
аборт медицинский | Аборт - прерывание беременности до того, как плод становится способным к существованию вне матки (т.е. до 28 нед). Искусственное прерывание беременности проводят по желанию женщины на сроке до 12 нед, по социальным показаниям - до 22 нед, а при наличии медицинских показаний и согласия женщины - на любом сроке беременности. - Социальные показания: - Пребывание женщины или её мужа в местах лишения свободы - Смерть мужа во время беременности жены - Инвалидность 1-Й группы у мужа - Отсутствие постоянного места работы у жены или мужа (безработный[ая]) - Лишение или ограничение родительских прав (решением суда) - Беременность вне брака - Расторжение брака во время беременности - Отсутствие жилья, проживание в частной квартире или общежитии - Многодетность (три и более ребёнка) - Наличие в семье ребёнка-инвалида - Наличие у беременной статуса беженца или вынужденного переселенца - Беременность в результате изнасилования - Доход на одного члена семьи менее прожиточного минимума (приказ МЗ РФ № 242 от 11.06.%). - Перечень медицинских показаний приведён в приказе МЗ РФ №302 от 28.12.93. - Физиологические состояния, при которых необходимо прерывание беременности на сроке до 28 нед: - Несовершеннолетний возраст - Возраст старше 40 лет. Методы - Терапевтический метод - внематочное или внутриматочное введение средств, вызывающих сокращение матки (например, простагландинов, мочевины, гипертонического р-ра NaCl, окситоцина); применяют особенно часто во II триместре беременности. - Интраамниональное введение гипертонического р-ра NaCl (20% р-р 200 мл) после предварительного удаления 50-200 мл амниотической жидкости. Осложнения: гипернатриемия. коагулопатия, кровоизлияния, инфицирование или повреждения шейки матки. - Для прерывания беременности на сроке от 16 до 20 нед применяют препараты простагландинов: динопрост (или динопростон, или метилдинопрост). Препараты оказывают быстрое действие, однако при их применении выше вероятность задержки тканей плаценты в полости матки после отхождения плодного яйца Методика: иглой производят чрез-брюшинную пункцию плодного пузыря и удаляют не менее 1 мл амниотической жидкости, а затем медленно вводят 40 мг (8 мл) стерильного р-ра динопроста, причём первые 5 мг (1 мл) следует вводить особенно медленно и только если амниотическая жидкость не окрашена кровью. Если в течение 24 ч после введения первой дозы аборт не начался, можно ввести ещё 10-40 мг препарата. Более 2 дней препарат применять не рекомендуют. Противопоказания: - острые воспалительные заболевания органов малого таза - гиперчувствительность к стерильному р-ру динопроста - соматическая патология в стадии обострения (поражение лёгких, почек, печени, сердца). - Внутривенное введение окситоцина эффективно, но при этом повышен риск разрыва нижнего сегмента матки, а также развития гипернатриемии. - Перед применением вышеуказанных препаратов рекомендовано расширение шейки матки с помощью гигроскопичных тампонов с целью ускорения аборта и снижения частоты разрывов шейки матки и влагалища. Тампон вводят в шейку матки; впитывая жидкость, он увеличивается в объёме и медленно расширяет шейку, что существенно снижает её травматизацию. Материалом для тампона могут служить высушенные морские водоросли рода Laminaria (морская капуста). - Механические и инструментальные методы намного безопаснее и надёжнее терапевтического, поэтому их используют чаще. - При задержке менструации от 2-3 до 25 дней применяют мини-аборт (прерывание беременности на ранних сроках). Необходимо точно установить наличие и срок беременности (влагалищное исследование, определение базальной температуры, иммунологическая реакция на беременность, УЗИ). Мини-аборт можно производить в амбулаторных условиях без обезболивания с помощью вакуум-аппарата и гибких пластмассовых канюлей диаметром 4,5-6 мм с отверстием на конце Канюлю вводят в полость матки без предварительного расширения шеечного канала (после зондирования). Содержимое полости матки аспирируют при отрицательном давлении 0,6-0,8 атм. Количество осложнений минимально, трудоспособность не нарушается. Метод эффективен, легко выполним, кровопотеря сведена к минимуму. Применяют как в I, так и во II триместре беременности. - Ранее применяли другие инструментальные методы (выскабливание острой кюреткой, гистеротомия, гистерэктомия), от которых в настоящее время в развитых странах отказались. - Обезболивание при искусственном аборте может быть общим или местным. При общей анестезии чаще возникают кровотечения, повреждения шейки и перфорация матки. - Техника выскабливания матки - Подготовка к операции. Во влагалище вводят зеркала Влагалище и шейку матки обрабатывают спиртом или 1 % р-ром йодоната. Переднюю губу шейки матки захватывают пулевыми щипцами и производят парацервикальную новокаиновую блокаду - Выпрямление канала шейки матки и зондирование её полости. Переднюю губу шейки матки захватывают двумя пулевыми щипцами. При подтягивании матки к входу во влагалище канал шейки матки выпрямляется При антефлексии матки влагалищную часть подтягивают кзади, при ретрофлексии - кпереди. С помощью маточного зонда, введённого в полость матки, определяют положение матки и длину её полости - Расширение канала шейки матки. Для расширения вводят последовательно металлические расширители Хегара от № 4 до №№ 12-13. Расширители вводят чуть дальше внутреннего зева. Введение прекращают, как только возникает ощущение, что расширитель прошёл внутренний зев - Выскабливание полости матки. С помощью кюреток и специальных абортных щипцов разрушают и удаляют плодное яйцо. Подтянув влагалищную часть шейки матки вниз и кзади (или кпереди), вводят кюретку до дна матки и затем перемещают её от дна матки к внутреннему маточному зеву (последовательно по передней, правой, задней и левой стенкам полости матки), отслаивая плодное яйцо и удаляя отпадающую оболочку. Проверив острой кюреткой область углов матки, заканчивают операцию. - Осложнения: кровотечения, повреждения шейки матки, нарушения свёртываемости крови, неполное извлечение плодного яйца, инфекция, перфорация, бесплодие, резус-сенсибилизация, эмболия, разрыв матки. - Уровень смертности при медицинском аборте составляет менее 0,05 на 100000 проведённых абортов и зависит от срока беременности и метода проведения аборта. См. также Аборт самопроизвольный МКБ. Z30.3 Вызывание менструаций Примечания - Криминальный аборт - прерывание беременности без медицинских или юридических оснований вне больничного учреждения <> внебольничный аборт - незаконный аборт - преступный аборт - Инфицированный аборт - аборт, осложнившийся инфицированием плодного яйца (плода) и репродуктивной системы женщины - Септический аборт - аборт, осложнившийся развитием сепсиса (гематогенная диссеминация бактерий и/или их токсинов из первичного очага).
