
сосудистые опухоли | Гемангиома - наиболее распространённая опухоль головы и шеи у детей. Девочки страдают чаще мальчиков. Поражение обычно единичное. - Типы гемангиом - Капиллярные гемангиомы - Редко возникают у взрослых - Могут появляться внезапно и достигать больших размеров, после чего нередко регрессируют - Кавернозные гемангиомы более постоянны в размерах. Спонтанный регресс чаще претерпевают гемангиомы, выявленные при рождении, чем возникшие позже - Артериовенозные гемангиомы возникают исключительно у взрослых, избирательно поражают губы и кожу области рта - Инвазивные гемангиомы расположены в глубоких подкожных тканях, фасциальных прослойках и мышцах - Выглядят как инфильтраты на шее, чаще возникают у детей - Имеют тенденцию к рецидивированию после удаления, но не метастазируют - Чаще поражают жевательную и трапециевидную мышцы - Внутримышечные гемангиомы чаще обнаруживают в юношеском возрасте. При пальпации они подвижные и плотные. Обычно над ними нет шума и пульсации. Часто возникает болевой синдром вследствие сдавления близлежащих структур - Подъязычные гемангиомы обычно относят к капиллярному типу. Могут обусловить возникновение стридорозного дыхания сразу при рождении или вскоре после него. Часто спаяны с кожей. - Лечение - Врождённые гемангиомы кожи. При отсутствии быстрого роста показана выжидательная тактика - Когда ребёнок достигает школьного возраста, возможно удаление образований, вызывающих косметические дефекты - При лечении кожных поражений обнадёживающие результаты даёт лазерная терапия, криодеструкция - Подъязычные поражения. Назначают глюкокортикоиды, реже производят иссечение лазером или трахеостомию - Распространённые поражения - необходима операция. Великолепные результаты даёт комбинированное лечение: суперселективная эмболизация питающих гемангиому сосудов и последующая терапия сверхвысокочастотными токами. Кистыгигромы обнаруживают в большинстве случаев на шее, чаще при рождении или вскоре после него. - Анатомия. Излюбленная локализация - лопаточно-трапециевидный треугольник шеи - Сверху они могут достигать щеки или околоушной области, а снизу - средостения или подмышечной области - Возможно распространение больших образований за грудино-ключично-сосцевидной мышцей на передний отдел шеи (вплоть до распространения на противоположную сторону) - Возможно вовлечение дна ротовой полости и корня языка. - Клиническая картина - Сложности при грудном вскармливании - Деформации лица или шеи - Нарушения дыхания - Признаки сдавления плечевого сплетения: боль и гиперестезия - Иногда происходит внезапное увеличение размера кисты при спонтанном кровоизлиянии в неё. - Характеристика - Гигромы могут прогрессировать, оставаться -неизменными или регрессировать - Малые поражения бывают однокамерными и плотными - Большие опухоли обычно многокамерные, подвижные, их можно сдавить - Стенки кист напряжены. Поскольку камеры имеют тенденцию к объединению, разрыв стенки одной из них приводит к частичному коллабированию остальных. - Лечение - хирургическое - Часто возникают рецидивы, поскольку кисты способны врастать в прилегающие ткани, что делает невозможным их полное удаление - Чем больше выражен лимфангиоматозный компонент гигромы, тем больше вероятность рецидива. См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии МКБ - D17.0 Доброкачественное новообразование жировой ткани кожи и подкожной клетчатки головы, лица и шеи - Ш8 Гемангиома и лимфангиома любой локализации - D21.0 Доброкачественное новообразование соединительной и других мягких тканей головы, лица и шеи
состояние терминальное | Терминальное состояние - критический уровень расстройства жизнедеятельности с катастрофическим падением АД, глубокими нарушениями газообмена и метаболизма. В ходе оказания хирургической помощи и проведения интенсивной терапии возможно острое развитие расстройств дыхания и кровообращения крайних степеней с тяжёлой быстро прогрессирующей гипоксией головного мозга. Классификация - Предагональное состояние - Агония - Клиническая смерть. Примечание. Нередко понятие терминального состояния сужают до клинической смерти. Такой подход оправдан тогда, когда клиническая смерть развивается в результате внезапной остановки дыхания и/или кровообращения под влиянием внешних или внутренних факторов, связанных с самим повреждением либо с ятрогенными причинами. Патогенез. При разделении шока по параметрам систолического АД важно выделять уровни 70 и 50 мм рт.