
аритмии сердца | Аритмии сердца - группа нарушений формирования и проведения импульса возбуждения в сердечной мышце; любое отклонение от нормального синусового ритма. Частота спонтанной деполяризации клеток автоматизма синусно-предсердного узла (СПУ) - 60-90 в мин в состоянии покоя. Классификация аритмий - Нарушение автоматизма - Синусового узла - Синусовая тахикардия (см. Тахикардия синусовая) - Синусовая брадикардия (см. Брадикардия синусовая) - Синусовая аритмия (см. Аритмия синусовая) - Синдром слабости СПУ (см. Синдром слабости синусно-предсердного узла). - Эктопические ритмы, обусловленные преобладанием автоматизма нижележащих центров - Миграция наджелудочкового водителя ритма (см. Миграция наджелудочкового водителя ритма) - Ритм предсердно-желудочкового соединения - Идиовентрикулярный редкий ритм - гетеротопный ритм сердца, при котором водитель ритма расположен в миокарде желудочков - Идиовентрикулярный ускоренный ритм сердца - ЧСС 60-120 в 1 мин возникает при патологической циркуляции возбуждения по миокарду желудочков - АВ диссоциация - полное прекращение проведения возбуждения от предсердий к желудочкам; при этом предсердия и желудочки сокращаются независимо друг от друга (синоним: полный поперечный блок). - Нарушение проводимости. - Синатриальная блокада (см. Блокада синатриалъная). - Межпредсердная блокада (см. Блокада межпредсердная). - АВ блокада (см. Блокада атриовентрикулярная I степени, Блокада атриовентрикулярная If степени, Блокада атриовентрикулярная HI степени). - Внутрижелудочковые блокады (см. Блокада внутрижелудонковая). - Синдромы преждевременного возбуждения желудочков - Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (см. Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта) - Синдром Клерка-Леей-Кристёско. - Нарушения ритма, обусловленные сочетанием изменений функций возбудимости, проводимости и автоматизма. - Экстрасистолия (см. Экстрасистолия) - Синусовая - Предсердная (см. Экстрасистолия предсердная) - Из предсердно-желудочково-го узла (см. Экстрасистолия из предсердно-желудочкового узла) - Желудочковая (см. Экстрасистолия желудочковая). - Пароксизмальная тахикардия - Предсердная (см. Тахикардия пароксизмальная предсердная) - Из предсердно-желудочкового соединения - Желудочковая (см. Тахикардия пароксизмальная желудочковая) - Трепетание и мерцание предсердий (см. Трепетание предсердий, Мерцание предсердий). - Трепетание и мерцание желудочков. Этиология - Функциональные расстройства нервной системы -неврозы, стресс, ваготония - Органические поражения нервной системы - опухоли мозга, травмы черепа, нарушения мозгового кровообращения - Поражения миокарда - дистрофии, миокардиты, кардиосклероз,, кардиомиопатии, ИМ - Нарушения электролитного баланса -изменения содержания в крови калия, кальция, магния - Влияние токсических веществ - окись углерода, бактериальные токсины, никотин, алкоголь, промышленные токсические вещества - Гипоксемия -сердечная недостаточность,лёгочное сердце - Интоксикация ЛС, например антиаритмическими препаратами, В-адреномиметиками, сердечными гликозндами. Механизмы возникновения - Аномальный автоматизм - Постдеполяризационная и триггерная активность - Повторный вход и круговое движение импульса - Нарушение проводимости. Признаки правильного синусового ритма - Частота последовательных комплексов PQRST - 60-90 в мин - Поло- жительные зубцы Р во II, III стандартных отведениях ЭКГ и отрицательные в отведении aVR - Постоянная форма зубца Р на протяжении каждого отведения ЭКГ - Постоянный (фиксированный) интервал P-Q(R) - 0,12-0,20 с. Примечание. Отсутствие одного их трёх последних признаков указывает на существование эктопического центра автоматизма. Специальные методы исследования - ЭКГ, суточное мониторирование - Электрофизиологическое исследование. Антиаритмические препараты - Класс I - блокаторы быстрых натриевых каналов, разделяют на подклассы в зависимости от влияния на длительность ПД и эффективный рефрактерный период (интервал Q-T). - Подкласс 1а - вызывают удлинение ПД и эффективного рефрактерного периода - Хинидин - Прокаинамид (новока-инамид) - Дизопирамид. - Подкласс Ib - укорачивают ПД и слабо влияют на эффективный рефрактерный период - Лидокаин - Тримекаин - Мексилетин - Фенитоин (дифенин). - Подкласс 1с - слабо влияют на ПД и эффективный рефрактерный период - Этмозин ч Этацизин - Аллапинин - Пропа-фенон. - Класс II - В-адреноблокаторы (ограничивают симпатические воздействия на сердце, угнетают синусовый автоматизм, замедляют проведение через предсердно-желудочковое соединение) - Пропранолол (анаприлин) - Атенолол - Метопро-лол. - Класс III - препараты, равномерно удлиняющие все фазы реполяризации и ПД - Амиодарон - Бретилия тозилат - Соталол. - Класс IV - антагонисты кальция (замедляя медленный кальциевый ток, угнетают предсердно-желудочковую проводимость и автоматизм синусно-предсердного узла) - Верапа-мил - Дилтиазем. Сокращения - ПД - потенциал действия - СПУ - синусно-предсердный узел Примечания - Центр автоматизма сердечный - группа клеток миокарда, обладающих способностью генерировать ритмичные импульсы возбуждения, распространяющиеся на другие клетки. Эктопический центр автоматизма - любой другой центр автоматизма (помимо СПУ) - Эффективный рефрактерный период - период, следующий за эффективной стимуляцией, характеризующийся тем, что возбудимая ткань не отвечает на стимулы пороговой интенсивности. Литература. 34: 7-16
аритмия синусовая | Синусовая аритмия - аритмия, обусловленная колебаниями автоматической активности синусно-предсердного узла; чаще всего связана с изменениями парасимпатической регуляции. Разница в интервалах Р-Р у здоровых людей обычно не превышает 0,15 с. Физиологические колебания частоты синусового ритма связаны с дыханием (дыхательная аритмия). Синусовая аритмия наиболее выражена в юношеском возрасте, у тренированных спортсменов, а также у пациентов с неврозами, нейроциркуляторной дистонией. ЭКГ-идентификация - Нерегулярный ритм - неодинаковые интервалы R-R. Колебания продолжительности интервалов R-R, превышающие 0,16 с - Наличие зубца Р перед каждым комплексом. Клиническая картина - .уменьшение ЧСС на вдохе, учащение на выдохе. Дифференциальный диагноз - Частая предсердная экстрасистолия - Миграция водителя ритма - Мерцательная аритмия - Синатриальная блокада II степени - АР блокады с периодикой Самдйлова-Венкебаха. Лечение - не требуется Синоним. Нерегулярный синусовый ритм МКБ. 149.8 Другие уточнённые нарушения сердечного ритма
