
утопление | При утоплении отмечают выраженную гипоксемию, дыхательную недостаточность, гиперкапнию вследствие аспирации воды и рефлекторного спазма гортани. Аспирация жидкости и твёрдых тел - причина пневмонита, повреждения клеток эндотелия альвеол, ателектазов, нарушения секреции сурфактанта. Даже без аспирации воды рефлекторный спазм гортани может стать причиной асфиксии. Потеря сурфактанта, ателектазы, гипоксемия более выражены при значительной аспирации жидкости. Тканевая гипоксия может вызвать метаболический ацидоз. Гипоксемия и тканевая гипоксия - частые причины отёка лёгких и головного мозга. Выраженность изменений электролитного состава и ОЦК зависит от типа и объёма аспирированной жидкости. При аспирации морской воды: повышение содержания натрия и хлора в плазме, не представляющее опасности для жизни. При аспирации пресной воды: выраженное нарушение электролитного баланса, увеличение объёма крови, гемолиз, ведущие к асфиксии, фи-брилляции желудочков, остановке сердечной деятельности. В холодной воде потребность тканей в кислороде снижена, и продолжительность выживания возрастает вследствие ныря-тельного рефлекса. Факторы риска - Алкогольное опьянение - Судорожные состояния - Неумение плавать - Неадекватный присмотр родителей за детьми - Сердечно-сосудистые заболевания. Клиническая картина - Изменения уровня сознания или кома - Нитевидный пульс или его отсутствие - Тахипноэ или агональное дыхание - Цианоз - Затруднённое дыхание, хрипы - Гипотермия - Плохая реакция зрачков на свет или их расширение. Лечение: - Тактика ведения - Начало реанимации на месте происшествия - Следует избегать толчков на брюшную стенку при наличии обструкции дыхательных путей - Контроль рН и электролитов крови, сердечной деятельности (ЭКГ) - Необходимо избегать профилактического применения антибиотиков. - При гипотермии благодаря нырятельному рефлексу реанимационные меры могут оказаться успешными (особенно у детей) даже после пребывания под водой в течение 1 ч и более - Срочная госпитализация - без сотрясений или резких движений (высокая вероятность развития желудочковой аритмии) - Быстрое согревание: погружение в ванну с водой при температуре 45-48 °С, использование согревающих грелок, в крайне тяжёлых случаях - перитонеальный диализ с тёплым 0,9% р-ром NaCI. - Если пострадавший, не дышит, не определяются сокращения сердца и пульс на сонных артериях - искусственное дыхание рот в рот и закрытый массаж сердца. - При утоплении в пресной воде удаление воды из лёгких не проводят (гипотоническая жидкость быстро всасывается в кровь). При утоплении в морской воде необходимо дренировать лёгкие (этому способствует положение Тренделенбурга). - Обязательная госпитализация. Реанимационные мероприятия проводят независимо от состояния пострадавшего, т.к. возвра- щение сознания не означает, что человек выжил (летальный исход вследствие гипоксии может последовать позднее). - При сохранном спонтанном дыхании - кислородная маска, при остановке дыхания и остром респираторном дистресссиндроме - ИВЛ после интубации трахеи. - Внутривенное введение бикарбоната натрия 1 ммоль/кг. - При бронхоспазме - аэрозоль сальбутамола. - При аспирационной пневмонии - глюкокортикоиды и антибиотики. - При выраженном нарушении водно-электролитного баланса - инфузионная терапия. - При аспирации морской воды - возмещение ОЦК. Не рекомендуют ограничивать потребление жидкости. - При выраженном гемолизе - введение эритроцитарной массы (для повышения кислородной ёмкости крови) и форсированный диурез (для ускорения выведения свободного Нb плазмы). Профилактика. Перед купанием не рекомендуют употребление пищи, алкогольных напитков и больших количеств воды. На пляже, около пруда или бассейна нельзя оставлять детей без надзора. Плавать можно только в зоне спасательной станции. Находясь в лодке или играя около водоёма, дети и взрослые, не умеющие плавать, должны иметь на себе надувные жилеты. Детей нужно как можно раньше учить плавать, а взрослым и детям старше 12 лет следует знать основные приёмы искусственного дыхания. Бассейны должны быть обязательно огорожены (высота ограды не менее 120 см). Детей, инвалидов и престарелых нельзя оставлять в ванне без присмотра. См. также Синдром респираторного дистресса взрослых