
ацидоз метаболический | Метаболический ацидоз характеризуется снижением рН крови и уменьшением концентрации бикарбоната плазмы вследствие потерь бикарбоната или накопления других кислот, кроме угольной (например, молочной). Типы и причины Метаболический ацидоз с увеличенной анионной разницей. - Кетоацидоз. Увеличено образование кетоновых тел (кетокис-лот). Кетоацидоз развивается как осложнение сахарного диабета, длительного голодания, злоупотребления алкоголем. - Молочнокислый ацидоз. Снижение доставки кислорода к тканям приводит к увеличению образования лактата с сопутствующим тяжёлым метаболическим ацидозом. Характерный признак многих состояний, сочетающихся с низкой перфу-зией тканей (например, шок и сепсис). - Почечная недостаточность. Накопление органических и неорганических анионов, связанное со снижением скорости клубочковой фильтрации, приводит к увеличению анионной разницы при тяжёлой почечной недостаточности. - Отравления салицилатами, метанолом, этиленгликолем могут привести к накоплению органических кислот (например, молочной кислоты). Метаболический ацидоз с нормальной анионной разницей (гиперхлоремический метаболический ацидоз). - Потеря бикарбоната почками - Проксимальный канальцевый ацидоз характеризуется сниженной проксимальной канальцевой реабсорбцией бикарбоната, приводящей к чрезмерной экскреции бикарбоната с мочой. Причины: цистиноз, СКВ, множественная миелома, отравление тяжёлыми металлами, болезнь Уилсона и нефротический синдром. - Дистальный канальцевый ацидоз. Причины: отравления тяжёлыми металлами, применение амфотерицина В, СКВ, об-структивная уропатия, синдром Шёгрена и другие состояния, сопровождающиеся гиперглобулинемией. - Гиперкалиемический почечный канальцевый ацидоз. Гипер-калиемия, в частности сочетающаяся с гипоренинемичес-ким гипоальдостеронизмом, характеризуется снижением экскреции аммиака, уменьшением образования бикарбоната и неспособностью нейтрализовать с помощью буферных систем нелетучие кислоты. - Потеря органических анионов. При диабетическом кетоацидозе потеря кетонов с мочой ведёт к уменьшению содержания метаболических предшественников бикарбоната, т.к. кетоны метаболизируются в печени с использованием водородных ионов в различных окислительно-восстановительных реакциях цикла трикарбоновых кислот. - Ингибирование карбоангидразы. Диуретик ацетазоламид (диакарб) и мафенид (применяют местно при лечении ожогов) ингибируют карбоангидразу и уменьшают проксимальную канальцевую реабсорбцию бикарбоната. - Потеря бикарбоната через ЖКТ (диарея, фистула поджелудочной железы, уретеросигмоидостомия). - Применение минеральных кислот. Гиперхлоремический метаболический ацидоз развивается при назначении соляной кислоты или любых её метаболических предшественников, включая хлорид аммония, гидрохлорид аргинина, хлорид кальция (только при пероральном приёме). Клиническая картина метаболического ацидоза обычно связана с основным заболеванием. При рН крови менее 7,2 может возникать снижение сердечного выброса. Ацидоз иногда сопровождается резистентностью к сосудосуживающему действию катехоламинов, приводящей к развитию артериальной гипотёнзии. При увеличении частоты дыхания в ответ на снижение рН сыворотки появляется дыхание Куссмауля. Диагноз - Электролиты сыворотки. Снижение бикарбоната и непостоянные величины содержания хлорида в зависимости от того, сопровождается ли ацидоз нормальной или увеличенной анионной разницей - Анализ газового состава артериальной крови. Снижение уровня бикарбоната с компенсаторным уменьшением рС02 крови. При чистом метаболическом ацидозе рС02 должно быть равно концентрации бикарбоната, умноженной на 1,5 плюс 6-10 мм рт.