
талассемии | Талассемия - гипохромная микроцитарная анемия с наследуемыми аномалиями генов глобинов. Талассемйя распространена в средиземноморских странах, на Среднем Востоке и в Южной Азии. Типы - а-Талассемия вызвана дефектом синтеза а-цепи глобина. Преобладает в азиатских странах. Для окончательного диагноза необходимо провести детальный и углублённый анализ цепей Но. У новорождённых при электрофорезе крови из пуповины находят Нb Барта. Содержание НbА2 и HbF обычно не увеличено. - Делении четырёх генов. Неспособность продуцировать ни одной а-глобиновой цепи приводит к избытку у-глобиновых цепей, образующих тетрамеры Нb, называемого Нb Барта. Нb Барта имеет сильное сродство к кислороду, что препятствует тканевому дыханию - развиваются тяжёлая анемия, сердечная недостаточность, гепато- и спленомегалия, генерализованный отёк, и наступает внутриутробная смерть в результате водянки плода. - Делеции трёх генов (болезнь НbН, гемоглобинопатия Н). Несмотря на наличие выраженной анемии и повышенного содержания Нb Барта, образуется достаточное для развития плода количество а-глобина. В течение всей жизни у пациента сохраняется анемия, варьирующая от средней до тяжёлой. В постнатальном периоде преобладает НbН. - Делеции двух генов (малая талассемия). Умеренная гипохромная микроцитарная анемия. Иногда малую талассемию ошибочно диагностируют как ЖДА. - Делеция одного гена (состояние здорового носительства). Характерна нормальная картина периферической крови, включая нормальные концентрации Hb, Ht и количество эритроцитов. Патологию выявляют при количественном измерении глобиновых цепей или при анализе генома. Носитель может перенести обострение болезни НbН или малой талассемии. - B-Талассемия (более 90% всех талассемии) развивается в результате экспрессии аномальных генов B-глобиновой цепи. Так как в геноме два аллеля B-глобина, существует две различные формы B-талассемии. - Гомозиготная B-талассемия (большая талассемия, анемия Кули) -тяжёлое заболевание, проявляющееся в детском возрасте и заканчивающееся летально к 20 годам; пациенты обычно трансфузиоза-висимы. Клинически проявляется задержкой роста, гепатосплено-мегалией, незначительной желтухой, гиперплазией костного мозга и деформацией костей. Содержание НbА2 снижено или повышено, HbF - значительно повышен. - Гетерозиготная B-талассемия (малая талассемия) - обычно умеренная анемия, больные не зависят от трансфузий. Малая талассемия распространена в Италии и Греции. В равнинных областях Азербайджана ею страдает 7-11% населения. Содержание НbА2 повышено, HbF в норме или слегка повышен. Генетические аспекты - а-Талассемии (* 141800, 16р, дефекты генов НВАС, НВА1, НВА2, HbHR, R) - B-Талассемии (*141900, 11р15.5, R). Патогенез - Избыток непарных глобиновых цепей индуцирует образование нерастворимых тетрамеров, абсорбирующихся на мембранах эритроцитов и повреждающих их. Эритроидные клетки становятся чувствительными к разрушению фагоцитами костного мозга (отсюда дефектный эритропоэз) либо печени и селезёнки (отсюда гемолити-ческая анемия) - Отмечают относительную недостаточность фолиевой кислоты. Клиническая картина - Гипохромная анемия - Вторичный гемохроматоз вследствие необоснованного применения пре- паратов железа и частых гемотрансфузий - Гемолитическая желтуха, холелитиаз и спленомегалия - Поражение суставов - При большой талассемии - артрит голеностопных суставов, талалгия; возможно развитие вторичного подагрического артрита; асептические некрозы костей нехарактерны - При малой талассемии - короткие приступы синовита крупных суставов без лихорадки, внесуставных симптомов и без развития деформаций. Диагностика - Основные диагностические критерии - мик-роцитоз, гипохромия, пойкилоцитоз (эллиптоцитоз) - В зависимости от преобладания гемолиза или дефектного эритропо-эза наблюдают снижение или повышение числа ретикулоцитов - Снижения числа эритроцитов обычно не происходит (важный дифференциально-диагностический признак) - Малая B-талассемия - увеличение концентрации НbА2 (5% по сравнению 2,5% в