аборт самопроизвольный | Аборт - прерывание беременности до срока, когда плод становится жизнеспособным (т.е. способным к существованию вне матки). Самопроизвольный аборт (выкидыш) - изгнание эмбриона или плода с плодными оболочками без медицинского или механического вмешательства. Потенциально жизнеспособным считают плод, рождённый не ранее 22 нед гестации, с массой тела не менее 500 г. Отличие аборта от преждевременных родов: при преждевременных родах рождается недоношенный ребёнок (новорождённый, достигший срока жизнеспособности, но родившийся до 37 нед гестации). Частота. В 40% случаев после оплодотворения яйцеклетки происходит спонтанный аборт - Большую часть спонтанных абортов не выявляют, поскольку изгнание оплодотворённой/имплантированной яйцеклетки происходит в ранний период беременности (до появления аменореи и других клинических признаков беременности) - Приблизительно 10-15% всех установленных беременностей заканчивается клинически диагностированным спонтанным абортом - Внутриматочные средства (ВМС) и аборт: частота самопроизвольных абортов составляет около 50%, если ВМС остаётся на месте. При наступившей беременности рекомендуют удаление ВМС во избежание инфицирования. При удалении ВМС на раннем сроке беременности частота самопроизвольных абортов составляет приблизительно 20-30%. Частота наступления беременности при использовании ВМС составляет 2-3 случая на 100 женщин в год. Преобладающий возраст - Молодой (моложе 15 лет) - У женщин старше 35 лет риск спонтанного аборта в 3 раза выше, чем у женщин моложе 30 лет. Классификация абортов. Выделяют ранний (до 16 нед) и поздний (с 16 до 28 нед) выкидыши. По клиническому течению различают следующие стадии спонтанного аборта: угрожающий аборт, начавшийся аборт, аборт в ходу, неполный аборт, полный аборт (подробнее см. Клиническая картина). Этиология - В большинстве случаев причина спонтанного аборта неизвестна. Наиболее часто к спонтанному аборту приводят хромосомные нарушения (у концептуса/эмбриона/плода) - Дефектная имплантация оплодотворённой яйцеклетки - Эндокринные нарушения - Инфекционные заболевания - Отравления (включая лекарственное и алкогольное) - Плацентарная недостаточность - Дефект сперматозоида - Травма - Терапевтические или криминальные вмешательства. Генетические аспекты. Хромосомные нарушения у плода (реже у беременной) значительно увеличивают частоту спонтанных абортов. Факторы риска - Хромосомные нарушения у плода (100-кратное увеличение частоты спонтанных абортов) - Патология матки - Алкоголь/наркотические средства - Избыточное употребление кофеина (более 2 чашек кофе в день) достоверно увеличивает риск аборта - Возраст беременной старше 35 лет - Соматические заболевания (например, сахарный диабет, заболевания щитовидной железы) - Инфицирование некоторыми вирусами или бактериями. Клиническая картина (при ранее диагностированной маточной беременности) - Кровотечение из половых путей (отделяемое розового или коричневатого цвета) - Сокращения матки - Раскрытие шейки матки - Нарушение целостности плодных оболочек - Выделение плодного яйца, его частей или нежизнеспособного плода - Лихорадка - Возможен шок - Мягкая увеличенная матка - Особенности клиники в зависимости от стадии аборта: - угрожающий аборт проявляется болями и тяжестью в низу живота, кровотечением и сокращениями матки без раскрытия шейки матки. Тактика ведения - постельный режим и наблюдение - начавшийся аборт сопровождается кровотечением, разрывом плодных оболочек, сокращениями миометрия и раскрытием шейки матки. Показано выскабливание матки тупой кюреткой (острую кюретку не используют) - аборт в ходу - раскрытие шейки матки, нарушение целостности плодных оболочек и выделение плодного яйца или его частей при кровотечении - неполный аборт -часть тканей остаётся в полости матки. Показано удаление оставшихся тканей из матки с помощью кюретажа. Неполный самопроизвольный аборт чаще происходит после 10 нед беременности; плацента и плод изгоняются по отдельности. Плацента может сохраняться целиком или частично, что приводит к длительным кровотечениям (иногда профузным) - полный аборт - полное изгнание эмбриона, плода, оболочек. Лабораторные исследования - Бактериальный посев на стрептококки группы В, гонококки и хламидии - Кровь: Нb (снижение), Ht (снижение) - ХГТ - ХГГ - маркёр предполагаемой беременности - ХГТ (или его В-субъединицу) можно обнаружить в моче или плазме крови качественными и количественными методами - Тест-системы для ранней диагностики беременности позволяют выявить ХГТ в концентрированной моче в течение первых 2 нед после овуляции - Исследование плазмы крови на В-субъединицу ХГТ позволяет предположительно диагностировать беременность (если произошла имплантация) через неделю после овуляции и за неделю до ожидаемой менструации - ХГТ- критерий состояния эмбриона/плода. Концентрация ХГТ в плазме крови быстро возрастает от 2 до 9 нед беременности. Если содержание ХГТ стабильно или снижается, жизнеспособность плода и нормальное течение беременности сомнительны - Прогестерон. При нормальном течении маточной беременности содержание прогестерона - >25 нг/мл, при эктопической беременности и нежизнеспособности эмбриона/плода концентрация ниже. Содержание прогестерона менее 5 нг/мл - бесспорный признак эктопической беременности или нежизнеспособности эмбриона/плода - Препараты, влияющие на результаты - Гепарин и этилендиаминтетрауксусная кислота (ЭДТА) изменяют концентрацию ХГТ в плазме крови - Фенотиазины изменяют содержание ХГГ в моче - Заболевания, влияющие на результаты. Значительная протеинурия, гематурия, увеличение СОЭ влияют на содержание ХГТ в моче. Специальные исследования - Патоморфология. Фрагменты зародыша в отделяемом из полости матки - УЗИ - Для исключения эктопической беременности и определения жизнеспособности эмбриона/плода - С помощью УЗИ можно подтвердить диагноз маточной беременности, начиная с 4 или 5 нед - Исследование в зеркалах для определения источника кровотечения. Получение бактериальных культур для выявления стрептококков группы В, гонококков и хламидии. Бактериальный посев мочи, взятой катетером - Бимануальное влагалищное исследование для оценки размера и консистенции матки, степени раскрытия шейки матки. Оценка размеров и чувствительности придатков матки. Дифференциальный диагноз - Эктопическая беременность (имплантация происходит вне полости матки) - потенциально опасное для жизни состояние, трудно отличимое от угрожающего аборта - При влагалищном исследовании - несоответствие размеров матки сроку задержки менструаций, наличие объёмного образования по боковой поверхности матки, нависание сводов влагалища, резкая болезненность при давлении на шейку матки и задний свод влагалища - УЗИ - метод, позволяющий быстро дифференцировать эктопическую и маточную беременности. С помощью чрезвлагалищного УЗИ маточную беременность выявляют, начиная с 32-дневного срока (при содержании ХГТ 1 000-2 000 мМЕ/мл). При отсутствии плодного яйца в полости матки (по данным чрезвлагалищного УЗИ) и концентрации ХГТ в плазме крови более 1 000 мМЕ/мл необходимо исключить эктопическую беременность - Если произошёл разрыв маточной трубы, при кульдоцентезе обнаруживают кровь в брюшной полости. - Полипы, новообразования и воспалительные процессы, локализованные