
педикулёз | Педикулёз - инвазия вшами. Этиология. Возбудитель - вши. Вши питаются исключительно человеческой кровью, прокалывая кожу, впрыскивая слюну и затем высасывая кровь. Зрелая взрослая женская особь откладывает 3-6 яиц (гнид) в день. Гниды имеют длину 0,8 мм, белую окраску и кажутся присоединёнными к основанию волос. Они выводятся через 8-10 дней и достигают зрелости через 8-18 дней. Взрослая вошь живёт 9-10 дней. Гниды могут 3 нед жить вне организма хозяина. Широкому распространению инвазии способствуют скученность и отсутствие условий для соблюдения личной гигиены. Разновидности вшей - Головная вошь (Pediculus humanus capitis) вызывает педикулёз волосистой части головы - Платяная вошь (Pediculus humanus corporis) - педикулёз тела; переносчик сыпного и возвратного тифов, окопной лихорадки - Лобковая вошь (Phthirus pubis, плотица) - лобковый педикулёз. Клиническая картина - Педикулёз волосистой части головы передаётся при непосредственном контакте с больным и через предметы (расчёски, головные уборы и др.). Паразитов наиболее часто обнаруживают на волосистой части головы, бровях, ресницах, бороде. Гниды выглядят как шарики белого цвета у основания волос; их не удаётся снять в отличие от волосяных слепков или перхоти. Гнид обнаруживают чаще, чем взрослых вшей. Основной симптом - сильный зуд. Царапание волосистой части головы может вызвать воспаление и вторичную бактериальную инфекцию с пиодермией и заднешейной лимфаденопатией. У детей при поражении только волосистой части головы иногда отмечают неспецифический генерализованный дерматит. Характерна чувствительность волосистой части головы к уколам. - Педикулёз тела. При соблюдении правил гигиены наблюдают редко. Взрослые вши живут и откладывают яйца в швах одежды (чаще в складках нижнего белья). Поражения чаще всего заметны на плечах, ягодицах и животе. Наиболее частый признак - зуд, ведущий к расцарапыванию и, на более поздних стадиях, ко вторичной инфекции. Неинфицированные укусы выглядят как красные папулы 2-4 мм в диаметре с эритематозной основой. При осмотре выявляют красные точки 2-4 мм в диаметре. Иногда педикулёз осложняется фурункулёзом. В хронических случаях на коже подмышек, паховой области и туловища можно выявить диффузную пигментацию с утолщением кожи. - Лобковый педикулёз (фтириаз). Передаётся обычно половым путём. Лобковой вошью заражены волосистые участки в области половых органов и заднего прохода (при выраженном оволосении тела паразитов обнаруживают и в других местах), где отмечают сильный зуд. Маленькие коричневые взрослые особи могут быть найдены у основания волос, гниды - у основания волосяных фолликулов. Задержка начала лечения может привести к развитию распространённого воспаления в паху, инфекции и регионарной аденопатии. Один из признаков заражённости вшами - мелкие тёмно-коричневые пятна (экскременты вшей) на белье в тех местах, где оно соприкасается с аногенитальной областью. Специальное исследование. При флюоресцентном исследовании с лампой Вуда живые гниды - белого цвета, пустые гниды - серого. Лекарственная терапия - Препараты выбора - Перметрин (ниттифор). Тщательно протирают волосистую часть головы неразведённым препаратом, ждут, пока высохнут волосы (не вытирают и не моют). Через 2-3 нед волосы моют, высушивают и при необходимости обрабатывают повторно - Шампунь Рид наносят на поражённые участки на 10 мин, после чего промывают мылом или обычным шампунем. Обработку волос проводят в течение 10 дней - Шампунь Анти-Бит. Волосы смачивают водой, наносят препарат и втирают в корни волос в течение 3 мин, затем промывают и процедуру повторяют. Проводят повторный курс - всего в течение 2 дней - Итаке. Лосьон наносят на влажные волосы, втирают, затем тщательно смывают, наносят вновь, выжидают 5 мин, затем волосы тщательно промывают и вычёсывают частым гребнем. На следующий день процедуру повторяют. Аэрозоль распыляют над волосистой частью головы 20-30 раз, выжидают 30 мин, затем тщательно промывают и вычёсывают частым гребнем; на следующий день процедуру повторяют. - Мера предосторожности: препараты, уничтожающие вшей, никогда не используют для лечения поражений ресниц. - Вшей из ресниц и бровей обычно удаляют пинцетом. На ресницах вшей можно убить или ослабить простым вазелином. Течение и прогноз. При адекватном лечении свыше 90% больных вылечиваются. Рецидивы часто отмечают при повторном инфицирова-нии и неполном курсе лечения. Профилактика - соблюдение правил личной гигиены. Синоним. Вшивость МКБ. В85 Педикулёз и фтириаз Примечание. У взрослых наиболее распространены лобковые вши, у детей - головные вши; женщины болеют чаще.
пемфигоид беременных | Пемфигоид беременных - редкое заболевание, характеризующееся образованием субэпидермальных пузырьков, возникающее во время беременности и послеродовом периоде. Частота. 1:4 000-50 000 беременных. Факторы риска - Эпизоды заболевания во время предыдущей беременности - Применение пероральных контрацептивов - Опухоли из трофобласта. Патоморфология - Уртикарные элементы: отёк эпидермиса и сосочкового слоя дермы; субэпидермальные пузырьки в виде капель слезы, лейкоцитарная инфильтрация с большим количеством эозинофилов - При прямой иммунофлюоресцентной микроскопии поражённых участков кожи выявляют в зоне базальной мембраны эпидермиса линейные отложения (депозиты) компонента комплемента СЗ и, иногда, IgG. Клиническая картина - Заболевание может манифестировать с 9 нед беременности (обычно на 21 нед) и проявляться до 1 нед после родов. Длится обычно несколько недель, но иногда может протекать годами. По мере увеличения срока беременности процесс обычно стихает, но вновь обостряется после родов (первые 24-48 ч). Через несколько недель или месяцев наступает ремиссия. Рецидивы заболевания возможны во время последующих беременностей, перед менструациями или при применении пероральных контрацептивов - Высыпания начинаются с области пупка, распространяются на кожу живота, груди, бёдер, ладоней и подошв. Слизистые оболочки поражаются редко. В редких случаях высыпания локализуются так же, как при опоясывающем лишае или простом герпесе - Интенсивный зуд - Элементы сыпи полиморфны: вначале появляются уртикарные папулы, которые могут приобретать характер бляшек, полос, концентрических колец. В дальнейшем появляются везикулы и большие пузыри - Ребёнок рождается недоношенным и с гипотрофией. У новорождённого иногда наблюдают транзиторные высыпания (эрите-матозные пузырьки или бляшки), исчезающие через несколько недель без лечения. Дифференциальный диагноз - Герпетическая инфекция - Бенье пруриго беременных - Высыпания папул и бляшек с явлениями крапивницы и зуда у беременных (W/W-синдром) - Герпетиформное импетиго - Герпетиформный дерматит - Буллёзный пемфигоид - Высыпания при токсическом действии ЛС, включая многоформную эритему. Лечение: Общие принципы - Амбулаторное ведение - Предотвращение новых высыпаний на непоражённых участках кожи - Облегчение зуда - Обработка участков эрозий на месте волдырей для предотвращения вторичного бактериального загрязнения. Медикаментозное лечение - При лёгкой форме заболевания - нанесение крема с 0,1% триамцинолона ацетонидом 5-6 раз в день - При обширном высыпании - преднизолон по 40 мг утром или, в случае неэффективности, по 10 мг 4 раза в день в течение нескольких дней, затем дозу постепенно уменьшают до уровня, при котором сохраняются только отдельные высыпания. В родах иногда необходимо значительное повышение дозы из-за резкого усиления высыпания и зуда - Антигистаминные препараты внутрь. Меры предосторожности. У детей, рождённых от женщин, получавших системные глюкокортикоиды, возможно возникновение обратимой недостаточности надпочечников. Синоним. Герпес беременных МКБ. О26.4 Герпес беременных
пемфигоид буллёзный | Буллёзный пемфигоид - доброкачественное хроническое заболевание кожи; первичный элемент - пузырь, формирующийся субэпидермально без признаков акантолиза. Клиническая картина - Появление на неизменённой (обычно) или эритематозной коже (иногда) больших пузырей (2-5 см в диаметре) в некоторых случаях с мелкими пузырьками по периферии; пузыри долго остаются неповреждёнными - Локализация: конечности и туловище, иногда волосистая часть головы, ладони, подошвы, слизистые оболочки - Содержимое пузырей: серозная жидкость, иногда с примесью крови - Симптом Никольского отрицательный - Акантолитические клетки отсутствуют - Зуд кожи (иногда выраженный) - Возможно бессимптомное течение. Методы исследования - Световая микроскопия: субэпидермаль-ные пузыри с воспалением окружающих тканей, содержащие много эозинофилов - Иммунофлюоресцентное исследование - Биопсия поражённых тканей. Дифференциальный диагноз - Пузырчатка вульгарная - Много-формная экссудативная эритема - Герпетиформный дерматит. Лечение: - Препараты выбора - Преднизолон по40-60 мг/сут с постепенным, в течение нескольких недель, снижением дозы до поддерживающей (20-40 мг/сут) - Цитостатики (метотрексат, циклоспорин) - при резидентных к глкжокортикоидам формах - При локализованной форме - глюкокортикоиды (местно) - Альтернативный препарат - дапсон (диафенилсульфон). Течение и прогноз. Характерно хроническое течение. Старые поражения быстро заживают, как только появляются новые. Синонимы - Пемфигус буллёзный - Пузырчатка вульгарная доброкачественная - Дерматит герпетиформный сенильный МКБ. L12.0 Буллёзный пемфигоид
