
статус астматический | Астматический статус - затянувшийся приступ бронхиальной астмы, не купируемый обычными противоастматическими препаратами в течение суток. Отличительные признаки - Нарастающая резистентность к бронхолитикам, сочетающаяся с проявлениями их побочных эффектов вследствие передозировки - Прогрессирующее затруднение отхождения мокроты. Стадии - Относительная компенсация - Нарастание одышки, резис-тентной к приёму бронхолитиков - Уменьшение количества отделяемой мокроты - Проведение дыхания по всем отделам лёгких - ОФВ; снижен до 30% от должной величиныФГипо-капния на фоне гипервентиляции. - Декомпенсация ФОтличительный признак - появление зон немого лёгкого, совпадающее по времени с развитием гиперкапнии и дыхательного ацидоза. - Гипоксемическая гиперкапническая комаФЦеребральные расстройства ФАртериальная гипотёнзия - Коллапс. Лечение - Обязательная госпитализация - Оксигенотерапия под контролем газов артериальной крови - Глюкокортикоиды парентерально (например, гидрокортизон 600-1 200 мг/сут или метилпреднизолон 1-2 мг/кг) - Эуфиллин 5-6 мг/кг до 2 г/сут в/в - В-Адреномиметики через небулайзер (при ЧСС менее 120 в мин возможно введение адреналина или тербуталина и/ к) - ИВЛ (при необходимости). См. также Астма бронхиальная МКБ J46 Астматический статус
стеноз аортальный | Стеноз устья аорты - порок сердца в виде сужения отверстия аорты вследствие патологии клапана аорты и околоклапанных структур. Частота - Изолированные чистые аортальные стенозы наблюдают в 1,5-2% случаев приобретённых клапанных пороков сердца в сочетании с другими пороками их обнаруживают у 23% больных - Доля врождённого аортального стеноза среди прочих ВПС равна 3-5,5%. Примерно в 13% случаев он сочетается с другими ВПС. Клапанный стеноз наблюдают у 58%, подклепанный - у 24%, а надклапанный -у 6% больных - До 30 лет - чаще всего проявляется врождённый порок - После 30 лет - ревматический порок - Преобладающий пол -мужской. Генетические аспекты. Дефекты гена эластина (130160) при синдромах Уильямса (см. п1) и Эйзенберга (*185500, надклапанный стеноз аорты, лёгочных артерий, периферических артерий). Фактор риска - ревматическая атака в анамнезе. Классификация - По происхождению - Врождённый (порок развития) - Приобретённый - По локализации - Подклепанный ФКлапанный - Надклапанный - По степени нарушения кровообращения - Компенсированный - Декомпенсированный (критический) - По степени выраженности (определяемой по градиенту систолического давления [ГСД1 между левым желудочком [ЛЖ] и аортой и площади проходного отверстия клапана) - Умеренный стеноз - при ГСД <50 мм рт.ст., площадь >1 см2 (норма 2,5-3,5 см2) - Выраженный стеноз - при ГСД 50-80мм рт.ст. (площадь 1-0,7 см2) - Резкий стеноз - при ГСД >80 мм рт.ст. - Критический стеноз - при ГСД до 150 мм рт.ст. (площадь 0,7-0,5 см2). Патологическая физиология - На первом этапе полноценный систолический выброс поддерживается за счёт гипертрофии ЛЖ. Затем наступает его дилатация вследствие нарастающей слабости сердечной мышцы, появляется остаточный объём крови, повышается диастолическое давление в ЛЖ. Через предсердие оно передаётся на малый круг кровообращения - Кровообращение миокарда в начальных стадиях не страдает. Затем возникает несоответствие между потребностью миокарда и возможностями наполнения коронарного русла, объясняемое несколькими причинами - За счёт сужения в аорту поступает меньше крови - Высокая скорость струи крови создаёт разрежение в области устьев коронарных артерий (эффект водоструйного отсоса) - Остаточный объём крови ограничивает диастолу миокарда и тем самым затрудняет заполнение коронарных артерий - Гипертрофированному миокарду требуется больше кислорода. Патологическая анатомия - Клапанный аортальный стеноз - Врождённый: ткань клапана утолщена и часто ригидна, в большинстве случаев клапан двустворчатый с двумя в различной степени сросшимися комиссурами и эксцентрически расположенным проходным отверстием; к 20-30 годам жизни клапаны обычно кальцифици-руются - Приобретённый ревматический аортальный стеноз редко бывает изолированным и обычно сочетается с поражением митрального клапана - Врождённый подклапанный стеноз: в выводном тракте ЛЖ непосредственно под аортальным клапаном обнаруживают мембрану или фиброзное кольцо - Врождённый надклапанный стеноз: образование в просвете аорты циркулярного гребня (мембраны) непосредственно над аортальным клапаном или сужение просвета аорты за счёт уменьшения диаметра её восходящей части. Клиническая картина - Жалобы: боли в области сердца (стенокардия), обмороки и одышка - классические симптомы аортального стеноза. Стенокардия - частый симптом аортального стеноза (у 50-70% больных с выраженным аортальным стенозом). Без лечения 50% больных погибают в течение 5 лет после появления симптома. Обмороки (у 15-30% больных с выраженным аортальным стенозом) возникают при физической нагрузке как следствие рефлекторного снижения периферического сосудистого сопротивления и неспособности ЛЖ увеличить сердечный выброс для поддержания достаточного мозгового кровотока. Прогнозируемая продолжительность жизни больного после первого обморока - 3 года. Признаки сердечной недостаточности. Примерно 50% больных со стенозом аортального клапана и развившейся сердечной недостаточностью без хирургического лечения погибают в течение 1-2 лет. Возможны признаки преходящих ишемических нарушений мозгового кровообращения или инсультов, вызванных эмболией мозговых артерий. - Осмотр больных: кожные покровы бледные, возможен сердечный горб. - Перкуссия: расширение границ сердца влево, вниз, вправо. - Пальпация: верхушечный толчок смещён вниз и влево; в яремной ямке определяют систолическое дрожание при ГСД >35 мм рт.ст. - Аускультация Грубый систолический шум изгнания выслушивают над аортой (над основанием сердца справа во II межрёберном промежутке), проводится на сонные артерии. Шум определяют и над митральным клапаном, что создаёт ложное представление о наличии митральной недостаточности. Щелчок изгнания с максимальным звучанием в нижних отделах слева от грудины (может отсутствовать при значительном снижении сердечного выброса). Высокочастотный диастолический шум можно выслушать по левому краю грудины на уровне её середины при комбинированном пороке аортального клапана (стеноз и недостаточность). Приглушение II тона возникает из-за ограничения подвижности створок стенозированного аортального клапана. Практически полностью пропадает аортальный компонент II тона. Поэтому выслушивают только лёгочной компонент II тона сердца, в норме очень мягкий. - Пульс и АД - Нормальные при умеренном стенозе - При выраженном стенозе уменьшается и систолическое, и пульсовое давление. Развивается брадикардия и т.н. малый медленный пульс. Специальные исследования - ЭКГ - В покое: гипертрофия ЛЖ (иногда и правого), часто с сопутствующей депрессией сегмента S-T и инверсией зубца Т, нарушениями проводимости, увеличением левого предсердия, желудочковыми аритмиями - При физической нагрузке точнее отражает изменения в миокарде, зависящие от ГСД. - Рентгенография грудной клетки - Стадия компенсации изолированного стеноза аортального клапана - границы сердца обычно в пределах нормы - На ранних стадиях заболевания развивается гипертрофия миокарда, позднее - кардиомегалия (выраженное увеличение сердца, при котором кардиоторакальный индекс превышает 50%), признаки застоя в лёгких - Постстенотическая дилата-ция восходящей части аорты, отсутствует при подклепанном стенозе, а в случаях надклапанного варианта область тени сосудистого пучка западает - Кальциноз створок аортального клапана. - Флюороскопия: в большинстве случаев определяют кальцификацию аортальных клапанов. Чем больше выражена кальцификация, тем тяжелее аортальный стеноз. - Эхокардиография (может дать информацию о наличии аортального стеноза, даже если движения створок клапана не нарушены) - Утолщение и/или кальциноз аортального клапана - Уменьшение амплитуды движений аортального клапана - Дилатация полости и гипертрофия ЛЖ, затем левого предсердия - Проводят планиметрию (измерение площади и длины периметра) отверстия аортального клапана. - Допплеровская эхокардиография позволяет вычислить ГСД между ЛЖ и аортой. - Катетеризация сердца - Катетеризация справа позволяет определить лёгочно-капиллярное давление, т.е. косвенно замерить давление в левом предсердии - Катетеризация слева необходима для измерения ГСД между аортой и ЛЖ (градиент 50 мм рт.ст. и выше - показание к оперативному лечению). - Ангиокардиография - Левая вентрикулография: выявляют сопутствующую митральную недостаточность - Аорто-и коронарографию применяют для дифференциальной диагностики с ИБС и аневризмой восходящего отдела аорты. Дифференциальный диагноз - Недостаточность митрального клапана - Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия - ИБС. Лечение: Диета. При развитии сердечной недостаточности рекомендован переход на диету с низким содержанием поваренной соли. Тактика ведения - Все больные, в т.ч. и с незначительным аортальным стенозом, не имеющим клинической симптоматики, находятся под тщательным наблюдением врача - Больным с аортальным стенозом без выраженной симптоматики рекомендовано обследование каждые 3-6 мес - Эхо-кардиография - каждые 6-12 мес - Всем больным со стенозом аортального клапана необходима профилактика эндокардита (антибиотики) перед лечением зубов или проведением других инвазивных процедур (независимо от возраста, причин возникновения или степени стеноза) - Больным с ревматическим стенозом аортального клапана рекомендована круглогодичная бициллинопрофилактика, особенно лицам моложе 35 лет или находящимся в контакте с детьми младшего возраста. Лекарственная терапия - Специфическое медикаментозное лечение отсутствует. Медикаментозное лечение направлено на стабилизацию гемодинамики с помощью инотропных и диуретических препаратов. Проводят коррекцию нарушений КЩР и дыхательной недостаточности - При аортальном стенозе периферические вазодилататоры, нитраты, блокато-ры кальциевых каналов, B-адреноблокаторы, диуретические средства, сердечные гликозиды могут вызвать серьёзные осложнения, поэтому их применяют с особой осторожностью или не применяют совсем - Показана профилактика инфекционного эндокардита. Хирургическое лечение - Показания к операции - При бессимптомно протекающем заболевании: ГСД между ЛЖ и аортой более 50 мм рт.