ст - При систолическом АД выше 70 мм рт.ст. сохраняется перфузия жизненно важных органов (уровень относительной безопасности) - При 50 мм рт.ст. и ниже значительно страдает кровоснабжение сердца, головного мозга, и начинаются процессы умирания. Клиническая картина - Предагональное состояние - Общая заторможенность - Нарушение сознания вплоть до сопора или комы - Гипорефлексия - Снижение систолического АД ниже 50 мм рт.ст. - Пульс на периферических артериях отсутствует, но пальпируется на сонных и бедренных артериях - Выраженная одышка - Цианоз или бледность кожных покровов. - Агония - Сознание утрачено (глубокая кома) - Пульс и АД не определяются - Тоны сердца глухие - Дыхание поверхностное, агональное. - Клиническая смерть - Фиксируют с момента полной остановки дыхания и прекращения сердечной деятельности - Если не удаётся восстановить и стабилизировать жизненные функции в течение 5-7 мин, то наступает гибель наиболее чувствительных к гипоксии клеток коры головного мозга, а затем - биологическая смерть. Первичные клинические признаки чётко выявляются в первые 10-15 с с момента остановки кровообращения - Внезапная утрата сознания - Исчезновение пульса на магистральных артериях - Клонические и тонические судороги. Вторичные клинические признаки - Проявляются в последующие 20-60 с и включают: - Расширение зрачков при отсутствии их реакции на свет. Зрачки могут оставаться узкими и спустя длительное время после развития клинической смерти: - При отравлении фосфорорганическими веществами - При передозировке опиатов - Прекращение дыхания - Появление землисто-серой, реже цианотичной окраски кожи лица, особенно носогубного треугольника - Релаксация всей произвольной мускулатуры с расслаблением сфинктеров - Непроизвольное мочеотделение - Непроизвольная дефекация - Достаточно достоверным для практически бесспорного диагноза клинической смерти считают сочетание: - Исчезновения пульса на сонной артерии - Расширения зрачков без их реакции на свет - Остановки дыхания. Лечение: Тактика ведения - Оживление (реанимация) - комплекс экстренных мер, используемых при выведении пациента из клинической смерти - Успех реанимационной помощи определяется прежде всего фактором времени - Успешное выведение пациента из клинической смерти возможно только тогда, когда меры по оживлению применяет первый человек, на глазах у которого прекратилось кровообращение и исчезло сознание. Мероприятия по выведению пациента из терминального состояния. - На 1 этапе - мероприятия высшей срочности - ИВЛ - Массаж сердца. - Схема сердечно-лёгочной реанимации (схема ABC). - Цель - возобновление циркуляции крови, достаточно насыщенной кислородом, прежде всего в бассейнах мозговых и венечных артерий. - А. Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей - Запрокидывание головы с переразгибанием шеи - Выведение вперёд нижней челюсти < - Использование дыхательной трубки (носового или ротового S-образного воздуховода) - Интубация трахеи (в условиях операционной или палаты интенсивной терапии). - В. ИВЛ 4 Экспираторными методами: изо рта в рот, изо рта в нос, изо рта в воздуховод - Различными дыхательными приборами: мешок Амбу, аппараты ИВЛ. - С. Поддержание циркуляции крови - Вне операционной -закрытый массаж сердца - В условиях операционной, особенно при вскрытой грудной клетке, - открытый массаж сердца - Во время лапаротомии - массаж сердца через диафрагму. - На 2 этапе: - Сердечно-лёгочная реанимация по схеме ABC - Избирательное медикаментозное и инфузионное лечение - Цель: закрепление успеха оживления, если он достигнут и самостоятельное кровообращение восстановилось в результате насосной функции миокарда пациента. - На 3 этапе в условиях достаточно эффективного кровообращения с восстановлением ЧСС и субнормального или даже нормального системного АД - Лекарственные - Трансфузи-онные - Хирургические воздействия - Цели - Закрепить достигнутый успех реанимации - Предотвратить рецидив остановки кровообращения - Провести коррекцию ранних проявлений болезни оживлённого организма. Последовательность действий после диагностики клинической смерти - Освободить дыхательные пути