перегревание и тепловой удар | Перегревание (тепловой обморок, тепловая прострация, тепловой коллапс) и тепловой удар (гиперпирексия, солнечный удар, перегревание организма) - патологические реакции организма на высокую температуру окружающей среды, связанные с дегидратацией, потерей электролитов и расстройством механизмов терморегуляции. Факторы риска - Высокая влажность окружающей среды - Пожилой возраст - Ожирение - Хронический алкоголизм - Алкогольное и наркотическое опьянение - Астенический синдром - Приём ЛС (например, антихолинергических, антигистаминных, психотропных средств) - Сердечно-сосудистые заболевания - Тяжёлая, стягивающая одежда. Клиническая картина - Перегревание - Постепенное развитие - Продромальные симптомы: нарастающая усталость, слабость, тревога, обильное потоотделение - Острая сосудистая недостаточность: редкий нитевидный пульс, низкое АД; кожа бледная, холодная и влажная - Наблюдают спутанность сознания с дезориентацией и последующей потерей сознания (шока). - Тепловой удар - Быстрое развитие - Продромальные симптомы: головная боль, головокружение, слабость - Уменьшение потоотделения (не всегда); горячая гиперемированная сухая кожа - Пульс до 180 в минуту; увеличение частоты дыхания; АД в пределах нормы - Иногда наблюдают дезориентацию с последующей потерей сознания или судорогами - Повышение температуры тела до 40-41 ''С - Возможен сосудистый коллапс со смертельным исходом. Дифференциальный диагноз - Инсулиновый шок - Другие причины повышения температуры тела - Отравления - Внутреннее кровотечение - Травматический шок - Аритмии - ИМ - Острая кокаиновая интоксикация. Лечение - При перегревании - Пострадавшего кладут на плоскую поверхность или опускают его голову вниз - Через каждые несколько минут дают выпить немного холодной, слегка подсоленной воды. - При тепловом ударе - Быстрое охлаждение: снять одежду, опустить в воду, обложить льдом, завернуть в мокрую ткань (или обильно смочить одежду). Охлаждение можно прекратить, когда температура тела упадет до 38,9 °С и стабилизируется - Измерение температуры тела каждые 10 мин, не допуская её падения ниже 38,3 °С, чтобы избежать перехода от гипертермии к гипотермии - Противопоказаны стимулирующие, седативные средства, морфин - При судорожном синдроме - диазепам или барбитураты в/в - Инфузионная терапия под контролем электролитного состава крови. Осложнения - Аритмии - ИМ - Отёк легких - Кома - Судорожные припадки - ОПН - ДВС - Гепатоцеллюлярный некроз. Прогноз - При перегревании благоприятный - При тепловом ударе отсутствие экстренной помощи заканчивается судорогами и смертью или необратимым поражением головного мозга. Повышение температуры тела до 41 ''С - плохой прогностический признак. Повышение температуры тела до 42 °С часто бывает смертельным. Летальность при тепловом ударе (10-80%) напрямую зависит от длительности и интенсивности гипертермии, а также от скорости постановки диагноза и эффективности лечения. Профилактика. Следует избегать тяжёлой физической нагрузки на жаре, в плохо проветриваемом помещении или в тёплой, не пропускающей воздух одежде. Потерю жидкости и электролитов нужно компенсировать частым питьём слабо подсоленной жидкости. Правильно используя защиту от солнца, как можно больше загорать и находиться во влажных условиях. Необходимо избегать дегидратации во время физической активности и упражнений: употребление 240 мл жидкости каждые 15 мин. См. также Ожог солнечный МКБ. Т67 Эффекты воздействия высокой температуры и света
перекрут яичка | Перекрут яичка - патологическое состояние, связанное с чрезмерной подвижностью яичка. Частота. 1/500 больных в урологических клиниках. 20% случаев наблюдают в первые 10 лет жизни и 50% - до полового созревания. Классификация - Вневлагалищный перекрут яичка (выше прикрепления париетального листка влагалищного отростка брюшины) наблюдают у детей до года - Внутривлагалищный перекрут чаще возникает у детей, чем у взрослых. Этиология - Отсутствие нормального крепления яичка ко дну мошонки - Перекручиванию подвергается яичко, остановившееся в паховом канале или поздно спустившееся в мошонку (наблюдают и при нормальном расположении яичка) - Провоцирующие факторы: прыжки, резкие движения, напряжение брюшного пресса, ушибы. Патогенез. Происходит поворот яичка вокруг вертикальной оси. Если поворот яичка вместе с семенным канатиком >180°, нарушается кровообращение в яичке, образуются многочисленные кровоизлияния, происходит тромбоз вен семенного канатика, образуется серозно-геморрагический транссудат в полости собственной оболочки яичка; кожа мошонки становится отёчной. Клиническая картина и диагностика - Внезапная боль в яичке (самостоятельно исчезающая) в анамнезе свидетельствует о предрасположенности к перекруту - Основной симптом - внезапная сильная боль в яичке в соответствующей половине мошонки (может сопровождаться тошнотой и рвотой) - Яичко обычно пальпируют у верхнего края мошонки, что связано с укорочением семенного канатика. Иногда при перекруте придаток расположен спереди от яичка. Семенной канатик вследствие перекрута утолщён. В последующем наблюдают отёчность и гиперемию мошонки. Дифференциальный диагноз. Воспалительные заболевания яичка и его придатка. Лечение. Неотложное оперативное лечение: обнажение яичка, раскручивание семенного канатика, придание яичку нормального положения и фиксация к тканям мошонки; яичко удаляют только в случае его полной некротизации. Прогноз. Если хирургическая коррекция была произведена позже 3-6 ч после возникновения перекрута, развивается инфаркт яичка с последующей полной его атрофией. МКБ. N44 Перекручивание яичка
перелом | Перелом - механическое нарушение целостности плотной структуры (костей или хрящей). В данной статье рассмотрены переломы костей. Классификация переломов - По этиологии - Травматические - Патологические, возникающие вследствие повреждения костной ткани (опухоли, остеомиелит, остеодистрофии и т.д.) - По виду перелома - Закрытые - Открытые. Все открытые переломы считают первично инфицированными - По анатомической локализации - Диафизарные - Метафизарные - Эпифизарные - По плоскости перелома - Поперечные - Косые - Винтообразные - Продольные - Оскольчатые - Переломы в большинстве случаев сопровождаются смещением фрагментов (переломы со смещением). Вид смещения зависит от направления, величины повреждающей силы и сокращения мышц. Различают следующие виды смещения: - по ширине - по длине - под углом - ротационные - Переломы осложнённые - с повреждением сосудисто-нервного пучка. Тяжесть повреждения костно-мышечной системы зависит от возраста больного, направления и величины повреждающей силы. - Локализация повреждения зависит от возраста больного - У больных с несформированной костной системой (дети) слабое звено - зоны роста - У больных в возрасте 16-50 лет чаще происходят повреждения связочного аппарата - У пожилых больных с возрастным остеопорозом типичная локализация перелома - метафиз. - Направление повреждающей силы определяет вид повреждения. Например, типично стригущее повреждение коленного сустава с разрывом медиальной коллатеральной связки при воздействии силы на область сустава с латеральной стороны - У детей и подростков типичны переломы по зоне роста дистальных отделов бедра или проксимального отдела большеберцовой кости, плечевой кости и костей предплечья - У больных старшего возраста типичны переломы хирургической шейки плечевой кости, лучевой кости в типичном месте, шейки бедренной кости. - Величина повреждающей силы зависит от скорости движения повреждающего объекта - Высокоскоростные повреждения (например, при дорожно-транспортных происшествиях) вызывают сочетанные комплексные повреждения скелета (открытые и множественные переломы) - Низкоскоростные повреждения (например, бытовые) вызывают простые изолированные повреждения связок, мышц или костей. Обследование больного - Определяют механизм травмы - Падение с высоты приводит к переломам пяточной кости, вывихам бедра, переломам в грудном и поясничном отделах позвоночника, переломам костей таза и сочетанным травмам - Удар коленями (высокоскоростное повреждение). Возможны переломы надколенника, бедренной кости и вывих бедра - Падение на вытянутую руку часто приводит к переломам дистальных отделов лучевой кости, головки лучевой кости, проксимального и дистального метафизов плечевой кости. - Клиническое обследование - Симптомы, позволяющие распознать перелом - Припухлость - Деформация - Локальная боль - s- Патологическая подвижность - Крепитация - Нарушение функций - Для уточнения клинического диагноза производят рентгенологическое исследование в обязательном порядке - Повреждённая область должна находиться в середине снимка - При повреждении голени или предплечья необходимо захватить два близлежащих сустава - Снимки производят в двух взаимно перпендикулярных проекциях - При необходимости производят снимок симметричной здоровой стороны - По снимкам плохого качества нельзя делать заключение о характере травмы или заболевания - При первичном осмотре и дальнейшем лечении обращают внимание на целостность кожных покровов. - Осложнения - Повреждение сосудисто-нервного пучка - Нагноение раны при открытом переломе - Флегмоны - Гнойные затёки - Остеомиелит - Несращение (см. Сустав ложный) или неправильное сращение перелома - Контрактуры - Анкилоз сустава - Деформирующий артроз. Лечение: - Лечение проводят в специализированном стационаре - Обезболивание. Вправление отломков при переломе и все дальнейшие манипуляции должны быть безболезненными. Применяют местное (короткая новокаиновая блокада, внутри- . венное и внутрикостное обезболивание, проводниковая и перидуральная анестезия) и общее обезболивание - Репозиция может быть одномоментной и постепенной, закрытой (ручная, аппаратная, скелетное вытяжение) и открытой (хирургическая). При репозиции отломков учитывают механизм травмы. Манипулируют периферическим отломком, устанавливая его по отношению к центральному - Вправленные отломки обездвиживают до костного сращения. Фиксируют, как правило, два смежных сустава в функционально выгодном положении. Фиксация отломков: - гипсовая повязка (лонгетная или циркулярная) - постоянное вытяжение (накожное, манжетное, скелетное, гипсовая тракционная повязка) - остеосинтез - Важную роль в лечении переломов играет своевременное назначение лечебной физкультуры - Применяют средства, повышающие реактивность организма и стимулирующие репаративные процессы. - Консервативное лечение -основной метод терапии переломов. При безуспешности консервативного лечения применяют открытую репозицию. Причиной неэффективности консервативной терапии обычно бывает интерпозиция мягких тканей или промежуточного осколка. - Остеосинтез осуществляют различными фиксаторами. Фиксирующие средства могут быть расположены внутри костномозгового канала (интрамедуллярная фиксация) и на поверхности кости (экстрамедуллярная фиксация); возможно одновременное применение обоих методов (экстраинтрамедуллярный остеосинтез). - Для остеосинтеза также применяют компрессионно-дис-тракционные аппараты (например, Илизарова, Гудушаури, Волкова-Оганесяна). Метод успешно используют при лечении больных с закрытыми и открытыми переломами длинных трубчатых костей, при внутрисуставных переломах. Особое место метод занимает при множественных, сочетан-ных и комбинированных повреждениях. При последствиях травм, особенно осложнённых гнойной инфекцией, остеосинтез нередко становится методом выбора. Широкое применение получил чрескожный остеосинтез при лечении деформаций, укорочений конечностей, ложных суставов, врождённого вывиха бедра и др. - Показания к открытому вправлению и фиксации - Безуспешность консервативного лечения - Патологические переломы - Переломы костей, поражённых метастазами - Множественная травма - Повреждения у больных старшего возраста. - Показания для внешней фиксации включают ущемление мягких тканей над местом перелома и высокий риск инфицирования при внутренней фиксации. - Гипсовая иммобилизация - распространённый метод лечения, обеспечивающий раннее восстановление нагрузки и движений в суставе. Неотложные состояния - Открытые переломы - Открытые переломы вызывают выраженный болевой синдром, опасны кровотечением и инфицированием места травмы - Лечение - Тщательная хирургическая санация (желательно в течение 6 ч после травмы) - Профилактическое введение антибиотиков - Введение противостолбнячной сыворотки (по показаниям) - Повреждения нервов и сосудов. Необходимо тщательное обследование состояния сосудов и иннервации травмированного участка. Лечение оперативное - Закрытые переломы. Репозиция отломков и иммобилизация. МКБ - Т14.20 Перелом в неуточнённой области тела (закрытый) - Т14.21 Перелом в неуточнённой области тела (открытый)
переломы бедра | Переломы бедра составляют 6,4% всех переломов. Классификация - Перелом проксимального отдела бедра - Медиальный (шеечный) перелом бывает вальгусным и варусным - Капитальный перелом (перелом головки) - Субкапитальный перелом (у основания головки) - Трансцервикальный (чресшеечный) или базальный перелом - Латеральный (вертельный) перелом - Межвертельный перелом - Чрезвертельный перелом - Изолированный перелом малого вертела v Изолированный перелом большого вертела - Перелом диафиза бедренной кости (верхней, средней, нижней трети) - Переломы дистального отдела бедренной кости. Переломы шейки бедра - Частота - 25% от общего числа переломов бедренной кости. Переломы шейки бедра и вертельные переломы отмечают преимущественно у женщин старше 60 лет - Причины: непрямая травма - падение на область большого вертела - Клиническая картина - Боль в паховой области, усиливающаяся при движениях ногой - Наружная ротация конечности, невозможность внутренней ротации - Укорочение конечности - Болезненность при осевой нагрузке (поко-лачивание по пятке или в область большого вертела) - Симптом прилипшей пятки - больной не может ни поднять, ни удержать поднятую и выпрямленную ногу, но сгибает её в коленном и тазобедренном суставах так, что пятка скользит по опоре - Диагноз подтверждают рентгенологическим исследованием в двух проекциях. Выявляют нарушение целостности кости, а также дополнительные признаки: при варусных переломах большой вертел расположен выше линии Розера-Нелатона, при переломах со смещением линия Шумахера, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, проходит ниже пупка - Осложнения: ложный сустав шейки бедра, аваскулярный некроз головки бедра - Лечение переломов шейки бедра преимущественно оперативное - остеосинтез металлическим штифтом, пучком спиц. По показаниям производят аллопластику головки бедренной кости. При лечении межвертельных и чрезвертельных переломов применяют скелетное вытяжение, гипсовую повязку и остеосинтез. Профилактика лёгочных осложнений, пролежней. Переломы диафиза бедра - Причины: прямая травма - Патоморфология. При переломе верхней трети диафиза проксимальный отломок смещается вперёд и кнаружи, дисталь-ный - кнутри и кзади; для перелома в средней трети характерно смещение по длине - Клиническая картина: боль, нарушение функций, укорочение конечности, деформация, ротация стопы кнаружи, патологическая подвижность - Осложнения: травматический шок, жировая эмболия, значительная крово-потеря - Лечение - Иммобилизацию применяют при родовых травмах у детей; вытяжение по Шеде - Скелетное вытяжение за бугристость большеберцовой кости или мыщелки бедра -основной метод лечения - Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез - Оперативное лечение применяют при открытых, осложнённых переломах, при безуспешном консервативном лечении (интерпозиция мягких тканей). Переломы дистального отдела бедренной кости - Причины: прямая травма по боковой поверхности коленного сустава, падение на коленный сустав, падение с высоты на выпрямленные ноги - Патоморфология. Переломы мыщелков - внутрисуставные повреждения, сопровождающиеся гемартрозом. При надмыщелковых переломах короткий дистальный фрагмент вследствие тяги икроножной мышцы смещается кзади, что создаёт угрозу сдавления или повреждения подколенной артерии - Клиническая картина: припухлость, деформация, болезненность, патологическая подвижность отломков. Рентгенография подтверждает диагноз - Лечение: - При ге-мартрозе - пункция коленного сустава - Переломы без смещения - гипсовая лонгетная повязка - При смещениях отломков - одномоментная репозиция на скелетном вытяжении, по показаниям - чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез - Оперативное лечение при неэффективности консервативных методов - Раннее назначение физиотерапии (УВЧ, магнитотерапии), ЛФК. См. также Перелом МКБ - S72 Перелом бедренной кости - S72.0 Перелом шейки бедра - S72.1 Чрезвертельный перелом - S72.2 Подвертельный перелом - S72.3 Перелом тела [диафиза] бедренной кости - S72.4 Перелом нижнего конца бедренной кости - S72.7 Множественные переломы бедренной кости - S72.8 Переломы других частей бедренной кости - S72.9 Перелом неуточнённой части бедренной кости
перелом ключицы | Переломы ключицы составляют 15-18% всех переломов. Этиология - Прямая травма - удар по ключице - Непрямая травма - падение на плечо, сдавление плечевых суставов с боков и т.д. Патоморфология. Наиболее частая локализация - граница между средней и наружной третью ключицы (место наибольшего изгиба). При прямой травме перелом бывает оскольчатым, поперечным, косопоперечным, при непрямой - косым и косопоперечным. Центральный отломок смещается кверху и кзади (сокращение грудино-ключично-сосцевидной мышцы), периферический - вниз и кпереди (под воздействием массы конечности). При переломах по типу зелёной веточки у детей образуется угловая деформация, открытая книзу. Клиническая картина - Боль в области перелома - Вынужденное положение: пациент придерживает руку за предплечье, прижимает локоть к туловищу - Рука ротирована кнутри, опущена и смещена вперёд - Область перелома деформирована, надплечье укорочено, надключичная ямка сглажена, имеется гематома. Лечение - Поднадкостничные переломы и переломы без смещения - фиксирующая повязка до 3 нед у детей и до 4 нед у взрослых - Переломы со смещением - Сопоставление отломков после предварительного отведения плечевой кости кзади, кнаружи и вверх - Фиксация отломков, например, при помощи рамки Чижина, шины Кузьминского, кольца Дельбе - Оперативное лечение - Абсолютные показания - Открытый перелом - Ранение сосудисто-нервного пучка - Сдавление нервного сплетения - Оскольчатый перелом с угрозой ранения сосудистого пучка (перпендикулярное стояние осколка) <; - Угроза перфорации кожи отломком - Интерпозиция костная или надкостничная - Относительные показания: невозможность фиксировать отломки повязкой или шиной. См. также Перелом МКБ. S42.0 Перелом ключицы Литература. Вывихи и переломы ключицы. Колесников ЮП, Свиридов АИ, Дубровин ГМ. Воронеж, 1992.