ст. Отклонение от этого значения предполагает наличие осложнения в виде респираторной дисфункции (показатель рС02 ниже предсказываемого позволяет предположить первичный респираторный алкалоз; значение рС02 выше ожидаемого свидетельствует в пользу нарушения функции дыхания центрального генеза, приводящего к неадекватной задержке С02). Лечение. При метаболическом ацидозе с рН крови ниже 7,2 -введение бикарбоната натрия (натрия гидрокарбоната) в/в (44-88 мЭкв в 5% р-ре глюкозы или 0,45% р-ре NaCl) до достижения значения рН, равного 7,2 (концентрации бикарбоната плазмы 8-10 мЭкв/л), с одновременным устранением причины ацидоза. - Необходимое количество бикарбоната можно вычислить по формуле. Приблизительное количество бикарбоната натрия, необходимое для повышения концентрации бикарбоната плазмы от 6 мЭкв/л до 10 мЭкв/л, равно: 4 мЭкв/л х 0,5 х масса тела в кг. При применении этого способа расчёта необходимо проводить повторные измерения бикарбоната плазмы и рН крови. - Недооценка потребностей в бикарбонате может возникнуть при продолжающейся потере бикарбоната (проксимальный канальцевый ацидоз) или достаточно быстром образовании органической кислоты с потреблением вводимого бикарбоната в буферных реакциях (молочнокислый ацидоз). При проксимальном канальцевом ацидозе постоянного потребность в бикарбонате составляет 2-4 мг/кг/сут. - Осложнения инфузии р-ра натрия гидрокарбоната: перегрузка объёмом, особенно при сердечной и почечной патологии, гипернатриемия, гипокалиемия, алкалоз. См. также Ацидоз почечный канальцевый, - Ацетил-КоА ацетилтран-сфераза - , - Глутатион синтетаза - , - Дигидролипоамид дегидрогеназа - , - Дигидропиримидиназа - , - а-Кетоглутарат дегидрогеназа - , - Мало-нил-КоА декарбоксилаза - в Недостаточность ферментов МКБ. Е87.2 Ацидоз
ацидоз почечный канальцевый | Почечный канальцевый ацидоз (ПКА) - группа расстройств, характеризующихся нарушением окислительных механизмов в почечных канальцах при сохранных функциях клубочкового аппарата, что приводит к метаболическому ацидозу. Эти расстройства подразделяют на 3 типа. - ПКА-1: классический, дистальный, гипокалиемический (вследствие неспособности поддерживать ионный градиент Н+). - ПКА-2: проксимальный (вследствие снижения реабсорбции бикарбоната), реабсорбция в дистальных канальцах не нарушена. - ПКА-4: генерализованный, дистальный, гиперкалиемический (вследствие первичного или вторичного дефицита альдосте-рона или резистентности к нему). Преобладающий возраст - ПКА-1 и 2 - преимущественно у детей - ПКА-4 - преимущественно у взрослых. Этиология - ПКА-1 - Лекарственный (амфотерицин В, литий, НПВС) - Синдромы, протекающие с гипергаммаглобулинемией - Цирроз печени - Пиелонефрит - ПКА-2 - Лекарственный (тетрациклин, диакарб, сульфаниламиды, соли тяжёлых металлов) - Амилоидоз - Множественная миелома - ПКА-4 - Волчаночная нефропатия - Диабетическая нефропатия - Нефросклероз вследствие артериальной гипертёнзии - Тубуло-интерстициальные нефропатии - Болезнь Аддисона - Острая надпочечниковая недостаточность - ПКА при недостаточности карбоангидразы типа 2 (также остеопетроз). Факторы риска - Гиперпаратиреоз - ХПН. Клиническая картина - Апатия при ПКА-1 и ПКА-2 - Рвота - Полиурия - Дегидратация - Слабость вследствие потери калия - Дыхательная недостаточность, гипервентиляция как компенсаторная реакция на метаболический ацидоз - Нарушения походки и боли в костях вследствие нарушения метаболизма кальция при ПКА-2. Сопутствующая