от возможных препятствий. - Изменить наполнение правых камер сердца, особенно при наличии у пациента критической кровопотери - Поднять ноги пострадавшего на 50-70 см выше уровня сердца (если он лежит низко) - Перевести в положение Тренделенбурга. - Произвести 3-4 вдувания в лёгкие пациента. - Проверить наличие признаков остановки кровообращения. - Нанести 1-2 прекардиальных удара кулаком по грудине. - Осуществить 5-6 компрессий грудной клетки. - Последующий рабочий ритм реаниматора - 2 вдувания и 10 компрессий на протяжении 10-15 мин. - На фоне продолжающейся реанимации установить в доступную периферическую вену инфузионную систему с кристал-лоидным раствором. - Ввести в трахею 1 -2 мг адреналина, разведённого в крис-таллоидном растворе, проколом ниже щитовидного хряща по средней линии. - Если к этому моменту больной интубирован, ввести 3-4 мг адреналина в интубационную трубку. - Подключить ЭКГ-монитор (если он есть поблизости) и оценить характер расстройств сердечной деятельности - Асистолия - Фибрилляция желудочков. - Только при фибрилляции - дефибрилляция (электрическая деполяризация). - Из-за высокой частоты осложнений (пневмоторакс, повреждение венечных артерий, миокардиальный некроз после введения адреналина или кальция хлорида) внутрисердечное введение препаратов применяют как мероприятие последнего резерва. Признаки эффективности реанимации - Отчётливые ритмичные толчки, совпадающие с ритмом массажа сердца, на сонной, бедренной или лучевой артерии - Кожа носогубного треугольника розовеет - Зрачки сужаются, проходя при этом этапы анизокории и деформации - Восстановление самостоятельного дыхания на фоне закрытого массажа сердца. Непосредственный успех реанимации - Восстановление самостоятельных сердечных сокращений - Определение пульсации на периферических артериях - Отсутствие грубых изменений ритма сердечных сокращений - Значительной брадикардии - Предельной тахикардии - Чёткое определение уровня системного АД - Как только непосредственный успех достигнут, можно: - Завершить необходимое экстренное хирургическое вмешательство - Перевести пациента в палату интенсивной терапии. Окончательный успех реанимации - Восстановление: - Самостоятельного дыхания - Рефлекторной активности - Сознания умиравшего - Такой вариант успешной реанимации может выявиться не сразу после проведённых мероприятий, а спустя некоторое время. См. также Смерть мозга
состояния доброкачественные молочной железы | Доброкачественные состояния молочной железы клинически проявляются жалобами на боль, изменением или выделениями из соска, наличием какого-либо образования в железе. Мастодиния (масталгия, болезнь Купера) - боль в грудной железе. У женщин в пременопаузе мастодиния может проявляться в виде чувства дискомфорта, возникающего перед менструацией. Предполагают, что причина мастодинии - циклическое нагрубание желез, обусловленное венозным застоем и отёчностью стромы перед менструацией; в это время молочная железа увеличивается в объёме более чем на 15%. Терапию проводят одновременно с лечением предменструального синдрома. Назначают НПВС, диуретики, норколут, прегнин или парлодел. - Фиброаденома - состояние, развивающееся у женщин моложе 35 лет, у 10-15% пациенток - множественное. Клиническая картина: определяют плотноэластической консистенции образование размерами 1-4 см, не спаянное с окружающими тканями. Лечение: при сомнительном диагнозе - экс-цизионная биопсия. Наблюдению подлежат пациентки с фиброаденомой в постпубертатном периоде. Вероятность малигнизации фиброаденомы не превышает 1%. Листовидная фиброаденома - гигантская фиброаденома, состоящая из большего числа клеточных компонентов, чем обычная фиброаденома. Малигнизируется эта опухоль редко. Лечение - широкое местное иссечение. При неадекватном иссечении опухоль имеет тенденцию к местному рецидивиро-ванию. Мастопатия - Мастопатия - фиброзно-кистозная болезнь, характеризующаяся спектром пролиферативных и регрессивных изменений ткани железы с нарушением соотношения эпителиального и соединительнотканного компонентов. Основное звено патогенеза - нарушение гормональной регуляции. Пролиферативные изменения включают гиперплазию, пролиферацию долек, протоков, соединительной ткани, а регрессивные процессы - атрофию, фиброз, образование