перелом костей голени | Перелом диафиза малоберцовой кости - Причины: удар по наружной поверхности голени - Клиническая картина: боль в месте перелома, усиливающаяся при пальпации. Других характерных симптомов перелома не отмечают из-за анатомических особенностей малоберцовой кости (отсутствие нагрузки, фиксация верхнего и нижнего концов к большеберцовой кости, развитые мышцы). Отличие от ушиба - появление боли в месте травмы при боковом сжатии вдали от него - Осложнения: перелом малоберцовой кости в области шейки может сочетаться с повреждением малоберцового нерва или капсулы коленного сустава - Лечение - гипсовая лонгета на 3-4 нед. Перелом диафиза большеберцовой кости - Причины: прямая или непрямая травма - Патоморфология: при переломах без повреждения межкостных мембран смещения по длине не бывает, характерны смещения по ширине и угловое смещение - Клиническая картина: деформация и искривление оси голени, боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, невозможность опоры на ногу - Диагностика - рентгенография в двух проекциях - Лечение: репозиция, гипсовая повязка на 2 мес, при интерпозиции мягких тканей - остеосинтез. Диафизарный перелом обеих костей голени - Причины: прямая (например, бамперный перелом} и непрямая (сгибание или скручивание) травма - Патоморфология - Бамперный перелом - многооскольчатый перелом верхней или средней трети диафизов - При сгибательном действии травмирующей силы - перелом с треугольным осколком на внутренней стороне искривления - При скручивающем действии травмирующей силы возникает винтообразный перелом - переломы костей расположены на противоположных концах (большебер-цовая кость ломается в нижней трети, малоберцовая - в верхней) - Смещение отломков зависит не от тяги мышц, а от направления и силы травмирующего воздействия - Клиническая картина: резкая боль, деформация и изменение кожных покровов, ротация стопы наружу, деформация оси голени, усиление боли при осевой нагрузке - Дополнительные исследования - рентгенография в двух проекциях - Лечение: - При переломах без смещения, репонируемых и легко удерживаемых переломах - скелетное вытяжение на 4 нед, затем гипсовая повязка протяжённостью от пальцев стопы до середины бедра (переломы средней или нижней трети) или до ягодичной складки (переломы верхней трети) - При поперечных переломах со смещением - одномоментная репозиция с последующим наложением гипсовой повязки на 3-4 мес - Скелетное вытяжение применяют при неудерживаемых без дополнительной трак-ции переломах (винтообразные, оскольчатые, косые), обширных повреждениях мягких тканей, заболеваниях кожи - Чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез - Хирургическое лечение показано при открытых переломах, невозможности репозиции. Переломы лодыжек - Частота - 60% всех переломов голени - Причины: прямая и непрямая (форсированный поворот, приведение, отведение стопы) травмы - Классификация - Пронационный перелом - Классический завершённый перелом Дюпюшпрена - Перелом типа Дюпюитрена (незавершённый пронационный перелом) - Супинационный перелом (завершённый или незавершённый) - Перелом Потта-Дес-то - сочетание пронационного или супинационного перелома с переломом заднего или переднего края большеберцовой кости. Возникает при сочетании пронации или супинации с дополнительным сгибанием (тыльным или подошвенным) - Переломовывихи - сочетание перелома лодыжек с вывихом стопы - Патоморфология - Завершённый пронационный перелом содержит следующие компоненты (незавершённый перелом содержит не все компоненты завершенного перелома): - Перелом внутренней лодыжки или разрыв дельтовидной связки - Перелом наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней трети - Разрыв дистального межберцового синдесмоза - Подвывих или вывих стопы кнаружи - Завершённый супина-ционный перелом содержит следующие компоненты: - Отрывной перелом латеральной лодыжки или разрыв наружных боковых связок голеностопного сустава - Косой перелом внутренней лодыжки или внутреннего края большеберцовой кости - Подвывих или вывих стопы кнутри - Клиническая картина: боль и отёчность в области голеностопного сустава, нарушение опоры при переломовывихах; при пронационном переломовывихе стопа отклонена кнаружи, над дистальным отделом большеберцовой кости пальпируется отломок кости; при супинационном переломе стопа смещена кнутри; при переломе Потта-Десто стопа находится в положении подошвенного сгибания; для переломов без вывихов характерна болезненность проксимальнее верхушек лодыжек, при разрыве межберцового синдесмоза - спереди над берцовыми костями, болезненность усиливается в большей степени при боковых движениях, чем при осевых - Дополнительные исследования - рентгенография в двух проекциях, при разрыве дистального межкостного синдесмоза в дополнительной полукосой проекции - Лечение - Одномоментная репозиция с последующим наложением циркулярной гипсовой повязки протяжённостью до коленного сустава - Скелетное вытяжение проводят при невозможности репозиции - Остеосинтез применяют при интерпозиции мягких тканей, повороте вокруг оси сломанной лодыжки. См. также Перелом МКБ - S82 Перелом костей голени, включая голеностопный сустав - S82.1 Перелом проксимального отдела большеберцовой кости - S82.2 Перелом тела [диафиза] большеберцовой кости - S82.3 Перелом дистального отдела большеберцовой кости - S82.4 Перелом только малоберцовой кости - S82.5 Перелом внутренней [медиальной] лодыжки - S82.6 Перелом наружной [латеральной] лодыжки - S82.7 Множественные переломы голени - S82.8 Переломы других отделов голени - S82.9 Перелом неуточнённого отдела голени
переломы костей кисти | Переломы костей кисти составляют 35% всех переломов. Классификация - Перелом костей запястья - Перелом ладьевидной кости - Перелом полулунной кости - Переломы других костей запястья - Переломы пястных костей - Переломы фаланг пальцев. Перелом ладьевидной кости - Причины: падение на вытянутую разогнутую руку, прямой удар по ладонной поверхности кисти - Патоморфология. Ладьевидная кость ломается в области бугорка. Особенности кровоснабжения обусловливают плохое заживление перелома - Клиническая картина: припухлость в области анатомической табакерки, ограничение движений в тыльно-лучевом направлении, невозможность сжатия кисти в кулак. Для подтверждения диагноза проводят рентгенологическое исследование в трёх проекциях: прямой, боковой и косой - Лечение: гипсовая повязка на 6-8 нед в положении отведения большого пальца и небольшого тыльного разгибания (150-160°). При плохом сращении перелома -хирургическое лечение. Перелом полулунной кости - Причины: падение на отведённую в локтевую сторону кисть - Клиническая картина. Припухлость в середине лучезапястного сустава с тыльной стороны, западение в области III пястной кости при сжатии кисти в кулак, болезненность при осевой нагрузке на III и IV пальцы - Лечение. Гипсовая повязка на 6-10 нед. Хирургическое лечение - при ложных суставах и асептическом некрозе. Перелом пястных костей. Наиболее часто наблюдают перелом основания I пальца - Патоморфология - Перелом Беннета - продольный перелом у ладонно-локтевого края основания I пальца, при этом треугольный осколок удерживается связками, пястная кость смещается в проксимальном направлении - Перелом Роланда - многооскольчатый перелом основания I пястной кости - Клиническая картина: боль, деформация и отёк области пястно-запястного сустава, при осевой нагрузке на палец возникает боль. При переломе I пястной кости большой палец приведён и несколько согнут - Лечение. Точное сопоставление отломков, гипсовая повязка с отведением большого пальца. При переломе Роланда - артродез, чрескостный дистанционный остеосинтез. Перелом фаланг пальцев - Причины: прямая и непрямая травмы - Патоморфология: смещение с образованием угла, открытого в тыльную сторону - Клиническая картина: деформация, укорочение и отёчность пальца, подкожная гематома, патологическая подвижность, боль при осевой нагрузке - Лечение: репозиция, гипсовая повязка на 4-5 нед, ЛФК, физиотерапия, скелетное вытяжение на шине Беллера, остеосинтез спицей Киршнера. См. также Перелом МКБ - S62 Перелом на уровне запястья и кисти - S62.0 Перелом ладьевидной кости кисти - S62.1 Перелом другой(их) кости(ей) запястья - S62.2 Перелом первой пястной кости - S62.3 Перелом другой пястной кости - S62.4 Множественные переломы пястных костей - S62.5 Перелом большого пальца кисти - S62.6 Перелом другого пальца кисти - S62.7 Множественные переломы пальцев - S62.8 Перелом другой и неуточнённой части запястья и кисти
