/кг в течение 4 мес) - Изотретиноин противопоказан беременным и женщинам репродуктивного возраста, не использующим надёжные методы контрацепции; может также оказать гепатотоксическое действие. - Местную терапию проводят с учётом стадии заболевания - При остром процессе - резорциновые, борные, таниновые примочки - По стихании процесса - пасты с дёгтем, ихтиолом, серой - 10% мазь или суспензия бензилбензоата - Метронидазол (1% мазь или 0,75% гель) следует наносить утром и перед сном после очищения кожи - Мази с эритромицином или клиндамицином - Глюкокортикоидные мази применяют с осторожностью (возможно усиление кожного процесса); рекомендуют мази, не содержащие фтора. Хирургическое лечение показано при ринофиме. Осложнения - Ринофима - Конъюнктивит - Блефарит - Кератит. Течение и прогноз. Медленно прогрессирующее течение, иногда возникают спонтанные ремиссии. Прогноз при соблюдении режима и адекватном лечении благоприятный. Беременность. Противопоказан пероральный приём изотретиноина и тетрациклина. Приём во время беременности изотретиноина может привести к развитию эмбриопатического синдрома (множественные аномалии ушной раковины, микрогнатия, волчья пасть, дефекты дуги аорты, гидроцефалия). Известна наследуемая изотретиноин подобная эмбриопатия (243440, р). Профилактика - Необходимо соблюдение щадящего режима: не рекомендованы длительное пребывание на солнце, посещение бани, работа на открытом воздухе и в помещениях с высокой температурой - Показаны диета с ограничением пряностей, копчёных и солёных продуктов, шоколада, кофе, какао, жирных бульонов и исключение алкогольных напитков - Противопоказано применение косметических средств, приготовленных на основе масел и жиров. Синоним. Угри красные См. также Блефарит, Увеит, Угри обыкновенные МКБ. L71 Розовые угри