кист. - Частота. Фиброзно-кистозная мастопатия (ФКМ) возникает у 30-40% женщин, пик заболеваемости приходится на 45 лет, характеризуется множественными и, как правило, двусторонними и болезненными кистозными образованиями, склонными к изменениям в течение менструального цикла. - Классификация ФКМ - Диффузная - С преобладанием железистого компонента (аденоз) - С преобладанием фиброзного компонента - С преобладанием кистозного компонента - Смешанная форма - Узловая ФКМ. - Риск развития карциномы в 3-6 раз выше, чем в общей популяции. При обнаружении атипических клеток и раке молочной железы в семейном анамнезе риск в 10-15 раз выше. - Клиническая картина. Основная жалоба - ноющие тупые боли, дающие ощущение распирания и тяжести, усиливающееся в предменструальном периоде. Болезненные участки уплотнения в ткани молочной железы. 10-15% женщин не испытывают боли, но участки уплотнения можно пропальпи-ровать. - ФКМ с преобладанием железистого компонента - высокодифференцированная неосумкованная гиперплазия долек железы. Проявляется болезненностью, нагрубанием и диффузным уплотнением всей железы или её участка. Границы1 уплотнения плавно переходят в окружающие ткани. Проявления усиливаются в предменструальном периоде. Чаще наблюдают в конце периода полового созревания, а также у женщин на начальных сроках беременности как преходящее состояние. На рентгенограмме - множественные тени неправильной формы с нечёткими границами. - ФКМ с преобладанием фиброза - фиброз междольковой соединительной ткани, пролиферация внутрипротоковой ткани и сужение просвета протока железы вплоть до полной облитерации. Проявляется болезненностью, при пальпации определяют уплотнённые тяжистые участки. На рентгенограмме - пласты плотных гомогенных участков с выраженной тяжистостью. - ФКМ с преобладанием кистозного компонента - множественные кистозные образования эластической консистенции, хорошо отграниченные от окружающей ткани железы. Проявляется болезненностью, усиливающейся перед менструацией. Морфологическая картина: множество кист, образующихся из атрофированных долек и расширенных протоков молочной железы. На рентгенограмме - крупнопетлистый рисунок с множественными просветлениями диаметром от 0,3 до 6 см с чёткими контурами. - Смешанная форма - гиперплазия долек, склероз внутридольковой и междольковой соединительной ткани и атрофия альвеол с расширением протоков и превращением их в кистозные образования. - Узловая форма ФКМ. Изменения носят локальный характер (одиночные или множественные узлы). При пальпации определяют отдельные уплотнения без чётких границ, не спаянные с кожей, увеличивающиеся накануне и уменьшающиеся после окончания менструации. - Диагноз устанавливают на основании анамнеза, клинической картины, пальпации молочных желез и подтверждают результатами рентгенографии, УЗИ, термографии, пункционной биопсии - Наблюдение проводят до полного исчезновения образований - Эксцизионная биопсия показана, если: - Образование рецидивирует или не исчезает полностью - Выделения из соска носят геморрагический характер, или в выделениях выявлены подозрительные на рак клетки. - Лечение - Консервативное - гестагены (производные норэти-стерона и прогестерона), андрогены (производные тестостерона), антиэстрогены (тамоксифен), антипролактиновые препараты (бромокриптин), микродозы йода, витамины; пищевой режим, исключающий метилксантины, - чай, кофе, шоколад - Простая мастэктомия показана профилактически пациенткам с плотным фиброзным образованием, содержащим атипические клетки, при отягощённом семейном анамнезе. Интрадуктальная папиллома - главная причина патологических выделений из соска. Выделения спонтанные, сероз-но-геморрагические, односторонние и, как правило, из устья одного протока. Маммография показана для исключения другой патологии. Иссечение поражённого протока - лечебная и диагностическая (для исключения злокачественной папилляр-ной аденокарциномы) процедура. Галактоцеле - простая киста, заполненная молоком. Аспирация - диагностическая и лечебная мера. При рецидивиро-вании показаны повторные пункции с аспирацией, резекцию выполняют редко. Эктазия протоков характеризуется расширением субареолярных протоков, патологическими выделениями из соска, его втягиванием, позадиареолярным образованием или рецидивирующим маститом. Лечение - местное иссечение вовлечённой области. Болезнь Мондора (флебит торакоэпигастральной вены) излечивается самостоятельно. Сокращение ФКМ - фиброзно-кистозная мастопатия МКБ. С50 Новообразования молочной железы Литература. Сидоренко ЛН. Мастопатия: Психосоматические аспекты. 2-е изд., перераб. и доп. Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1991