норме) - Большая B-талассемия - значительное увеличение фракции HbF. Дифференциальный диагноз - ЖДА - Гемолитические анемии. Лечение: - Повторные переливания отмытых или размороженных эритроцитов - Дефероксамин (десферал) 0,5-1 г/сут -при регулярном применении, образуя комплексное соединение с избытком железа, замедляет развитие гемосидероза - Фолиевая кислота 0,1-0,2 мг/сут - Антибиотикотерапия -при присоединении инфекции - Трансплантация костного мозга и спленэктомия - по показаниям. Осложнения - Инфекции - Трофические язвы конечностей - Патологические переломы - Гемосидероз печени и сердца - Апластический или мегалобластический криз. Синоним. Мишеневидноклеточная гемолитическая анемия См. также Анемия, Синдром Юберга-Марсиди (n1), рис. 1-16 МКБ D56 Талассемия МШ - 141800 а-Талассемии - 141900 B-Талассемии
тампонада сердца | Тампонада сердца - скопление жидкости в полости перикарда, вызывающее ограничение наполнения желудочков и предсердий, системный венозный застой и уменьшение сердечного выброса. Этиология - Уремия - Неопластические процессы в грудной полости, лёгких, лимфома, лейкоз - ИМ (разрыв сердца, синдром Дрессмра) - В послеоперационном периоде - до 30% после перикардотомии - Вирусные инфекции - Коксаки группы Б, грипп, ECHO, герпес - Бактериальные инфекции - S. aureus, M. tuberculosis, Streptococcus pneumoniae (редко) - Грибковые инфекции - M. capsulatum - СКВ и ревматоидные заболевания - Травма - Установление центрального венозного катетера - Микседема - '' Приём некоторых ЛС (антикоагулянты, новокаинамид, миноксидил, изониазид, гидралазин, кромолин). Факторы риска - Тампонаду сердца необходимо подозревать у больных с нестабильной гемодинамикой - ИМ - Перикардит - Тупая травма или проникающее ранение грудной клетки - Открытая операция на сердце или его катетеризация - При наличии (или подозрении) неопластического процесса в грудной полости - Подозрение на расслаивающую аневризму аорты - Почечная недостаточность или диализ. Патогенез - Скопление жидкости в перикарде влечёт за собой подъём диастолического давления в желудочках, способность к сокращению сохраняется до тех пор, пока повышение диастолического давления не приведёт к нарушению коронарной перфузии, что происходит при повышении ЦВД до 350-400 мм вод.ст. - При очень быстром накоплении жидкости в полости перикарда или при разрыве сердца остановка кровообращения происходит вследствие рефлекторных нарушений до повышения ЦВД, раньше, чем в перикард поступит 150-300 мл экссудата - Снижение наполнения сердца ведёт к снижению сердечного выброса - Внешнее давление от жидкости в перикарде равномерно передаётся на все четыре камеры сердца. Так как внешнее давление обычно бывает выше нормального давления наполнения, то в диастолу выравнивается давление внутри перикарда, в правом и левом желудочках и предсердиях - Компенсаторные механизмы при тампонаде сердца - увеличение периферического сопротивления, повышение ЦВД и тахикардия - У больных с повышенным диастоли-ческим давлением в левом желудочке (как и при хронической артериальной гипертёнзии) сопротивление наполнению левого желудочка остаётся постоянным. В течение всего сердечного цикла выравнивание давления у этих больных наблюдают только в правых отделах сердца. Клиническая картина - Наиболее частая жалоба - мучительная одышка даже при минимальной физической нагрузке. - В тяжёлых случаях больной испытывает страх смерти, возникают приступы резкой слабости с холодным липким потом, цианозом, нитевидным пульсом. Развиваются обмороки, что служит показанием к неотложной пункции перикарда. - Тахикардия - компенсаторный механизм для поддержания сердечного выброса. - Снижение систолического и пульсового давления. - Парадоксальный пульс - ослабление или исчезновение артериального пульса на вдохе, падение систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. между фазами вдоха и выдоха. - Шейные вены набухшие, при этом на югулярной флебограмме или кривой записи давления в правом предсердии выявляют быстрое систолическое снижение (волна