в шейке матки, могут вызывать влагалищные кровотечения, которые не сопровождаются болью и сокращениями матки, причину выявляют при исследовании в зеркалах. - Пузырный занос (пролиферация элементов трофобласта, заполняющего полость матки) обычно заканчивается абортом на сроке менее 20 нед. Перед абортом часто возникают кровянистые выделения - При влагалищном исследовании - несоответствие размеров матки сроку задержки менструации (матка увеличена сильнее) - Уже в первую половину беременности появляются признаки гестоза, у 50% образуются текалютеиновые кисты - Диагноз ставят на основании УЗИ: в полости матки обнаруживают разрастания, напоминающие гроздья винограда. В плазме крови выявляют ХГТ. - Дисменорея. Клиническая картина может напоминать спонтанный аборт, но в плазме крови ХГТ не находят. Признаки беременности - Достоверные - регистрация сердечных тонов плода (обычно дополнительно проводят допплеровское исследование, но не ранее чем на 9 нед беременности) и визуализация плода/плаценты при УЗИ - Вероятные - увеличение размеров матки с одновременным увеличением размера живота, размягчение шейки матки, аменорея, болезненность и отёчность молочных желез, увеличение содержания ХГТ в моче и крови. Лечение: - При угрозе прерывания беременности и начавшемся аборте показаны госпитализация, постельный режим, психотерапия, седативные средства, спазмолитики, витамин Е, эндоназаль-ная гальванизация, иглорефлексотерапия. - Под контролем уровня гормонов проводят корригирующую заместительную терапию - после 8 нед беременности прогестерон в течение 7 дней, можно в сочетании с мизопросто-лом 0,0125-0,025 мг/сут. - Во II триместре беременности показана токолитическая терапия (партусистен, бриканил, ритодрин). - Лечение при аборте в ходу, неполном и полном абортах состоит в удалении плодного яйца или его остатков и сгустков крови. - При истмико-цервикальной недостаточности шейки матки и угрозе аборта проводят серкляж шейки матки. - Для профилактики кровотечения после спонтанного аборта или выскабливания полости матки: - Окситоцин 3-10 ЕД в/м, перорально - Метилэргоновин (метилэргометрин) 0,2 мг в/м. - Анальгетики при необходимости. - Rh0-(aHTH-D)-Ig, если кровь женщины Rh-отрицательна. - Агонисты В-адренорецепторов, например изоксуприн, при угрожающем аборте для расслабления миометрия. - Прогестерон при его недостаточном содержании в плазме крови. - Меры предосторожности - Не следует назначать метилэргоновин в/в - При угрозе преждевременных родов токолитики (средства, расслабляющие миометрий) не назначают до определения состояния плода и исключения отслойки плаценты. Осложнения - Осложнения выскабливания полости матки: перфорация, инфицирование матки и маточное кровотечение - Повторный спонтанный аборт - Депрессия с ощущением вины (может возникнуть необходимость в психотерапии). Течение и прогноз - В случае угрожающего аборта, если кровотечение прекратилось и результаты обследования указывают на нормальное течение беременности, прогноз благоприятный. Кровотечение в 1 триместре беременности может приводить к преждевременным родам, рождению плода с низкой массой тела (даже при срочных родах) и повышению риска неонатальной гибели плода - После выскабливания полости матки по поводу неполного аборта или аборта в ходу и после полного аборта прогноз благоприятный - После привычного спонтанного аборта прогноз для беременности менее благоприятен. Профилактика - Любое кровотечение из половых путей у женщины с предполагаемой или доказанной маточной беременностью необходимо рассматривать как симптом угрожающего аборта до исключения этого диагноза. Влагалищное кровотечение на ранних сроках беременности возникает достаточно часто, причину кровотечения выявляют редко - В случае привычного спонтанного аборта материал, выделенный из полости матки, направляют на кариотипирование. Для определения дальнейшей врачебной тактики необходимо установить причину привычного аборта - При привычном аборте, обусловленном патологией шейки матки, производят хирургическую реконструкцию шейки. Синонимы - Невынашивание - Выкидыш См. также Беременность эктопическая, Аборт медицинский Сокращения. ВМС - внутриматочное средство МКБ. ООЗ Самопроизвольный аборт Примечания - От термина несостоявшийся выкидыш в настоящее время рекомендуют отказаться, т.к. с появлением УЗИ и других методов диагностики стало возможным определять диагноз точнее (например, пузырный занос, внутриутробная гибель плода и т.д.). Если термин всё-таки применяют, то подразумевают задержку в полости матки частей эмбриона/плода в течение 8 нед и более после гибели эмбриона/плода - Несостоявшийся аборт - смерть плода или эмбриона без родовой деятельности и изгнания его из полости матки. Тактика ведения - см. начавшийся аборт - Привычный аборт (привычный выкидыш) - спонтанный аборт, произошедший после 2 и более последовательных спонтанных абортов. Хотя повторные спонтанные аборты часто бывают случайными, в таких случаях рекомендуют проводить исследование кариотипа родителей и обследование женщины для выявления аномалий (например, несостоятельность шейки матки, аномалии матки, инфекции, гормональные нарушения, хромосомные аберрации). Литература. Daily CA et al: The prognostic value of serum progesterone and quantitative B-Human Chorionic Gonadatropin in early human pregnancy. Am J Obstet Gynecol; 171: 380-384, 1994
абсцесс аппендикулярный | Аппендикулярный абсцесс располагается в полости брюшины или забрюшинной клетчатке и возникает как осложнение острого аппендицита. Локализация - чаще правая подвздошная область, реже - малый таз или ретроцекальная область. Частота - 14-19% случаев аппендикулярного инфильтрата. Преобладающий пол - женский, т.к. женщины болевой синдром часто свя- зывают с изменениями внутренних половых органов и своевременно не обращаются к хирургу. Этиология и патогенез - Исход аппендикулярного инфильтрата при неблагоприятном течении - Аппендикулярный инфильтрат ограничивается большим сальником и прилегающими петлями кишечника - При благоприятном течении аппендикулярный инфильтрат рассасывается в сроки от 2 до 4 нед - При неблагоприятном стечении обстоятельств (позднее поступление в стационар, устойчивость микрофлоры к антибиотикам и т.