ст., либо площадь аортального отверстия менее 0,7 см2 (в норме его площадь у взрослых - 2,5-3,5 см2) - Стенокардия, обмороки, признаки сердечной недостаточности. - Противопоказания к операции - Тяжёлая сопутствующая патология, угрожающая жизни больного - Терминальная стадия недостаточности кровообращения. - Оперативное вмешательство - Детям с ВПС со значительным стенозом аортального клапана иногда проводят открытую вальвулотомию. После оперативных вмешательств нередко наблюдают рестеноз и усиление регургитации - Радикальное лечение - пересадка аортального клапана. Замена аортального клапана показана всем больным с аортальным стенозом, сопровождающимся выраженной клинической симптоматикой. Иссекают стенозированный клапан и заменяют его протезом (используют гомотрансплантат, гетеротрансплантаты сердца свиньи или искусственный клапан) - Гомотрансплантаты прекрасно выполняют свои функции и не требуют антикоагуляционной терапии, но подходящее донорское сердце лучше использовать для трансплантации сердца, а не клапана - Гетеротрансплантаты также не требуют проведения антикоагуляционной терапии, но через 10 лет обычно происходит их распад - Искусственные клапаны служат дольше биопротезов, но требуют антикоагулянтной терапии - Баллонная вальвулопластика аортального клапана показана (хотя результаты и не столь хорошие) пожилым, ослабленным больным, которые могут не перенести операцию по замене клапана - При подкла-панном стенозе выполняют резекцию субаортальной мембраны - Надклапанный стеноз корригируют путём иссечения преграды или аортопластики. Осложнения - Прогрессирующий стеноз - Внезапная смерть - Обмороки - Стенокардия - Сердечная недостаточность - Гемолитическая анемия - Инфекционный эндокардит. Течение и прогноз - Средняя'' ожидаемая продолжительность жизни больных с аортальным стенозом - 5 лет после появления приступов стенокардии, 3 года после появления обмороков, 2 года после возникновения выраженной сердечной недостаточности - Внезапную смерть наблюдают у 15-20% больных с аортальным стенозом, сопровождаемым выраженной клинической симптоматикой. Информация для пациента - При выраженном аортальном стенозе следует избегать физических нагрузок - При изменении и/или появлении новых клинических симптомов больному с аортальным стенозом необходимо немедленно обратиться к врачу - Больному важно помнить о необходимости профилактического приёма антибиотиков при инвазивных медицинских или стоматологических процедурах. Синоним. Стеноз устья аорты См. также Коарктация аорты, Стеноз субаортальный гипертрофический Сокращения - ГСД - градиент систолического давления - ЛЖ -левый желудочек МКБ - 135.0 Аортальный (клапанный) стеноз - 135.9 Поражение аортального клапана неуточнённое Литература. 336: 186-187
стеноз лёгочной артерии клапанный | Изолированный стеноз клапана лёгочной артерии (ЛА) -ВПС, характеризующийся препятствием на пути поступления крови на уровне клапана лёгочного ствола. Частота - 10-12% больных ВПС. Классификация - I стадия - умеренный стеноз. Жалоб нет. ЭКГ - начальные признаки перегрузки правого желудочка (ПЖ). Систолическое давление в нём - до 60 мм рт.ст. - II стадия - выраженный стеноз с характерными клиническими проявлениями. Систолическое давление в ПЖ -60-100 мм рт.ст. - III стадия - резкий стеноз с правожелудочковым давлением более 100 мм рт.ст. Тяжёлое течение, признаки нарушения кровообращения. - IV стадия - декомпенсация. Характерны дистрофия миокарда, тяжёлая степень нарушения кровообращения. Систолическое давление в ПЖ может быть не очень высоким, т.к. развивается его сократительная недостаточность. Этиология - Наследственная болезнь - Эмбриопатия, обусловленная краснухой, перенесённой во внутриутробном периоде. Патологическая анатомия - Изначально клапанный стеноз ЛА образуется в результате сращения створок клапана без каких-либо нарушений развития выводного тракта ПЖ. Однако при давлении в ПЖ, превышающем 200 мм рт.ст., его выводной отдел со временем подвергается выраженному фиброзу и становится вторым уровнем стеноза - Обычно створки клапана срастаются по краям с образованием перепончатой диафрагмы - При лёгком клиническом течении диаметр просвета - более 1 см - При тяжёлом течении - менее 3-4 мм - В результате удара потока крови, проходящей через суженное отверстие клапана, возникает постстенотическое расширение ЛА - В исключительно редких случаях у взрослых больных возможна кальцификация клапана. Патологическая физиология. Нарушения гемодинамики обусловлены препятствием на пути потока крови из ПЖ в ЛА - Компенсаторное повышение давления в ПЖ с увеличением его работы - Давление в ПЖ начинает повышаться, если площадь выходного отверстия ПЖ уменьшена на 40-69% нормы - При выраженном стенозе давление достигает 200 мм рт.ст. и более, а работа желудочка увеличивается в 5-8 раз - Критическая площадь проходного отверстия клапана - 0,15 см2 - Давление в ЛА остаётся нормальным - Должный объём выброса ПЖ поддерживается удлинением периода изгнания - По мере роста диастолического давления в ПЖ повышается систолическое давление в правом предсердии (ПП). Вследствие этого возможно открытие овального окна, и тогда кровь из ПП поступает в левое и развивается цианоз. Клиническая картина - Жалобы - Одышка, возникающая вначале при физической нагрузке, а в тяжёлых случаях и в покое - Боли в сердце (возникают у подростков). - Внешний вид больных - Окраска кожных покровов обычно не меняется. У некоторых больных при оставшемся открытом овальном окне возможен умеренный цианоз (синюш-ность губ) - Сердечный горб - Набухание и пульсация вен шеи - Систолическое дрожание в проекции ЛА (II межрёберный промежуток справа от грудины) - Пульсация в эпи-гастральной области (усиленный толчок ПЖ). - Перкуссия: расширение границ сердца влево и вправо. - Аускультация: сердечный шум выявляют с рождения - Грубый систолический шум во II-III межрёберных промежутках. Шум проводится по направлению к левой ключице, хорошо выслушивается в межлопаточном пространстве - Резко усилен I тон. Усиление I тона не отмечают при правоже-лудочковой недостаточности или при резко выраженном стенозе - II тон над ЛА ослаблен или отсутствует - Иногда выслушивают неясный диастолический шум, свидетельствующий о сопутствующей недостаточности клапанов ЛА. - Пульс и АД не изменяются. Специальные исследования - Рентгенография сердца в 3 проекциях - Переднезадняя проекция: увеличение сердца вправо и влево, расширение ствола ЛА в сочетании с нормальным или обеднённым лёгочным рисунком - Первая косая проекция: тень сердца расширена назад, контур контрасти-рованного пищевода не смещён (признак увеличения ПП) - Вторая косая проекция: тень сердца расширена кпереди (за счёт увеличения ПЖ). - ЭКГ отражает степень перегрузки и гипертрофии правых отделов сердца - При небольшом стенозе ЭОС сохраняет нормальное положение - Выявляют синусовый ритм, периодические наджелудочко-вые аритмии - Перегрузка правых отделов сердца возрастает по мере увеличения давления в ПЖ - При этом ЭОС отклоняется вправо и угол а изменяется от +70° до +150° - Амплитуда зубца R может превышать 20 мм - Смещение интервала S-T вниз и отрицательный зубец Т в правых грудных отведениях свидетельствуют о крайней степени перегрузки. - Эхокардиография - Значительное расширение полости ПЖ - Постстенотическое расширение ствола ЛА - Цветное допплеровскоесканирование позволяет оценить разницу давления между ПЖ и ЛА. - Катетеризация правых отделов сердца - Устанавливают величину давления в ПЖ и разницу давления между ним и лёгочным стволом. На основании полученных данных возможна диагностика сочетания клапанного и подклапанного стенозов - При клапанном стенозе в момент выведения зонда из ЛА в желудочек регистрируют резкий подъём систолического давления - При сочетании клапанного стеноза с подклапанным на кривой давления определяют промежуточную зону с большим систолическим давлением, чем в ЛА, но нулевым диастолическим давлением - Насыщение кислородом крови в камерах сердца в пределах нормы - Селективная ангиокардиография в боковой проекции - прямые признаки клапанного стеноза (полоска просветления между контрастированным ПЖ и ЛА). Дифференциальный диагноз - Дефект межпредсердной перегородки - Подклепанный стеноз ЛА (стеноз артериального конуса ПЖ) - Надклапанный стеноз ЛА (стеноз лёгочного ствола на протяжении) - Тетрада Фалло и другие сложные пороки, в т.ч. стеноз ЛА. Лечение: Хирургическое лечение - Устранение клапанного стеноза - единственный эффективный метод терапии порока. - Показания к операции - II и III стадии развития болезни. - Относительное противопоказание - IV стадия. Всё же, если лекарственной терапией удаётся уменьшить тяжесть недостаточности кровообращения, возможно выполнение облегчённых вариантов вмешательства. - Виды оперативных пособий - Закрытая операция - чрес-кожная баллонная вальвулотомия - Выполняют чрезвеноз-ным путём в процессе катетеризации сердца специальным зондом, снабжённым баллоном - Метод недостаточно эффективен при клапанном стенозе, осложнённом фиброзом выводного отдела ПЖ - Открытая вальвулотомия, выполняемая как в условиях искусственного кровообращения, так и умеренной гипотермии. - Послеоперационная летальность - 0,5-1,5%. Лекарственная терапия - Применяют для предоперационной подготовки или вместо операции в IV стадии - ЛС -см. Недостаточность сердечная. Ведение больного - Регулярное врачебное наблюдение за пациентами, которым не проводилась хирургическая коррекция - Профилактика инфекционного эндокардита у всех пациентов - Выявление носителей стрептококковой инфекции с санацией хронических очагов - Профилактическая антибиотикотерапия при проведении любых хирургических вмешательств - После оперативного вмешательства рекомендуют ежегодное повторное проведение эхокардиографии. Синоним. Стеноз лёгочного ствола клапанный См. также Дефект межпредсердной перегородки, Недостаточность сердечная, Тетрада Фалло, Эндокардит инфекционный Сокращения - ЛА - лёгочная артерия - ПЖ - правый желудочек - ПП - правое предсердие МКБ. 137.0 Стеноз клапана лёгочной артерии