переломы костей предплечья | Переломы костей предплечья составляют 11,5-30,5% от общего числа закрытых повреждений. Классификация - Перелом локтевого отростка - Перелом венечного отростка - Перелом головки и шейки лучевой кости - Изолированный перелом локтевой кости - Изолированный перелом диафиза лучевой кости - Перелом обеих костей предплечья - Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости - Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости - Перелом лучевой кости в типичном месте. Перелом локтевого отростка - Причины: прямая травма, резкое сокращение трёхглавой мышцы плеча - Клиническая картина: припухлость локтевого сустава, рука выпрямлена, свисает; пассивные движения причиняют боль, активное разгибание при переломе со смещением невозможно, треугольник Хютера деформирован, вершина локтевого отростка находится выше линии, соединяющей надмыщелки плеча - Лечение - Переломы без смещения: гипсовая повязка на 3-4 нед в положении сгибания предплечья в локтевом суставе на 90-110°, в среднем положении между пронацией и супинацией - Перелом со смещением более 5 мм - остеосинтез - ЛФК. Перелом венечного отростка - Причина: падение на согнутый локтевой сустав - Клиническая картина: припухлость и гематома на передней поверхности локтевого сустава, ограничено максимальное сгибание предплечья, локальная болезненность внутренней поверхности локтевой ямки - Лечение. Гипсовая лонгета в положении сгибания под прямым углом на 3-4 нед, при больших отломках - остеосинтез. Перелом головки и шейки лучевой кости - Причина: падение на вытянутую руку - Клиническая картина: припухлость и болезненность над плечелучевым суставом, ограничено разгибание, резкая болезненность при ротации предплечья кнаружи и осевой нагрузке - Лечение. При переломах без смещения - гипсовая лонгета в положении сгибания предплечья на 90-100° на 3 нед. При смещении - остеосинтез или удаление головки лучевой кости (при неэффективности репозиции, раздроблении головки). Изолированный перелом диафиза локтевой кости - Причина: прямая травма - Клиническая картина. Деформация, припухлость, локальная болезненность, патологическая подвижность, резкая болезненность при осевой нагрузке и сдавлении с боковых поверхностей предплечья, активные движения в локтевом суставе ограничены - Лечение. Гипсовая повязка на 4-6 нед в положении сгибания предплечья под прямым углом в среднем положении между супинацией и пронацией. При смещении отломков - предварительная репозиция, фиксация до 6 нед. Изолированный перелом диафиза лучевой кости - Причина: прямая травма - Клиническая картина. Деформация, припухлость, локальная болезненность, патологическая подвижность, резкая болезненность при осевой нагрузке, ротации и сдавлении с боковых поверхностей предплечья, отсутствие активной пронации и супинации - Лечение. При переломах в верхней и средней третях - гипсовая повязка в положении сгибания предплечья под прямым углом и в положении супинации. При переломах в нижней трети - гипсовая повязка в среднем положении между пронацией и супинацией. Иммобилизация в течение 4-5 нед. При смещении отломков - предварительная репозиция, фиксация до 6 нед. Перелом обеих костей предплечья - Частота - 53% всех переломов костей верхней конечности - Причина: прямая и непрямая травмы - Патоморфология. Характерно сближение отломков лучевой и локтевой кости из-за сокращения межкостной мембраны - Клиническая картина. Больной фиксирует повреждённую руку здоровой рукой. Характерна деформация и укорочение конечности, резкая болезненность при пальпа- ции, осевой нагрузке, сжатии предплечья на удалении от перелома, патологическая подвижность - Лечение - При переломах без смещения - лонгетно-циркулярная гипсовая повязка в среднем положении предплечья между супинацией и пронацией, тыльном сгибании кисти под углом 25-35° до 8 нед - При переломах со смещением - одномоментная репозиция ручным способом или с помощью дистракционного аппарата, фиксация гипсовой повязкой на 8-10 нед, чрескостный ком-прессионно-дистракционный остеосинтез - При переломах в верхней трети руку иммобилизируют в положении максимальной супинации, в средней трети - в положении полупронации, в нижней трети - вправление в положении пронации, затем переводят в положение полупронации - Оперативное лечение (остеосинтез) показано при интерпозиции мягких тканей, смещении отломков более чем на половину диаметра, вторичном и угловом смещении костей. Иммобилизация в послеоперационном периоде в положении сгибания предплечья под прямым углом на срок до 10-12 нед. Перелом локтевой кости с вывихом головки лучевой кости (перелом Монтёджа) - Причины: падение на руку, отражение удара поднятым вперёд и вверх согнутым под прямым углом предплечьем - Патоморфология. Различают сгибатель-ный (головка лучевой кости смещена кпереди, отломки локтевой кости - кзади; образуется угол, открытый кпереди) и разгибательный (головка лучевой кости вывихнута кзади и кнаружи, отломки локтевой кости смещены кпереди; образуется угол, открытый кзади) переломы - Клиническая картина. Характерная деформация (западение со стороны локтевой кости и выбухание со стороны лучевой), укорочение конечности, обнаружение при пальпации перелома локтевой и вывихнутой головки лучевой костей, отсутствие активных движений, боль и пружинящее сопротивление при пассивном сгибании. Возможно повреждение лучевого нерва. Необходима обязательная рентгенография с захватом локтевого сустава и области перелома - Лечение - Сгибательный перелом - репозиция и вправление вывиха в положении разгибания, фиксация конечности в положении разгибания руки и супинации предплечья на 6-8 нед. При невозможности одномоментной репозиции -оперативное вправление вывиха и остеосинтез - Разгибательный перелом - репозиция и вправление вывиха в положении супинации, гипсовая повязка (4-5 нед в положении супинации, 4-6 нед в среднем положении между супинацией и пронацией). Оперативное лечение при невозможности одномоментной репозиции (разрыв кольцевидной связки, интерпозиция мягких тканей). Перелом лучевой кости с вывихом головки локтевой кости (перелом Галеацци] - Причины: падение на вытянутую руку, удары по предплечью - Патоморфология: лучевая кость ломается в нижней трети, её отломки смещаются кпереди (дистальный отломок дополнительно занимает положение пронации из-за сокращения мышц), образуя угол, открытый кзади; головка локтевой кости смещается в ладонную или тыльную сторону - Клиническая картина: характерная деформация (западение на тыльной поверхности предплечья с лучевой стороны и выпячивание на ладонной), искривление оси лучевой кости, пальпируется головка лучевой кости на лок- тевой стороне лучезапястиого сустава, болезненность при пальпации и осевой нагрузке. Надавливание на головку лучевой кости вызывает вправление, при прекращении давления головка снова вывихивается. Необходимо проводить в обязательном порядке рентгенографию с захватом лучезапястного сустава - Лечение: репозиция, гипсовая повязка на 8-10 нед, при неэффективности консервативного лечения - открытая репозиция и остеосинтез лучевой кости, открытое вправление головки локтевой кости. Перелом лучевой кости в типичном месте - перелом лучевой кости на 2-3 см проксимальнее суставной поверхности - Частота. 15-20% всех переломов. У пожилых женщин возникает в 2-3 раза чаще, чем у мужчин - Причины: падение на вытянутую руку с согнутой кистью - Патоморфология - При падении на кисть в положении разгибания возникает разгибательный перелом Коллиса - дистальный отломок смещается в тыльную и лучевую сторону и супинирует, центральный смещается в ладонно-локтевую сторо.ну - При падении на кисть в положении ладонного сгибания возникает сгибательный перелом Смита - дистальный отломок смещается в ладонную сторону и пронирует, центральный - в тыльную сторону и супинирует - Клиническая картина: вилкообразная или штыкообразная деформация, при переломе Коллиса пальпируется на тыльной поверхности дистальный отломок, на ладонной - проксимальный, при переломе Смита дистальный отломок пальпируется на ладонной поверхности, проксимальный - на тыльной; резкая болезненность при пальпации лучевой кости и шиловидного отростка, осевой нагрузке. Часто повреждаются срединный нерв, межкостные ветви срединного и лучевого нервов (неврит Турнера) - резкие боли, парестезии, зоны анестезии, остеопороз костей кисти, ограничение движения IV пальца - Лечение - Перелом без смещения -гипсовая лонгета (предплечье в среднем положении между супинацией и пронацией, кисть - лёгкое тыльное сгибание) на 3-4 нед - Переломы со смещением - ручная или аппаратная репозиция, гипсовая повязка на 4-5 нед - Неврит Турнера - витамины группы В, прозерин, анаболические гормоны, тиреокальцитонин, новокаин внутрикостно. См. также Перелом МКБ - S52 Перелом костей предплечья - S52.0 Перелом верхнего конца локтевой кости - S52.1 Перелом верхнего конца лучевой кости - S52.2 Перелом тела [диафиза] локтевой кости - S52.3 Перелом тела [диафиза] лучевой кости - S52.4 Сочетанный перелом диафизов локтевой и лучевой костей - S52.5 Перелом нижнего конца лучевой кости - S52.6 Сочетанный перелом нижних концов локтевой и лучевой костей - S52.7 Множественные переломы костей предплечья - S52.8 Перелом других частей костей предплечья - S52.9 Перелом неуточнённой части костей предплечья
переломы костей свода черепа без сдавления головного мозга | Переломы костей свода черепа без сдавления головного мозга - повреждение костей черепа с нарушением их целостности в результате воздействия механической энергии. Один из вариантов ЧМТ. В зависимости от конфигурации линии перелома различают линейный, звёздчатый или оскольчатый переломы (трещины). Патогенез - Переломы костей свода черепа без сдавления головного мозга возникают в результате удара по голове твёрдым плоским предметом с неограниченной ударной поверхностью или же вследствие удара о такой предмет - Смещение костных отломков в полость черепа отсутствует, сдавление головного мозга не развивается, целостность твёрдой мозговой оболочки обычно не нарушена - Переломы височной кости (без самостоятельного сдавления мозга) могут приводить к повреждению сосудов, в результате чего нередко образуется эпидуральная гематома. Диагностика. Многопроекционная рентгенография черепа или КГ (особенно в костном режиме) и МРТ. Лечение - Основной метод - консервативный: антибиотики, дегидратационная терапия, симптоматическая терапия - Первичную хирургическую обработку выполняют при наличии ран мягких тканей головы. См. также Гематома эпидуральная, Отёк головного мозга, Переломы основания черепа, Переломы черепа вдавленные, Сдавление головного мозга, Травма черепно-мозговая МКБ. S02.0 Перелом свода черепа