п.) происходит абсцедирование инфильтрата. Клиническая картина - Начало заболевания - типичный приступ острого аппендицита. - При наличии признаков острого аппендицита в течение 2-3 сут следует предполагать образование аппендикулярного инфильтрата. - Пальпация - болезненное неподвижное опухолевидное образование в правой подвздошной области, нижний его полюс определяется при вагинальном или ректальном исследовании. - Клинические признаки распространённого перитонита отсутствуют. - 2 варианта развития клинической картины: - Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата неэффективно - Повышение температуры тела до 39-40 °С - Увеличение инфильтрата в размерах (приближается к передней брюшной стенке) - Нарастание интенсивности пульсирующей боли - Появление признаков раздражения брюшины - Увеличение разницы между температурой тела, измеренной в подмышечной впадине и прямой кишке - Проводимое лечение аппендикулярного инфильтрата даёт временный эффект -местная симптоматика сглаживается, но через 2-3 сут (на 5-7 день болезни) процесс начинает прогрессировать - Гиперемия кожи и флюктуация - поздние признаки. - В некоторых случаях - явления непроходимости кишечника. Лабораторные исследования - Постепенно нарастающий лейкоцитоз с ядерным сдвигом влево - Значительное (до 30-40 мм/ч) увеличение СОЭ. Специальные методы исследования - Ректальное или вагинальное исследование - выраженная болезненность, иногда можно пропальпировать нижний полюс образования - Обзорная рентгенография органов брюшной полости - уровень жидкости в правой половине брюшной полости - УЗИ позволяет установить размер абсцесса и его точную локализацию. Лечение - оперативное: вскрытие и дренирование полости абсцесса - Обезболивание - общее - Доступ определяется локализацией абсцесса - Правосторонний боковой внебрюшинный - Через прямую кишку - Через задний свод влагалища - Удаление червеобразного отростка не считают обязательной процедурой - Полость абсцесса промывают антисептиками - Дренажи - Двухпросветные трубки для промывания и активной аспирации содержимого в послеоперационном периоде - Сигарообразные дренажи - Дренажи из гидратцеллюлозной мембраны - В послеоперационном периоде - дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Диета. В начальном периоде - диета № 0. Осложнения - Вскрытие абсцесса в свободную брюшную полость, просвет кишки, на коже правой подвздошной области - Сепсис - Пилефлебит - Абсцесс печени Прогноз серьёзный, зависит от своевременности и адекватности оперативного вмешательства. См. также Аппендицит острый МКБ. К35.1 Острый аппендицит с перитонеальным абсцессом
абсцесс головного мозга | Абсцесс головного мозга - отграниченное скопление гноя в головном мозге, возникающее вторично при наличии очаговой инфекции за пределами ЦНС; возможно одновременное существование нескольких абсцессов. Может возникать как осложнение повреждений черепа, часто симулирует опухоль головного мозга, но отличается более быстрым развитием (в течение нескольких дней или недель). Этиология и патогенез - Наиболее частые возбудители - стрептококки, стафилококки, кишечная палочка, анаэробные бактерии, нокардии, грибы, токсоплазмы (чаще всего у ВИЧ-инфицированных), редко развивается при цистицеркозе мозга. - 2 пути распространения инфекции - контактный и гематогенный - Контактный - Отогенные абсцессы (50% случаев) - распространение инфекции при средних отитах, мастоидитах. При этом абсцесс располагается в височной доле и мозжечке - Вследствие гнойных заболеваний придаточных пазух носа (риногенные абсцессы), глотки, глазницы, ротовой полости - Абсцессы, возникающие в результате проникающих повреждений черепа, при остеомиелите костей черепа, субдуральных эмпиемах - Гематогенный (результат бактериемии) - Метастатические абсцессы (источник - лёгочный абсцесс, пневмония, бронхоэктазы, инфекционный эндокардит, при ВПС синего типа со сбросом справа налево) - Гнойные заболевания лёгких - вторая по частоте причина абсцессов (после отогенных абсцессов) - Несоблюдение асептических условий при внутривенном введении ЛС - Источник бактериемии не удаётся обнаружить в 20% случаев. Стадии: энцефалита, формирования полости некротического распада, инкапсуляции. Клиническая картина - На стадии энцефалита и формирования полости некротического распада. - Интоксикация (выражены гипертермия, озноб; общее тяжёлое состояние пациента). - Менингеальный синдром (возникает при раздражении мозговых оболочек) - Упорная диффузная головная боль - усиливается после напряжения, часто имеет пульсирующий характер - Ригидность затылочных мышц - Симптом Кёрнига -возникает часто - Симптомы Брудзиньского (верхний, средний и нижний) - Общая кожная гиперестезия и повышенная чувствительность к световым и звуковым раздражителям. - Нарушение сознания (вплоть до сопора и комы), возможны делирий, психомоторное возбуждение. - Гипертензионный синдром вследствие отёка в зоне воспаления и вокруг неё (в результате повышается ВЧД) - Диффузная интенсивная головная боль распирающего характера - Тошнота и рвота на высоте головной боли - Головокружение - Брадикардия - Отёк дисков зрительных нервов (исследование глазного дна). - К моменту полного развития абсцесса с капсулой (через 4-6 нед) общеинфекционные симптомы обычно стихают, и состояние больного улучшается. В дальнейшем сохраняются: - Внутричерепная гипертёнзия (дополнительный объём за счёт самого абсцесса), выраженная незначительно - Очаговая симптоматика - эпилептические припадки, параличи и нарушения чувствительности разной локализации, нарушения полей зрения, афазия. Диагностика - КТ или МРТ наиболее информативны (большинство пациентов получают лечение без бактериологического диагноза) - Поясничная пункция противопоказана, поскольку может вызвать транстенториальное или височное вклинение. Бактерии высеваются менее чем в 10% случаев - Поиск первичного источника инфекции (рентгенография органов грудной клетки, черепа для выявления переломов, синуситов различной локализации и т.д.) - Анализ периферической крови - количество лейкоцитов может быть нормальным или незначительно повышенным (хорошее отграничение абсцесса от окружающих тканей). На ранней стадии - полинуклеарный лейкоцитоз, ядерный сдвиг влево, увеличение СОЭ - Бактериологическое исследование гноя, полученного путём пункции абсцесса - Необходимо исключить первичную или метастатическую опухоль мозга, субдуральную эмпиему, инсульт, подострый или хронический менингит, хроническую субдуральную гематому. Лечение: Тактика ведения. Необходимо решить вопрос о выборе метода лечения - консервативный или оперативный. Хирургическое лечение считают единственным тактически правильным методом, хотя бывают ситуации, когда приходится ограничиваться только лекарственным воздействием. Хирургическое лечение показано при сформировавшейся капсуле абсцесса (через 4-5 нед от первых признаков заболевания) и угрозе вклинения (по неотложным показаниям). - Чрескожное дренирование абсцесса через трепанационное отверстие под контролем КТ. При необходимости процедура может быть проведена повторно. В случае глубоко расположенных абсцессов или абсцессов функционально значимых зон пункционную аспирацию с последующим введением антибактериальных препаратов считают единственным методом лечения. - Трепанацию черепа применяют при больших или множественных абсцессах. Наиболее часто проводят операцию по удалению абсцесса вместе со сформированной капсулой. Операцию необходимо дополнять массивными дозами антибиотиков. - Противопоказания к хирургическому лечению - Неоперабельные множественные абсцессы (10% случаев) - Абсцессы на ранних стадиях развития (стадия энцефалита) - Глубокое расположение абсцесса (технические трудности, способные обусловить серьёзные послеоперационные осложнения). Консервативное лечение - Антибактериальная терапия. Курс - 6-8 нед. - Антибиотики и другие противомикробные средства следует назначать с учётом чувствительности микрофлоры (до получения результатов бактериологического исследования показано назначение антибиотиков широкого спектра действия) - При поражении стрептококками и большинством анаэробных микроорганизмов - пенициллин G (бензилпе-нициллина натриевая соль) по 4 млн ЕД/сут в/в каждые 6 ч. Неэффективен в отношении Bacteroides fragilis - Метронидазол 3 г/сут в/в: первая доза 15мг/кг, затем