патология - ПКА-1 у детей: гиперкальциурия приводит к рахиту, нефрокальцинозу и нефролитиазу - ПКА-1 у взрослых: аутоиммунные заболевания (например, синдром Шёгрена) - ПКА-2: почечный синдром Фанкдни. Лабораторные исследования - Исследование газового состава артериальной крови: метаболический ацидоз - Электролиты сыворотки: повышение концентрации калия при ПКА-4, нормальная или сниженная концентрация калия при ПКА-1 и ПКА-2. Хлориды повышены. Бикарбонаты снижены - Азот мочевины крови и креатинин: для исключения почечной недостаточности - Повышение концентрации Са2 - в моче - Бактериологическое исследование мочи: для исключения ин-фицирования мочевыводящих путей микроорганизмами, расщепляющими мочевину - Уровни ренина и альдостерона при ПКА-4: снижены вследствие дефицита альдостерона, увеличены при резистентности к альдостерону - Анионная разница в норме. Специальные исследования необходимы для исключения потенциальных осложнений - Внутривенная пиелография: нефрокальциноз, нефролитиаз, врождённые заболевания почек - УЗИ для оценки размеров почек, наличия кист или камней - Рентгенография костей: остеомаляция с ложными переломами. Дифференциальный диагноз - Метаболический ацидоз иной этиологии - Диарея с потерей бикарбоната с калом - Ацидоз при ХПН - Респираторный ацидоз. Лечение: Тактика ведения. Адекватная медикаментозная коррекция ацидоза. Диета. Ограничение поваренной соли. Лекарственная терапия - ПКА-1 - Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) 80-200 мг/кг/сут (1-3 ммоль/кг/сут) внутрь в 2-3 приёма - Калия бикарбонат при гипокалиемии. - ПКА-2 - Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) 800 мг/кг/сут и более (5-20 ммоль/кг/сут) в 4-6 приёмов или - натрия цитрат. Цитрат подвергается метаболизму в печени, превращаясь в бикарбонат, предупреждая растяжение желудка и метеоризм вследствие образования С02 - При необходимости дополнительно назначают гидрохлор-тиазид 25-50 мг/сут, препараты калия. - ПКА-4 - Натрия бикарбонат (натрия гидрокарбонат) 80-200 мг/кг/сут (1-3 ммоль/кг/сут) внутрь в 2-3 приёма - Фуросемид: для снижения уровня калия (эпизодически) - Дезоксикортикостерона ацетат (обычно 2,5-5 мг через день) - при недостаточности минералокортикоидов или резистентности к ним. Возможные осложнения - Нефрокальциноз - ПКА-1 - пиелонефрит - Нефролитиаз - Рахит - Гиперкальциурия. См. также Ацидоз метаболический Сокращение. ПКА - почечный канальцевый ацидоз МКБ - Е72.0 Нарушение транспорта аминокислот - N25 Нарушения, развивающиеся в результате дисфункции почечных канальцев. М1М - 179800 Почечный канальцевый ацидоз I - 267200 Почечный канальцевый ацидоз III - 267300 Почечный канальцевый ацидоз с прогрессирующей нейросенсорной тугоухостью - 312400 Почечный канальцевый ацидоз II
ацидоз респираторный | Респираторный ацидоз характеризуется снижением рН крови и повышением рС02 крови (более 40 мм рт.ст.). Этиология. Респираторный ацидоз связан со снижением способности выделять С02 через лёгкие. Причины: все нарушения, угнетающие функцию лёгких и клиренс С02 - Первичное поражение лёгких (альвеолярно-капиллярная дисфункция) может привести к задержке С02 (обычно в качестве позднего проявления). - Нервно-мышечные поражения. Любая патология дыхательной мускулатуры, приводящая к снижению вентиляции (например, псевдопаралитическая миастения), может вызывать задержку С02 - Патология ЦНС. Любое тяжёлое повреждение ствола мозга может сочетаться со снижением вентиляционной способности и задержкой С02 - Лекарственно-обусловленная гиповентиляция. Любой препарат, вызывающий выраженное угнетение ЦНС или функции мышц, может привести к развитию респираторного ацидоза. Клиника - Различные симптомы генерализованного угнетения ЦНС - Сердечные нарушения: снижение сердечного выброса, лёгочная гипертёнзия - эффекты, которые могут при- вести к критическому снижению притока крови к жизненно важным органам. Диагноз - Острая задержка С02 приводит к повышению рС02 крови с минимальным изменением содержания бикарбоната в плазме. При повышении рС02 на каждые 10 мм рт.