сотрясение головного мозга | Сотрясение головного мозга - функционально обратимое повреждение головного мозга с кратковременной потерей сознания, обусловленное ЧМТ. Патоморфологические изменения могут быть выявлены лишь на клеточном и субклеточном уровнях. Клиническая картина - Кратковременная потеря сознания, следующая после травмы - После восстановления сознания: головная боль, головокружение, тошнота, нередко рвота, шум в ушах, потливость - Жизненно важные функции не нарушены - Очаговая неврологическая симптоматика отсутствует - Ретроградная амнезия - Общее состояние обычно улучшается в течение первой, реже - второй недели после травмы. Диагноз - Повреждения костей черепа отсутствуют - Давление СМЖ и её состав без изменений - КТ и МРТ без патологических признаков. Дифференциальная диагностика. Следует дифференцировать с периодом светлого промежутка при развитии сдавления мозга. Лечение: - Госпитализация обязательна; постоянное наблюдение как минимум в течение 24 ч после травмы с целью своевременной диагностики сдавления головного мозга - Симптоматическая терапия (ненаркотические анальгетики при болях, антибактериальные средства при наличии ран мягких тканей). См. также Сдавление головного мозга, Травма черепно-мозговая МКБ. S06.0 Сотрясение головного мозга
сотрясение спинного мозга | Сотрясение спинного мозга - преходящее нарушение функций спинного мозга в результате травмы. Возникает после падения с высоты на голову, спину, ягодицы, а также при травме ускорения-торможения. Клиническая картина - Синдром частичного и (гораздо реже) полного нарушения проводимости спинного мозга возникает сразу после травмы - Вялые парезы и параличи конечностей - Расстройства чувствительности (преобладают парестезии) - Задержка мочи - Негрубые сегментарные нарушения в зависимости от уровня поражения (см. Травма позвоночно-спинномозговая) - Полное восстановление в течение нескольких часов. Диагностика - Рентгенография - повреждений позвоночника нет - СМЖ не изменена, проходимость субарахноидальных пространств не нарушена - При задержке восстановления следует дифференцировать со сдавлением спинного мозга. Лечение консервативное - Постельный режим - Пирацетам - Прозерин. Прогноз благоприятный. См, также Сдавление спинного мозга. Травма позвоночно-спинно-мозговая МКБ-10 - S14.1 Другие и неуточнённые повреждения шейного отдела спинного мозга - S24.1 Другие и неуточнённые травмы грудного отдела спинного мозга - S34.0 Сотрясение и отёк поясничного отдела спинного мозга
соединения | Пароксизмальная тахикардия из предсердие-желудочкового соединения - пароксизмальная тахикардия, обусловленная патологической циркуляцией волны возбуждения в области миокарда, непосредственно прилегающей к предсердно-желудочковому узлу. Пароксизмальная тахикардия из предсердно-желудочкового соединения составляет около 85% всех наджелудочковых тахикардии. Клиническая картина, лечение - см. Тахикардия пароксизмальная наджелудочковая. ЭКГ-идентификация - Внезапное учащение сердечного ритма до 140-220 в мин и такое же внезапное прекращение приступа - Отрицательные (проведённые ретроградно) зубцы Р в отведениях II, III, aVF, расположенные позади комплексов QRS (обычно скрытые в желудочковом комплексе при регистрации ЭКГ с поверхности тела) - Узкие комплексы QRS (у 90% пациентов), за исключением случаев аберрантного проведения (см. Примечание). Синонимы - Предсердие-желудочковая реципрокная пароксизмальная тахикардия - Предсердие-желудочковая узловая пароксизмальная тахикардия См. также Тахикардия пароксизмальная наджелудочковая, Тахикардия пароксизмальная предсердная МКБ. 147 Пароксизмальная тахикардия Примечание. Аберрантным внутрижелудочковым проведением называют замедленное распространение импульса по нормальным проводящим путям, например вследствие функциональной блокады ножки пучка Хйса (чаще правой). Аберрация комплекса QRS проявляется его уширением до 0,12 с и более.