по 7,5 мг/кг через каждые 6 ч. Наиболее эффективен при отогенных абсцессах. Хорошо проникает через ГЭБ; степень проникновения в полость абсцесса зависит от свойств его капсулы. Метронидазол особенно эффективен против анаэробных микроорганизмов - Левомицетин (при непереносимости метронидазола) - проникает через ГЭБ и в полость абсцесса. - При подозрении этиологической роли золотистого стафилококка (при травматических абсцессах вследствие проникающих повреждений черепа, послеоперационных абсцессах [осложнение, трепанации черепа], метастатических абсцессах (например, при эндокардите), несоблюдении асептических условий внутривенного введения ЛС) дополнительно назначают нафциллин 12 г/сут в 4 приёма через каждые 6 ч; при непереносимости препаратов пенициллина или их неэффективности - ванкомицин. - Если возбудители - грамотрицательные микроорганизмы, наиболее эффективны цефалоспорины третьего поколения (например, цефтриаксон или цефотаксим), также показанные при инфицировании золотистым стафилококком (в большинстве случаев нечувствителен к препаратам пеницилли-нового ряда). - У пациентов с ВИЧ-инфекцией абсцесс наиболее часто обусловлен Toxoplasma gondii, назначают сульфадиазин (сульфа-зин) 2-6 г/сут и пириметамин (хлоридин) 25-50 мг/сут. - Поддерживающая терапия (по показаниям) - Коррекция дегидратации, нарушений электролитного баланса (осторожно при отёке мозга!) - Дифенин 300-500 мг/сут до разрешения абсцесса или на более длительное время для профилактики судорог - При отёке мозга - маннитол (маннит) 0,25-0,50 мг/кг в/в, дексаметазон 4 мг в/в каждые 4 ч. - Меры предосторожности - Обильное щелочное питьё позволяет предупредить развитие кристаллурии при лечении сульфадиазином (сульфазин) - При ХПН дозу препаратов пенициллина следует снизить - Необходимо контролировать концентрацию дифенина в сыворотке крови - Концентрация пириметамина (хлоридина) при лечении токсоплазмоза может приближаться.к токсической. Следует помнить о возможности развития дефицита фолиевой кислоты; при необходимости назначают лейковорин (кальция фолинат) в дозе 5-15 мл/сут. Осложнения - Транстенториальное или височное вклинение. При этом наблюдают прогрессивное нарастание очаговой и общемозговой симптоматики (гипертензионный синдром) - Прорыв абсцесса в желудочки мозга и субарахноидальное пространство - Осложнения со стороны операционной раны - Рецидив абсцесса (при недостаточно радикальном его удалении). Течение и прогноз - При ранней диагностике и соответствующем лечении летальность менее 20%, при множественных абсцессах -25%. При отсутствии лечения в большинстве случаев заканчивается летальным исходом. Послеоперационная летальность - 20-30% - При инкапсуляции абсцесса продолжительное время (иногда в течение нескольких лет) пациент предъявляет жалобы на головные боли и общую слабость - Смерть наступает от прорыва гноя (либо в желудочки с развитием гнойного вентрикулита, либо в подпаутинное пространство), резкого повышения ВЧД или вклинения мозга - У части больных после операции сохраняются стойкие очаговые неврологические нарушения - После операции необходимо контрольное обследование - КТ или МРТ. См. также Отит средний острый, Эмпиема субдуральная, Менингит бактериальный МКБ. G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма Примечания - Вклинение мозга - грыжевидное выпячивание участка головного мозга или твёрдой мозговой оболочки в естественные отверстия костей черепа (например, в большое затылочное), развивающееся в результате резкого повышения ВЧД (при отёке, абсцессе, опухоли мозга и т.д.) - Гнойный вентрикулит - воспаление стенок желудочков головного мозга, характеризующийся резким ухудшением общего состояния; фебрильной температурой тела, угнетением сознания до комы; грубый менингеальный синдром, наличие гноя в СМЖ при пункции. Нередко заканчивается летальным исходом.
абсцесс заглоточный | Заглоточный абсцесс - острое гнойное воспаление клетчатки и лимфатических узлов заглоточного пространства, протекающее с формированием гнойника. Этиология - У детей - вирусы (гриппа, кори) с последующим присоединением бактериальной флоры; скарлатина - У взрослых -банальная бактериальная флора. Факторы риска - Очаги воспаления в задних отделах полостей носа и носоглотки - Ранний детский возраст (чаще до 2 лет) - Травмы задней стенки глотки (инородным телом, твёрдой пищей у взрослых). Пути проникновения инфекции - Инфицирование заглоточных лимфатических узлов по путям лимфатического оттока из воспалительных очагов полостей носа и носоглотки - Результат острой инфекции (гриппа, кори, скарлатины) - Непосредственное повреждение стенки глотки. Клиническая картина - Острое начало - Температура тела 39-40 °С - Затруднённое глотание, боль - пациент отказывается от еды - Нарушение дыхания (одышка), усиливающееся в вертикальном положении тела - Инспираторная одышка с клокотанием в горле, особенно во время сна - Изменения голоса (гнусавость); никогда не возникает афония - Вынужденное положение головы (запрокинута назад и наклонена в больную сторону) - Припухлость на шее позади угла нижней челюсти кпереди от грудино-ключично-сосцевидной мышцы (не всегда). Лабораторные исследования. Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Фарингоскопия и пальцевое исследование глотки - шарообразное образование тестоватой консистенции, флюктуирующее, расположено большей частью в стороне от срединной линии. Диагностика - Наружный осмотр - Фарингоскопия - Пальцевое исследование глотки - Диагностическая пункция - Рентгенологическое исследование. Дифференциальная диагностика - холодный заглоточный абсцесс туберкулёзной или сифилитической природы. Лечение. Основной метод лечения - хирургический. Хирургическое - Раннее вскрытие абсцесса при опущенном головном конце - На 2-3 сут необходимо развести Края раны и опорожнить успевший накопиться в полости абсцесса гной. Консервативное - Антибиотикотерапия - НПВС - Гипосенси-билизирующая терапия - Витаминотерапия - Симптоматическая терапия. Прогноз благоприятный при своевременном хирургическом вмешательстве. Синоним. Ретрофарингеальный абсцесс МКБ. J39.0 Ретрофарингеальный и парафарингеальный абсцессы
абсцесс лёгкого | Абсцесс лёгкого - абсцесс, локализованный внутри лёгочной паренхимы. Делят на острый и хронический (продолжительность более 2 мес). Локализация: чаще - задний сегмент верхней доли (S2), верхний сегмент нижней доли (S6). Этиология - Контактное распространение инфекции при эмпиеме плевры, поддиафрагмальном абсцессе - Аспирационная пневмония - Гнойные пневмонии с деструкцией лёгкого, вызванные Staphylococcus сигам или Streptococcus pyogenes - Инфаркт лёгкого - Септикопиемия - Септические эмболы, попадающие гематогенным путём из очагов остеомиелита, отита, простатита - Лимфогенное инфицирование при фурункулах верхней губы, флегмонах дна полости рта - Распад раковой опухоли в лёгком. Факторы риска - Алкоголизм - Употребление наркотиков - Эпилепсия - Лёгочные новообразования - Иммунодефицитные состояния - Сахарный диабет - Инородные тела дыхательных путей - Желудочно-пищеводный рефлюкс - Синусит - Операции на желудке и пищеводе. Патоморфология - Развитие в центральных отделах поражённого участка гнойного, гангренозного и некротического процессов - Отграничение от окружающей лёгочной ткани