X) и ослабление или отсутствие диастолического снижения (фаза Y). - Болезненность при пальпации в правом подреберье вследствие застоя крови в печени. - Расширение зоны сердечной тупости за пределы верхушечного толчка. Лабораторные исследования - Общий анализ крови - СОЭ - Сердечные ферменты для исключения ИМ - Антинуклеарные AT - РФ - Азот мочевины крови/креатинин - Жидкость из полости перикарда - на культуру бактерий, грибков, микобактерий, окраска по Грому, Ht, количество клеток, цитология, глюкоза, белок, РФ, уровень комплемента. Специальные исследования - ЭКГ - Низкий вольтаж комплекса QRS - Альтернация электрической активности (изменения зубца R от комплекса к комплексу) - Альтернацию электрической активности наблюдают в 10-20% случаев тампонады (50-60% из них имеют неопластический генез). - Катетеризация правых отделов сердца - Выравнивание (в пределах 2-3 мм) давления между правым предсердием, лёгочной артерией и капиллярным давлением заклинивания, а также между давлением в левом предсердии и конечным диастолическим давлением в левом желудочке - Отсутствие диастолического снижения Y на кривой записи давления в предсердии. - Рентгенография грудной клетки: увеличение тени сердца (при наличии более 250 мл жидкости в полости перикарда). Дифференциальный диагноз - Напряжённый пневмоторакс - Острая недостаточность правого желудочка - Хронические обструктивные заболевания лёгких - Констриктивный перикардит - ТЭЛА - Жировая эмболия - Чрезмерная или ускоренная инфузионная терапия - Вздутие живота вследствие асцита или непроходимости кишечника - Увеличение внутригрудного давления вследствие пневмоторакса, гемоторакса, обструкции воздухоносных путей. Лечение: - режим стационарный, постельный. Тактика ведения - Неотложный перикардиоцентез - Для стабилизации гемодинамики - инфузионная терапия, ЛС с положительным инотропным действием - Постоянное наблюдение до полной стабилизации состояния - Каждые 15 мин измеряют АД, ЧСС, ЦВД, а также давление заклинивания капилляров лёгочной артерии с помощью катетера Суона-Ганца. Хирургическое лечение - перикардиоцентез (см. Перикардит выпотной). - Показания - Быстрое нарушение гемодинамики - Отсрочка оперативного вмешательства из-за травматической потери крови - Диагностические цели. - Пункцию перикарда вслепую выполняют при неотложном состоянии, угрозе жизни. - Проведение иглы и удаление жидкости необходимо осуществлять под эхокардиографическим контролем (также применяют флюороскопию). - Нежелательный контакт с эпикардом контролируют с помощью электрода грудного отведения ЭКГ, присоединённого к троакару или игле. - Если предполагают быстрое повторное накопление, жидкости в полости перикарда (например, при неопластических образованиях), возможна установка дренажной трубки на длительный период или введение склерозирующих веществ. - Неотложное хирургическое вмешательство по жизненным показаниям в случае гемотампонады при разрыве сердца. - Инвазивный мониторинг для контроля величины давления в полости перикарда. Осложнения - см. Перикардит выпотной. См. также Перикардит выпотной МКБ. 131.9 Болезни перикарда неуточнённые
тахикардия очаговая из предсердно желудочкового соединения | Очаговая тахикардия из предсердно-желудочкового соединения - предсердная тахикардия, связанная с патологической автоматической или осцилляторной активностью в предсердиях. Источник (очаг) эктопической активности расположен в стволе пучка Хйса или в области соединения ствола с предсердно-желудочковым узлом. В отличие от регулярной ритмичной пароксизмальной предсердно-желудочковой тахикардии, вызванной механизмом re-entry, частота очаговой пароксизмальной тахикардии из предсердно-желудочкового соединения иногда меняется по минутам, с колебаниями у детей от 220 до 320 в мин, у взрослых 110-150 в мин. Этиология - Миокардиты - Кардиомиопатии - Кардиохирургические операции, особенно манипуляции в области межжелудочковой перегородки. Клиническая картина, лечение - см. Тахикардия пароксизмальная наджелудочковая. ЭКГ-идентификация - Начало постепенное, с укорочением R-R интервала - R-R интервалы непостоянны - QRS не более 0,1 с - ЧСС 110-150 в мин. См. также Тахикардия пароксизмальная наджелудочковая, Тахикардия пароксизмальная предсердная МКБ. 147.1 Наджелудочковая тахикардия