перелом костей стопы | Перелом таранной кости - Причины: непрямая травма -падение с высоты на ноги, резкое торможение автомобиля при упоре ступнями в его пол - происходит раздавливание таранной кости между большеберцовой и пяточной костями, резкое разгибание стопы - Клиническая картина: увеличение голеностопного сустава в объёме, невозможность движений в нём, усиление боли при перкуссии пятки - Дополнительное исследование - рентгенография в двух проекциях - Лечение: гипсовая повязка от пальцев стопы до коленного сустава. Перелом пяточной кости - Причина: падение с высоты на пятки - Клиническая картина: боль, невозможность ходьбы, увеличение пятки в объёме, уплощение продольного свода стопы - Дополнительное исследование - рентгенография в двух (переднезадней и боковой) проекциях - Лечение: репозиция, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез, гипсовая повязка на 10 нед, скелетное вытяжение. Перелом костей предплюсны - Причина: прямая травма -падение тяжёлого предмета на тыл стопы - Клиническая картина: пациенты ходят, опираясь только на пятку, припухлость на тыле стопы, болезненность ротационных и боковых движений стопы - Дополнительное исследование - рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях - Лечение: лонгетная гипсовая повязка протяжённостью до коленного сустава. Перелом плюсневых костей и фаланг пальцев - Причина: прямая травма - Клиническая картина: боль, усиливающаяся при осевой нагрузке, патологическая подвижность, симптом Якобсона - усиление боли при надавливании на головку плюсневой кости - Дополнительное исследование - рентгенография в двух (переднезадней и полукосой) проекциях - Лечение: гипсовая повязка вплоть до коленного сустава на 4-6 нед, при смещении - ручная репозиция или скелетное вытяжение, оперативное лечение при неэффективности консервативного. См. также Перелом МКБ - S92 Перелом стопы, исключая перелом голеностопного сустава - S92.0 Перелом пяточной кости - S92.1 Перелом таранной кости - S92.2 Перелом других костей предплюсны - S92.3 Перелом костей плюсны - S92.4 Перелом большого пальца стопы - S92.5 Перелом другого пальца стопы - S92.7 Множественные переломы стопы - S92.9 Перелом стопы неуточнённый
перелом костей таза | Переломы костей таза составляют 4-7% всех переломов. Классификация - Краевой перелом: переломы остей подвздошных костей, седалищных бугров, копчика, поперечный перелом крестца ниже крестцово-подвздошного сочленения, подвздошной кости - Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности - Одно- или двусторонний перелом одной и той же ветви лобковой кости - Одно-или двусторонний перелом седалищных костей - Перелом одной ветви лобковой кости с одной стороны и седалищной кости с другой - Повреждения с нарушением непрерывности тазового кольца - Вертикальный перелом крестца или перелом боковой массы крестца - Разрыв крестцово-подвздошного сочленения - Вертикальный перелом подвздошной кости - Перелом обеих ветвей лобковой кости с одной или с двух сторон - Перелом лобковой и седалищной костей с одной или с обеих сторон (перелом типа бабочки) - Разрыв симфиза - Повреждение с одновременным нарушением непрерывности переднего и заднего полуколец (типа Мальгеня) - Двусторонний перелом типа Мальгет - переднее и заднее полукольца повреждаются с обеих сторон - Односторонний или вертикальный перелом типа Мальгеня - перелом переднего и заднего полуколец с одной стороны - Косой, или диагональный, перелом типа Мальгеня - перелом переднего полукольца с одной стороны и заднего с другой - Вывих безымянной кости - разрыв крестцово-подвздошного сочленения и симфиза - Сочетание разрыва симфиза с переломом заднего полукольца или сочетание разрыва крестцово-подвздошного сочленения с переломом переднего полукольца таза - Перелом вертлужной впадины - Перелом края вертлужной впадины; может сопровождаться задневерхним вывихом бедра - Перелом дна вертлужной впадины; может сопровождаться центральным вывихом бедра - смещением его головки внутрь в сторону полости таза. Перелом костей таза краевой - Причины: прямая травма, непродолжительное сдавление таза, резкое сокращение мышц. - Отрыв передневерхней ости - Клиническая картина: болезненность, припухлость, смещение отломка книзу и кнаружи, что создаёт впечатление укорочения конечности; симптом заднего хода Лозинского - появление резкой боли при сгибании бедра во время шага вперёд (движение ногой назад вызывает меньшую боль); больной ходит спиной вперёд - Лечение: обезболивание, ногу укладывают на шину Белера в положении лёгкого отведения на 3 нед. Иногда применяют остеосинтез. - ПереломДювернея- перелом подвздошной кости и верхнего отдела вертлужной впадины - Клиническая картина: боль в области крыла подвздошной кости, усиливающаяся при напряжении мышц живота и перкуссии, ограничение движений в тазобедренном суставе. При смещении крыла вверх выявляют укорочение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости - Лечение: обезболивание - внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову, шина Белера, ЛФК, физиотерапия; при значительном смещении боль- ного укладывают в гамак со сдавлением боковых поверхностей таза на 4 нед. - Поперечный перелом крестца и копчика - Клиническая картина: боли, усиливающиеся в положении сидя, надавливании на дистальную часть крестца при ректальном исследовании, затруднение акта дефекации, припухлость в области крестца (копчика), патологическая подвижность дистального фрагмента копчика (крестца). При повреждении крестцовых нервов развиваются недержание мочи и анестезия области ягодиц - Лечение: обезболивание, больного укладывают в кровать на щите (под поясницу подкладывают широкий валик таким образом, чтобы крестец не касался постели) или в гамак (гамак проводят под спиной от угла лопаток до области перелома, чтобы дистальный отломок крестца не касался постели) на 3-5 нед, свечи с белладонной, тёплые клизмы, физиотерапия; при сохранении болей повторяют пресакральные блокады, физиотерапию; при неэффективности консервативного лечения отломок удаляют. Перелом тазового кольца - Перелом тазового кольца без нарушения его непрерывности - Причины: прямая травма, сдавление таза в переднезаднем направлении (перелом седалищной кости) или нагрузка на большой вертел (перелом лобковой кости) - Клиническая картина: боль в области лобка (при переломе лобковых костей) или в промежности (при переломе седалищных костей), усиливающаяся при пальпации, движениях ногой, сдавле-нии таза с боков; иногда - симптом прилипшей пятки - Лечение: анестезия, больного укладывают на жёсткую кровать со щитом; при одностороннем переломе - шина Белера в положении отведения ноги; при двусторонних переломах -положение лягушки. Постельный режим - 4-5 нед. - Перелом костей таза с нарушением непрерывности тазового кольца - Частота: до 50% всех повреждений таза - Осложнения: шок, повреждения тазовых органов (прямая кишка, мочевой пузырь, мочеиспускательный канал) - Причины: непрямая травма - переднезаднее или боковое сдавление таза, падение с высоты, родовая травма (разрыв симфиза) - Повреждения переднего полукольца таза - Клиническая картина: боль в области таза и промежности, усиливающаяся при движении ног, переднезаднем и боковом сдавлении, попытке развести подвздошные кости; симптом Волковича - при переломе верхней ветви лобковой и седалищной костей больной находится в положении лягушки; при переломе вблизи симфиза и его разрыве бёдра сведены и слегка согнуты, попытка развести их вызывает резкую боль; симптом прилипшей пятки; при разрыве симфиза иногда пальпируется промежуток между костями - Рентгенологическое исследование. Необходимо помнить, что ширина лонного сочленения в 18 лет - 6 мм, в дальнейшем уменьшается до 2 мм - Лечение: переломы без смещения - положение Волковича в течение 5-6 нед, с конца 1 нед - ЛФК, физиотерапия; перелом лобковых и седалищных костей с обеих сторон (перелом типа бабочки) со смещением - положение Волковича; при смещении Х-образного фрагмента вверх подкладывают дополнительные подушки под спину для сближения точек прикрепления прямых мышц живота, при неэффективности - скелетное вытяжение с грузом 4-5 кг; разрыв симфиза - лечение на гамаке с перекрёстной тягой; остеосинтез применяют при безуспешности консервативного лечения; в послеоперационном периоде - лечение на гамаке с перекрёстной тягой в течение 6 нед - Повреждения заднего полукольца - Клиническая картина: больной лежит на здоровом боку, активные движения ноги на стороне повреждения ограниченны, болезненны, болезненность усиливается при пальпации; при разрыве крестцово-подвздошного сочленения пальпируется смещённый кзади край подвздошной кости - Лечение: больного уладывают на щите в гамаке без перекрёстной тяги в течение 8-9 нед; при переломах со смещением - скелетное вытяжение; при невозможности репозиции разрыва крестцово-подвздошного сочленения со смещением применяют артродез крестцово-подвздошного сочленения - Перелом Маль-геня - одновременное нарушение непрерывности переднего и заднего полуколец - Причины: сдавление таза, падение с высоты - Клиническая картина: боль, нарушение функций нижних конечностей, кровоподтёки в области мошонки, промежности и паховой связки, асимметрия таза, смещение одной из его половин вверх на 2-3 см - уменьшение расстояния от мечевидного отростка до передневерхней ости, при боковом сдавлении или попытке развести половины таза выявляют патологическую подвижность - Лечение. Проти-вошоковая терапия - внутритазовая анестезия, возмещение кровопотери; при переломе без смещения - лечение на гамаке, скелетное вытяжение грузом 4-5 кг на каждую ногу в течение 8 нед; при смещении половины таза вверх и кнут-ри