стеноз митральный | Митральный стеноз (МС) - патологическое сужение левого предсердно-желудочкового отверстия, обусловленное сращением створок митрального клапана (МК) и сужением его фиброзного кольца. Частота - 0,05-0,08% населения. Преобладающий возраст -40-60 лет. Преобладающий пол - женский (4:1). Классификация - По площади митрального отверстия (МО) - I степень - критический МС: площадь МО - 1,0-1,6 см2. - II степень - выраженный МС: площадь МО - 1,7-2,2 см2. - III степень - умеренный МС: площадь МО - 2,3-2,9 см2. - IV степень - незначительный МС: площадь МО более 3,0 см2 (норма 4-6 см2). - По стадиям (АН Бакулев и ЕАДамир). - I стадия (стадия полной компенсации кровообращения). Жалоб больной не предъявляет, но объективно выявляют все признаки МС. - II стадия (стадия относительной недостаточности кровообращения). Одышка при физической нагрузке. Объективно - признаки застоя и гипертёнзии в малом круге кровообращения. - III стадия (начальная стадия выраженной недостаточности кровообращения). Отмечают застой в малом и большом кругах кровообращения, сердце увеличено в размерах, венозное давление значительно повышено, печень увеличена. - IV стадия (стадия резко выраженной недостаточности кровообращения со значительным застоем в большом круге). Сердце значительно увеличено, печень больших размеров, плотная, венозное давление высокое, иногда наблюдают невыраженный асцит и периферические отёки. К этой стадии относят также больных с мерцательной аритмией. - V стадия (терминальная, дистрофическая). Значительное увеличение размеров сердца, большая печень, асцит, значительные периферические отёки, одышка в покое. Консервативное лечение неэффективно. Этиология - Ревматический эндокардит (более 90% случаев) - Инфекционный эндокардит - Врождённая патология (синдром Лютем-бахера, ВПС - сочетание МС и дефекта межпредсердной перегородки). Факторы риска. Ревматическая атака в анамнезе, инфекционный эндокардит. Патофизиология - Диастолический предсердно-желудочковый градиент давления в левом венозном устье (первый барьер), уменьшается диастолическое наполнение левого желудочка (ЛЖ) - Снижение ударного объёма ЛЖ и сердечного выброса - Повышение среднего давления крови в левом предсердии (ЛП) до 35 мм рт.ст. (в норме менее 10 мм рт.ст.) - Вторичная лёгочная вазоконстрикция (второй барьер) и лёгочная гипертёнзия. Среднее давление крови в лёгочной артерии при декомпенсированном МС повышается до 75/35 мм рт.ст. (норма 20/10 мм рт.ст.) - Гипертрофия ПЖ, на смену которой приходит его недостаточность, усугубляемая трикуспидаль-ной недостаточностью, обусловленной дилатацией клапанного кольца. Патоморфология - Изолированный МС встречают в 30% всех пороков МК, т.е. гораздо чаще МС комбинируется с недостаточностью клапана - Фиброз, грубый фиброз - Кальциноз МК - I степень -кальциноз краёв створок - II степень - края и лепестки створок - III степень - вовлечены в процесс края, лепестки, основание и фиброзное кольцо - Первоначально стенотический процесс затрагивает лишь створки клапана с фиброзным кольцом (клапанный стеноз в виде пиджачной петли), но позднее поражаются и его хорды, и образуется подклепанный стеноз (в виде рыбьей пасти). Клиническая картина зависит от выраженности стеноза и компенсаторных способностей ЛП. - Анамнез и жалобы - Ревматические атаки в анамнезе (в 60% случаев остаются больными не замеченными) - Выраженная одышка (иногда приступы сердечной астмы и отёка лёгких) при физических нагрузках, инфекционных заболеваниях, во время беременности. Одышка обусловлена повышением давления в малом круге кровообращения и появляется после истощения компенсаторной способности ЛП - Сердцебиение при физической нагрузке. В период, предшествующий развитию мерцательной аритмии, возникают перебои в работе сердца (предсердные экстрасистолии) - Быстрая утомляемость, обусловленная отсутствием адекватного прироста минутного объёма сердца вследствие первого, а затем и второго барьера. По той же причине при критическом стенозе возникают обмороки - Кровохарканье (у 10-20% больных), обусловленное резким повышением давления в лёгочных капиллярах - Охриплость и срывы голоса вследствие сдавления увеличенным ЛП возвратного гортанного нерва - Боль в грудной клетке (у 10% больных). Причина - лёгочная гипертёнзия или ишемия миокарда - Системные тромбоэмболии в анамнезе (если в ЛП образовался тромб и позднее фрагментировался). - Осмотр больных - Бледное с синюшным оттенком лицо, цианоз губ, митральный румянец - При развитии порока в детском возрасте - признаки инфантилизма - Пульсация в III-IV межрёберных промежутках по левому краю грудины и в эпигастральной области, связанная с усиленными сокращениями гипертрофированного правого желудочка (ПЖ) и мерцательной аритмией - Диастолическое дрожание (кошачье мурлыканье) при пальпации прекардиальной области (75% случаев МС) - Периферические отёки, увеличение печени, асцит - при развитии правожелудочковой недостаточности. - Аускультация сердца - Громкий I тон (хлопающий I тон выслушивают на ранних стадиях заболевания, по мере про-грессирования МС и уменьшения подвижности створок МК звучность тона уменьшается) - Акцент II тона над лёгочной артерией - Щелчок открытия МК (выслушивают после II тона, звучность его также может уменьшаться по мере про-грессирования стеноза) - Низкочастотный грубый диасто-лический шум (выслушивают в области верхушки сердца) - Возможен пансистолический шум (при сочетании митральной недостаточности и стеноза) - Шумы сердца при МС могут сочетаться с аортальными или, менее часто, трикуспидальными шумами (связанными с вовлечением в ревматический процесс аортального или трикуспидального клапана сердца). - Пульс и АД - При выраженном стенозе за счёт уменьшения сердечного выброса пульс становится малым и мягким - С появлением мерцания пульс становится аритмичным - АД остаётся в пределах нормы или снижается. Лабораторные исследования - возможны признаки активности ревматического процесса - Увеличение СОЭ - Повышение содержания СРВ - Лейкоцитоз - Высокие титры противострептококковых AT. Специальные исследования - Рентгенография сердца в 3 проекциях - Прямая проекция: расширение теней корней и застойный рисунок лёгких. Выбухает 2 дуга (тень лёгочной артерии). Увеличивается 3 дуга (тень ЛП), и сглаживается талия сердца. Тень сердца расширена вправо - Первая косая проекция: контрастированный пищевод смещается кзади по дуге малого радиуса увеличенным ЛП - Вторая косая проекция: тень сердца расширяется вперёд (признак увеличения ПЖ). - Рентгеноскопия сердца: кальциноз МК. - ЭКГ - Признаки гипертрофии ЛП (P-mitrale - высокий, широкий, двухвершинный зубец Р в I-II стандартных отведениях, двухфазный зубец Р в V,) - Признаки гипертрофии ПЖ (отклонение ЭОС вправо) - Признаки мерцательной аритмии на поздних стадиях заболевания. - Эхокардиография в большинстве случаев позволяет количественно оценить степень тяжести МС и направить пациента на оперативное лечение без предварительной катетеризации сердца. - Двухмерная эхокардиография - Куполообразное диастолическое вы-бухание передней створки МК в полость ЛЖ - Степень утолщения и выраженность кальциноза створок МК - Степень укорочения сухожильных хорд - Площадь МО - Увеличение ЛП - Степень наполнения ЛЖ - Увеличение ПЖ - Наличие тромбов в предсердиях. - Допплеровское исследование - Измерение градиента давления в полостях ЛП и ЛЖ - Выявление сопутствующей митральной ре-гургитации. - Зондирование полостей сердца и ангиокардиографию применяют лишь при сомнениях в диагнозе - Повышение давления в ЛП и лёгочной артерии - Градиент диастолического давления между ЛП и ЛЖ - Повышение давления в ПЖ при правожелудочковой недостаточности - Увеличение размеров и замедление опорожнения ЛП при введении в него контрастного вещества - Куполообразная граница между ЛП и ЛЖ при левой вентрикулографии. Дифференциальный диагноз - Митральная недостаточность - Пороки аортального клапана - Пороки трикуспидального клапана - Миксома ЛП. Лечение: Режим амбулаторный, за исключением случаев осложнений и выраженного МС, требующих госпитализации и хирургического вмешательства. Диета № 10. Снижение содержания поваренной соли в пище, ограничение жидкости. Исключение крепкого чая, кофе и других средств, возбуждающих сердечную деятельность. Тактика ведения - МС - прогрессирующее заболевание. Пациенты с латентным течением ревматизма нуждаются в постоянном наблюдении - Следует избегать физических нагрузок и эмоциональных стрессов - Профилактика инфекционного эндокардита, особенно при проведении стоматологических вмешательств, инвазивных диагностических процедур - Пациентам с МС и ревматизмом в анамнезе (в возрасте до 35 лет или при тесном контакте с детьми) проводят круглогодичную бициллинопрофилактику рецидивов ревматизма - При развитии мерцательной аритмии принимают меры по восстановлению синусового ритма. С увеличением срока существования мерцания предсердий возрастает опасность нор-мализационных тромбоэмболии при восстановлении синусового ритма и возобновлении эффективности систолы предсердий - При постоянной форме мерцательной аритмии необходим контроль ЧСС - Предупреждение отёка лёгких. Хирургическое лечение - Любая операция показана больным II, III и IV стадий, противопоказана в I и V стадиях заболевания. - Закрытая митральная комиссуротомия показана больным изолированным стенозом при фиброзных изменениях клапана и I степени его кальциноза. Её также выполняют при комбинированном митральном пороке с преобладанием стеноза, если регургитация не выше I степени (см. также Недостаточность митральная ревматическая). Примечание. Операция противопоказана при кальцинозе клапана II-III степеней и наличии в ЛП тромбов, особенно если у больного были эпизоды тромбоэмболии. - Открытая митральная комиссуротомия в условиях искусственного кровообращения (выполняют в остальных случаях). Цель - освободить ЛП от тромбов и восстановить размеры и подвижность клапана. При невозможности пластики проводят имплантацию искусственного клапана. После имплантации протеза больным рекомендуют принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. - При МС в сочетании с беременностью рекомендуют операцию на сроках 14-26 нед, либо 37-39 нед одновременно с кесаревым сечением. - Летальность при закрытой митральной комиссуротомии -0,5-1%. В течение 10 последующих лет у 20% больных наступает рестеноз. Летальность при операциях с искусственным кровообращением - 2-8%. 