ст. уровень бикарбоната плазмы возрастает примерно на 1 мЭкв/л, а рН крови снижается примерно на 0,08. При остром респираторном ацидозе концентрации электролитов сыворотки близки к норме - Хронический респираторный ацидоз. Через 2-5 дней наступает почечная компенсация: уровень бикарбоната плазмы равномерно повышается. Анализ газового состава артериальной крови показывает, что при повышении рС02 на каждые 10 мм рт.ст. содержание бикарбоната плазмы возрастает на 3-4 мЭкв/л, а рН крови уменьшается на 0,03. Лечение - Терапия основного заболевания - Дыхательная терапия. рС02, превышающее 60 мм рт.ст., может быть показанием для ИВЛ при выраженном угнетении ЦНС или дыхательной мускулатуры. См. также Ацидоз метаболический, - 2,4-Диеноил-КоА редуктаза - в Недостаточность ферментов МКБ. Е87.2 Ацидоз
ацидурия метилмалоновая | Метилмалоновая ацидурия - наследственное заболевание, характеризующееся задержкой психического и физического развития, наличием в моче метилмалоновой кислоты, метаболическим кетоацидозом. По патогенезу различают недостаточность метилмалонил-КоА мутазы, мевалонат киназы, метил-малонил-КоА рацемазы и дефекты метаболизма кобаламина. Мевалонат киназа (*251170, КФ 2.7.1.36, 12q24, ген МУК, р). Клинически: многочисленные дефекты ЦНС, значительное отставание в росте и развитии, анемия, гепато-спленомегалия, катаракта, мевалоновая ацидемия, мевалона-тацидурия. Метилмалонил-КоА мутаза (*251000, ацидурия метилма-лоновая, КФ 5.4.99.2, 6р21.2-р12, ген МСМ, множество дефектных аллелей, группа комплементации mut, p). Заболевание: В|2-резистентная метилмалоновая ацидурия (от бессимптомной до обусловливающей летальный исход сразу после рождения). Клинически: эпизоды метаболического кетоацидо-за, задержка психического и физического развития, различные неврологические проявления, нейтропения, остеопороз. Лабораторно: непостоянная гиперглицинемия, в моче - метилмалоновая кислота и кетоны с длинной углеродной цепью. Витамин В|2 для коррекции бесполезен. Метилмалонил-КоА рацемаза (251120, метилмалонил-КоА эпимераза, КФ 5.1.99.1, р;). Клинически - см. выше Мевалонат киназа. Дефекты метаболизма кобаламина (сЫ, см. также раздел Примечания). Различают следующие дефекты синтеза В12-коферментов (аденозин- и метилкобаламины): сЫА, сЫ В, сЫ С, сЫ D, сЫ Е, cbl F (витамин В12-чувствительные, все р); недостаточность метилмалонил-КоА мутазы - витамин В„-резистентная (mut) форма метилмалоновой ацидурии. - Дефект синтеза аденозинкобаламина (сЫА, - 251100, точно дефект не установлен). Проявления разной выраженности, с разнообразной клиникой. Возможны кетоацидоз, сопор, кома, спастические парезы, дистония, судорожные припадки, нейтропения, тромбоцитопе-ния, остеопороз, спонтанные переломы, гиперглицинемия. - Дефект синтеза аденозинкобаламина (сЫ В, - 251110). Метилмало-новая ацидурия чувствительна к витамину В|2 - Дефект освобождения из. лизосом (сЫ F, 277380, болезнь кобалами-на F). Дополнительные признаки: кожная сыпь, макроцитоз. - Сочетанная недостаточность (сЫ С, - 277400, р) метилмалонил-КоА мутазы (251000, КФ 