МКБ. W65-W74 Случайное утопление и погружение в воду УШИБ ГОЛОВНОГО МОЗГА  Ушиб головного мозга - ЧМТ, характеризующаяся очаговыми макроструктурными повреждениями мозгового вещества различной степени тяжести. Диагностируют в тех случаях, когда общемозговые симптомы дополняют признаки очагового поражения мозга. Патоморфология - Изменения в очаге ушиба - Деструкция (размозжение) вещества мозга - Мелкоточечные кровоизлияния (вследствие разрыва сосудов под воздействием механического фактора) в паренхиме мозга - Перифокальный отёк мозга - Травматическое субарахноидальное кровоизлияние в результате разрывов сосудов мягкой мозговой оболочки - Переломы костей черепа - Переломы костей свода черепа без сдавления (линейные и оскольчатые) - Переломы костей основания черепа (с разрывом оболочек) - истечение СМЖ через нос (ринорея) или наружный слуховой проход (оторея) - Вдавленные переломы - компрессия головного мозга - Переломы костей свода черепа - образование внутричерепных гематом, сдавление мозга. Клиническая картина - Ушиб головного мозга лёгкой степени - Потеря сознания (от нескольких минут до часа) - После восстановления сознания жалобы на головную боль, головокружение, тошноту, рвоту (иногда повторную) - Ретро-, кон- и антероградная амнезия - Жизненно важные функции не нарушены - Неврологическая симптоматика мягкая, регрессирует через 2-3 нед после травмы: клонический нистагм, лёгкая анизокория, признаки пирамидной недостаточности (самая лёгкая степень нарушения функций пирамидного пути без мышечной слабости - анизорефлексия, патологические рефлексы), менингеальные симптомы - Возможны переломы костей свода черепа и субарахноидальное кровоизлияние. - Ушиб головного мозга средней степени - Потеря сознания продолжительностью от нескольких десятков минут до нескольких часов - Внутричерепная гипертёнзия: сильная головная боль, многократная рвота - Психические нарушения - психомоторное возбуждение, снижение критических способностей - Преходящие расстройства жизненно важных функций (брадикардия или тахикардия, повышение АД, тахипноэ) - Выраженный менингеальный синдром - Амнезия на значительный промежуток времени - Выраженная очаговая симптоматика нарушения функций полушарий головного мозга (парез, паралич, афазия и т.д.) - Линейные переломы костей свода и основания черепа, субарахноидальные кровоизлияния. - Ушиб головного мозга тяжёлой степени - Потеря сознания продолжительностью от нескольких часов до нескольких недель - Доминирует стволовая неврологическая симптоматика (расстройства функций дыхательного и сосудодвигательного центров) - Очаговые симптомы регрессируют медленно, часты грубые остаточные явления - Характерны линейные переломы костей свода и основания черепа, а также массивное субарахноидальное кровоизлияние. Диагностика - Поясничная пункция - эритроциты в СМЖ - Окончательный диагноз ставят по результатам рентгенографии черепа в прямой и боковой проекциях (наличие повреждения костей), КТ и МРТ. Лечение: Консервативное лечение - основной метод - Обязательная госпитализация, постельный режим - Диета. При бессознательном состоянии - парентеральное питание, при полубессознательном состоянии - диета № 0 - Поддержание жизненно важных функций, при необходимости - реанимационные мероприятия - Терапия отёка мозга - см. Отёк головного мозга - Анальгетики при необходимости - При судорогах - противосудорожные средства (карбамазепин) - При двигательном беспокойстве - хлорпромазин (аминазин) 50 мг в/м, галоперидол 2-5 мг в/м - При открытой ЧМТ - антибиотики широкого спектра действия - Средства, улучшающие мозговое кровообращение и метаболизм, ноотропные средства (димефосфон, сермион, ницерголин, пирацетам, реопо-лиглюкин, пентоксифиллин, аминалон, энцефабол, церебролизин) - Ингибиторы протеаз (гордокс, контрикал, тра-силол). Хирургическое лечение показано при ушибе мозга с размозжением его ткани (наиболее часто возникает в области полюсов лобной и височной долей). Суть операции: костнопластическая трепанация и вымывание мозгового детрита струёй 0,9% р-ра NaCl, остановка кровотечения. Синоним. Контузия мозга См. также Переломы костей свода черепа без сдавления головного мозга, Переломы основания черепа, Переломы черепа вдавленные, Травма черепно-мозговая, Сдавление