тахикардия пароксизмальная желудочковая | Желудочковая пароксизмальная тахикардия (ЖПТ) - внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, вызванные патологическими очагами автоматизма в миокарде желудочков. ЧСС - > 100 в мин. Локализацию аритмогенной зоны определяют по правилам топического диагноза желудочковых экстрасистол (см. Экстрасистолия желудочковая). Преобладающий пол - мужской (69%). Этиология - Приобретённая ЖПТ - ИБС - ИМ - Постинфарктный кардиосклероз - Аневризма левого желудочка - Алкогольная кардиомиопатия - Миокардиты - Пороки сердца - Кардиомиопатии - Отравление сердечными гликозидами - Гипокалиемия - Гиперкальциемия - Наличие катетера в полости желудочков - Стресс - Врождённая ЖПТ - Пороки сердца - Пролапс митрального клапана - Аритмогенная дисплазия желудочков - Синдром преждевременного возбуждения желудочков - Синдром удлинённого интервала Q-T (синдром Романо-Уор-да) - В 2% случаев ЖПТ наблюдают у людей, не имеющих видимых органических изменений миокарда (идиопатическая ЖПТ или первичная электрическая болезнь сердца). Патогенез. Источники ЖПТ: волокна Пуркинье, ножки пучка АУса, сократительный миокард желудочков. Электрофизиологические механизмы ЖПТ сходны с таковыми желудочковых экстрасистол - ранняя постдеполяризация и триггерная активность, феномен re-entry (см. Экстрасистолия желудочковая). Клиническая картина - Обусловлена низким сердечным выбросом (бледность кожных покровов, низкое АД) - Частота сердечного ритма, обычно регулярного, - 100-200 в мин. Наиболее часто - 150-180 в мин. ЭКГ-идентификация - ЧСС - 100-200 в мин. - Деформация и уширение комплекса QRS более 0,14 с в 75% случаев, от 0,12 до 0,14 с - в 25% случаев ЖПТ. - Отсутствие зубца Р. - Признаки, позволяющие достоверно диагностировать ЖПТ - Появление нормальных по ширине комплексов QRS среди деформированных желудочковых комплексов (полные захваты желудочков) и/или сливных комплексов (частичные или комбинированные захваты желудочков), свидетельствующих о прохождении к желудочкам синусового импульса во внерефрактерный период. Затруднения при выявлении: в большинстве случаев можно зарегистрировать лишь при длительной, многоминутной регистрации грудных отведений V,, V2, V3 - Выявление независимого (более медленного) ритма предсердий - предсердно-желудочковая диссоциация (зубцы Р не имеют фиксированной связи с желудочковыми комплексами). Затруднения при выявлении: в большинстве случаев зубцы Р полностью скрыты в изменённых желудочковых комплексах. - По результатам ЭКГ выделяют несколько типов ЖПТ - Устойчивая ЖПТ с частотой 140-250 в мин и однотипными желудочковыми комплексами - Повторные эпизоды ЖПТ в виде групп из 3-5-10 комплексов QRS, имеющих форму желудочковых экстрасистол, перемежающиеся с периодами синусового ритма - Медленная ЖПТ с частотой 100-140 в мин продолжительностью 20-30 с (около 30 комплексов QRS). Лечение: Тактика ведения. ЖПТ - неотложная ситуация. Основной метод лечения - электроимпульсная терапия (см. Кардиоверсия). Лекарственная терапия - при наличии пульса (АД не снижено до критических величин) и невозможности применения электроимпульсной терапии. - Лидокаин в/в болюсно 80-120 мг (1,5мг/кг) в течение 3-5 мин. Затем без промедления начинают его постоянное капельное введение 2-4 мг/мин. Через 10-15 мин на этом фоне повторяют в/в болюс в половинной дозе (40-80 мг). Всего в течение 1 ч вводят не более 300 мг. В последующие часы (иногда до 1-2 сут) продолжают поддерживающее вливание лидокаина со скоростью 1 мг/мин. - При отсутствии системы для капельного введения можно после внутривенного введения первого болюса (в среднем 80 мг) или внутримышечной инъекции 400 мг лидокаина продолжить внутримышечные инъекции по 400-600 мг каждые 3 ч на весь необходимый период лечения. - Амиодарон в дозе 300 мг в/в в