5-летняя выживаемость после протезирования клапана - 75-90%. Лекарственная терапия - Диуретические средства - основа терапии больных изолированным МС. Показаны с III стадии болезни - Гидрохлорти-азид (лучше в составе триампура) по 25 мг 1-2 р/нед или по 25-50 мг 2 р/сут в первые 2-5 дней, затем 1-3 р/нед (или ежедневно) - Фуросемид по 0,04 г внутрь или 0,02-0,08 г парентерально (в неотложных случаях - в/в), для длительной поддерживающей терапии - по 0,02 г 2-3 р/нед (можно в сочетании с триампуром) - Этакриновая кислота по 0,05 г внутрь 1-2 р/нед или 0,1-0,15 г утром после еды короткими курсами по 2-4 дня с перерывами в 2-3 дня - Спиронолактон 0,025-0,075 г 3-4 р/сут - Диакарб по 0,25 г через день или короткими (2-3 дня) курсами - при лёгочно-сердечной недостаточности, гиперкапнии. - Сердечные гликозиды - У больных с синусовым ритмом малоэффективны - Показаны при мерцательной аритмии - Сначала строфантин (0,25-1 мл 0,05% р-ра) или коргликон (0,5-1 мл 0,06% р-ра) в/в капельно 2 р/сут - После достижения эффекта - дигоксин по 0,25 мг внутрь 2 р/сут (период насыщения), затем по 0,25-0,75 мг/сут (поддерживающая доза). - При впервые возникшей мерцательной аритмии - лекарственная или плановая электроимпульсная терапия, для устранения тахисистолии - дигоксин, B-адреноблокаторы (ана-прилин) или блокаторы кальциевых каналов (нифедипин) в сочетании с антикоагулянтом (например, фенилин). - Для круглогодичной профилактики обострений ревматизма - бициллин-5 по 1,5 млн ЕД в/м 1 р/4 нед. - Профилактика инфекционного эндокардита, например, при стоматологических вмешательствах - амоксициллин 3 г за 1 ч до начала процедуры и 1,5 г через 6 ч после первого приёма. Осложнения - Мерцательная аритмия - наиболее частое осложнение МС (у 75% больных пожилого возраста) - Тромбоз ЛП (обнаруживают у 20% оперируемых больных МС и у 45% при МС, осложнённом мерцательной аритмией) - Тромбоэмболия артериальная (в сосуды мозга, брыжейки, почек, селезёнки, конечностей), чаще у женщин 30-40 лет - ТЭЛА и инфаркты лёгких (в стадии правожелудочковой недостаточности наблюдают почти в 50% случаев) - Острый отёк лёгких (иногда первое проявление существующего МС, возникает после необычно сильного физического или эмоционального напряжения). Может быть вызван инфузионной терапией, ОРВИ, нарушением сердечного ритма, беременностью, тиреотоксикозом, ТЭЛА - Пневмонии, частые инфекции дыхательных путей. Синонимы - Стеноз митрального клапана - Стеноз левого пред-сердно-желудочкового отверстия - Сужение левого предсердно-же-лудочкового отверстия - Сужение левого венозного устья См. также Гипертёнзия лёгочная вторичная, Миксома предсердия. Недостаточность сердечная, Недостаточность митрально- го клапана ревматическая, Недостаточность трикуспидалъная, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный Сокращения - ЛЖ - левый желудочек - МК - митральный клапан - МО - митральное отверстие - МС - митральный стеноз - ПЖ - правый желудочек МКБ - 105.0 Митральный стеноз - 134.2 Неревматический стеноз митрального клапана Литература. 336: 189-190
стеноз почечной артерии | Стеноз почечной артерии, обусловливающий нарушение магистрального почечного кровотока, способствует возникновению вазоренальной гипертёнзии, т.е. вторичной симптоматической артериальной гипертёнзии (АГ), не связанной с первичным поражением паренхимы почек и мочевыводящих путей. Кроме стеноза почечных артерий, вазоренальная АГ может быть вызвана врождёнными артериовенозными свищами, инфарктом почки, отрывом устья артерии при расслаивающей аневризме аорты, операциями (перевязка добавочного сосуда и резекция почки). Частота - АГ, вызванную окклюзирующими заболеваниями почечных артерий, регистрируют у 10-15% больных эссенциальной АГ и у 30% больных нефрогенной АГ - Среди больных атеросклерозом почечных артерий преобладают мужчины старше 50 лет (соотношение мужчин и женщин - 2:1) - Сегментарную фибромускулярную гиперплазию регистрируют преимущественно у молодых женщин (соотношение мужчин и женщин 1:5). Этиология - Наиболее частая причина стеноза почечной артерии - атеросклероз (отмечаемый среди всех видов стеноза почечной артерии в 62%). Локализация атероматозных бляшек - Проксимальные сегменты почечной артерии вблизи аорты (74% случаев) - Средние сегменты почечной артерии (16% случаев) - Вблизи бифуркации почечной артерии (5% случаев) фДистальные ветви почечной артерии (5% случаев). - Реже (у 24% больных) отмечают врождённое заболевание - фибромускулярную дисплазию. Поражение локализуется в средней трети почечной артерии. Различают следующие типы процесса: - Пролиферация внутренней оболочки - Первичная <> Вторичная - Дисплазия среднего слоя - Гиперплазия среднего слоя 4 Перимедиальная фиброзная дисплазия - Дисплазия с образованием микроаневризм - Расслоение среднего слоя - Субадвентици-альная фиброплазия. - Прочие виды стенотических поражений почечных артерий наблюдают в 6% случаев - Врождённый стеноз артерии (наиболее частая причина АГ у детей) - Аневризма почечной артерии - Травматический тромбоз и эмболия - Коарктация аорты со стенозом почечной артерии - Неспецифический аортоартериит - Сдавление сосудистой ножки почки извне опухолью или инородным телом. Патологическая физиология - Сужение почечной артерии активирует юкстагломерулярный аппарат вследствие снижения АД в постстенотическом сегменте, что приводит к выделению ренина, и снижения концентрации натрия в петле нефрона. - Ренин превращает поступающий из печени ангиотензиноген в ангиотензин I, превращающийся под влиянием АПФ в ангиотензин II, непосредственно воздействующий на системные артериолы и резко увеличивающий периферическое сопротивление. - Опосредованно через кору надпочечников ангиотензин II приводит к гиперальдостеронизму, задержке натрия в организме и повышению объёма внеклеточной жидкости. - Результаты хирургического лечения во многом определяются тем, поражена одна или обе почечных артерии - При одностороннем стенозе причина АГ - ренопрессорные механизмы ишемизированной почки. Однако со временем кон-тралатеральная интактная почка переключится на новый режим АД и будет поддерживать АГ даже в том случае, когда первоначальный источник АГ удалён или реваскуля-ризирован - При двустороннем стенозе почечных артерий поэтапная его ликвидация приводит, как правило, к снижению АД. То же наблюдают и при реваскуляризации единственной почки. Клиническая картина - Стеноз почечных артерий можно заподозрить при неожиданном возникновении АГ или внезапном резком ухудшении ранее доброкачественно протекавшей АГ. - Жалобы - Характерные для церебральной гипертёнзии -головные боли, чувство тяжести в голове, приливы к голове, шум в ушах, боли в глазных яблоках, снижение памяти, плохой сон, раздражительность, мелькание мушек перед глазами - Связанные с перегрузкой левых отделов сердца и относительной или истинной коронарной недостаточностью - боли в области сердца, сердцебиение, одышка, чувство тяжести за грудиной - Обусловленные урологической патологией - чувство тяжести, либо тупые боли в поясничной области, а в случае инфаркта почки - гематурия - Обусловленные ишемией других органов, магистральные артерии которых могут быть поражены одновременно с почечными артериями - Симптомы ишемии органов ЖКТ - Ишемия верхних или нижних конечностей - Признаки атеросклероза сосудов головного мозга - Признаки воспалительной реакции (при неспецифическом аортоартериите) - Жалобы, характерные для вторичного гиперальдостеронизма, - мышечная слабость, парестезии, приступы тетании, изогипостенурия, полидипсия, никтурия. - Как и для любой почечной АГ характерны высокие показатели диастолического АД, достигающие в некоторых случаях 170мм рт.ст. - Систолический шум в правом или левом верхнем квадранте живота и по задней стенке грудной клетки. Шум обычно неинтенсивный, в отличие от шумов, выслушиваемых при артериовенозной фистуле почки или атеросклерозе брюшной аорты (грубых и продолжительных). - Классификация вазоренальной АГ по стадиям болезни - Стадия компенсации - характерна нормотензия или умеренная АГ, корригируемая лекарствами; функция почки остаётся нормальной. - Стадия относительной компенсации - АГ стабильная; функция почек умеренно снижена, их размеры немного уменьшены. - Стадия декомпенсации - Тяжёлая АГ, рефрактерная к ан-тигипертензивной терапии; функция почки значительно снижена, её размеры уменьшены на 4 см - Злокачественная АГ (с быстрым началом и прогрессированием); угнетение функции почки, уменьшение её размеров на 5 см и более. Специальные исследования - Экскреторная урография: могут быть снижены интенсивность кон-центрирования контрастного вещества и время его появления на урограмме, а также уменьшение в размерах почки; однако экскреторная урограмма может оставаться нормальной, поэтому окончательный диагноз требует подтверждения аортографией. - Радиоизотопная ренография позволяет судить о кровоснабжении почки, канальцевой функции и экскреции мочи каждой почкой в, отдельности. При нарушении проходимости почечной артерии снижается первый подъём кривой (т.е. сосудистой артериальной фазы с больной стороны), возникают задержка накопления радиоактивного вещества больной почкой, уменьшение васкулярного индекса и рост паренхиматозного индекса. - Сканирование почек: выявляют характерное для ишемии генерализованное равномерное уменьшение размеров почки, наружные контуры ровные. - Сцинтиграфия почек позволяет, помимо формы, размеров, положения и функционального состояния почек, выявить суммарный эффективный почечный кровоток. При стенозе почечной артерии суммарный эффективный почечный кровоток в среднем составляет 376 мл/мин при норме 1 226 мл/мин. - Рентгеноконтрастная ангиография (предпочтителен трансфемораль-ный метод по Сельдйнгеру): обнаруживают стеноз почечной артерии и (дистальнее его) веретенообразное её расширение - При не-фроптозе почечная артерия натянута, она отходит от аорты под острым углом, диаметр её сужен - При атеросклерозе почечной артерии дефект заполнения чаще всего располагается вблизи устья почечной артерии. Часто на ангиограмме выявляют признаки атеросклероза аорты - При фибромускулярной дисплазии определяют многоочаговое сужение почечной артерии, в большинстве случаев начинающееся на расстоянии 2 см дистальнее места от-хождения артерии от аорты - При неспецифическом аортоартериите находят узурацию стенок брюшной аорты наряду с сужением почечной артерии. Часто определяют стенотические поражения и других ветвей аорты - При тромбозе или эмболии почечной артерии определяют симптом слепого окончания ствола почечной артерии иди одной из её основных ветвей - При аневризме почечной артерии мешотчатое или веретенообразное её расширение располагается преимущественно в области ворот почки. Стенки аневризмы часто кальцинируются. Дифференциальный диагноз - Первичный альдостеронизм - Феохромоцитома - Синдром Кушинга - Коарктация аорты - Заболевания паренхимы почек, приводящие, например, к ХПН. Лечение: Лекарственная терапия - вспомогательная, т.