на стороне смещения груз скелетного вытяжения увеличивают до 10-14 кг, вытяжение проводят в положении отведения в течение 8-10 нед; гамак применяют только после репозиции; при двустороннем вертикальном переломе со смещением вверх и кнутри - скелетное вытяжение грузом 10-14 кг за обе ноги в положении отведения на 8-10 нед; при разрыве симфиза - лечение на гамаке с перекрёстной тягой после репозиции в течение 10-12 нед. Перелом вертлужиой впадины - Причины: боковое сдавление таза в области больших вертелов, нагрузка на большой вертел - Клиническая картина: боль в области тазобедренного сустава и нарушение его функций (боль усиливается при осевой нагрузке и поколачивании по бедру); при сочетанном вывихе верхушка большого вертела стоит выше линии Розе-ра-Нелатона, конечность приведена, слегка согнута и роти-рована кнутри; при центральном вывихе бедра большой вертел западает - Лечение - Обезболивание: внутритазовая блокада по Школьникову- Селиванову - Перелом без смещения -скелетное вытяжение грузом до 5-7 кг, при безуспешности закрытой репозиции - остеосинтез сломанного края верт-лужной впадины - При переломах дна вертлужной впадины, сопровождающихся центральным вывихом бедра, скелетное вытяжение по оси бедра и за большой вертел или подвертельную область, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез; при неэффективности закрытой репозиции -открытое вправление центрального вывиха бедра и остеосинтез отломков вертлужной впадины. См. также Перелом МКБ - S32.3 Перелом подвздошной кости - S32.4 Перелом вертлужной впадины - S32.5 Перелом лобковой кости - S32.7 Множественные переломы пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза - S32.8 Переломы других и неуточнённых частей пояснично-крестцового отдела позвоночника и костей таза
переломы костей у детей | У детей редко бывают переломы костей, несмотря на частые падения во время подвижных игр, тем не менее, кроме обычных переломов, наблюдающихся у взрослых, возникают некоторые виды переломов, характерные только для детского возраста, что объясняется особенностями анатомического строения костной системы и её физиологическими свойствами у детей. - Меньшая масса тела и хорошо развитый покров мягких тканей ребёнка ослабляют силу удара при падении. - Кости тоньше, менее прочные, но более эластичные. Эластичность и гибкость обусловлены меньшим содержанием минеральных солей в костях. - Надкостница более толстая и обильно кровоснабжается, что придаёт кости большую гибкость и защищает её при травме. - Эпифизы на концах трубчатых костей соединены с метафи-зами широким эластичным ростковым хрящом, ослабляющим силу удара. Типичные переломы - Надломы и переломы по типу зелёной ветки или ивового прута обусловлены гибкостью костей. - Поднадкостничные переломы чаще возникают при воздействии силы вдоль продольной оси кости. Сломанная кость покрыта неповреждённой надкостницей. - Эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы - травматический отрыв и смещение эпифиза по отношению к метафизу или с частью метафиза по линии росткового хряща до окончания процесса окостенения. Эпифизеолиз возникает в результате прямого действия силы на эпифиз. Имеет значение место прикрепления суставной капсулы к суставным концам кости: эпифизеолизы и остеоэпифизеолизы возникают там, где суставная сумка прикрепляется к эпифизарному хрящу кости, например, на лучезапястном и голеностопном суставах, дистальном эпифизе бедренной кости. В местах, где сумка прикрепляется к метафизу так, что ростковый хрящ покрыт ею и не служит местом её прикрепления (например, тазобедренный сустав), эпифизеолиза не бывает. - Апофизеолиз - отрыв апофиза по линии росткового хряща. Пример: смещение внутреннего и наружного надмыщелков плечевой кости. Особенности клинической картины - При надломах отсутствуют симптомы, характерные для полного перелома: движения ограниченны, патологическая подвижность отсутствует, контуры повреждённой конечности не изменяются, при пальпации - локальная болезненность. Диагностике помогает рентгенологическое исследование. - В первые дни после травмы у детей наблюдают повышение температуры до 37-38 °С, что связано с всасыванием содержимого гематомы. Диагностика - У новорождённых и детей грудного возраста отсутствуют или слабо выражены ядра окостенения в эпифизах, поэтому затруднена рентгенологическая диагностика поднадкостничных переломов, эпифизеолиза и остеоэпифизеолиза без смещения. Смещение ядра окостенения по отношению к диафизу кости удаётся выявить только при сравнении со здоровой конечностью на рентгенограммах в двух проекциях. У более старших детей остеоэпифизеолиз диагностируется легче: на рентгенограммах находят отрыв костного фрагмента метафиза трубчатой кости - У маленьких детей невозможность полного сбора анамнеза, хорошо выраженная подкожная клетчатка, затрудняющая пальпацию, и отсутствие смещения отломков при поднадкостничных переломах затрудняют распознавание и приводят к диагностическим ошибкам - Припухлость, болезненность, нарушение функции конечности, повышение температуры тела напоминают клиническую картину остеомиелита. Для исключения перелома необходимо рентгенологическое исследование - Часто бывает необходимым более детальное обследование с измерением абсолютной и относительной длины конечностей, определением объёма движений в суставах. Общие принципы лечения - Ведущий метод лечения - консервативный: применяют фиксирующую повязку, иммобилизацию проводят гипсовой лонгетой в функционально выгодном положении с охватом 2/3 окружности конечности и фиксацией двух соседних суставов. Циркулярную гипсовую повязку при свежих переломах не применяют, т.к существует опасность возникновения расстройств кровообращения из-за нарастающего отёка. - Скелетное вытяжение применяют обычно у детей старше 4-5 лет. - При переломах со смещением рекомендуют одномоментную закрытую репозицию в возможно более ранние сроки после травмы. - У детей младшего возраста при репозиции следует применять общее обезболивание. - У детей младше 7-8 лет допустимы смещения при диафизарных переломах по ширине на 2/3 диаметра при правильной оси конечности. В процессе роста происходит самоисправление таких деформаций. - Открытую репозицию производят с особой тщательностью, щадящим оперативным доступом, с минимальной травмати-зацией мягких тканей и костных фрагментов и часто заканчивают простыми методами остеосинтеза - спицы Киршне-ра, экстрамедуллярный остеосинтез. - Сроки консолидации переломов у здоровых детей значительно более короткие. См. также Перелом МКБ - Т14.20 Перелом в неуточнённой области тела (закрытый) - Т14.21 Перелом в неуточнённой области тела (открытый)
переломы основания черепа | Переломы основания черепа (ПОЧ) - повреждение костей указанной области (в большинстве случаев продолжение переломов костей свода черепа), распространяющееся на костную основу передней, средней и задней черепных ямок. При этом возникают повреждения базальных отделов полушарий, ствола мозга и черепных нервов. Патогенез - ПОЧ обычно сопровождаются разрывом твёрдой мозговой оболочки, формируется сообщение с внешней средой через носовую, ротовую полости, полость среднего уха, глазницу или придаточные пазухи носа, что обусловливает появление назальной, ушной ликвореи и посттравматической пневмоцефалии - Сообщение с внешней средой - проникновение возбудителей, инфицирование внутричерепного содержимого. Переломы костей передней черепной ямки характеризуются возникновением кровоизлияний в окологлазничную клетчатку (симптом очков, глаза енота) и под конъюнктиву, кровотечением из носа или назальной ликвореей; иногда возникает подкожная эмфизема - Назальная ликворея (ринорея) -истечение СМЖ через носовые ходы; возникает при повреждении продырявленной пластинки решётчатой кости - Подкожная эмфизема обусловлена проникновением воздуха в подкожную клетчатку при разрушении ячеек решётчатой кости - Характерны повреждения обонятельного, зрительного или глазодвигательного нерва, сопутствующая травма диэнцефаль-ных отделов мозга. Переломы костей средней черепной ямки (поперечные, косые, продольные) чаще проходят через пирамиды височной кости, параселлярные структуры, отверстия основания черепа - Возникают повреждения III-VIII черепных нервов - Кровотечение из уха, ликворея (оторея), кровоподтёки в области сосцевидного отростка (признак Баттла) и височной мышцы; гематотимпанум наблюдают часто - Симптомы поражения гипоталамо-гипофизарных отделов мозга - Пневмоцефалия развивается иногда при повреждении пневматизированных отделов черепа (придаточные пазухи носа и височные кости) и надрыве твёрдой мозговой оболочки с формированием клапанного пути проникновения воздуха в полость черепа. Переломы костей задней черепной ямки распространяются обычно в сторону большого затылочного или ярёмного отверстия - Бульварная неврологическая симптоматика (признаки поражения IX-XII черепных нервов) - Нередко возникают нарушения жизненно важных функций (дыхание, гемоди-намика). Диагностика - Характерная клиническая картина - ПОЧ плохо визуализируются при рентгенологическом исследовании и даже при КГ. Наиболее частый признак ПОЧ - затенение ячеек сосцевидного отростка или крыловидного синуса. Лечение: консервативное - При подозрении на трещину или ПОЧ производят обработку ушной раковины (или носа) антисептическим раствором с наложением асептической повязки - Назначение массивных доз антибиотиков широкого спектра действия и сульфаниламидов, т.к. вероятность инфицирования полости черепа очень велика - При огнестрельных повреждениях височной кости необходима операция (удаление инородного тела, санация, дренирование). Осложнения - гнойно-воспалительные (менингоэнцефалит, абсцесс мозга). См. также Отек головного мозга, Сдавление головного мозга. Травма черепно-мозговая Сокращение. ПОЧ - перелом основания черепа МКБ. S02.1 Перелом основания черепа