с формированием гнойной полости - Стенка абсцесса - клеточные элементы воспаления, фиброзная и грануляционная ткань с хорошей васкуляризацией - Острый абсцесс с перифокальной воспалительной инфильтрацией лёгочной ткани может перейти в хроническую форму с образованием плотной пиогенной оболочки (формирование капсулы абсцесса). Клиническая картина - Общие признаки острого и хронического абсцессов - Тахипноэ - Тахикардия - Асимметричные дыхательные движения грудной клетки - Притупление перкуторного звука над областью абсцесса - Ослабление дыхательных шумов - Разнокалиберные влажные хрипы - Амфорическое дыхание при хорошем дренировании полости абсцесса - Трёхслойная мокрота: - желтоватая слизь - водянистый слой - гной (на дне). - Острый абсцесс лёгкого - Боль в грудной клетке - Одышка - Диспноэ - Кашель с гнойной (зловонной) мокротой - Нередко кровохарканье - Гектическая температурная кривая. - Хронический абсцесс лёгкого - Периодическое обострение гнойного процесса - В период ремиссии: - пароксизмы лающего кашля - увеличение количества гнойной мокроты при перемене положения тела - Возможно кровохарканье - Утомляемость - Похудание - Ночные поты - Признаки правожелудочковой недостаточности: пальцы в виде барабанных палочек и др. - Внезапное выделение большого количества (полным ртом) зловонной мокроты - признак прорыва полости абсцесса в бронх. Характерно временное улучшение состояния больного. Лабораторные исследования - Кровь - нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, анемия, гипоальбуминемия - Микроскопия мокроты - нейтрофилы, различные виды бактерий - Плевральная жидкость - нейтрофильный цитоз. Специальные исследования - Рентгенологическое исследование органов грудной клетки в прямой и боковой проекциях - Острый абсцесс - На фоне затемнения (инфильтрация паренхимы) - полость с уровнем жидкости - Наличие выпота в плевральной полости - Хронический абсцесс - полость с плотными стенками, окружённая зоной инфильтрации - КТ - Бронхоскопия с аспирацией гноя для определения микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам - Транстора-кальная пункция. Дифференциальная диагностика - Бронхогенный рак - Бронхоэктазы - Эмпиема плевры - Туберкулёз - Грибковые лёгочные инфекции - Гранулематоз Вегенера - Силикоз - Поддиафрагмальный или печёночный абсцесс с прорывом в бронх - Бронхогенные или паренхиматозные кисты (врождённые). Лечение: Диета. Энергетическая ценность - до 3 000 ккал/сут, повышенное содержание белков (110-120 г/сут) и умеренное ограничение жиров (80-90 г/сут). Увеличивают количество продуктов, богатых витаминами А, С, группы В (отвары пшеничных отрубей, шиповника, печень, дрожжи, свежие фрукты и овощи, соки), солями Са, Р, Си, Zn. Ограничивают поваренную соль до 6-8 г/сут, жидкость. Консервативная терапия - Антибиотикотерапия до клинико-рентгенологического выздоровления - Выбор препарата определяют результаты бактериологического исследования мокроты, крови и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам - Препараты выбора - Клиндамицин по 600 мг в/в каждые 6-8 ч, затем по 300 мг внутрь каждые 6 ч в течение 4 нед, или - бензилпенициллина натриевая соль по 1-2 млн ЕД/сут в/в каждые 4 ч до улучшения состояния пациента, затем фенок-симетилпенициллин по 500-750 мг 4 р/сут в течение 3-4 нед, или - сочетание антибиотика группы пенициллина с метрони-дазолом по 500 мг внутрь 4 р/сут - При Bacteroides: - цефокситин - аугментин - левомицетин - имипенем - При Fuso-bacterium: - цефалоспорины первого поколения. - Дезинтоксикационная и симптоматическая терапия. - Трансбронхиальный дренаж во время бронхоскопии. - Чрескожная пункция и дренирование полости абсцесса под контролем УЗИ или рентгеноскопии. Хирургическое лечение - Показания - Неэффективность антибиотикотерапии - Лёгочное кровотечение - Невозможность исключить рак лёгкого - Размер абсцесса более 6 см - Прорыв абсцесса в плевральную полость с развитием эмпиемы - Хронический абсцесс. - Виды операции - Одномоментная пневмотомия - при наличии сращений между висцеральным и париетальным листками плевры над полостью абсцесса - Двухмоментная пневмотомия - при отсутствии сращений - Дренирование абсцесса после пункции через грудную стенку или введение дренажа с помощью троакара - При хронических абсцессах - удаление доли или всего лёгкого. Осложнения - Диссеминация процесса - Абсцесс головного мозга - Менингит - Перфорация в плевральную полость с возникновением эмпиемы плевры - Пневмоторакс - Лёгочное кровотечение. Течение и прогноз - Переход в хроническую форму при неадекватном лечении острого абсцесса; необходим рентгенологический контроль через 3 мес после выздоровления - Прогноз благоприятный: в большинстве случаев отмечают облитерацию полости абсцесса и выздоровление. См. также Эмпиема плевры, Бронхоэктазы МКБ. J85 Абсцесс лёгкого и средостения
абсцесс малого таза | Абсцесс малого таза - абсцесс, локализующийся в наиболее низком отделе полости брюшины (у мужчин в прямокишечно-пузырном, у женщин в прямокишечно-маточном [дугласово пространство] углублениях) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или операций на органах брюшной полости. Клиническая картина - Постоянные боли в нижних отделах живота - Тенезмы - Жидкий стул со слизью - Частое и болезненное мочеиспускание - Температурная кривая носит гектический характер - Симптомы раздражения брюшины, как правило, не выражены. Диагностика - Пальцевое исследование через прямую кишку или влагалище (нависание стенок, резкая болезненность и уплотнение тканей [инфильтрат], иногда с размягчением в центре) - УЗИ органов малого таза - Пункция передней стенки прямой кишки или заднего свода влагалища в месте наибольшего размягчения инфильтрата. Лечение - вскрытие и дренирование полости абсцесса через переднюю стенку прямой кишки или задний свод влагалища, Дезинтоксикационная и антибактериальная терапия. Прогноз при одиночном абсцессе малого таза обычно благоприятный. МКБ - N73 Другие воспалительные болезни женских тазовых органов - К65.0 Острый перитонит
абсцесс межкишечный | Межкишечный абсцесс - абсцесс брюшной полости, локализующийся между петлями кишечника, брыжейкой, брюшной стенкой и сальником. Нередко межкишечный абсцесс сочетается с абсцессом малого таза. Клиническая картина. Тупые боли в животе нечёткой локализации, вздутие живота, недомогание, гектическая температурная кривая. Лишь при абсцессах, близко расположенных к передней брюшной стенке, появляется местная симптоматика - напряжение мышц передней брюшной стенки, в ряде случаев - асимметрия живота, выраженная болезненность. При пальпации может определяться патологическое образование, умеренно болезненное и неподвижное. Диагностика затруднена - Подозревать развитие межкишечного абсцесса можно у больного, перенёсшего перитонит, при рецидивирующем интоксикационном синдроме - Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - уровень жидкости, явления пареза кишечника, оттеснение петель кишки при контрастном исследовании . УЗИ и КГ. Лечение оперативное - вскрытие и дренирование полости абсцесса. Перед операцией обязательно введение антибиотиков и метронидазола. Доступ зависит от локализации и количества абсцессов (обычно - лапаротомия). Прогноз при одиночных абсцессах обычно благоприятный. Осложнения: сепсис, прорыв абсцесса в свободную брюшную полость с развитием перитонита. См. также Абсцесс малого таза, Абсцесс поддиафрагмальный МКБ. К65.0 Острый перитонит