к. снижение АД при стенозе почечной артерии нефизиологично (приводит к декомпенсации кровообращения в почке и её сморщиванию). - Показания к длительному лечению - пожилой возраст и системное поражение артериального русла, включая коронарные артерии. - Препараты выбора - блокаторы АПФ, например каптоприл. Дополнительно назначают другие антигипертензивные средства (см. Гипертёнзия артериальная). Баллонная дилатация почечных артерий - Мнения о её эффективности противоречивы. В любом случае, данный метод - хороший прогностический критерий последующей операции: если после адекватной дилатации происходит даже временная нормализация АД, можно говорить о прямой зависимости АГ от стеноза почечной артерии - Показания - Устойчивая к терапии АГ у больных старше 60 лет с анги-ографически выявленными стенозами почечных артерий - Фак- торы риска (стеноз сонных, коронарных артерий, сердечная и лёгочная недостаточность) - Почечная недостаточность, обусловленная стенозами почечных артерий - Рестенозы почечных артерий после их реваскуляризации или трансплантации почек - В качестве диагностической процедуры для выяснения связи стеноза почечной артерии и АГ. Хирургическое лечение - Органосохраняющие операции - Резекция почечной артерии с реимплантацией в аорту - Резекция с анастомозом конец в конец - Трансаортальная эндартерэктомия - Аутопластика почечных артерий свободными трансплантатами - Создание спленоренального анастомоза - Пластика почечной артерии синтетическими антитром-богенными протезами - Нефрэктомия - при невозможности выполнить реконструктивную операцию на артерии (доля нефрэктомий от общего числа операций - 16-20%) - Противопоказания - Двустороннее протяжённое поражение почечных артерий - Сморщивание обеих почек - ИМ и период до 6 мес после него - Инсульт - Терминальная стадия ХПН - Послеоперационные осложнения - Внутреннее кровотечение - Тромбоз сосудистых анастомозов - ОПН - Результаты операций - Летальность составляет 0-6% - Положительные результаты при атеросклерозе почечной артерии отмечают у 63% больных, а при фибромускулярной дисплазии - у 73% - Период нормализации АД после операции может растягиваться до 6 мес - Послеоперационное ведение. Больным рекомендован диспансерный учёт. При остаточной АГ назначают антигипертензивные препараты. Синоним. Артериальная обструкция почечного кровотока Сокращение. АГ - аретриальная гипертёнзия См. также Альдостеронизм, Атеросклероз, Болезнь Ицёнко-Кушин-га, Гипертёнзия артериальная, Инфаркт почки, Коарктация аорты, Феохромоцитома, Недостаточность почечная хроническая МКБ. Q27.1 Врождённый стеноз почечной артерии
стеноз субаортальный гипертрофический | Гипертрофический субаортальный стеноз - редкая форма наследственной гипертрофической кардиомиопатии, в основном затрагивающей межжелудочковую перегородку (см. Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы). Последняя вместе с передней створкой митрального клапана создаёт препятствие выбросу крови из левого желудочка (ЛЖ). Патологическая физиология - Гемодинамические нарушения обусловлены значительной гипертрофией межжелудочковой перегородки - Во время систолы, когда кровь проходит узкий участок между перегородкой и передней створкой митрального клапана, создаётся зона низкого давления (эффект Бернулли). Происходят смещение передней створки митрального клапана к перегородке и сужение выносящего тракта ЛЖ - Степень обструкции выносящего тракта индивидуальна и может изменяться время от времени у каждого конкретного пациента - Состояния, увеличивающие размеры ЛЖ (повышение пред- и посленагрузки), способствуют удалению на большее расстояние друг от друга перегородки и передней створки митрального клапана и снижают степень обструкции - Состояния, уменьшающие размеры ЛЖ или снижающие скорость кровотока (дегидратация, препараты с положительным инотропным действием), повышают степень обструкции - Обструкция выносящего тракта может вызывать вторичную гипертрофию стенок желудочка, но толщина гипертрофированной перегородки всегда будет больше толщины любой из трёх свободных стенок желудочка - Снижение эластичности ЛЖ приводит к замедлению его наполнения, вследствие чего повышается давление в левом предсердии (ЛП) и малом круге кровообращения. Клиническая картина - Жалобы - Боли в грудной клетке (даже в покое) - Обмороки после физической нагрузки вследствие уменьшения размеров ЛЖ и усиления обструкции, а также аритмии - Сердцебиение, обусловленное предсердными или желудочковыми аритмиями - Одышка при физической нагрузке вследствие нарушения диастолической растяжимости миокарда, вызывающей перегрузку ЛП и малого круга кровообращения. - Осмотр больных - Окраска кожных покровов не изменена - Верхушечный толчок обычно не смещён (иногда смещён латерально), но усилен и может быть двойным - Быстро возрастающий дикротический пульс на сонных артериях - В терминальной фазе - признаки повышения венозного давления: растяжение яремных вен, отёки голеней, выпот в плевральных полостях, асцит. - Аускультация - Грубый систолический шум с эпицентром в 3 и 4 межрёберных промежутках по левому краю грудины. В отличие от клапанного стеноза аорты, шум не распространяется на шею. У некоторых больных определяют шум митральной регургитации, обусловленной деформацией клапана. Шум - дующий, лучше выслушиваемый на верхушке, распространяющийся в область подмышечной впадины - Систолический шум усиливается при выполнении пробы Валъсальвы, в положении стоя и при ингаляции амилнит-рита, ослабевает в положениях лёжа, сидя на корточках, при пассивном поднятии ноги или надувании манжеток, наложенных на обе руки (транзиторная окклюзия периферических артерий извне). - Пульс и АД не изменяются. Специальные исследования - Рентгенография сердца в трёх проекциях: выявление шаровидного контура ЛЖ у тени сердца обычных размеров. - ЭКГ - Изменения вольтажа указывают на гипертрофию ЛЖ. Асимметричную гипертрофию перегородки часто можно заподозрить при наличии очень глубоких зубцов Q в отведениях I, aVL, V5 и V6. Иногда в отведениях V, и V2 происходят изменения комплекса QRS, симулирующие ранее перенесённый ИМ. Зубцы Т аномальны в большинстве случаев, чаще всего обнаруживают глубокую симметричную инверсию зубца Т в отведениях I, aVL, V5 и V6. Также типична депрессия сегмента S-T в тех же отведениях - Изменения зубца Р характерны для дилатации ЛП: он расширен и зазубрен в отведениях II, III и aVF и двухфазный в V, и V2 - Изредка отмечают уменьшение интервала P-R с изменением комплекса QRS, позволяющее заподозрить преждевременное возбуждение сердца даже при отсутствии явных клинических признаков синдрома Вольфа-Шркинсона-Уайта - Ирихдлтеровском электрокардиографическом мониторировании более чем у 25% больных регистрируют эпизоды желудочковой тахикардии - Поздний, прогностически неблагоприятный признак - фибрилляция предсердий. - Эхокардиография - Асимметричная гипертрофия ЛЖ, при которой толщина перегородки может более чем в 1,3 раз превышать толщину свободной стенки желудочка. Полость ЛЖ уменьшена, а. сократимость его увеличена - Снижение кровотока через аортальный клапан, совпадающее с движением передней створки митрального клапана вперёд (по результатам допплерографии). При жёсткой обструкции выводного тракта происходит мезосистолическое закрытие аортального клапана - Дилатация ЛП - Митральная регургита-ция (выявляют при допплерографии). - Катетеризация полостей сердца слева: проводят только больным, у которых планируют проведение операции; выявляют внутрижелу-дочковый градиент давления, увеличивающийся при выполнении пробы Вальсальвы и после ингаляции амилнитрита; конечное диа-столическое давление увеличено, что указывает на сниженную эластичность желудочка. - Ангиокардиография: получают данные об анатомии желудочков и иногда подтверждают регургитацию через митральный клапан. - Радионуклидная ангиография: уменьшение полости желудочка при нормальной или увеличенной фракции выброса. - Сцинтиграфия с го|Те: выполняют при физической нагрузке; выявляют холодные пятна в бассейне коронарных артерий, не изменённых на артериограммах. Дифференциальный диагноз. Надклапанный и клапанный аортальный стеноз. Лечение:. Терапия субаортального гипертрофического стеноза направлена на снижение сократимости ЛЖ, увеличение его объёма, эластичности, а также снижение степени обструкции выходного тракта. В отличие от лечения аортального стеноза, преобладает консервативная терапия, поскольку операции весьма травматичны и не продлевают жизнь больных. Лекарственная терапия - B-Адреноблокаторы, например пропранолол (анаприлин) до 320 мг/сут - Не рекомендуют назначение B-адреноб-локаторов с симпатомиметическим действием (например, пиндолол). - Блокаторы кальциевых каналов (вместо пропранолола). Препарат выбора - верапамил - Следует соблюдать осторожность при сердечной недостаточности, т.к. возможно её усугубление - Относительно противопоказан при пароксизмаль-ной ночной одышке, синусовой брадикардии и АВ блокаде (без электрокардиостимуляции). - Антибиотики (пенициллины, аминогликозиды, цефалоспо-рины) - для профилактики инфекционного эндокардита. - Противопоказания - Препараты, снижающие преднагрузку (например, нитраты и диуретики) и тем самым уменьшающие размер ЛЖ - Препараты с положительным инотроп-ным действием (сердечные гликозиды, катехоламины), усугубляющие обструкцию выводного тракта и не снижающие высокое конечное диастолическое давление - Сердечные гликозиды и диуретики применяют осторожно лишь на поздних стадиях заболевания, когда происходит дилатация желудочка - Вазодилататоры, увеличивающие градиент давления в выводном тракте и провоцирующие рефлекторную тахикардию, ухудшают заполнение желудочка в диастолу. Хирургическое лечение - Показание к операции: тяжёлое течение заболевания, резистентного к медикаментозной терапии, с градиентом давления между ЛЖ и аортой более 50 мм рт.ст. - Виды операций - Миомэктомия - уменьшение толщины гипертрофированной межжелудочковой перегородки со стороны ЛЖ - Протезирование митрального клапана позволяет улучшить наполнение ЛЖ, уменьшить давление в ЛП и увеличить сердечный выброс - Результаты операций: улучшают состояние 70% пациентов. Ограничение физической активности. Противопоказаны занятия силовыми видами спорта и участие в соревнованиях из-за высокого риска внезапной смерти. Занятие спортом запрещают при наличии хотя бы одного из нижеперечисленных признаков: - Выраженная гипертрофия ЛЖ - Высокий градиент давления между ЛЖ и аортой - Выраженные над-желудочковые и/или желудочковые аритмии - Отягощённый семейный анамнез (упоминания о случаях внезапной смерти родственников больного). Осложнения - Инфекционный эндокардит митрального клапана - Аритмии - Фибрилляция предсердий с формированием пристеночных тромбов - Внезапная смерть - Застойная сердечная недостаточность. Синонимы - Гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия - Мышечный субаортальный стеноз - Идиопатический гипертрофический субаортальный стеноз Сокращения - ЛЖ - левый желудочек - ЛП - левое предсердие См. также Кардиомиопатии, Кардиомиопатия гипертрофическая МКБ. 142.1 Обструктивная гипертрофическая кардиомиопатия