течение 10 мин (в критической ситуации можно быстрее), затем в дозе 360 мг в/в ка-пельно в течение следующих 6 ч. - Фенитоин в/в в дозе 10-15 мг/кг в течение 1 ч, далее по 400-600 мг/сут в таблетках или капсулах. - Этацизин в/в 50-100 мг в 20 мл 0,9% р-ра NaCl со скоростью 10 мг/мин в течение 5-10 мин. - Новокаинамид 1 000 мг (10 мг/кг) в/в не быстрее 100 мг/мин или в/м. - Магния сульфат 2-2,5 г в/в медленно - показан при двунаправленной желудочковой тахикардии, возникшей на фоне удлинения интервала Q-T (например, при лечении хиниди-ном). Затем следует лечение лидокаином или фенитоином. - Применяют также B-адреноблокаторы, бретилия тозилат, дизопирамид. Хирургическое лечение - Показания к хирургическому лечению - Эпизод фибрилляции желудочков у больного с постинфарктной аневризмой - Рецидивы ЖПТ у больных с постинфарктным кардиосклерозом - Застойная недостаточность кровообращения у больных с постинфарктными ЖПТ - Стойкая экстрасистолическая аллоритмия - Неэффективность противоаритмических средств - Пациентам с постинфарктной аневризмой левого желудочка и пароксизмами ЖПТ, резистентной к лекарственной терапии, показана аневризмэктомия с иссечением эктопического очага. Течение и прогноз - Устойчивая ЖПТ, возникающая в течение первых 2 мес после развития ИМ: летальность 85%. Максимальная продолжительность жизни - 9 мес - ЖПТ, не связанная с крупноочаговыми изменениями миокарда: летальный исход на протяжении 4 лет в 75% случаев. Лекарственная терапия увеличивает продолжительность жизни в среднем до 8 лет. См. также Кардиоверсия Сокращение. ЖПТ - желудочковая пароксизмальная тахикардия МКБ. 147 Пароксизмальная тахикардия
тахикардия пароксизмальная | ИЗ ПРЕАСЕРДНО-ЖЕЛУДОЧКОВОГО
тахикардия пароксизмальная наджелудочковая | Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия (НПТ) - внезапное резкое учащение сердечной деятельности (до 140-250 в мин), возникающее вследствие появления высокоактивного эктопического очага автоматизма или кругового возвратного возбуждения re-entry, локализующегося выше пучка Хйса -в предсердно-желудочковом соединении, миокарде предсердий, - синусно-предсердном узле. В связи с тем, что зубец Р часто невозможно обнаружить на фоне резко выраженной тахикардии, термин наджелудочковая (суправентрикулярная) пароксизмальная тахикардия объединяет различные формы предсердных и предсердно-желудочковых реципрокных пароксизмальных тахикардии, имеющих много сходного (re-entry в предсердно-желудочковом узле, re-entry при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта, re-entry при скрытых ретроградных дополнительных путях). Механизмы возникновения - см. Аритмии сердца - Реципрокный (re-entry) - Триггерный - Очаговый. Классификация - По месту возникновения - Пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения - Предсердная пароксизмальная тахикардия - Синусовая пароксизмальная тахикардия (re-entry) - По механизму возникновения - Реципрокная форма НПТ - Эктопическая (очаговая) форма НПТ (около 5% доказанных случаев НПТ) - Многоочаговая (многофокусная) предсердная пароксизмальная тахикардия - По особенностям течения - Пароксизмальная форма - Хроническая (постоянно-возвратная) форма НПТ - Непрерывнорецидивирующая форма, без лечения продолжающаяся годами, приводящая к аритмогенной дилатационной кардиомиопатии и недостаточности кровообращения. Клиническая картина - Частое сердцебиение всегда начинается внезапно с ощущения толчка, укола в сердце, его остановки или переворачивания - Приступ сопровождается выраженным беспокойством, слабостью, одышкой, болевыми ощущениями в груди или стенокардией - Характерно частое и обильное мочеиспускание - Резкая тахикардия сопровождается снижением АД - Продолжительность приступа НПТ различна: от нескольких секунд до нескольких часов и суток - У 20% пациентов приступы НПТ прерываются спонтанно. ЭКГ-идентификация - ЧСС 140-220 в мин - Для всех видов НПТ характерны узкие желудочковые комплексы (за исключением случаев НПТ с аберрантным проведением в желудочках) - Отсутствие зубцов Р (слившихся