абсцесс мягких тканей | Абсцесс мягких тканей - полость, заполненная гноем и отграниченная от окружающих тканей пиогенной мембраной, локализующаяся в подкожной клетчатке, мышцах. Этиология - Повреждение кожных покровов - ссадины - раны - лечебные манипуляции с нарушением правил асептики (например, инъекции) - Исход острого гнойного воспаления кожи и подкожной клетчатки (фурункул, карбункул) - Нагноение гематомы мягких тканей - Гематогенное метастазирование при общей гнойной инфекции (метастатические абсцессы) - Следствие пониженной сопротивляемости организма при тяжёлых заболеваниях - Случайное или преднамеренное введение веществ, вызывающих некроз тканей (скипидар, керосин, бензин) - Возбудители: стафилококк, кишечная палочка, сине-гнойная палочка, анаэробы. Патогенез - Асептический - результат попадания в мягкие ткани веществ, способных вызвать нагноение без участия возбудителей гнойной инфекции - Гнойный - результат попадания инфекционного агента в мягкие ткани при различных повреждениях кожи - Острый: развивается быстро, сопровождается: резко выраженными местными воспалительными изменениями, нарушением общего состояния - Хронический - результат проникновения маловирулентных возбудителей гнойной инфекции, течение затяжное, общие и местные симптомы гнойного воспаления мало выражены. Патоморфология - Чаще всего гнойник формируется поверхностно (в подкожной клетчатке) - Гнойный абсцесс: - жидкий гной - секвестры - детрит - бактерии и продукты их жизнедеятельности - Геморрагический абсцесс - развивается при инфицировании и нагноении гематомы или вследствие кровоизлияния в полость абсцесса - в содержимом - примесь крови - Гнилостный (гангренозный) абсцесс. Клиническая картина - В начальной стадии - инфильтрат без чётких границ - В последующем - абсцесс с типичными признаками: - боль - покраснение - отёчность - флюктуация - повышение местной температуры - При поверхностно расположенных абсцессах флюктуация появляется рано - При более глубоко расположенных - поздно. Лабораторные исследования - Общий анализ крови - нейтрофильный лейкоцитоз - сдвиг лейкоцитарной формулы влево - увеличение СОЭ. Специальные исследования - Пункция толстой иглой с бактериологическим исследованием гноя - УЗИ. Лечение хирургическое - открытый метод - широкое вскрытие - дренирование полости абсцесса - закрытый метод - небольшой разрез - кюретаж внутренней стенки - аспирация содержимого - дренирование полости двухпросветной трубкой - промывание и активная аспирация в послеоперационном периоде. Профилактика - Профилактика микротравм - Использование одноразовых шприцев и игл - Соблюдение правил выполнения инъекций - асептика - запрещается использовать для внутримышечных инъекций иглы, предназначенные для внутрикожных, подкожных и внутривенных инъекций - инъекции необходимо проводить поочерёдно в каждую половину тела - Лечение основного заболевания. Синонимы - Апостема - Гнойник - Нарыв МКБ - А49 Бактериальная инфекция неуточнённой локализации - L02 Абсцесс кожи, фурункул, карбункул - Т81.4 Инфекция, связанная с процедурой, не классифицированная в других рубриках
абсцесс паратонзиллярный | Паратонзиллярный абсцесс формируется в околоминдаликовой клетчатке в результате предшествующего флегмонозного воспаления; результат гнойного расплавления воспалительного инфильтрата паратонзиллярных тканей. Клиническая картина - Возобновление болей в горле после перенесённой ангины - Боли очень интенсивные, глотание резко болезненно - Тризм жевательной мускулатуры, затрудняющий открытие рта - Повторный подъём температуры тела до фебрильных значений - Выраженный интоксикационный синдром (больной адинамичен) - Увеличение и болезненность регионарных лимфатических узлов. Фарингоскопия: нёбные дужки и прилегающая часть мягкого нёба на поражённой стороне отёчны, зев асимметричен, сужен, нёбный язычок смещён в сторону. Лечение - См. Паратонзимит - Дополнительно показано хирургическое вмешательство - пункция и вскрытие абсцесса с последующим разведением краёв раны через 1 сут - Неэффективность проводимой терапии в течение 7-10 дней -показание для тонзиллэктомии. Синоним. Гнойник паратонзиллярный См. также Ангина первичная, Ангина вторичная, Тонзиллит хронический, Паратонзимит МКБ. J36 Перитонзиллярный абсцесс
абсцесс печени амёбный | Амёбный абсцесс печени - абсцесс паренхимы печени, вызванный гематогенной диссеминацией или контактным проникновением Entamoeba histolytica при остром или рецидивирующем кишечном амебиазе. Преимущественная локализация - правая доля печени (90% случаев), Этиология - Возбудитель - Entamoeba histolytica - У 50% пациентов в анамнезе - амебиаз кишечника - Заболевание эндемично в районах диарейных инфекций. Группа риска - гомосексуалисты. Патогенез - Осложнение острого или рецидивирующего кишечного амебиаза - Entamoeba histolytica проникает в кишечник через рот и далее через воротную вену в печень. Патоморфология - Одиночный больших размеров абсцесс - Содержимое абсцесса жидкое, красно-коричневого цвета. Клиническая картина - Боли в правой подрёберной области - Гепатомегалия - Повышение температуры тела, но в меньшей степени, чем при бактериальных абсцессах - Плевральная боль - Озноб - Ночные поты. Лабораторные исследования - У 50% - лейкоцитоз (более 20х 109/л) - Повышены уровни трансаминаз и билирубина сыворотки - Примерно у 80% - отклонения в активности сывороточной ЩФ - Серологические тесты: - РИГА ускорена у 98% - Реакция диффузии в геле - положительна у 95%. Специальные исследования - УЗИ, КТ - Радиоизотопное сканирование печени 670а позволяет выявить дефект наполнения - Гной в полости абсцесса обычно стерилен, возбудителей, как правило, обнаруживают в периферических участках абсцесса. Лечение - Метронидазол по 750 мг 3 р/сут в течение 10 дней, затем в половинной дозе в течение 10 дней. Во время лечения не следует принимать алкогольные напитки - Хлорохин 1 г (600 мг основания) в сутки в течение 2 дней, затем 500 мг (300 мг основания) в сутки в течение 3 нед - При неэффективности консервативной терапии показана пункция полости абсцесса под контролем КТ с аспирацией содержимого - Оперативное лечение не показано до ликвидации кишечной формы заболевания - Наблюдение до полного излечения. Осложнения - Прорыв абсцесса в плевральную полость, лёгкое, кишечник, забрюшинное пространство - Редко абсцесс достигает передней брюшной стенки (иногда с образованием, свища). Прогноз - летальность до 14 %, обусловлена развитием осложнений. См. также Амебиаз, Абсцесс печени бактериальный МКБ. А06.4 Амёбный абсцесс печени