стеноз трикуспидальный | Трикуспидальный стеноз - сужение отверстия трёхстворчатого клапана, препятствующее поступлению крови из правого предсердия (ПП) в правый желудочек (ПЖ). При стенозе трёхстворчатого клапана среднее давление в ПП может достигать 10-20 мм рт.ст., что соответствует площади отверстия около 1,5 см2 и среднему диастолическому градиенту между ПП и ПЖ 5-15 мм рт.ст. На короткое время компенсация нарушения кровообращения происходит за счёт расширения и гипертрофии ПП. Однако когда среднее давление в ПП превышает 10 мм рт.ст., развивается застой в большом круге кровообращения, появляются периферические отёки, асцит, значительно увеличивается печень. Частота. Выраженный стеноз трёхстворчатого клапана, требующий хирургического лечения, наблюдают у 2-4% больных с ревматическими пороками сердца. Стенозированию почти всегда сопутствует недостаточность. Классификация по выраженности сужения отверстия - Умеренный стеноз: 2,5-3 см2 - Выраженный стеноз: 1,5-2,5 см2 - Резкий стеноз: до 1,5 см2. Этиология - Ревматизм - наиболее частая причина приобретённого стеноза. Ревматические пороки трёхстворчатого клапана всегда сочетаются с пороками митрального и аортального клапанов - Инфекционный эндокардит - Фиброэластоз субэндокардиальный: врождённый и приобретённый. Клиническая картина - Жалобы на одышку, сердцебиение, кровохарканье обусловлены сопутствующими пороками клапанов левой половины сердца. - Осмотр больных - Застойное расширение вен шеи - Пресистолическая пульсация вен - Увеличение печени. Симптомы декомпенсации кровообращения по большому кругу плохо поддаются лекарственному лечению. - Аускультация. Выявление порока затруднено, т.к. специфичные для него шумы легко теряются среди других, вызванных сопутствующими пороками - Шумы выслушивают над мечевидным отростком и у левого края грудины на уровне V-VII межрёберных промежутков - Характерен диасто-лический шум, усиливающийся во время вдоха и уменьшающийся при проведении пробы Вальсальвы - Иногда, при резком стенозировании, выслушивают щелчок открытия клапана. - Перкуссия - границы относительной сердечной тупости смещены вправо. Специальные исследования - Рентгенография сердца в трёх проекциях - При сочетанном мит-рально-трикуспидальном стенозе отсутствуют (или не выражены) характерные для митрального порока застойные явления в малом круге кровообращения - Прямая проекция: отсутствует выбухание лёгочной артерии, ПП образует тень значительной интенсивности, контур его отчётливо закруглён и выступает в правое лёгочное поле. Иногда определяют тень расширенной верхней полой вены - Первое косое положение: нижний отдел ретрокардиального пространства сужен или закрыт увеличенным ПП, образующим в ряде случаев перекрест с контуром левого предсердия. Тень контрасти-рованного пищевода не отклоняется - Второе косое положение: выбухание верхней половины переднего контура сердца, принадлежащей ПП, выражено больше, чем выбухание контура ПЖ. - ЭКГ - Выявляют признаки гипертрофии ПП наряду с нерезко выраженной гипертрофией ПЖ. ЭОС не отклонена. Предсердно-же-лудочковая проводимость замедлена (до 0,2-0,32 с) - При мерцательной аритмии, наблюдаемой у большинства пациентов с сочетанными пороками сердца, гипертрофию ПП не выявляют. - Эхокардиография - Резкое увеличение ПП и расширение верхней полой вены - Утолщение створок трикуспидального клапана, уменьшение площади его проходного отверстия - Не бывает признаков лёгочной гипертёнзии. Сопутствуют признаки поражения других клапанов сердца. - Катетеризация полостей сердца - замеряют диастолический градиент давления между ПП и ПЖ, достигающий 8-15 мм рт.ст. Дифференциальный диагноз - Правожелудочковая недостаточность - Изолированная трикуспидальная недостаточность - Перикардит. Лечение: Консервативная терапия симптоматическая и направлена на уменьшение венозного возврата к сердцу. Назначают диуретики, венозные дилататоры (нитросорбид), препараты калия и диету с ограничением поваренной соли. Хирургическое лечение. Трикуспидальный стеноз устраняют в ходе операций, проводимых по поводу митрального порока либо многоклапанных пороков сердца. - Операцию производят только в условиях искусственного кровообращения. Может быть выполнена либо открытая комиссуротомия, либо протезирование - Протезирование проводят лишь при грубых изменениях створок и подклапан-ных структур. Используют ксеноаортальные биопротезы, обработанные глутаральдегидом, низкопрофильные механические клапаны (полусферический МКЧ-27), двухлепестковый клапан Св. Иуды - Не применяют замещение трёхстворчатого клапана шаровыми протезами. - Послеоперационные осложнения - ТЭЛА - Инфекционный протезный эндокардит - Паравальвулярные фистулы. - Тромбоз протеза - Кальциноз биологического протеза. - Послеоперационное ведение. После имплантации механического протеза больным рекомендовано принимать антикоагулянты непрямого действия (фенилин и др.), чтобы поддерживать ПТИ на уровне 60-65%. После биопротезирования антикоагулянтную терапию в отдалённые сроки не проводят. - Результаты операции. Госпитальная летальность при операциях на трёхстворчатом клапане - 4-12%. 5-летняя выживаемость после протезирования - 62-66%. Синонимы - Стеноз трикуспидального клапана - Стеноз правого предсердно-желудочкового отверстия Сокращения - ПЖ - правый желудочек - ПП - правое предсердие См. также Недостаточность сердечная, Недостаточность трикуспидальная. Перикардит, Стеноз митральный, Стеноз аортальный, Эндокардит инфекционный МКБ. 107.0 Трикуспидативный стеноз
стенокардия | Стенокардия - кратковременное ощущение сдавления, сжатия или жжения за грудиной, вызванное преходящей ишемией миокарда. Одна из форм ИБС. Частота - 150 на 100000 жителей в возрасте 50 лет. Преобладающий возраст - пожилой, у женщин часто возникает в менопау-зальный период. Преобладающий пол - мужской (5:1). Классификация - Стенокардия напряжения - Впервые возникшая стенокардия - продолжительность до 1 мес - Стабильная стенокардия напряжения - продолжительность более 1 мес - I функциональный класс -приступы возникают только при чрезмерных физических нагрузках - II функиональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 500 м, при подъёме более чем на один этаж - III функциональный класс - приступы возникают при ходьбе на расстояния более 100-500 м, при подъёме на один этаж - IV функциональный класс - характерно возникновение приступов в покое - Прогрессирующая стенокардия напряжения. - Спонтанная стенокардия (стенокардия Прйнцметала, вариантная стенокардия). - Отдельно выделяют нестабильную стенокардию. К ней относят следующие формы: - Впервые возникшая стенокардия напряжения - Прогрессирующая стенокардия напряжения - Ранняя (первые 14 дней ИМ) постинфарктная стенокардия - Стенокардия, впервые возникшая в покое. Этиология - Атеросклероз коронарных артерий - Спазм коронарных артерий - Тромбоз - Стеноз устья аорты - Гипертрофическая кардиомиопатия - Первичная лёгочная артериальная гипертёнзия - Тяжёлая артериальная гипертёнзия - Недостаточность аортального клапана. Факторы риска - Семейный анамнез развития стенокардии в молодом возрасте - Гиперхолестеринемия - Артериальная гипертёнзия - Курение - Сахарный диабет - Принадлежность к мужскому полу - Пожилой возраст. Клиническая картина - Сдавление, чувство тяжести либо жжения (редко явная боль) за грудиной или (реже) в левой половине грудной клетки, отдающие в руку (чаще левую) или обе руки, область лопатки, шею, нижнюю челюсть. Приступы возникают при физических нагрузках, эмоциональном возбуждении, приёме пищи, на холодном воздухе. Продолжительность приступа в среднем от 2 до 5 мин. Боли уменьшаются после прекращения нагрузки или приёма нитроглицерина. - Чрезвычайно характерен жест пациента, рассказывающего о приступе стенокардии, - кисть у грудины, сжатая в кулак, либо соединение сжатых в кулаки кистей на грудине. - Боли могут возникать только в областях иррадиации. - Эквивалент стенокардии - одышка или резкая слабость при нагрузке, исчезающие после отдыха или приёма нитроглицерина. - Стенокардия Прйнцметала развивается в покое, чаще в ночное время, не связана с физическими нагрузками, вызвана спазмом коронарных артерий и сочетается с выраженным изменением ЭКГ (подъёмом сегмента S-T) во время приступа. - Нестабильная стенокардия - болевые приступы, появившиеся впервые или изменившие свои обычные продолжительность, интенсивность и время возникновения. Нестабильная стенокардия у части пациентов предвещает ИМ. Лабораторные исследования - Общий холестерин - обычно повышен - Холестерин ЛВП - обычно снижен - Холестерин ЛНП -обычно повышен. Специальные исследования - ЭКГ - могут быть признаки предшествующего ИМ. Другие показатели неспецифичны и часто бывают нормальны. Блокады ножек пучка Хиса, синдром Вольфа-Паркин-сона-Уайтанлн нарушение внутрижелудочковой проводимости значительно снижают диагностическую ценность ЭКГ - Тест с физической нагрузкой - Сцинтиграфия - Эхокардиография при физической нагрузке - Радионуклидная вентрикулография при физической нагрузке - Коронарная ангиография. Дифференциальный диагноз - Эзофагит - Спазм пищевода - Холецистит - Гастрит - Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки - Рак желудка - Остеохондроз - Перикардит - Расслоение аорты (при коарктации или аневризме) - ТЭЛА - Лёгочная гипертёнзия - Пневмоторакс - Поражение корешков спинного мозга - Остеоартроз плечевых суставов - Психологические причины -беспокойство, мнительность и др. Лечение: Режим - пациент должен находиться под наблюдением врача. Если появились симптомы нестабильной стенокардии, показана госпитализация. Диета № 10с. Тактика ведения - Цель лечения - снизить потребность миокарда в кислороде и/или увеличить его доставку - Показаны неинвазивные методы исследования для своевременного выявления риска развития осложнений - Прекращение курения, следует избегать стрессов. Препараты выбора - Аспирин (ацетилсалициловая кислота) 325 мг 1 р/сут -всем пациентам со стенокардией при отсутствии противопоказаний. - B-Адреноблокаторы: атенолол 25-100 мг 1 р/сут, метопро-лол по 25-100 мг 2 р/сут или пропранолол (анаприлин) по 30-100 мг 2-3 р/сут (дозы подбирают индивидуально; поддержание ЧСС в покое на уровне 50-60 в мин). Могут вызвать общую слабость, импотенцию, обострение заболеваний, связанных с нарушением периферического кровообращения и обструктивных болезней лёгких, депрессию. - Нитроглицерин (0,3-0,6 мг под язык, можно повторить 2-3 раза с промежутками 10-15 мин) - наиболее эффективный препарат для снятия острых приступов. - Нитраты. Между