с комплексами QRS) или наличие положительных или инвертированных зубцов Р перед или после тахикардических комплексов QRS. Лечение: При приступе НПТ - Рефлекторные методы (многие из них находит и применяет сам пациент) - Запрокидывание головы - Давление на шею в области каротидного синуса - Попытка выдоха при закрытой голосовой щели (проба Валъсальвы) - Попытка вдоха при закрытой голосовой щели (проба Мюллера) - Наложение ледяного воротника на шею - Погружение лица в холодную воду (2 ''С) на 35 с (более эффективно у детей) - Давление на глазные яблоки - Введение вазопрессорных веществ (мезатон) с целью раздражения барорецепторов повышенным АД - Эффективность методов раздражения блуждающего нерва (массаж или давление в области каротидного синуса, давление на глазные яблоки) возрастает после попытки купирования приступа B-адреноблокаторами. - Лекарственная терапия - Верапамил (особенно при политопной предсердной тахикардии) - 5 мг в/в медленно под контролем АД. При отсутствии эффекта введение повторяют через 5-10 мин до общей дозы 15 мг. У 10% существенно снижает АД. Вместо верапамила можно применить дилтиазем. - При неэффективности (или противопоказаниях) блокаторов кальциевых каналов после их отмены - B-адреноблокато-ры (эффективны у 50-60%). Побочный эффект - артериальная гипотёнзия. При введении верапамила после предшествовавшего введения B-адреноблокаторов возможно развитие асистолии или коллапса. - Новокаинамид в суммарной дозе 1 г (эффективен у 80%). - Амиодарон в/в. - Дизопирамид в/в. - При сопутствующей сердечной недостаточности - сердечные гликозиды (малоэффективны при отсутствии признаков сердечной недостаточности). - Электрические методы: электроимпульсная терапия (см. Кардиоверсия), кардиостимуляция. - Катетерная деструкция очага повышенной активности. Для предупреждения рецидивов НПТ - Амиодарон - Хинидин - B-Адреноблокаторы - Сочетание хинидина с (5-адреноблокатором, хи-нидина с верапамилом, сердечных гликозидов с B-адреноблокатором. См. также Тахикардия пароксизмальная предсердная. Тахикардия пароксизмальная из предсердно-желудочкового соединения Сокращение. НПТ - наджелудочковая пароксизмальная тахикардия МКБ. 147 Пароксизмальная тахикардия
тахикардия пароксизмальная преасераная | Пароксизмальная предсердная тахикардия (ППТ) - внезапно начинающиеся и внезапно прекращающиеся приступы тахикардии, возникающие вследствие патологической активности гетеротопных очагов автоматизма, расположенных в миокарде предсердий. Частота пульса достигает 150-250 (обычно 160-190) в мин. Классификация - Реципрокная (re-entry) предсердная пароксизмальная тахикардия - Хроническая реципрокная (постоянно-возвратная) ППТ - Очаговая (фокусная) ППТ - Многоочаговая (многофокусная) ППТ. Этиология. ППТ - самая частая форма среди всех пароксизмаль-ных тахикардии (80-90%), особенно в возрасте 20-40 лет - В 50-75% случаев ППТ возникает у людей со здоровым сердцем после эмоционального напряжения, чрезмерного употребления кофе или чая, алкогольных напитков, марихуаны, курения, бессонной ночи - Синдром Вольфа-Паркинсона-Уайта (до 30% всех ППТ) - Отравление сердечными гликозидами и симпатомиметиками - Изменения сердца при артериальной гипертёнзии - Гипокалиемия - Гипоксия - ИБС - Миокардиты - Тиреотоксикоз - Аномалии развития сердца - Рефлекторные раздражения при заболеваниях внутренних органов (желчнокаменная болезнь, колиты, почечнокаменная болезнь, язвенная болезнь). Патогенез - Циркуляция возбуждения в предсердно-желудочковом узле (60% случаев ППТ), в предсердиях (5% случаев ППТ), очаги (фокусы) повышенного автоматизма в предсердиях (5% случаев ППТ) - В большинстве случаев ППТ обусловлена механизмом re-entry (см. Аритмии сердца) - т.н. реципрокные тахикардии. Для их развития необходимо существование двух независимых путей проведения импульса, возможное в следующих ситуациях: - Электрическая неоднородность участков сердечной мышцы и её проводящей системы (ИБС, миокардиты и т.