артериит гигантоклеточный | Гигантоклеточныу артериит (ГА) - системный васкулит, характеризующийся поражением височной артерии (наиболее часто), артерий сетчатки, головного мозга и других артерий, а также наличием в составе воспалительного инфильтрата в стенке сосудов гигантских многоядерных клеток; часто сопутствует ревматической полимиалгии. Частота. 15-30:100000. Преобладающий возраст. - 70-80 лет. Преобладающий пол - женский (3:1). Генетические аспекты. Височный артериит (187360, ЗД. Клиническая картина - Повышение температуры тела, общая слабость, снижение массы тела. - Сосудистые проявления зависят от локализации поражённой артерии - Височная артерия (90-100% случаев): постоянная -интенсивная головная боль, чаще односторонняя, усиливающаяся при прикосновении к коже головы; набухание, отёчность височных артерий, ослабление их пульсации, болезненность при пальпации - Верхнечелюстная артерия (4-67% случаев): боли, слабость и онемение жевательных мышц, напоминающие по характеру перемежающуюся хромоту при эндартериите; беспричинная зубная боль - Затылочная артерия: постоянные боли в затылке - Язычная артерия: перемежающаяся хромота языка - Артерии, кровоснабжающие глаз: неврит зрительного нерва, офтальмоплегия, окклюзия центральной артерии сетчатки, ишемический хориоретинит, ирит, конъюнктивит, эписклерит, склерит - Аорта и её ветви: аортит, недостаточность аортального клапана, аневризма аорты, ИМ - Сосуды матки: кровотечения - Артерии молочных желез: опухолевидные образования в железах. - Поражение ЦНС: мононевриты, полиневропатия. - Поражение сердца: перикардит, миокардит. - Ревматическая полимиалгия. - Поражение суставов: симметричный серонегативный полиартрит разнообразной локализации с редким поражением мелких суставов кистей; серопозитивный ревматоидный артрит как сопутствующее заболевание. - Варианты начала заболевания - Классический ГА с поражением височной артерии. - Латентный ГА с поражением височной артерии, выявляемый только при биопсии - С преобладанием поражения артерий, кровоснабжающих глаза, либо аорты и её ветвей - С преобладанием ревматической полимиалгии - С преобладанием неспецифических симптомов: лихорадки, потери массы тела - С отсутствием как клинических, так и морфологических признаков височного артериита. Лабораторные исследования - Увеличение СОЭ чаще более 40 мм/ч - Повышение концентрации ЩФ и трансаминаз (не всегда) - Снижение относительного и абсолютного количества CD8 - Т-лим- фоцитов. Специальные исследования - Артериография височной артерии - Биопсия височной артерии: забирают не менее 2,5 см артерии. При отрицательных результатах показана биопсия артерии с противоположной стороны. Дифференциальный диагноз - Ревматическая полимиалгия - Болезнь Такаясу - Фиброзит - Опухоли, синуситы, артриты суставов шеи или височно-нижнечелюстного сустава. Лечение: Тактика. Для предупреждения слепоты и других тяжёлых симптомов лечение следует начать сразу после установления предварительного диагноза. Обязательный компонент - иммунодепрессивная терапия. Лекарственная терапия - Гормонотерапия преднизолоном или метилпреднизолоном. - Преднизолон 60 мг/сут обычно в течение 2-4 нед. Затем дозу препарата постепенно снижают на 5 мг каждую неделю до 40 мг/сут, затем на 2 мг каждую неделю до 20 мг/сут, затем на 1 мг каждую неделю. При обострении заболевания (головная боль, лихорадка, миалгия) дозу преднизолона повышают до исчезновения симптомов. Продолжают приём препарата в течение нескольких месяцев или лет, ориентируясь при этом на клинические проявления заболевания. - - Пульс-терапия метилпреднизолоном по 1 г в/в в течение 3 дней с последующим переходом на поддерживающую дозу 20-30 мг/сут внутрь. - При наличии сахарного диабета, системной грибковой или бактериальной инфекции необходима одновременная антибактериальная терапия. - Только при наличии противопоказаний к глюкокортикоидам, развитии серьёзных побочных эффектов либо неэффективности гормонотерапии - цитостатики (азатиоприн, метотрексат, дапсон [диафенилсульфон]). Меры предосторожности. При длительном приёме глюкокортикоидов развиваются побочные эффекты: угнетение функций надпочечников, остеопороз, язвенные изменения слизистой оболочки желудка, желудочно-кишечные кровотечения, задержка натрия и воды в организме, катаракта, психозы, перераспределение жира с формированием кушингоидной конституции, мышечная слабость. Лекарственные взаимодействия (наиболее частые) - При сочетании глюкокортикоидов с НПВС или алкоголем повышен риск язвенных поражений слизистой оболочки желудка и желудочно-кишечных кровотечений - При сочетании глюкокортикоидов с амфотерицином В или диуретиками, повышающими выведение ионов калия, возможно развитие выраженной гипокалиемии, а при сочетании с ингибиторами карбоангидразы - также гипокальциемии и остеопороза - Антациды препятствуют всасыванию глюкокортикоидов - Глюкокортикоиды ослабляют эффекты инсулина и синтетических гипогликемических средств - Глюкокортикоиды, вызывая гипогликемию, повышают риск интоксикации сердечными гликозидами. Течение и прогноз. Средняя продолжительность заболевания -3-4 года. Без проведения лечения - высокий риск развития-слепоты и инсульта. Сшнонимы - Артериит височный - Артериит гранулематозный - Артериит краниальный - Артериит темпоральный - Мезартериит генера-лизованный гранулематозный - Мезартериит гигантоклеточный гранулематозный - Синдром Хортона-Магата-Брауна См. также Болезнь Такаясу, Полимиалгия ревматическая, Фибро-миалгии Сокращение. ГА - гигантоклеточный артериит МКБ - M31.S Гигантоклеточный артериит с ревматической полими-алгией - М31.6 Другие гигантоклеточные артерииты ШЦ. 187360 Височный артериит
артрит инфекционный бактериальный | Инфекционный бактериальный артрит (ИБА) - тяжёлое воспалительное поражение одного или нескольких суставов, приводящее без лечения к быстрому их разрушению. Причина ИБА - разнообразные микроорганизмы. Этнологическая классификация - Гонококковые ИБА обусловлены грамотрицательным внутриклеточным диплококком Neisseria gonorrhoeae. - Негонококковые ИБА. Микроорганизмы: - Виды Staphylococcus. Наличие в мазках грамполежительных кокков, объединённых в гроздья, позволяет предположить стафилококковую инфекцию - Staphylococcus aureus - наиболее распространённый возбудитель негонококковых ИБА - попадает в основном через повреждённую кожу и способен очень быстро вызывать деструкцию суставов - Staphylococcus epidermidis также преимущественно проникает через кожу. Менее вирулентен, чем Staphylococcus aureus; тем не менее именно его считают основной причиной воспаления протезированных суставов и развития ИБА у наркоманов. - Виды Streptococcus - В-Гемолитический стрептококк группы А -типичный возбудитель инфекций суставов, обусловленных грампо-ложительной флорой. Микроорганизм проникает через кожу и дыхательные пути - Стрептококки, не относящиеся к группе А, попадают В сустав через кожу или гематогенно при инфекциях мочевых путей; вызывают ИБА при иммунодефицитах, наличии протезов суставов и у наркоманов. - Негонококковые грамотрицательные микроорганизмы - Грамотрицательные кишечные бактериальные патогены -~ потенциальный источник возникновения ИБА у пожилых пациентов или иммуно-компрометированных лиц, особенно в условиях стационаров. Возможно гематогенное инфицирование при инфекциях мочевых путей - Haemophilus influenzae - основной возбудитель респираторных бактериальных инфекций у детей. Вероятность диссеминации возрастает в возрасте от 6 мес до 2 лет, когда у детей уже нет материнских AT - Neisseria meningitidis - грамотрицательный внутриклеточный диплококк, напоминающий гонококк, попадает в организм через верхние дыхательные пути. - Анаэробные и полимикробные инфекции возникают редко; наблюдают в протезированных суставах и у пациентов с иммунодефицитом. Частота. Гонококковые ИБА - 0,6-3% женщин и 0,1-0,7% мужчин, болеющих гонореей. Преобладающий возраст: нейссериальный ИБА чаще возникает в возрасте от 15 до 40 лет; микроорганизмы рода Haemophilus - дети до 14 лет; прочая грамотрицательная микрофлора - дети до 14 лет; стафилококки и стрептококки - старше 15 лет. Факторы риска - Заболевания суставов - Иммуносупрессивные состояния - Рецидивирующая септицемия - Наличие протезов суставов - Сахарный диабет - Онкологические заболевания - Гипогаммаглобулинемия - Алкоголизм. Клиническая картина - Боль при активных и пассивных движениях. - Локализация: коленный сустав (наиболее часто), плечевой, лучезапястный, тазобедренный, мелкие суставы кистей и стоп, для наркоманов характерно поражение крестцово-подвздошных суставов. - Признаки местного воспаления - локальные гиперемия, повышение температуры, отёчность (на фоне приёма противовоспалительных препаратов могут быть