головного мозга МКБ - S06 Внутричерепная травма - S06.2 Диффузная травма головного мозга - S06.3 Очаговая травма головного мозга УШИБ СПИННОГО МОЗГА  Ушиб спинного мозга - вариант позвоночно-спинномозговой травмы, характеризующийся возникновением в спинном мозге обратимых (функциональных), а также необратимых (органических) изменений в виде очагов некроза, размозжения, кровоизлияний, приводящих к частичному повреждению или к морфологическому перерыву спинного мозга. - Патоморфологические изменения могут быть как первичными - в месте приложения травмирующей силы, так и вторичными - вследствие расстройств кровообращения и циркуляции СМЖ. - Морфологический перерыв спинного мозга может быть анатомическим (с расхождением концов) и аксональным, когда целостность спинного мозга внешне сохранена, хотя проводниковые его системы на уровне травмы разрушены. - Полный анатомический перерыв спинного мозга происходит редко. - Ушиб спинного мозга не классифицируют по степеням тяжести. В зависимости от глубины поражения наблюдают неврологический дефицит различной выраженности. Клиническая картина - Фазность течения. Ушиб спинного мозга сопровождается спинальным шоком (подробнее см. Травма позвоночно-спинномозговая), маскирующим истинную картину повреждения спинного мозга. Только после разрешения шока возникает стойкая симптоматика, отражающая степень повреждения спинного мозга. - Синдром нарушения проводимости - наиболее характерное проявление ушиба спинного мозга. - Синдром полного нарушения проводимости - Нарушение двигательных функций в виде вялого паралича, арефлексии - Расстройства всех видов чувствительности по проводниковому типу (отсутствие её ниже уровня поражения) - Вегетативная симптоматика: расстройства терморегуляции, трофики (сухость кожи, быстрое образование пролежней) - Грубые нарушения функций органов таза. - Синдром частичного нарушения проводимости характеризуется теми же расстройствами, что и при полном её нарушении, но при этом выявляют признаки, свидетельствующие о частичной сохранности проводимости спинного мозга (обнаружение нарушений движений или чув- ствительности ниже уровня повреждения, выраженных в той или иной степени). - Полное поперечное поражение спинного мозга (морфологический перерыв) - синдром полного нарушения проводимости в остром периоде и автоматизм дистального участка мозга ниже уровня перерыва в поздние сроки. Длительный приапизм и ранние трофические расстройства свидетельствуют о необратимом повреждении мозга. Диагностика - При неврологическом обследовании необходимо в первую очередь выяснить, имеется ли картина полного поперечного поражения спинного мозга или только частичное выпадение его функций - СМЖ - примесь крови, при ликвородинамических пробах иногда выявляют различную степень блокады субарахноидаль-ного пространства - Рентгенография позвоночника в двух проекциях, миелография - КТ и МРТ. Лечение консервативное - см. Травма позвоночно-мозговая. Осложнения - Восходящий отёк продолговатого мозга - Висцеральные: возникновение восходящей инфекции мочевых путей, урогенный сепсис, бронхопневмония - Образование пролежней - Суставные контрактуры - Тромбоз глубоких вен, тромбоэмболии различной локализации. Прогноз - Относительно неблагоприятный. Нельзя ожидать значительного улучшения состояния, поскольку регенерация при неточном сопоставлении концов аксонов незначительна - Если при клинической картине полного поперечного поражения в ближайшие 48 ч не возникают хотя бы незначительные признаки восстановления функций, это свидетельствует об органическом, а не функциональном характере повреждения, что считают плохим прогностическим признаком (безвозвратное выпадение функций) - Спинномозговые корешки, будучи периферическими нейронами, способны к регенерации, но только в тех случаях, когда осталась целой хотя бы наружная оболочка корешка. После полного разрыва регенерирующие аксоны центральной культи отстоят от дистальной культи, поэтому срастания не происходит. Синонимы. Контузия спинного мозга См. также Гематомиелия, Сдавление спинного мозга, Травма по- звоночно-спинномозговая МКБ - S14.0 Контузия и отёк шейного отдела спинного мозга - S24.0 Ушиб и отёк грудного отдела спинного мозга - S34.1 Другая травма поясничного отдела спинного мозга