приёмами нитратов пролонгированного действия (мононитраты или нитраты чрескожного действия) следует делать перерыв 10-14 ч, чтобы предотвратить развитие привыкания. В этот интервал принимают B-адреноб-локатор или блокатор кальциевых каналов. - Блокаторы кальциевых каналов: пролонгированные формы вера-памила 160-480 мг 1 р/сут, дилтиазема 90-360 мг 1 р/сут, ни-федипина 30-120мг 1 р/сут. - Ингибиторы ГМГ-КоА-редуктазы (например, правастатин, ловастатин и др.) назначают при гиперхолестеринемйи. Эти препараты уменьшают частоту симптоматической стенокардии. - Гепарин - пациентам, госпитализированным с признаками нестабильной стенокардии. - Лекарственные взаимодействия - B-адреноблокаторы и бло-каторы кальциевых каналов по отдельности и в комбинации могут вызвать выраженное угнетение сократимости и проводимости сердца, осторожно назначают пациентам даже с лёгкими признаками сердечной недостаточности. Хирургическое лечение - Чрескожная внутрипросветная баллонная ангиопластика, введение стентора, сохраняющего восстановленный просвет сосуда - Аортокоронарное шунтирование - наложение шунтов в обход поражённых участков коронарных артерий. В качестве шунта используют вену (подкожную вену бедра) или внутреннюю грудную артерию. Осложнения - ИМ - Аритмии - Блокады проводящих путей сердца - Сердечная недостаточность. Прогноз - Неоднозначен, зависит от выраженности атеросклероза и количества поражённых коронарных артерий, состояния миокарда левого желудочка - В течение года умирают 3-4% больных стенокардией. Возрастные особенности - Дети. Наиболее частая причина появления симптомов стенокардии у детей - наследственные дислипи-демии - Пожилые - высокая чувствительность к побочным эффектам ЛС (например, выраженная депрессия при назначении B-адре-ноблокаторов) - Беременность - после уточнения диагноза необходимо тщательное наблюдение акушера и кардиолога, рост потребности в кислороде при беременности усиливает симптоматику стенокардии. Профилактика - Прекращение курения, диета с низким содержанием холестерина и жиров, регулярное выполнение комплекса специальных упражнений - Гиполипидемические препараты. Информация для пациента - необходимо постоянно иметь с собой нитроглицерин для своевременного купирования приступов стенокардии. Первый приём нитроглицерина (особенно в вертикальном положении) может вызвать снижение АД и обморок. При возникновении приступа стенокардии в постели необходимо присесть или встать для уменьшения нагрузки на сердце. Синонимы - Грудная жаба - Болезнь Гёбердена См. также Болезнь сердца ишемическая. Атеросклероз МКБ - 120 Стенокардия - 120.0 Нестабильная стенокардия - 120.1 Стенокардия с документально подтверждённым спазмом - 120.9 Стенокардия неуточнённая Литература. Середюк НН, Герелюк ИП, Вакалюк ИП. Прогрессирующая стенокардия напряжения. Киев: Здоровья, 1991
стимуляция сердца электрическая | Электрическая стимуляция сердца (ЭСС) - ритмичное возбуждение миокарда, искусственно вызываемое импульсами кардиостимулятора; применяют при резкой брадикардии, некоторых формах тахикардии. Классификация - По продолжительности - Временная ЭСС - ЭСС, применяемая для стабилизации гемодинамики перед постановкой постоянного электрокардиостимулятора (ЭКС), при купировании тахиаритмии, тяжёлой экстрасистолии или преходящей брадикардии (например, при АВ блокаде в остром периоде ИМ, отравлении антиаритмическими препаратами) - Постоянная ЭСС - ЭСС, используемая при постоянных АВ блокадах II и III степеней, брадикардиях, сопровождающихся обмороками. - По частоте ритма - учащающая и урежающая ЭСС. - По анатомическому отделу сердца - Однокамерная желудочковая ЭСС (режимы VOO или VVI) получила наиболее широкое применение в клинике. Основной недостаток - утрата вклада систолы предсердий в наполнение желудочков. - Однокамерная предсердная ЭСС (режимы AI, АОО) показана при сохранной предсердно-желудочковой проводимости. - Двухкамерная последовательная предсердно-желудочковая ЭСС (режимы DVI, DDD) - способ поочерёдного возбуждения с помощью ЭКС камер сердца в физиологической последовательности, создавая искусственный интервал P''-R''. Последовательная предсердно-желудочковая ЭСС предусматривает имплантацию двух электродов - предсердного и желудочкового. - Двухкамерная желудочковая ЭСС, управляемая ритмом предсердий (Р-синхронизированная ЭСС; режимы VAT, VDD), - способ учащающей ЭСС сердца, сохраняющий физиологическую регуляцию частоты сокращений желудочков. - По анатомическому отделу стенки сердца - Миокардиальная (эпикардиальная) ЭСС - электроды им- плантируют в миокард или временно вводят в него через прокол грудной клетки. - Эндокардиальная ЭСС - ЭСС, осуществляемая с помощью электрода, вводимого по венам в полости правых отделов сердца до плотного контакта с эндокардом. - Деманд-ЭСС (ЭСС по требованию) - ЭСС, при которой ЭКС автоматически определяет моменты её начала и окончания соответственно возникновению и прекращению аритмии; применяют при преходящих формах АВ блокады и при угрозе её развития в остром периоде ИМ. Международная номенклатура трёхбуквенного кода ЭКС - Первая буква кода обозначает стимулируемую камеру сердца. V - ventricle (желудочек), А - atrium (предсердие), D - dual (и предсердие и желудочек ). - Вторая буква кода указывает камеру сердца, из которой воспринимается управляющий сигнал (V, А или D). О - управляющий сигнал не воспринимается ни из одной камеры. - Третья буква кода обозначает способ реакции ЭКС на воспринимаемый сигнал. I - inhibited (запрещающий), Т -triggered (запускающий), D - dual (запрещающий и триг-герный), О - отсутствие способности воспринимать сигналы и реагировать на них. - С введением программированной стимуляции код был расширен до пятибуквенного. Сокращения - ЭСС - электрическая стимуляция сердца - ЭКС -электрокардиостимулятор
столбняк | Столбняк - острое тяжёлое инфекционное заболевание, протекающее с перемежающимися тоническими и клони-ческими судорогами скелетной мускулатуры, приводящими к асфиксии. Этиология. Возбудитель - подвижная анаэробная спорообра-зующая палочка Clostridium tetani. Вегетативные формы возбудителя вырабатывают экзотоксин, не проявляющий иммуногенных свойств и поражающий ЦНС. Споры способны длительно сохраняться в почве. Факторы риска - Ожоги - Инфекция органов слуха (с перфорацией барабанной перепонки) - Инфицирование матки в ранний послеродовой период - Попадание в открытую рану заражённой почвы - Отморожения - Инфицирование пупочных ран у новорождённых - Кожные язвы - Хирургические раны - Размозжённые и рваные раны. Эпидемиология. Естественный резервуар и источник инфекции -почва; возбудитель также входит в состав микрофлоры толстой кишки сельскохозяйственных и диких животных. Входные ворота инфекции - бытовые и производственные раны, чаще лёгкой степени тяжести, когда больной не обращается за медицинской помощью. Повышенную заболеваемость отмечают в регионах с тёплым климатом, создающим условия не только для длительного сохранения спор в почве, но и для их прорастания. Заболеваемость значительно возрастает во время военных действий у раненых; основная группа риска в мирное время - работники сельского хозяйства (80-86% заболевших). Патогенез. Необходимое условие для развития заболевания - отсутствие доступа кислорода и наличие в ране некротизированных тканей, что обычно при рваных, размозжённых ранах, а также после наложения хирургических швов. В подобных ситуациях спора прорастает в вегетативную форму, продуцирующую столбнячные токсины -тетаноспазмин и тетанолизин (тетаногемолизин). Тетаноспазмин действует дистанцированно, т.к. бактерии редко покидают пределы раны. Первоначально токсин воздействует на периферические нервы, вызывая местные тетанические сокращения мышц. Токсин фиксируется на поверхности нервной клетки (возможно, на специфическом рецепторе), проникает в неё (за счёт лиганд-опосредованного эндо-цитоза) и посредством ретроградного аксонного транспорта попадает в клетки ЦНС. Механизм действия связан с подавлением высвобождения тормозных нейромедиаторов, в частности, глицина и ГАМК в центральных и периферических синапсах, а также с действием на синаптобревин и целлюбревин. Тетанолизин обладает гемолитичес-ким, кардиотоксическим действием и в патогенезе заболевания играет менее важную роль. При столбняке поражаются вставочные нейроны полисинаптических рефлекторных дуг, что снимает все виды торможения. Импульсы возбуждения непрерывно поступают к мышцам, обусловливая их тоническое напряжение. Периодически возникают тетанические судороги. Одновременно наблюдают поражения жизненно важных отделов головного мозга, особенно дыхательного и сердечно-сосудистого центров и ядер блуждающего нерва. Клиническая картина - Инкубационный период - 5-14 сут. Укороченный инкубационный период указывает на неблагоприятный прогноз. В зависимости от особенностей организма и места проникновения возбудителя выделяют 4 формы заболевания: гене-рализованную, локальную, энцефалитическую и неонаталь-ную. В динамике заболевания сознание больного всё время остаётся ясным. - Генерализованная форма. Начинается остро. Характерны три ведущих симптома: тризм (затруднённое открывание рта из-за судорожного сокращения жевательных мышц), risus sardonicus (сардоническая улыбка - своеобразное выражение страдания и улыбки одновременно, обусловленное спазмом лицевых мышц) и дисфагия. Вследствие судорог мимических мышц также наблюдают собранный в морщины лоб и суженные глазные щели. Спазм мышц глотки, боли и болезненная ригидность мышц затылка затрудняют глотание. Постепенно тоническое напряжение охватывает все крупные мышцы сверху вниз: мышцы спины, живота и конечностей. Больные лежат в постели в характерной позе -голова запрокинута, поясничная часть тела приподнята над кроватью, между спиной и постелью можно свободно подвести руку (опистотонус), ноги вытянуты, движения их ограничены. Мышцы стоп и кистей рук не напряжены. Тоническое напряжение резко ограничивает экскурсию грудной клетки, что приводит к учащению дыхания. Постоянное напряжение мышц вызывает сильные мышечные боли, приводит к накоплению в мышцах молочной кислоты, ацидозу. На фоне гипертонуса мышц возникают резко болезненные тетанические судороги, быстро распространяющиеся на большую группу мышц. Продолжительность судорожного синдрома может быть различной: от нескольких секунд до минуты и более. Больные вскрикивают от невыносимых болей, прикусывают язык, появляются тахикардия и сильная потливость. В этот период может наступить смерть от асфиксии вследствие спазма диафрагмы, гортани и межрёберных мышц. В результате затруднённой экскурсии лёг- ких основное и часто летальное осложнение - вторичная пневмония. - К особо тяжёлым формах относят энцефалитический столбняк (столбняк Брукнера) с поражением верхних отделов спинного и продолговатого мозга (дыхательный центр, ядра блуждающего нерва, сердечно-сосудистый центр), гинекологический столбняк и столбняк новорождённых. - В редких случаях наблюдают локальный столбняк с периодическими спазмами в поражённой области. Чаще эта форма - продрома генерализованных форм. Проявляется поражением мышц в области раны, где появляется боль, а затем возникают тоническое напряжение и судороги мышц вокруг повреждения. Метод исследования - выделение возбудителя - Возбудитель обычно обнаруживают в месте проникновения в организм больного. Поэтому наиболее рационально исследование различного материала, взятого в месте ранения. В тех случаях, когда входные ворота неизвестны, следует тщательно осмотреть больного для выявления ссадин, царапин, катаральных и воспалительных процессов, следует обратить внимание на старые рубцы после ранений, т.