выражены незначительно). - Повышение температуры тела. - Особенности гонококкового артрита. В типичных случаях урогенитальная инфекция протекает без симптомов артрита и воспаления органов таза; изменения в эндометрии или слизистой оболочке шейки матки могут стать источником диссеминации во время менструации. Подобное малосимптомное течение не всегда позволяет своевременно начать лечебные мероприятия - Синдром периартрита-дерматита. У большинства пациентов возникают мигрирующая полиартралгия, повышение температуры тела, тендосиновит и дерматит. Часто наблюдают пятнисто-папулёзные или везикулярные высыпания, причём последние со временем переходят в везикуло-пустулёзные - Моноартрит. У 25-50% пациентов с диссеминацией гонококка наблюдают моно- или олигоартрит со значительными экссудативными явлениями. Такие септические суставы иногда возникают и без предшествовавшего синдрома периартрита-дерматита. Лабораторные исследования - Синовиальная жидкость: мутная, гнойная, число лейкоцитов 10-100х109/л, причём нейтрофилов более 90%. Концентрация глюкозы в 2 раза ниже, чем в сыворотке крови (через 6 ч после приёма пищи или внутривенного введения глюкозы) - Бактериологическое исследование синовиальной жидкости, окраска по Грану - Бактериологическое исследование крови, мочи, мокроты, СМЖ, мазок из половых органов, посев отделяемого - Анализ периферической крови - лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ. Специальные исследования - Рентгенологическое исследование - КТ - визуализация секвестрированной костной ткани - Радиоизотопное сканирование с использованием технеция полифосфоната или галлия. Дифференциальный диагноз - Подагра - Ревматоидный артрит и другие ревматические заболевания - Остеомиелит - Гнойный бурсит - Панникулит. Лечение: проводят только в стационаре - Ежедневный артроцентез с целью дренирования; антибиотики в полость сустава не вводят - Инфекции тазобедренного сустава, особенно у детей, - показание к немедленному открытому хирургическому дренированию - Артроскопическое дренирование считают альтернативой открытому дренированию, т.к. оно позволяет проводить удаление сращений, воспалённой синовиальной оболочки, не удлиняя период иммобилизации. - При инфицировании протезированного сустава показано удаление протеза. - Шинирование на короткий срок; по мере уменьшения выраженности болевого синдрома показаны сначала пассивные, затем активные движения в суставе. Лекарственное лечение - В связи с быстрой деструкцией суставов при ИБА антибиотики назначают до получения результатов бактериологического исследования. Антибиотики применяют не менее 2 нед после исчезновения симптомов воспаления. - При поражении гонококками, менингококками - бензилпенициллина натриевая соль 50000ЕД/кг в/в каждые 4ч или цефтриаксон по 1 г 1 р/сут в/м или в/в. - При поражении стафилококками - цефалотин 6-8 г/сут, ванкомицин 2 г/сут, клиндамицин 1-2 г/сут, нафцилин 30 мг/кг в/в каждые 4 ч. - При поражении стрептококками - бензилпенициллина натриевая соль 10000000 ЕД/сут, ванкомицин 2 г/сут. - При поражении грамотрицательными бактериями - сочетание гентамицина 1,5 мг/кг в/м каждые 8 ч и препарата группы пенициллина, например ампициллина. - При поражении микроорганизмами рода Haemophilus- хлор- амфеникол (левомицетин). Оценка эффективности лечения - При адекватном лечении наблюдают положительную динамику: нормализация температуры тела, исчезновение экссудативных явлений в суставе, уменьшение болей и увеличение объёма движений, уменьшение выраженности лейкоцитоза (в крови и синовиальной жидкости), отрицательные результаты бактериологического исследования синовиальной жидкости - Неэффективность проводимой терапии свидетельствует о неправильном выборе лечебной тактики и требует пересмотра диагноза, выбора антибиотиков и их дозировки, способа дренирования. Осложнения - Анкилозирование - Остеомиелит - Укорочение конечности (у детей). Синонимы - Гнойный артрит - Септический артрит МКБ - МОО Пиогенный артрит - М01 Прямое инфицирование сустава при инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках Литература. 34: 649-653
артрит инфекционный гранулематозный | Инфекционный гранулематозный артрит - заболевание суставов бактериальной этиологии с хроническим течением; в синовиальной ткани обнаруживают гранулёмы. Частота - 1-3% больных туберкулёзом, 15-80% больных бруцеллёзом; грибковые гранулематозные артриты отмечают редко. Этиология - Туберкулёз - Mycobacterium tuberculosis - Бруцеллёз - Brucella melitensis (заражение от коз и баранов), Brucella abortus (заражение от коров), Brucella suis (от свиней) - Грибковые артриты - грибки ролов Actinomycetales, Candida, Sporotrichum, Blastomyces. Патогенез - Туберкулёзный артрит. Инфекция метастазирует в костно-суставной аппарат из других регионов: лимфатических узлов, лёгких. В 80% случаев артриту предшествует специфический остит (туберкулёзный остеомиелит), а затем инфекция per continuitaten распространяется на сустав. В 20% случаев развивается первично-синовиальный туберкулёзный артрит - Бруцеллёзный артрит. Бруцеллы имеют тропность к тканям, богатым ретикулоэндотелием (костный мозг, лимфатические узлы, печень, селезёнка), а также к околосуставной соединительной ткани. Бруцеллёзные артриты имеют в основном реактивную природу, истинный бруцеллёзный синовит возникает только в 5% случаев - Грибковый артрит. Первичные очаги образуются в костях (кости черепа, позвонки, эпифизы и диафизы трубчатых костей), где могут развиваться деструктивные процессы с формированием гнойников и свищей окружающих тканей. Суставы вовлекаются в процесс вторично. Клиническая картина - Общие симптомы группы инфекционных гранулематозных артритов - Сопутствующий специфический остеомиелит - Воспалительные изменения синовиальной жидкости: лейкоцитов более 2 000 в 1 мкя, нейтрофилов более 50% - При биопсии синовиальной оболочки сустава обнаруживают гранулёмы. - Туберкулёзный артрит - Моноартрит тазобедренного сустава (25%), коленного сустава (15%) или поражение грудного отдела позвоночника (40%) - Ранние стадии - боли в суставах к концу дня, мышечные боли по ночам; патологические изменения при объективном обследовании отсутствуют - Поздние стадии - сустав отёчен, кожа над ним холодная, слегка гиперемирована, развиваются сгибательные контрактуры, мышечная атрофия. Без лечения возникают деструкции и деформации суставов, холодные абсцессы и свищи - Лёгочные формы туберкулёза у пациентов с туберкулёзным артритом отмечают только у 25% больных - Рентгенологическое исследование (ранняя стадия - остеопороз, сужение суставной щели, эрозии; поздняя стадия - костная деструкция, сужение межпозвонковых пространств) - Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз; положительная проба Манту; бактериологическое подтверждение туберкулёзной природы процесса). - Бруцеллёзный артрит - Артралгии или моноартрит; поражение крупных и средних суставов, мелкие суставы кистей и стоп поражаются редко; изменения суставов чаще транзи-торные - Спондилит с компрессией нервных корешков; пара-вертебральные абсцессы возникают редко - Околосуставные поражения: бурситы, тендиниты - Внесуставные проявления: лимфаденопатия, спленомегалия, сыпь - Рентгенологическое исследование: остеопороз, умеренная деструкция околосуставной кости, сужение межпозвонковых пространств - Лабораторные исследования (увеличение СОЭ, лимфоцитоз, нейтропения; положительные результаты бактериологического и серологического исследований на бруцеллёз). - Грибковый гранулематозный артрит - Варианты первичных проявлений: мигрирующий полиартрит, полиартрит в сочетании с узловатой эритемой (длится не более 1 мес, деформаций не вызывает), моноартрит (чаще коленного сустава). При актиномикозе возможно поражение позвоночника - Рентгенологическое исследование: деструкция кости (грибковый остеомиелит) - Лабораторные исследования: обнаружение мицелия гриба в синовиальной жидкости, положительные кожные тесты с грибковыми Аг или специфические серологические реакции. Лечение: Тактика ведения - Физическая активность: сустав иммобилизуют, по мере выздоровления показаны пассивные движения до достижения движений в полном объёме - Периодический лечебный артроцентез для дренирования полости сустава (частота зависит от скорости накопления жидкости). Внутрисуставное введение антибиотиков не рекомендуют, введение глюкокортикоидов противопоказано - При инфицировании про- тезированного сустава в большинстве случаев необходимо удаление протеза - По возможности следует избегать назначения противовоспалительных средств, затрудняющих оценку эффективности антибиотикотерапии, Препараты выбора - Лечение туберкулёза суставов - длительное, в условиях фтизиоортопедических центров - Изониазид по 5 мг/кг (не более 300 мг) 1 р/сут внутрь в комбинации с рифампином (рифампицин) по 10 мг/кг (не более 600мг) 1 р/сут внутрь и пиразинамидом по 15-30 мг/кг (до 2 г/сут). После 2 мес лечения вместо пиразинамида назначают этам-бутол по 15 мг/кг. Приём препаратов продолжают 9-24 мес. Следует назначить витамин В6 (пиридоксин) для профилактики развития периферического неврита. Для предупреждения раздражающего действия препаратов на слизистую оболочку желудка их рекомендуют принимать после еды или с антацидными средствами (не содержащими алюминий). - При бруцеллёзе - бисептол (котримоксазол) по 2 г/сут в течение 4 нед, часто возникает необходимость в повторных курсах. - При грибковых гранулематозных артритах - Хирургическая санация сустава - Амфотерицин В до 0,7 мг/кг/сут или флуконазол по 200-400 мг/сут - При актиномикозе - препараты пенициллина. Меры предосторожности - Противотуберкулёзные препараты ускоряют метаболизм пероральных контрацептивных средств, поэтому при лечении рекомендовано применение барьерных методов контрацепции - Во время лечения противотуберкулёзными препаратами не следует употреблять спиртные напитки в связи с повышением вероятности развития гепатотоксического действия препаратов - При появлении сосудистых реакций при употреблении сыра или рыбы на фоне лечения изониазидом следует обратиться к врачу - Побочные эффекты противотуберкулёзных препаратов: артралгии, нарушение функций печени, периферический неврит (в т.ч. неврит зрительного нерва), дискразия крови - Следует предупредить пациента о том, что назначенные противотуберкулёзные препараты вызывают окрашивание слез, мочи, слюны, пота в красный цвет - Во время лечения необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, оценка функций печени и почек. После прекращения приёма препаратов рекомендовано наблюдение за пациентом для своевременной диагностики рецидива заболевания - Следует соблюдать осторожность при назначении бисептола пациентам пожилого возраста, особенно длитель-яо принимающим диуретические средства, в связи с высокой степенью вероятности развития побочных эффектов - Побочные эффекты бисептола: аллергические реакции, фотосенсибилизация, дискразия крови, холестатический гепатит, кристадлурия, головокружение, тошнота, рвота, диарея - Амфотерицин В может оказать -нефротоксическое действие, .вызвать гипокалиемию, анемию - При нарушении функций почек дозу флуконазола следует снизить - При приёме флуконазола возможны кожные поражения, агранулоцитоз, тромбоцитопения. Лекарственное взаимодействие - Противотуберкулёзные препараты взаимодействуют с алкоголем, верапамилом, дисульфйрамом, дифенином, карбамазепином, глюкокортикоидами, левомицетином, пероральными контрацептивными и противодиабетическими препаратами, противогрибковыми препаратами (производными имидазола и триазола), сердечными гликозидами, теофиллином, непрямыми антикоагулянтами, хинидином, эстрогенами, эуфиллином - Ко-тримоксазол (бисептол) взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, противосудорожными средствами (производными гидантоина), пероральными противодиабетическими препаратами, метотрексатом, ЛС, оказывающими гемато- или гепатотоксическое действие - Амфотерицин В может вызвать гипокалиемию, поэтому следует соблюдать особую осторожность при его сочетании с сердечными гликозидами или диуретиками - Флуконазол усиливает действие пероральных проти-водиабетических препаратов (производных сульфонилмочевины). Осложнения - Стойкое ограничение движений в суставе - Формирование секвестров - Анкилоз - Укорочение конечности (у детей). Прогноз. Раннее начало лечения позволяет добиться полного излечения. См. также Бруцеллёз, Туберкулёз Синоним. Артрит инфекционный специфический МКБ - М01.1 - Туберкулёзный артрит (А18.0+) - А23 Бруцеллёз - М49.1 - Бруцеллёзный спондилит (А23.-+) - М01.6 - Артрит при микозах (В35+) - М01.8 - Артрит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
артрит псориатический | Псориатический артрит (ПА) - воспалительный артрит, обусловленный псориазом. Классификация - Классический ПА с поражением дистальных межфаланговых суставов кистей и стоп, сочетающийся с поражением ногтей - Мутилирующий ПА в сочетании со спондилоартритом, ведущий к деформациям типа рука с лорнетом - Симметричный ревматоидопо-добный ПА, но без ревматоидных узелков и наличия РФ - Асимметричный олигоартрит суставов среднего калибра нижних и верхних конечностей: преимущественное поражение мелких суставов кистей и стоп, сосискообразная деформация пальцев - Анкилозирующий спондилит с периферическим артритом или без него - Ювенильный ПА - SAPHO-синдром (synovitis - синовит, acne - угри, gustulosis -пустулёз, hyperostosis - гиперостоз, osteitis - остеит): ладонно-подошвенный пустулёз, угри, гнойный гидраденит, грудино-ключич-ный гиперостоз, гиперостоз позвоночника, хронический асептический лимфаденит. Частота. 5-8% лиц, больных псориазом; 40% больных псориазом тяжёлой степени. Преобладающий возраст - 20-50 лет. Генетические аспекты - HLA-B27 обнаруживают у больных со спондилоартритом - HLA-B13, HLA-Bwl7, HLA-Cw6, HLA-DR4, HLA-DR7 экспрессируются у больных псориазом - Семейный анамнез при ПА положителен в 30% случаев - Существует семейная предрасположенность к псориазу (*177900,R; предполагают также полигенное наследование с главным локусом в 17q). Клиническая картина - Асимметричный полиартрит - Утренняя скованность нехарактерна - Ахиллодиния - Поражение ногтей: онихолизис, симптом напёрстка, поперечная исчерченность - Поражение кожи. ПА чаще возникает у пациентов с выраженными псориатическими кожными бляшками, хотя иногда его наблюдают и при локализованной форме псориаза - Поражение глаз: конъюнктивит, ирит. Рентгенологическое исследование - Краевые эрозии костей - Остеолиз концевых фаланг - Анкилоз - симптом карандаша в стакане - Сакройлеит, протекающий бессимптомно - Асимметричные остеофиты, гиперостоз передних поверхностей тел позвонков, особенно в шейном отделе позвоночника. Лабораторные исследования - Увеличение СОЭ коррелирует с активностью - Гиперурикемия - Отсутствие РФ. Лечение:. Сочетание назначения НПВС, базисной и местной терапии. - НПВС - см. Артрит ревматоидный. - Базисная терапия. - Сульфасалазин (салазосульфапиридин) 40 мг/кг/сут. - Соли золота - см. Артрит ревматоидный. - Иммунодепрессанты - при сочетанном поражении суставов и кбжи и высокой активности процесса - Азатиоприн 1-3 мг/кг/сут - Циклоспорин А 5 мг/кг/сут. - Метотрексат от 7,5 до 25 мг/нед. 7,5мг вводят по 2,5 мг через 12 ч трижды. 