5.4.99.2) и гомоцистеин: метилтетрагидрофо-лат метилтрансферазы (* 156570, КФ 2.1.1.13) - наиболее частая форма дефекта метаболизма кобаламина. Неврология: острый психоз, апатия, сопор, отставание в умственном развитии, шатающаяся походка, подострая дегенерация спинного мозга. Кровь: гемолитическая анемия, мегалобластическая анемия. Почки: гематурия, протеинурия, гемолитико-уремический синдром. Разное: пигментная ретинопатия, марфаноидный habitus, ВПС, лёгочное сердце, метаболический ацидоз, гастрит. Лабораторно: гомоцистинемия и гомоцистинурия, цистатионурия, метилмалонилацидурия, мегалоб-ластоз, панцитопения - дефект метаболизма витамина Bi2 типа I (клинически близкая форма - сЫ D, - 277410, дефект метаболизма витамина В,,, типа II, также именуется сЫ G). - Метилмалоновая эпидемия и гомоцистинурия (сЫ D, - 277410). Раннее начало с тяжёлыми проявлениями. Лабораторно: гомоцистинемия и гомоцистинурия; цистатионемия и цистатионурия, метионин в крови ниже нормы, мегалобластоз, панцитопения, См. также - Метионин синтетаза - в Недостаточность ферментов МКБ. Е71.1 Другие виды нарушений обмена аминокислот с разветвлённой цепью ММ - Ацидурия метилмалоновая (251000,251120, 251170,277410) - Дефекты метаболизма кобаламина (251100, 251110, 277380, 277400) Примечания - Кобаламиновые коферменты образуются путём эндо-цитоза предшественника, процессинга в лизосомах, освобождения из лизосом, восстановления с последующим аденозилированием или ме-тилированием - Классификация дефектов метаболизма кобаламина: сЫА (251100) - синтез ацетилкобаламина нарушен в интактной клетке; сЫ В (251110) - синтез ацетилкобаламина нарушен и в бесклеточной системе; сЫ С (277400) - в цельных клетках нарушен синтез как аденозил-, так и метилкобаламинов; сЫ D (277410) - вариант сЫ С; сЫ Е (236270) - см. Недостаточность метилкобаламина (Гомоцистинурия); сЫ /-''(277380, болезнь кобаламина F) - расстройства высвобождения витамина В]2 из лизосом; сюда же отнесена сЫ G - недостаточность гомоцистеин: метилтетрагидрофолат метилтрансферазы - Патриция Стоминг была осуждена на пожизненное заключение по обвинению в отравлении новорождённого сына антифризом (в крови обнаружен этиленгликоль). В тюрьме у этой женщины родился второй мальчик (с метилмалоновой ацидурией). Хроматографическое изучение крови обоих детей показало, что при судебной экспертизе пропионовая кислота была ошибочно идентифицирована как этиленгликоль. Следовательно, оба мальчика страдали метилмалоновой ацидурией. По вновь открывшимся обстоятельствам обвинение было снято - Недостаточность метилмалонил-КоА эпимеразы (251120, КФ 5.1.99.1, метилмалонил-КоА рацемаза), считавшейся причиной метилмалоновой ацидурии типа III, отнесена к метилмалоновой ацидурии типа I (недостаточность метилмалонил-КоА мутазы). Литература. Crane AM, Ledley FD: Clustering of mutations in methylmalonyl KoA mutase associated with mut(-) methylmalonic acidemia. Am. J. Hum. Genet. 55: 42-50, 1994; Hoffmann OF et al: Clinical and biochemical phenotype in 11 patients with mevalonic aciduria. Pediatrics 91: 915-921, 1993; Janata J et al: Expression and kinetic characterization of methylmalonyl-KoA mutase from patients with the mut- phenotype: evidence for naturally occurring interallelic complementation. Hum. Molec. Genet. 6: 1457-1464, 1997; Ledley FD, Rosenblatt DS: Mutations in mut methylmalonic acidemia: clinical and enzymatic correlations. Hum. Mutat. 9: 1-6, 1997; Mancini J et al: Mevalonic aciduria in 3 siblings: a new recognizable metabolic encephalopathy. Pediat. Neural. 9: 243-246,1993