д.) - Аномалии развития (дополнительные быстропроводящие пучки Кента, Джеймса, продольная функциональная диссоциация предсердно-желудочкового узла) - Приступ ППТ не всегда свидетельствует о заболевании сердца. В 60-75% случаев ППТ возникает при здоровой сердечной мышце. Клиническая картина - см. Тахикардия пароксизмальная наджелудочковая. ЭКГ-идентификация - ЧСС - 150-250 в мин - Зубец Р расположен перед QRS и может быть изменён - Очаги повышенного автоматизма в предсердиях - форма зубцов Р зависит от локализации эктопического источника - Начальная часть желудочкового комплекса не изменена. Лечение: Тактика ведения - Необходимо снять напряжённость и тревогу у пациента, создать условия для уменьшения симпатических влияний, обеспечить доступ свежего воздуха - Стимуляция блуждающего нерва (снижает проводимость предсердно-желудочкового соединения) - массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы, давление на глазные яблоки (рефлекс Ашнера) - При неэффективности указанных мероприятий -лекарственная терапия - Показания для электроимпульсной терапии - нестабильная гемодинамика, сердечная недостаточность, прогрессирование ИБС. Лекарственная терапия - см. Тахикардия пароксизмальная наджелудочковая, Мерцание предсердий; верапамил, b-адреноблокаторы, новокаинамид или сердечные гликозиды в/в. Синонимы - Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия - Суправентрикулярная пароксизмальная тахикардия См. также. Тахикардия пароксизмальная наджелудочковая, Тахикардия пароксизмальная из предсердно-желудочкового соединения, Тахикардия пароксизмальная желудочковая Сокращение. ППТ - предсердная пароксизмальная тахикардия МКБ. 147 Пароксизмальная тахикардия
тахикардия синусовая | Синусовая тахикардия (СТ) - учащение сердечных сокращений в покое до 90-130 в мин. При тяжёлой физической нагрузке в норме регулярный синусовый ритм возрастает до 150-160 в мин (у спортсменов - до 200-220). Этиология - генерирование импульсов возбуждения синусно-предсердным узлом с увеличенной частотой - Лихорадка (повышение температуры тела на 1 °С вызывает учащение сердечного ритма на 10 в мин) - Возбуждение (гиперкатехоламинемия) - Гиперкапния - Физические упражнения - Боль - Шок - Левожелудочковая недостаточность - Тампонада сердца - Гиповолемия - ЛС (адреналин, эфедрин, атропин). Заболевания, наиболее часто обусловливающие СТ - Тиреотоксикоз - ИМ - Эндокардит - Миокардит - ТЭЛА - Анемия - Нейроциркуляторная дистония - Митральный стеноз - Недостаточность аортального клапана - Туберкулёз лёгких. Клиническая картина - Сердцебиение, чувство тяжести, иногда боли в области сердца - Симптомы основного заболевания. ЭКГ-идентификация - ЧСС в покое - 90-130 в мин - Каждому зубцу Р соответствует комплекс QRS, интервалы Р-Р равны между собой, но при сочетании с синусовой аритмией могут различаться более чем на 0,16 с - При выраженной СТ зубцы Р могут сливаться с предшествующими им зубцами Т, имитируя предсердную или предсердно-желудочковую пароксизмальную тахикардию. Дифференциальный признак: вагусные рефлексы (массаж каротидного синуса, проба Вальсальвы) на короткое время замедляют ритм, помогая распознать зубцы Р. Дифференциальный диагноз - Наджелудочковая пароксизмальная тахикардия - Трепетание предсердий с регулярным проведением на желудочки 2:1. Лечение - Устранение выявленного фактора риска: исключение курения, употребления алкоголя, крепкого чая, кофе, приёма острой пищи, симпатомиметических средств (в т.ч. в каплях в нос) - Лечение основного заболевания - B-Адреноблокаторы в небольших дозах внутрь (назначают редко) - Седативные препараты - При сопутствующей сердечной недостаточности -сердечные гликозиды, патогенетическая терапия. Сокращение. СТ - синусовая тахикардия МКБ. 149 Другие нарушения сердечного ритма ТЕЛА ИНОРОДНЫЕ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ  Инородные тела дыхательных путей - патология детского возраста. Частота у детей - 80-97% случаев аспирации инородных тел. В 60-93% случаев возраст детей <5 лет. Инородные тела гортани - 13% случаев, трахеи - 22%, бронхов -65%. Инородное тело чаще попадает в правый бронх (57-67% случаев). Преобладают инородные тела растительного происхождения (70-80% случаев). Патоморфология. Повреждение слизистой оболочки (реже более глубоких слоев стенки органа), отёк, инфицирование. При длительном пребывании инородного тела образуются пролежни. Клиническая картина - Инородные тела гортани - острое начало, инспираторная одышка, выраженное стридорозное дыхание, цианоз, приступообразный коклюшеподобный кашель. При инородных телах, имеющих острые края или грани, часто возникают кровохарканье и кровотечения. - Инородные тела трахеи - острое начало с длительным лающим кашлем, переходящим в рвоту; стридорозное дыхание; иногда тупая боль за грудиной; характерен симптом хлопанья, возникающий вследствие резкого смещения инородного тела. - Инородные тела бронхов - Период острых респираторных нарушений (прохождение инородного тела через верхние дыхательные пути) обычно непродолжителен. Острый приступ кашля, цианоза, удушья - Период скрытого течения (фиксация инородного тела в периферическом бронхе). Длительность - от нескольких часов до 10 сут - Период осложнений - Ранние осложнения: кровотечения, ателектазы, острая пневмония, бактериальная деструкция лёгких, прогрессирующая эмфизема средостения, пиопневмоторакс, перитонит - Поздние осложнения: бронхостенозы, бронхоэктазы. Специальные исследования - Рентгенография гортани или обзорная рентгенография грудной клетки - выявление рентгеноконтрастных инородных тел, а также ателектазов, эмфиземы - Прямая ларингоскопия, трахеоскопия, бронхоскопия имеют решающее значение в выявлении инородных тел в соответствующих отделах дыхательных путей. Дифференциальный диагноз. Инородные тела бифуркации трахеи следует дифференцировать с перемежающимся ателектазом лёгких. Лечение: - При инородных телах гортани показано удаление инородного тела с помощью прямой ларингоскопии, а при невозможности её проведения оправдана трахеотомия - При инородных телах трахеи рекомендовано их удаление при проведении трахеоскопии. В критических ситуациях необходимо перевернуть ребёнка вниз головой и потрясти - При инородных телах бронхов следует удалить инородное тело при проведении бронхоскопии, а при неудаче - госпитализировать и произвести торакотомию в сочетании с бронхотомией. См. также Болезнь лёгких диффузная интерстициальная МКБ - Т17.3 Инородное тело в гортани - Т17.4 Инородное тело в трахее - Т17.5 Инородное тело в бронхе - Т17.8 Инородное тело в другом или нескольких отделах дыхательных путей ТЕЛА ИНОРОДНЫЕ ПИЩЕВОДА  Инородные тела (ИТ) пищевода наблюдают часто. - Причины попадания ИТ в пищевод - Непреднамеренные (случайное проглатывание) - Преднамеренное проматывание ИТ психиатрическими больными. - Уровень задержки ИТ в пищеводе - Острые инородные тела застревают в верхнем отделе пищевода - Крупные и без острых углов предметы - в местах физиологических сужений. - Причины, способствующие задержке ИТ - Спазм мускулатуры пищевода в ответ на раздражение слизистой оболочки ИТ - Патологические изменения стенки пищевода: опухоли, стриктуры, дивертикулы. - Степень повреждения стенки пищевода - Ранняя перфорация стенки возможна при попадании острых ИТ - Некроз, пролежень и поздняя перфорация стенки при больших ИТ без острых углов. Клиническая картина - Чувство страха - Боль, постоянная или возникающая при глотании, локализующаяся в глотке, в области ярёмной ямки, за грудиной - Дисфагия обусловлена спазмом мускулатуры пищевода и воспалительным отёком его слизистой оболочки - Регургитация, вплоть до полной непроходимости пищевода. Диагностика - Многоосевое рентгенологическое обнаружение рентгеноконтрастных ИТ - ФЭГДС даёт возможность не только верифицировать ИТ, но и удалить его. Лечение - Консервативное: удаление ИТ жёстким эзофагоскопом - Хирургическое: эзофаготомия, удаление ИТ, ушивание стенки пищевода. Осложнения - Кровотечение из повреждённых сосудов различной интенсивности - Травматический эзофагит и перфорация стенки. См. также Повреждения пищевода Сокращение. ИТ - инородное тело МКБ. Т18.1 Инородное тело в пищеводе