25 мг вводят по 2,5 мг 2 р/сут в течение 5 дней, затем 5-дневный перерыв (3-5 курсов). - Лечение псориаза кожи - мази, содержащие глюкокортикоидные гормоны; PUVA-терапия. - Нелекарственная терапия - Лечебная физкультура - Физиотерапия (фонофорез с гидрокортизоном, парафиновые аппликации) - Курорты с сероводородными и радоновыми источниками, нафталан. - Хирургическое лечение показано при упорном синовите или развитии грубых деформаций суставов; эффективность невысока. Меры предосторожности при назначении лекарственных препаратов - Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой 2 р/нед на время применения цитостатиков; 2 р/мес при назначении других препаратов базисной терапии - Общий анализ мочи при лечении препаратами золота, сульфасалазином - 2 р/мес - Функциональные печёночные пробы - 1 р/3 мес - НПВС могут вызвать обострение псориаза - Не следует одновременно назначать 2 иммунодепрессанта. Лекарственные взаимодействия - НПВС замедляют экскрецию метотрексата и повышают его токсичность - Сульфасалазин усиливает эффект и повышает токсичность непрямых антикоагулянтов, про-тивосудорожных препаратов (производных гидантоина), пероральных противодиабетических средств - Сульфасалазин усиливает действие метотрексата. Прогноз. В большинстве случаев удаётся избежать выраженных деформаций и стойкой утраты трудоспособности. Исключение - 5% пациентов с мутилирующим ПА. См. также Псориаз Сокращение. ПА - псориатический артрит МКБ М07. Псориатические и энтеропатические артропатии
артрит реактивный | Реактивный артрит (РеА) - воспалительное поражение суставов на фоне активного очага внесуставной инфекции; возбудитель при бактериологическом исследовании синовиальной жидкости не обнаруживают. Группа РеА ограничена артритами, возникающими- на фоне урогенитальной или кишечной инфекции и острой ревматической лихорадкой (активная стадия ревматизма). Симптомокомплекс, включающий артрит, конъюнктивит, уретрит или цервицит, колит и характерные поражения кожи, носит название синдрома Райтера. Различают два варианта РеА - урогенитальный и энтероколитический. Частота. Возникает после бактериальной дизентерии в 2,5% случаев, после урогенитальной инфекции - в 0.8%. Преобладающий возраст - 20-40 лет. Преобладающий пол - мужской (муж-чины, болеют чаще в 20 раз урогенитальным и в 10 раз энтероколитическим вариантами РеА). Этиология - Урогенитальные инфекции: Chlamydia trachomatis, Ureaplasma urealyticum - Желудочно-кишечные: Shigella flexneri Ib и Па, Shigella sonnet, Campylobacter jejuni, Salmonella typhimurium, Salmonella enteritidis, Salmonella heidelbergeri, Salmonella cholerae-suis, Yersinia pseudotuberculosis, Yersinia enterocolitica. Клиническая картина - Начало болезни. РеА чаще дебютирует в молодом возрасте. Через 1-3 нед после уретрита или кишечной инфекции может появиться любой из клинических признаков заболевания. Часто болезнь не диагностируют, т.к. симптомы возникают неодновременно. - Урогенитальный дебют: острый цистит, у женщин - вагинит, цервицит, хроническое воспаление придатков матки; у мужчин - уретрит, баланит, баланопостит, простатит. Неспецифический уретрит может протекать бессимптомно и проявляться только лабораторными изменениями начальной порции мочи. - Энтероколитический дебют: диарея. - Поражение суставов: - асимметричный полиартрит с преимущественным поражением суставов нижних конечностей, реже локтевых, лучезапястных и тазобедренных суставов - может развиваться асимметричный артрит плюснефалангового сустава большого пальца - характерны боли в различных отделах позвоночника - возможны клинические проявления вовлечения крестцово-подвздошных суставов. - Поражение околосуставных тканей: тендиниты, бурситы (ахиллобурситы,подпяточные бурситы), периостит пяточных бугров. - Поражение глаз: конъюнктивит, передний увеит. Конъюнктивит может протекать остро и быстро исчезнуть, поэтому довольно часто пациенты не акцентируют внимание врача на его симптомах. Передний увеит часто развивается при длительном течении болезни, может принять хронический характер, и для его лечения может возникнуть необходимость местного или системного назначения глюкокортикои-дов с целью предотвращения стойкого нарушения зрения. - Изменения кожи и слизистых оболочек: - Часто возникают безболезненные изъязвления слизистой оболочки ротовой полости (язвенный стоматит, глоссит) - Кератодермия -типичное поражение кожи, напоминающее псориатические бляшки с обильным шелушением и самой разнообразной локализацией - Эрозивный баланит - безболезненные эрозии с венчиком гиперемии на головке полового члена, могут - окружать наружное отверстие мочеиспускательного канала - Возможно развитие проктита. - Системные проявления - ССС: на ранних стадиях заболевания можно обнаружить шум трения перикарда или АВ блокаду I степени. На более поздних стадиях, как и при анкило-зирующем спондилите, возможно развитие аортита, приводящего к аортальной недостаточности - Почки: амилоидоз, пиелонефрит - Лимфаденопатия. - Особенности РеА у ВИЧ-инфицированных пациентов - Выраженные суставные и внесуставные проявления, деструктивное поражение суставов с выявлением эрозий при рентгенологическом исследовании - Отсутствие спонтанных ремиссий - ВИЧ-ассоциированный комплекс: лимфаденопатия, лихорадка, похудание, диарея. Рентгенологическое исследование - На ранней стадии заболевания патологических изменений не наблюдают - На поздних стадиях - сакроилеит, обычно двусторонний; локальные изменения в позвоночнике, характерные для анкилозирующего спондилита; периостильные разрастания костной ткани в области лучезапястных, голеностопных суставов и тазовых костей; пяточные шпоры, редко -эрозии околосуставных участков костей и анкилоз. Лабораторные исследования - Увеличение СОЭ - Наличие РФ нехарактерно - Синовиальная жидкость - лейкоцитоз более 2 000 в 1 мкл, нейтрофилов более 50% - Для обнаружения хламидий в мазках из мочеиспускательного и шеечного каналов используют иммуно-флюоресцентный метод, возможно обнаружение антихламидийных AT - Для диагностики уреаплазматической инфекции применяют серологическое исследование крови; информативным считают 4-кратное увеличение содержания специфических AT - Для диагностики кишечных инфекций применяют бактериологическое исследование кала - Характерно наличие в крови HLA-B27. Дифференциальный диагноз - Анкилозирующий спондилит - Псориатический артрит - Артрит, возникший на фоне воспалительных неинфекционных заболеваний кишечника (неспецифический язвенный колит, болезнь Крона] - Артрит, связанный с анастомозировани-ем тощей и ободочной кишки. Лечение: - Антибактериальная терапия в течение 28-30 дней. - При урогенном РеА - тетрациклины; тетрациклин по 500 мг 4 р/сут-, метациклина гидрохлорид по 0,3 г 2-3 р/сут, доксициклина гидрохлорид по 100 мг 2 р/сут - макролиды и азалиды: эритромицин по 500 мг 4 р/сут, сумамед (азитро-мицин) 1,0 г в 1 день, далее по 0,5 г 1 р/сут; рокситроми-цин по, 150 мг 2 р/сут (утром и вечером) - фторхинолоны - ципрофлоксацин по 0,5 г 2-3 р/сут - Целесообразно до- . полнительное назначение противогрибковых антибиотиков, например нистатина по 500000 ЕД 4 р/сут. - При энтероколитическом РеА - левомицетин по 0,5 г 4 р/сут - в течение 2 нед, бисептол по 1 таблетке 2 р/сут - при сальмонеллёзах - бисептол по 1 таблетке 2 р/сут, ампицил-лин по 500 мг 4 р/сут, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут -:при шигеллёзах - левомицетин по 0,5 мг 4 р/сут, тетрациклин по 500 мг 4 р/сут, бисептол по 1 таблетке 2 р/сут -при иерсиниозах. - По окончании антибактериальной терапии необходимы повторные бактериологические анализы. Обязательны обследование и лечение полового партнёра. - НПВС - см. Артрит ревматоидный. - Базисная терапия показана при хроническом течении или невысокой эффективности НПВС. - Соли золота - см. Артрит ревматоидный. - Сульфасалазин (салазосульфапиридин), начиная с 500 мг/сут, с последующим повышением суточной дозы на 500 мг каждую неделю до 2 г/сут. Необходимо регулярное проведение общих анализов крови, мочи, функциональных проб печени. - Метотрексат по 2,5 мг через 12 ч 3 раза или 7,5 мг 1 р/нед. Перед началом лечения необходимо исключение ВИЧ-инфицирования. Во время лечения следует проводить общие анализы крови, мочи, функциональные пробы печени. - Глюкокортикоиды для периартикулярного обкалывания при . энтезопатиях или для внутрисуставного введения (см.