абсцесс печени бактериальный | Бактериальный абсцесс печени - абсцесс печени, развивающийся вследствие её гнойного воспаления. Этиология и патогенез - Всегда вторичное заболевание - Восходящая билиарная инфекция - гнойный холангит - Желчнокаменная болезнь - Рак внепечёночных жёлчных протоков - Гематогенное распространение инфекции по воротной вене или печёночной артерии, например, при сепсисе - Пилефлебит - Острый аппендицит - Диверти-кулит ободочной кишки - Неспецифический язвенный колит - Прямое распространение инфекции при воспалительных заболеваниях органов брюшной полости - Травмы печени - В 10% случаев этиологический фактор определить не удаётся. Патоморфология - Абсцесс может быть одиночным, но чаще возникает несколько абсцессов - Одиночный абсцесс чаще располагается в правой доле - Возбудители - золотистый стафилококк - гемолитический стрептококк - кишечная палочка - эитеробактерии - клебси-елла - анаэробные микроорганизмы - смешанная флора. Клиническая картина - Клинические проявления основного заболевания - Интермиттирующий или гектический характер температурной кривой - Озноб - Потливость - Тошнота - Снижение аппетита - Боль в правом подреберье, усиливающаяся при дыхании и движениях - В 50% случаев увеличивается печень - Болезненность края печени при пальпации - Иктеричность склер - Желтуха у 33% пациентов. Лабораторные исследования - Кровь: - высокий нейтрофильный лейкоцитоз - сдвиг лейкоцитарной формулы влево - анемия - повышение активности ЩФ у 80% пациентов - Бактериологическое исследование крови позволяет выявить возбудителя заболевания примерно в 30% случаев. Специальные исследования - Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - Высокое стояние и ограничение подвижности правого купола диафрагмы - Скопление жидкости в плевральном синусе - При газообразующей флоре на фоне тени печени определяют уровень жидкости - Деформация верхнего контура печени - КТ - УЗИ - Ангиография - Радиоизотопное сканирование печени C99MТс - Пункционная аспирация содержимого абсцесса. Лечение: Консервативная терапия - Антибиотикотерапия в соответствии с чувствительностью микрофлоры - До получения результатов исследования - цефокситин (2 г в/в каждые 4-6 ч) или цефотетан, можно в сочетании с клиндамицином (600 мг в/в каждые 6 ч) и тобрамицином или гентамицина сульфатом (2-5 мг/кг/сут в 2-3 приёма) - Для создания большей концентрации антибиотика в печени в некоторых случаях показана катетеризация печёночной артерии (по Сельдингеру) или пупочной вены - Чрескожное дренирование абсцесса под контролем КТ или УЗИ с аспирацией гнойного содержимого. Хирургическое лечение-вскрытие и дренирование гнойника, показано при одиночных больших или нескольких крупных абсцессах. Осложнения - Сепсис - Поддиафрагмальный абсцесс - Прорыв абсцесса в брюшную или плевральную полость - Эмпиема плевры - Гнойный перикардит. Прогноз всегда очень серьёзный - При одиночных крупных абсцессах в случае адекватного лечения выздоравливают до 90% пациентов - Множественные и недренированкые одиночные абсцессы почти всегда заканчиваются летальным исходом. См. также Абсцесс печени амёбный, Абсцесс Поддиафрагмальный, Желтуха МКБ. К75 0 Абсцесс печени
абсцесс поддиафрагмальный | Полдиафрагмальный абсцесс - абсцесс, локализующийся в полости брюшины под диафрагмой (чаще справа) и возникающий как осложнение острых воспалительных заболеваний, травм или хирургических вмешательств на органах брюшной полости. Факторы риска - Оперативное вмешательство - Хронические заболевания - цирроз печени, ХПН, нарушения питания - Применение глюкокортикоидоз - Химиотерапия - Лучевая терапия. Клиническая картина - Боли в подрёберной области, усиливающиеся при глубоком вдохе, с иррадиацией в лопатку или надплечье - Боли в области грудной клетки, чаще справа. При расположении абсцесса близко к передней брюшной стенке болевой синдром более выражен - Тошнота, икота - Вынужденное положение больного на спине, на боку или полусидя - Температурная кривая носит гектический характер - Озноб, потливость - При длительном течении - пастозность кожи, выбухание межрёберных промежутков в зоне локализации абсцесса (обычно IX-XI справа) - Тахикардия - Одышка - При пальпации - ригидность мышц верхних отделов брюшной стенки и болезненность по ходу межрёберных промежутков - Симптомы раздражения брюшины, как правило, отсутствуют. Методы исследования - Анализ периферической крови - нейтрофильный лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ - Посев крови на стерильность - Рентгенологическое исследование органов грудной и брюшной полостей - Высокое стояние и ограничение подвижности купола диафрагмы - Наличие уровня жидкости под диафрагмой, смещение соседних органов - В лёгких - ателектазы, пневмонические фокусы в нижних сегментах - Выпот в плевральной полости на стороне поражения - КТ, УЗИ, радиоизотопное сканирование с использованием G7Ga. Дифференциальный диагноз - Другие абсцессы брюшной полости - Острый холецистит. Лечение:. Основной метод лечения - хирургический (адекватное дренирование абсцесса чрескожной пункцией и/или оперативным путём), одновременно назначают антибактериальную терапию: антибиотики широкого спектра действия в зависимости от результатов бактериологического исследования и определения чувствительности микроорганизмов к антибиотикам. Наблюдение - Постоянное наблюдение в течение 6 нед после разрешения процесса - Регулярное проведение анализов крови - Периодическое рентгенологическое исследование органов грудной клетки вплоть до нормализации состояния пациента. Осложнения - Рецидив абсцесса - Кровотечение - Непроходимость кишечника - Пневмония - Эмпиема плевры - Полиорганная недостаточность - Сепсис - Вскрытие абсцесса в брюшную или плевральную полость - Свищ. Прогноз - Смертность от 10 до 90% при неадекватном лечении (абсцесс не дренирован, источник инфекции не удалён). См. также Абсцесс межкишечный, Абсцесс печени бактериальный МКБ. К65.0 Острый перитонит
абсцесс спинальныи эпидуралыныи | Спинальный эпидуральный абсцесс - очаговое гнойное воспаление эпидуральной клетчатки спинного мозга. Заболевание возникает как осложнение гнойной инфекции (чаще стафилококковой этиологии) любой локализации, септикопиемии, травмы или остеомиелита позвоночника. Результат прогрессии гнойного эпидурита (сформированная капсула). , Клиническая картина - Выраженный интоксикационный синдром: - высокая температура тела, озноб - Локальная болезненность позвоночника, усиливающаяся при пальпации и перкуссии - Интенсивные корешковые боли (соответственно локализации процесса) - Признаки компрессии спинного мозга: - пара- или тетраплегия в зависимости от уровня компрессии - выпадение чувствительности ниже уровня абсцесса - нарушение функций органов таза. Диагностика - Получение гноя при пункции эпидурального пространства на уровне поражения - Поясничная пункция позволяет обнаружить ту или иную степень блокады субарахноидального пространства (нарушение циркуляции СМЖ) и повышение содержания белка - МРТ и КТ - Нейтрофильный лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличение СОЭ. Дифференциальная диагностика - другие заболевания, вызывающие компрессию спинного мозга (опухоли, травмы); поперечный миелит. Лечение - Основной метод - хирургический: ламинэктомия (вскрытие позвоночного канала путём удаления дуг позвонков), удаление абсцесса, последующее дренирование эпидурального пространства - До и после операции необходимо назначение массивных доз антибиотиков. Осложнения - Развитие гнойного менингита после поясничной пункции при пояснично-крестцовой локализации абсцесса (занесение инфекции в субарахноидальное пространство). Прогноз - При своевременном оперативном вмешательстве благоприятный - В запущенных случаях - необратимое поражение спинного мозга. См. также Эпидурит гнойный МКБ. G06.0 Внутричерепной абсцесс и гранулёма