к. возбудитель может долго в них сохраняться - В некоторых случаях исследуют слизь из носа, бронхов, глотки, налёт с миндалин, а также выделения из влагалища и матки (при послеродовом столбняке или аборте). При бактериологическом исследовании трупов принимают во внимание возможность генерализации инфекции и для анализа забирают кровь и кусочки печени и селезёнки - Посев материала проводят на обычные бактериологические среды в анаэробных условиях. Исследованию подлежит материал от больного или трупа, перевязочный и шовный хирургический материал, а также почва, пыль и воздух - При исследовании материала от больного или трупа параллельно бактериологическому анализу проводят биологическую пробу на мышах. Дифференциальный диагноз - Абсцессы ротовой полости - Субарахноидальные кровоизлияния - Эпилептические припадки - Ме-нингоэнцефалиты - Перитонзилярные абсцессы - Нейролептический синдром - Гипокальциемические судороги - Отравления стрихнином - Абстинентный синдром. Лечение: - Диета по переносимости. При выраженном тризме - питание через назогастральный зонд. - Хирургическая обработка ран, в т.ч. заживших к моменту болезни, с иссечением некротизированных тканей и обеспечением доступа воздуха. Рекомендовано ввести в область раны 3000-10000 ME противостолбнячной сыворотки. - Необходимо поместить пациента в изолированное затемнённое помещение и максимально ограничить воздействие на него внешних раздражителей (шум, сквозняк и т.д.). При выраженном тризме питание больного осуществляют через зонд, введённый в носовой ход. - Для нейтрализации поступающего токсина вводят столбнячный адсорбированный антитоксин 1,500-2000 МЕ/кг. При тяжёлом течении вводят 100000 ME сыворотки в/и и до 50000 ME в/в, разведя её в 0,9% р-ре NaCl в соотношении 1:5-1:10 и подогрев до 37 °С. Обычно антитоксин вводят дважды с интервалом 3-5 дней. - Столбнячный у-глобулин: для профилактики - 3 мл (не менее 450 ME) в/м, для лечения - 6 мл (900 ME) однократно. - Натриевая соль бензилпенициллина по 2 млн ЕД в/в каждые 6 ч, при непереносимости пенициллинов - в/в доксицик-лин по 100 мг каждые 12 ч или клиндамицин по 150-300 мг каждые 6 ч. - Для снятия судорожного синдрома - нейролептики в сочетании с наркотическими анальгетиками и антигистаминны-ми средствами; при падении АД ниже 70 мм рт.ст. введение препаратов прекращают и назначают миорелаксанты (курареподобные препараты) с обязательным переводом больного на режим ИВЛ. - Больным необходимо регулярно проводить катетеризацию мочевого пузыря. Осложнения - Компрессионный перелом тел позвонков (Лендорффа-Грацианского перелом) - Разрывы и контрактуры мышц - Параличи III, IV, VII черепных нервов - Бронхопневмонии - Долевые пневмонии - Сепсис - Рабдомиолиз - Парез кишечника. Течение и прогноз. Ежегодная смертность от столбняка превышает 100000 человек (в России - 5-6 на 10 млн). Смертность выше в юношеском и пожилом возрасте. Заболевание заканчивается летально в 25-50% случаев. Профилактика - Активную иммунизацию проводят в детстве. Ревакцинации рекомендуют проводить каждые 10 лет. Препараты: адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина (АКДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин (АДС), адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг (АДС-М), адсорбированный столбнячный анатоксин (АС) - Выбор препаратов - Применяют АКДС-вакцину, АДС- или АДС-М-анатоксин - Ревакцинацию взрослых, ранее полноценно иммунизированных АКДС, АДС, АДС-М, проводят АС- или АДС-М-анаток-синами - Лицам, ранее не привитым против столбняка (с 26 до 56 лет), но получившим для профилактики дифтерии однократно АДС-М-ана-токсин, с целью создания полноценного иммунитета к столбняку через 30-40 дней после введения АДС-М-анатоксина вводят АС-анатоксин. Ревакцинацию проводят через 6-12 мес однократно той же дозой АС-анатоксина - Экстренная профилактика включает первичную хирургическую обработку раны с удалением инородных тел и некротизированных тканей и специфическую профилактику столбняка - Показания: травмы с нарушением целостности кожных покровов и слизистых оболочек, отморожения и ожоги II-1V степеней, внебольничные аборты, роды вне больничных учреждений, гангрена или некроз тканей любого типа, абсцессы, укусы животных, проникающие ранения брюшной полости - Препараты: АС-анатоксин, противостолбнячный иммуноглобулин, противостолбнячная сыворотка (применяют при отсутствии противостолбнячного иммуноглобули-на) - Выбор препаратов - Только АС-анатоксин вводят пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они ранее получили 3 инъекции АС-анатоксина, но последняя прививка была 10 лет назад; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только 2 инъекции АС-анатоксина; пострадавшим, имеющим документальное подтверждение, что они получили только одну инъекцию АС-анатоксина (любого из содержащих его препаратов) в последние 2 года; детям и подросткам, в анамнезе которых не было противопоказаний к прививкам и которые не имеют документального подтверждения о прививках - Вводят АС-анатоксин, а затем другим шприцем в другой участок тела противостолбнячный иммуноглобулин или (после проведения внутрикожной пробы) противостолбнячную сыворотку следующим пациентам: взрослым (старше 18 лет), не имеющим никаких сведений о прививках против столбняка; лицам, имеющим полный курс прививок, если последняя ревакцинация проводилась более 10 лет назад; двукратно привитым ли- цам, если последняя прививка проводилась более 5 лет назад; однократно привитым лицам, если с момента прививки прошло более 2 лет; детям, подросткам и взрослым, не привитым против столбняка и не имеющим противопоказаний к иммунизации - Противопоказания к применению специфических средств экстренной профилактики столбняка: повышенная чувствительность к соответствующему препарату, беременность (в первой половине противопоказаны АС-анатоксин и противостолбнячный иммуноглобулин, во второй -противостолбнячная сыворотка). Сокращения - АКДС - адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина - АДС - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин - АДС-М - адсорбированный дифтерийно-столбнячный анатоксин с уменьшенной концентрацией Аг - АС - адсорбированный столбнячный анатоксин МКБ - АЗЗ Столбняк новорождённых - А34 Акушерский столбняк - А35 Другие формы столбняка См. также рис. 4-18 Литература. 129: 234-236
стронгилоидоз | Стронгилоидоз - гельминтоз (нематодоз), протекающий с поражением ЖКТ и аллергическими проявлениями. Этиология. Возбудитель - мелкий нитевидный круглый червь (нематода) Strongyloides stercoralis (угрица кишечная). Самец длиной 0,7 мм, самка - 2,2 мм. Яйца овальные, прозрачные, размер 3-5x3 м. Жизненный цикл протекает со сменой свободноживущего и паразитирующего поколений. Во время миграции угрицы достигают половой зрелости; оплодотворение самок происходит в лёгких. Половозрелые особи паразитируют в слизистой оболочке кишечника (обычно в либеркюновых железах двенадцатиперстной кишки), при массивном заражении возможно проникновение в слизистую оболочку пилорической части желудка, тонкой и толстой кишок, жёлчные и панкреатические протоки. Из отложенных в кишечнике яиц выходят рабдитовидные (неинвазивные) личинки длиной до 300-400 мкм, выделяемые с испражнениями. В неблагоприятных условиях через 1-4 сут личинки развиваются в филяриевидные (инвазив-ные) формы, а в благоприятных - во взрослые особи, способные дать начало поколению как рабдитовидных, так и филяриевидных личинок. Эпидемиология. Заболевание распространено повсеместно. Большинство случаев регистрируют в тропических странах. В странах с умеренным климатом наибольший риск представляют шахты и туннели с тёплым и влажным климатом. Источник инвазии - больной человек. Основные пути заражения - фекально-оральный и контактный. Клиническая картина - На ранних стадиях характерны аллергические поражения кожи и лёгких, на поздних преобладают поражения ЖКТ. При незначительных инвазиях наблюдают бессимптомное течение (30% всех больных). Миграция личинок в организме вызывает лихорадку, кожный зуд, крапивницу, папулёзные высыпания и отёки. Кишечная стадия сопровождается болями в животе различной интенсивности (в тяжёлых случаях - острые боли с подъёмом температуры тела, анемия и кахексия), тошнотой, рвотой, диареей со слизью. В тяжёлых случаях стул - с гнилостным запахом, содержит кровь, слизь и непереваренные остатки пищи. Лёгочные поражения напоминают таковые при аскаридозе и анкилостомозе. - Группа риска - пациенты с иммунодефицитными состояниями. Характерны тяжёлые энтероколиты, поражение печени, сердца, лёгких и ЦНС. Симптомы: сильнейшие боли в животе, диффузные лёгочные инфильтраты, непроходимость кишечника, менингиты, шок, сепсис. Эозинофилия может отсутствовать. Методы исследования - В ранней миграционной фазе обнаруживают личинки паразитов в мокроте - На кишечной стадии личинки гельминтов выявляют в дуоденальном содержимом и свежевыделенных фекалиях (после приёма слабительного) методом Берманна - При подозрении на стронгилоидоз в случае первого отрицательного результата исследование повторяют 3-5 раз с недельным интервалом. Лечение. Мебендазол по 200 мг (детям по 100 мг) 2 р/сут в течение 3 дней. Профилактика. Соблюдение правил личной гигиены - Дезинвазия шахт и земельных участков - Санитарно-просветительная работа среди населения эндемичных районов - Через месяц после дегельминтизации проводят контрольное копрологическое исследование. Синонимы - Кохинхинская диарея - Ангвиллюлёз МКБ. В78 Стронгилоидоз Литература. 129: 237-238