Артритревматоидный). Системное применение глюкокортикоидов малоэффективно. - При поражении конъюнктивы, кожи и слизистых оболочек ЛС обычно не назначают, однако при переднем увейте иногда необходимо местное применение глюкокортикоидов. - Физическая активность: пациентам рекомендуют соблюдение покоя для уменьшения интенсивности воспалительных явлений и комплекс физических упражнений, сохраняющий функции суставов и предотвращающий развитие контрактур. Осложнения - Стриктуры мочеиспускательного канала - Катаракта и слепота. Течение Первая атака обычно заканчивается в течение 6 мес, в половине случаев наблюдают рецидив, не всегда обусловленный повторным инфицированием. Синонимы - Уретро-окуло-синовиальный синдром - Болезнь Райтера - Артрит инфекционно-аллергический См. также Артрит инфекционный бактериальный, Артрит ревматоидный, Артрит псориатический Сокращение. РеА - реактивный артрит МКБ. М02.3 Болезнь Рейтера
артрит ревматоианый | Ревматоидный артрит (РА) - хроническое воспалительное заболевание неизвестной этиологии с характерным симметричным поражением суставов, приводящее к прогрессирующему разрушению суставных, околосуставных структур и развитию системных проявлений. В крови пациентов часто определяют ревматоидный фактор (РФ) - AT к Рс-фрагменту IgG. У больных с РФ в сыворотке крови (серопозитивных пациентов - 80%) заболевание протекает несколько иначе, чем у больных без РФ (серонегативных пациентов). У Серопозитивных больных возникает большее количество эрозий и внесуставных (системных) проявлений. Частота - 1-3% в общей популяции. Преобладающий возраст -22-55 лет. Преобладающий пол - женский (3:1). Клиническая картина - Поражение суставов - симметричность. - Утренняя скованность. - На ранних стадиях - поражение мелких суставов кистей и стоп (50%), крупных суставов (25%); моноартрит возникает в 25% случаев. - Деформация суставов, связанная с синовитом и разрастанием синовиальной оболочки на ранних стадиях или костными разрастаниями на поздних стадиях. - Регионарные особенности - Ревматоидная кисть: ульнарная девиация, деформации по типу бутоньерки (сгибание в про-ксимальных межфаланговых суставах), лебединой шеи (переразгибание в проксимальных межфаланговых суставах), руки слорнетом(пря мутилирующем артрите) - Ревматоидная стопа: фибулярная девиация, вальгусная деформация I пальца, болезненность головок плюснефаланговых суставов - Ревматоидный коленный сустав: киста Бейкера, сгиба-тельные и валыусные деформации - Шейный отдел позвоночника: подвывихи атлантоосевого сустава - Перстнечерпа-ловидный сустав: огрубение голоса, дисфагия. - Поражение околосуставных тканей - Тендосиновит в области лучезапястного сустава и кисти - Бурситы, особенно в области локтевого сустава - Синовиальная киста вокруг сустава (киста Бёйкера) - Амиотрофии - Поражение связочного аппарата с развитием гипермобильности и деформаций - Поражение мышц: миозиты, фибромиалгии. - Системные проявления - Ревматоидные узелки - плотные подкожные образования, в типичных случаях локализованные в областях, часто подвергающихся травматизации (например, в области локтевого отростка, на разгибательной поверхности предплечья). Возможно обнаружение и во внутренних органах (например, в лёгких). Наблюдают у 20-25% пациентов - Язвы на коже голеней - Поражение глаз: склерит, эписклерит; при синдроме Шёгрена - сухой керато-конъюнктивит и ксеростомия - Поражение сердца: грануле-матозное поражение миокарда и клапанов, аортальная недостаточность, перикардит (очень редко - констриктивный) - Поражение лёгких: фиброзирующий альвеолит (редко), плеврит, синдром Катана (ревматоидные узелки в лёгких у шахтёров), острый пневмонит (редко) - Поражение почек: интерстициальный нефрит, связанный с приёмом НПВС, мембранозный гломерулонефрит вследствие приёма препаратов золота, редко - ревматоидный гломерулонефрит - Невропатии: компрессионная (синдром запястного канала), ди-гитальная (потеря чувствительности кончиков пальцев), комбинация мононевритов различной локализации (редко) - Васкулит: дигитальный артериит с развитием гангрены пальцев, микроинфаркты в области ногтевого ложа, сетчатое livedo (древовидный рисунок на коже нижних конечностей, обусловленный воспалительными изменениями венул) - Анемии вследствие замедления обмена железа в организме, вызванного нарушением функций ретикулоэндотелиальной системы; тромбоцитопении, синдром Фёлти - Лимфаденопатия - Увеличение селезёнки (редко) - Локализованный хронический отёк кистей, реже - предплечий, голеностопных суставов - Остеопороз (более выражен на фоне терапии глюкокортикоидами). Часто возникают переломы - Амилоидоз. . Рентгенологическое исследование суставов - Ранние признаки: остеопороз, кистевидные просветления околосуставных отделов кости, эрозии (узурации) - Поздние признаки: сужение суставных щелей, анкилозы - Регионарные особенности: подвывихи атлантоосевого сустава, протрузия головки бедренной кости в вертлужную впадину. Лабораторные исследования - Анемия, увеличение СОЭ, повышение содержания СРВ коррелируют с активностью РА - Синовиальная жидкость мутная, с низкой вязкостью, лейкоцитоз выше 2000/мкл, нейтрофилёз - Синовиальная биопсия - неспецифические воспалительные изменения - РФ положителен в 80% случаев - Часто обнаруживают антинуклеарные AT; появление AT к ДНК нехарактерно - Иммуногенетические маркёры: HLA-DR4 коррелирует с гиперпродукцией РФ, нарушением функций лёгких и быстрым прогрессированием эрозивных изменений в суставах. Дифференциальный диагноз - Фибромиалгия - Остеоартроз - Метаболические заболевания (гемохроматоз, болезнь Уйлсона) - Воспаление суставов позвоночника (особенно сакроилеит) - Олигоарти-кулярные поражения - инфекционные артриты (болезнь Лайма, го-нококцемия), реактивные артриты (ревматизм) и спондилоартропатии (синдром Райтера, псориатический артрит) - СКВ - Системная склеродермия - Полимиозит - Дерматомиозит - Ревматическая полимиалгия - Васкулит - Краснуха - Гепатит В - Онкологические заболевания - Саркоидоз. Лечение: Тактика. Терапевтическая пирамида, предполагающая стартовую монотерапию НПВС, дополняемую при отсутствии эффекта базисной терапией либо глюкокортикоидами, пересмотрена в пользу раннего назначения базисной терапии на фоне индивидуально подобранного лечения НПВС. Ситуации, требующие системного назначения глюкокортикоидов, приведены ниже. Локальная терапия глюкокортикоидами целесообразна в экссудативной стадии синовита. Режим - Щадящий двигательный режим, исключение чрезмерных нагрузок на сустав - Смена места работы и образа жизни - исключение стереотипных движений, усугубляющих начавшиеся деформации. Терапия НПВС. При индивидуальном подборе НПВС терапевтическую дозу препарата применяют не менее 7 дней. При отсутствии эффекта препарат заменяют. При клиническом улучшении дозу снижают до поддерживающей. - Препараты выбора - производные арилпропионовой кислоты - Ибупрофен 0,8 г 3-4 р/сут - Напроксен 500-750 мг 2 р/сут (утром и вечером). - Производные арилуксусной кислоты - Диклофенак-натрий (орто-фен) 25-50 мг 3 р/сут - Вольтарен-ретард 100 мг 1-2 р/сут. - Производные индолуксусной кислоты - Индометацин 25-50 мг 3 р/сут - Метиндол-ретард 75мг 1-2 р/сут - Сулиндак 200мг 2 р/сут. - Производные эноликовых кислот - Пироксикам 10-20 мг 2 р/сут - Мелоксикам 7,5 мг/сут. - Салицилаты: аспирин (ацетилсалициловая кислота) 500 мг 3 р/сут. Меры предосторожности - Не следует сочетать 2-3 НПВС в связи с усилением побочных эффектов - Необходимо контролировать состав периферической крови, анализ мочи, функциональные пробы печени, проводить ФЭГДС, измерять АД, исследовать глазное дно - Для профилактики и лечения гастропатий, обусловленных длительным приёмом НПВС, назначают: - Мелоксикам (мовалис) - Сайтотек (мизопро-стол) 100-200 мкг 2-4 р/сут - Вентер (сукральфат) 1 г 4 р/сут - Блокаторы Н2-рецепторов гистамина, например ранитидин 150 мг на ночь. Внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов - Показания к применению: экссудативные явления в одном или нескольких суставах при отсутствии динамики на фоне лечения НПВС. Инъекции следует проводить эпизодически, т.к. гормоны могут вызвать дегенерацию хряща - Противопоказания: гнойный артрит, неуточнённая природа артрита, любые изменения кожи вблизи места пункции, туберкулёз сустава, сухотка спинного мозга, асептический некроз кости, внутрисуставной перелом, подвывих сустава - Препараты (в крупные суставы вводят полную дозу препаратов, в средние по величине - 50%, в мелкие - 25% дозы) - Метипред (метил-преднизолон) или депомедрол 40 мг (1 р/1 -5 нед) - Гидрокортизона гемисукцинат: 125 мг 1 р/нед. Базисная терапия - Соли золота применяют при серопозитивном РА. Эффект развивается через 6-8 нед - Кризанол в/м: пробная инъекция - 17 мг, лечебная доза - 34 мг/нед, поддерживающая доза - 34 мг в 2-3 нед (не реже) - Тауредон: 1-я, 2-я, 3-я инъекции - по 10 мг; 4-я, 5-я, 6-я инъекции - по 20мг, с 7-й - по 50 мг; инъекции проводят 2 р/нед. По достижении эффекта - поддерживающая доза по 50 мг 1 раз в 2 нед < Ауранофин: 6 мг/сут в 1-2 приёма внутрь во время еды. - Побочные эффекты препаратов золота и меры предосторожности - Кожные сыпи, стоматиты. При возникновении побочных эффектов следует отменить препарат, затем возобновить в дозе, уменьшенной в 10 раз, и назначить антигистаминные препараты - Поражение почек (чаще мембранозный гломерулонефрит). При содержании белка в моче >0,1 г/л и эритроцитов >5-10 в поле зрения препарат необходимо отменить и назначить преднизолон в дозе 30-40 мг/сут - Необходимо контролировать состав периферической крови перед каждой инъекцией. При выявлении лейкопении, тромбоцитопении препарат следует отменить. - Иммунодепрессанты применяют при активном РА, системных проявлениях. Эффект развивается через 3-4 нед - Ме-тотрексат 7,5мг/нед в течение 3-6 мес - Азатиоприн 50-1.50 мг/сут - Хлорамбуцил (хлорбутин) 2-5 мг/сут - Циклофосфамид (циклофосфан) 100-150 мг/сут - Цикло-спорин 2,5 мг/кг/сут. - Купренил (пеницилламин) целесообразен при синдроме Фёлти, ревматридном поражении лёгких. Начальная доза -250 мг/сут, возможно повышение до 750 мг/сут. Курс лечения - 6-9 мес, из них не менее 8 нед препарат .следует принимать в максимально переносимой дозе. При отсутствии эффекта через 4 мес препарат отменяют. Необходимо регулярно проводить общие анализы крови, мочи. При цито-пениях, протеинурии препарат отменяют. - Сульфаниламидные производные - при РА без системных проявлений - Сульфасалазин (салазосульфапиридин): 1 нед - 1 г/сут, 2 нед - 1,5 г/сут, с 3 нед - 2 г/сут. Эффект развивается через 4-6 мес - Салазопиридазин - схема назначения аналогична сульфасалазину. ., - Аминохинолиновые производные применяют при низкой активности РА, в других случаях - только как компонент комбинированной терапии. Эффект развивается через 6-12 мес - Хлорохин 0,25 г/сут - Плаквёнил (гидроксихлорохин) по 400 мг на ночь в течение 2-3 мес, далее по 200 мг на ночь. Курс лечения - обычно 6 мес. - Комбинированная базисная терапия: сочетание солей золота и метотрексата или метотрексата и азатиоприна. Глюкокортикоиды - Местная терапия - Допустимо кратковременное назначение преднизолона в низких дозах (7,5-10 мг) ежедневно как дополнение к НПВС и базисным препаратам до развития эффекта базисной терапии - Ежедневный приём высоких доз (более 10 мг) нецелесообразен при РА: имея выраженный противовоспалительный эффект, этот режим сопряжён с обилием побочных трудноустранимых эффектов и не препятствует прогрессированию заболевания - Основное показание к пульс-терапии метилпреднизолоном - ревматоид-ный васкулит. Лечение ревматоидиого васкулита - Циклофосфамид (циклофосфан) 2 мг/кг/сут ежедневно в течение 9-12 мес в сочетании с преднизолбном 40-60 мг/сут. Дозу преднизолона постепенно снижают до 10 мг в течение 6 мес, в последующем возможен приём через день - Пульс-терапия: метилпреднизо-лон по 1 г в/в в течение трёх дней подряд, на третий день рационально присоединить Циклофосфамид (циклофосфан) 5 мг/кг. Для получения устойчивого эффекта пульс-терапию повторяют 1 р/2 нед - трижды, затем 1 р/3 нед - дважды, затем 1 р/4 нед - трижды - Интерферон по 3 000 000 ME 3 дня подряд либо по 5 000 000 ME еженедельно. Терапия поражения околосуставных тканей - Инфильтрация околосуставных тканей 0,25-0,5% р-ром новокаина в смеси с глюкокортикоидными гормонами - Аппликации диметилсульфоксида (0,33% или 0,5% р-р) - Местное нанесение мазей и гелей, содержащих НПВС. Немедикаментозная терапия - Лечебная гимнастика - Физиотерапия показана при умеренной активности - Санаторно-курортное лечение: радоновые, сероводородные, хлорид-но-натриевые, азотно-кремниевые воды, при преобладании пролиферативных изменений в суставах - аппликации грязей или нафталана. Лекарственное взаимодействие - Антациды уменьшают скорость и степень всасывания НПВС - Все НПВС повышают вероятность кровотечений у пациентов, принимающих антикоагулянты - Аспирин (аце-тилсалициловая кислота), фенилбутазон (бутадион) могут усилить действие пероральных гипогликемических средств - НПВС ослабляют эффекты диуретиков, В-адреноблокаторов, гидралазина, празозина и ингибиторов АПФ - НПВС, особенно индометацин и диклофенак, повышают концентрацию препаратов лития в плазме крови - Салици-латы замедляют почечную экскрецию метотрексата, что приводит к повышению его концентраций в организме до токсических - Салици-латы вытесняют дифенин из связи с белками и повышают концентрацию свободных молекул препарата в плазме крови - Пробенецид угнетает почечный клиренс некоторых НПВС. Хирургическое лечение - Ранняя синовэктомия - Реконструктивные операции - Артропластика. Беременность улучшает течение РА; однако после родоразрешения всегда возникает рецидив. НПВС в I триместре и за 2 нед до родов применять нежелательно (в I триместре - риск тератогенного эффекта, перед родами - угроза слабости родовой деятельности, кровотечений, раннего закрытия артериального протока у плода). Соли золота, Иммунодепрессанты беременным противопоказаны. См. также Артрит ювенильный хронический, - Карбоксиэстераза 1 - в Недостаточность ферментов Сокращения - РА - ревматоидный артрит - РФ - ревматоидный фактор МКБ - М05 Серопозитивный ревматоидный артрит - М05.0 Синдром Фелти - М05.1+ Ревматоидная болезнь лёгкого (J99.0 - ) - М05.2+ Ревматоидный васкулит - М05.3+ Ревматоидный артрит с вовлечением других органов и систем - М05.8 Другие серопозитивные рев-матоидные артриты - М05.9 Серопозитивный ревматоидный артрит неуточнённый - М06 Другие ревматоидные артриты Литература. 34: 629-636
артрит ювенильный хронический | Ювенильный хронический артрит (ЮХА) - синдромное понятие, включающее несколько заболеваний с различной этиологией. Частота. 0,06-0,1% детского населения. Генетические аспекты. Экспрессия HLA-DR4, -А2, -В27, -В8, -В40, Клинические варианты - Системный вариант - Синдром Бйсслера-Фанкони - Гектическая температурная кривая - Пятнисто-папулёзная сыпь - Артралгии, отсутствие стойких деформаций - Кардит - Гепатолиенальный синдром - Пульмонит или плеврит - Вторичный амилоидоз у 20% пациентов - Ревматоидный фактор (РФ) положительный - Антинуклеарный фактор положительный у 18% пациентов - Сопряжение с Аг гистосовместимости HLA-A1, - Синдром Стйлла - Характерны рано возникающие системные жалобы и внесуставные поражения - Типичные признаки начала болезни - повышение температуры тела и выраженные конституциональные жалобы (слабость, утомляемость, головная боль) - В начальной стадии суставные поражения могут отсутствовать и присоединяться в течение нескольких последующих недель. Характерны полиартрит (типично поражение шейного отдела позвоночника), раннее развитие стойких деформаций - Незудящая пятнисто-папулёзная сыпь (90% случаев), особенно выраженная на пиках лихорадки - Генерализованная лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, плеврит (или пульмонит) - Наиболее тяжёлое проявление системного начала ЮХА - перикардит, иногда со значительным перикардиальным выпотом, требующим перикардиоцентеза. Миокардит возникает редко - РФ отрицательный, возможна сероконверсия в серопозитивный ЮХА на 4-5 году заболевания - Антинуклеарный фактор отрицательный - Сопряжение с генами HLA-B40, -А28 - Течение болезни характеризуют рецидивы и непродолжительные ремиссии. Обычно в течение первых 6 мес болезни происходит формирование полиартритического варианта ЮХА, в-то же время у некоторых детей наблюдают лишь миалгию и артралгию. У половины пациентов происходит формирование полиартритического варианта заболевания, с прогрессирующим поражением суставов и некоторым снижением выраженности системных проявлений, остальные пациенты полностью выздоравливают. - Полиартикулярный вариант - Поражение 5 и более суставов в течение первых 1,5-4 мес болезни - Поражение крупных суставов и шейного отдела позвоночника, реже - мелких суставов - Поражение может быть как симметричным, так и несимметричным - РФ положительный или отрицательный - Системные проявления выражены умеренно: субфебриль-ная температура тела, сыпь, умеренные лимфаденопатия, увеличение печени и селезёнки, выпот в полости перикарда - Сопряжение с Аг гистосовместимости HLA-DR4 - Течение болезни. Полиартрит может быть как хроническим рецидивирующим, так и более мягким, интермиттирующим. У серо-позитивных пациентов высокий риск формирования хронического эрозивного полиартрита, напоминающего ревмато-идный артрит, у серонегативных заболевание протекает мягче и часто не переходит во взрослую форму. - Олигоартикулярный вариант (50%) - Число поражённых суставов - менее 4 - Вовлечены коленные и голеностопные суставы - Хронический увеит - РФ отрицательный - Анти: нуклеарный фактор положительный у девочек с увеитом (65-85%) - Сопряжён у девочек с увеитом с Аг гистосовместимости HLA-A2, у мальчиков - HLA-B27. Рентгенологические данные - На ранних стадиях изменения отсутствуют - Поздние стадии: остеопороз, периостальные разрастания, преждевременное заращение эпифизов, эрозии, сужение суставных щелей, анкилоз. Лабораторные исследования - Нормохромная нормоцитарная анемия - Лейкоцитоз - Увеличение СОЭ и увеличение концентрации СРП коррелируют с активностью - Концентрация IgM коррелирует с титрами РФ, IgA - с образованием эрозий и активностью - РФ положительный только у 15-20% больных - Антинуклеарный фактор положительный чаще у девочек с олигоартритом и увеитом. Лечение: - Тактика лечения, показания к применению ЛС и меры предосторожности - см. Артрит ревматоидный. - Препараты первого ряда - НПВС - Напроксен 10-20 мг/кг/сут - Ибупрофен 20-40 мг/кг - Индометацин противопоказан детям до 3 лет, старше 3 лет - 1,5-2,0 мг/кг. - Препараты второго ряда (базисные средства) - Соли золота: 1 мг/кг 1 р/нед, после достижения эффекта - переход на поддерживающую дозу - Пеницилламин 25-50 мг/сут с постепенным увеличением до 200-500 мг/сут, но не более 10 мг/кг/сут - Хлорохин: по 0,05 г - детям младше 7 лет, по 0,1 г - детям старше 7 лет - Сульфасалазин (салазосуль-фапиридин) до 2 г/сут - Метотрексат - 10мг/м2/нед - Хлорбутин 0,05-0,1 мг/кг, но не более 5 мг/сут. - Местная терапия - см. Артрит ревматоидный. Глюкокор-тикоидные гормоны вводят в сустав в дозах в 2-3 раза меньших, чем взрослым пациентам. - Интенсивная терапия при системном варианте: пульс-терапия глюкокортикоидами, цитостатики, плазмаферез. См. также Артрит ревматоидный Сокращения - РФ - ревматоидный фактор - ЮХА - ювенильный хронический артрит МКБ. М08 Юношеский (ювенильный) артрит Литература. 34: 645-649
артропатия неврогенная | Неврогенная артропатия - дистрофическое поражение суставов, обусловленное нарушением их вазомоторной иннервации, сопровождающееся потерей болевой или проприоцептив-ной чувствительности. Костные изменения проявляются остеопорозом, остеолизом, гиперостозом. Деструктивные изменения могут прогрессировать в течение нескольких месяцев и приводить к выраженной деформации сустава. Наиболее часто поражаются суставы стопы, реже - локтевой и плечевой суставы. Преобладающий возраст - старше 65 лет. Преобладающий пол - мужской (3:2). Этиология - Спинная сухотка - Сирингомиелия - Сахарный диабет - Амилоидоз - Лепра - Наследственная сенсорная радикулярная невропатия - Частые внутрисуставные инъекции глюкокортикоидов. Клиническая картина - Поражение не более 3 суставов (в 75% случаев - 1 сустав). - Дебют - Боль, гипертермия, отёк сустава - Боль, отёк, нестабильность сустава. - Поздние стадии - Боль отсутствует - Отёк, выпот в полости сустава, патологическая подвижность - Крепитация при дви- жении - Деформация сустава, возможно укорочение конечности. - Особенности при нозологических формах. - Спинная сухотка - Поражаются суставы нижних конечностей - Характерны отсутствие сухожильных рефлексов и снижение болевой чувствительности. - Сирингомиелия - Поражаются суставы верхних конечностей - Шейный спондилёз в 50% случаев - Потеря болевой и температурной чувствительности верхних конечностей и верхних отделов грудной клетки - Амиотрофии - Спастические парапарезы. - Сахарный диабет - Поражаются суставы стоп, особенно плюсневые и плюснефаланговые - Полиневропатия - Ретинопа-тия - Трофические изменения мягких тканей. Лабораторные исследования - Синовиальная жидкость невоспалительного типа (лейкоцитов <2 000 в 1 мкл, нейтрофилов <25%) - Положительная реакция фон Вассермана при спинной сухотке. Рентгенологическое исследование - Сужение суставной щели - Возможны признаки перелома - Массивные остеофиты - Периарти-кулярная кальцификация - Рентгенологическая картина диабетической стопы сходна с остеомиелитом, но, в отличие от последнего, прослеживаются острые края поражённых костей. Дифференциальный диагноз - Глубокий венозный тромбоз - Подагра. Лечение - Иммобилизация шинами или другими фиксирующими устройствами - Исключение нагрузки на сустав - Хирургическое лечение - Лечение основного заболевания, даже успешное, не влияет на течение суставного процесса. Осложнения - Инфекционный артрит - Переломы - Подвывихи - Локальная компрессия нервов. Синоним. Шарко сустав См. также Диабет сахарный, Лепра, Невропатия диабетическая, СирингоМелия, Сифилис МКБ. М14.6 - Артропатия Шарко