перелом остистых отростков позвонков | Причина. Прямая (удар по области отростка) или непрямая (переразгибание или резкое сгибание позвоночника) травма. Клиническая картина - Локальная боль, усиливающаяся при сгибании и разгибании позвоночника - Припухлость и резкая болезненность при пальпации над повреждённым остистым отростком - Иногда выявляют изменение расстояния между остистыми отростками, подвижность и смещение повреждённого отростка в сторону от средней линии - На рентгенограмме в боковой проекции видна линия перелома. Лечение - Местная анестезия - 5 мл 0,5% р-ра новокаина - Постельный режим на 2-3 нед. См. также Перелом тел позвонков, Перелом поперечных отростков позвонков МКБ. Т08 Перелом позвоночника на неуточнённом уровне
перелом открытый | Открытый перелом - перелом с повреждением кожного покрова или слизистой оболочки, через которые область перелома сообщается с окружающей средой. Открытые переломы могут возникать как в момент травмы (первично открытый перелом), так и после неё, например, при неправильной транспортировке вследствие повреждения кожи осколками костей (вторично открытый перелом). Все открытые переломы считают первично инфицированными. Частота. 8-10% всех повреждений опорно-двигательного аппарата. Классификация ран мягких тканей при открытых переломах. Применяют классификацию АВ Катана и ОН Марковой, в которой используют сочетание первых трёх римских цифр и первых трёх прописных букв русского алфавита - Римские цифры описывают размер раны - I - рана до 1,5 см - II - размер раны 2-9. см - III - размер раны 10 см и более - Буквы русского алфавита означают вид, степень тяжести и обширность повреждения мягких тканей - А - лёгкое ограниченное повреждение мягких тканей; жизнеспособность мягких тканей не нарушена или нарушена незначительно (например, колотые, резаные раны) - Б - повреждения средней тяжести; жизнеспособность частично или полностью нарушена в ограниченной зоне (ушибленные или рваные раны) - В - тяжёлые повреждения мягких тканей, жизнеспособность нарушена на значительном протяжении - Дополнительно вводят тип IV - крайне тяжёлые повреждения - жизнеспособность конечности нарушена вследствие размозжения, раздробления и раздавливания мягких тканей и кости и повреждения магистральных артерий. Клиническая картина определяется переломом, раной и осложнениями (кровотечение, инфицирование, шок). Лечение: - Первичная хирургическая обработка - удаление всех некротических и нежизнеспособных тканей - В окружность раны вводят антибиотики - Зашивание раны - Первичный шов накладывают сразу после первичной хирургической обработки. Глухой первичный шов не рекомендуют при ранении магистральных сосудов, обширном размозжении тканей, поздней хирургической обработке - Первично-отсроченные швы накладывают через 3-5 сут после операции при отсутствии признаков инфицирования - Ранние вторичные швы накладывают на 7-14 сут при появлении грануляционной ткани - Поздние вторичные швы накладывают в сроки от 2 нед и позже - Окончатая гипсовая повязка, скелетное вытяжение, чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез - Первичный остеосинтез противопоказан при обильно загрязнённых ранах, обширных, размозжённых повреждениях. См. также Перелом МКБ. Т14.21 Перелом в неуточнённой области тела (открытый)
переломы плечевой кости | Классификация - Перелом проксимального конца - Внутрисуставной перелом - Перелом головки - Перелом анатомической шейки - Внесуставной перелом - Перелом бугорковой области: чрезбугорковые переломы, изолированные переломы бугорков - Перелом хирургической шейки. - Перелом диафиза - Перелом верхней трети - Перелом средней трети - Перелом нижней трети. - Перелом дистального конца - Надмыщелковый перелом - Переломы мыщелков - Чрезмыщелковые - Межмыщелковые (Т- и V-образные) - Изолированные переломы мыщелков. Причины - Внутрисуставной перелом проксимального конца - прямой удар по наружной поверхности плечевого сустава, падение на локоть или кисть - Перелом бугорков плечевой кости - чрезмерное мышечное сокращение (отрывной перелом) - Перелом хирургической шейки - падение на локоть, отведённую руку или плечо - Перелом диафиза плеча - прямой удар, падение на локоть или прямую руку - Перелом дистального конца - падение на локоть или ладонь. Патоморфология - Перелом проксимального конца - при переломе анатомической шейки дистальный отломок внедряется в головку (вколоченный перелом), при сильном ударе головка плечевой кости может раздавливаться на мелкие отломки. Часто бывают переломовы-вихи плечевой кости - Перелом хирургической шейки - возможны абдукционный (между отломками образуется угол, открытый кнаружи и кзади), аддукционный (угол открыт кнутри и кзади) и вколоченный переломы - Переломы диафиза плечевой кости могут быть оскольчатыми, поперечными, косыми и винтообразными. Смещение отломков зависит от характера травмы и от тяги мышц. Возможно ранение сосудисто-нервного пучка (лучевого нерва) - Надмыщелковые переломы могут быть сгибательными и разгибательными. Разгибательные переломы чаще осложняются повреждением сосудисто-нервного пучка и мягких тканей - Переломы мыщелков часто сочетаются с переломом локтевого отростка. Клиническая картина - Вколоченный перелом проксимального конца - нет классических признаков перелома (крепитация, патологическая подвижность, невозможность поднять руку). Диагностике помогает рентгенологическое исследование. - Перелом бугорков - резкая боль при пальпации, поворот плеча кнутри (перелом большого бугорка) или кнаружи (перелом малого бугорка), отсутствие активной ротации кнаружи (перелом большого бугорка) или внутрь (перелом малого бугорка). - Перелом хирургической шейки - классическая картина перелома. Трудна диагностика вколоченного перелома - функция конечности страдает мало, выявляют болезненность при пальпации, осевой нагрузке, ротации; диагностике помогает рентгенологическое исследование. - Перелом диафиза - припухлость, деформация, патологическая подвижность, нарушение функций и укорочение конечности. При повреждении лучевого нерва - клиника паралича или пареза кисти. - Надмыщелковые переломы. При разгибательных переломах плечо укорочено, над локтевым отростком имеется западение, в локтевом сгибе пальпируется дистальный конец центрального отломка. При сгибательных переломах плечо удлинено, над локтевым отростком пальпируется конец центрального отломка. Нарушен признак Маркса - ось плеча не перпендикулярна линии, проведённой через мыщелки. - Переломы мыщелков - увеличение объёма локтевого сустава, резкая болезненность при ротации предплечья. - Межмыщелковые переломы - локтевой сустав увеличен в объёме, активные движения невозможны, патологическая подвижность в боковых направлениях. Лечение: - Отрыв большого бугорка без смещения - косыночная повязка на 10-15 дней, отрыв со смещением - фиксация гипсовой повязкой на 1,5-2 мес после отведения плеча на 90°, наружной ротации на 60° и сгибания кпереди на 30-40°. - Перелом хирургической шейки - Вколоченный перелом без смещения или с небольшим смещением - руку, согнутую в локтевом суставе на 60-70°, подвешивают на косынке, подложив валик в подмышечную ямку - Переломы со смещением -скелетное вытяжение, одномоментная репозиция или оперативное лечение. Накладывают лонгетную повязку по Турнеру. - Перелом диафиза - одномоментная репозиция или скелетное вытяжение за локтевой отросток массой 4-5 кг. Плечо иммобилизируют в положении отведения на 90° и выведения вперёд от фронтальной плоскости на 30-40°. Также применяют аппарат Илизарова. При переломе с повреждением лучевого нерва проводят консервативное лечение. При свежих закрытых переломах плеча, сопровождающихся парезом лучевого нерва, операция показана при смещении отлом-ков с интерпозицией мягких тканей. - Надмыщелковые переломы. Репозиция отломков, гипсовая повязка в положении сгибания в локтевом суставе на 90-100°, фиксации предплечья в среднем положении между пронацией и супинацией. - Переломы мыщелков. Репозиция отломков, гипсовая повязка на 3 нед в положении сгибания в локтевом суставе на 100-110°, предплечье в среднем положении между пронацией и супинацией. - Межмыщелковые переломы: скелетное вытяжение, V-образ-ная гипсовая повязка на 3 нед по наружновнутренней поверхности плеча. При неэффективности консервативного лечения - остеосинтез. См. также Перелом МКБ - S42.2 Перелом верхнего конца плечевой кости - S42.3 Перелом тела [диафиза] плечевой кости - S42.4 Перелом нижнего конца плечевой кости
перелом позвонков сенильный | Сенильный перелом позвонков - перелом тел позвонков у пожилых лиц на фоне остеопороза. Причины - осевая нагрузка, сгибание позвоночника. Переломы происходят при небольшом усилии. Патоморфология. Наиболее часто присходит перелом тел поясничных позвонков. Наблюдают клиновидную компрессию тела или отрыв переднего угла. Сенильный перелом относят к стабильным переломам. Клиническая картина - незначительные боли в области перелома или вдали от него, другие симптомы перелома позвонков не выражены. Рентгенография позволяет уточнить диагноз. Лечение - Сломанный позвонок не расправляют - ЛФК, массаж спины и ног - Лечение остеопороза - После прекращения постельного режима (через 3-5 нед) назначают ношение мягкого корсета на срок до 6 мес. См. также Перелом тел позвонков МКБ. S32.0 Перелом поясничного позвонка
перелом поперечных отростков позвонков | Поперечные отростки наиболее часто ломаются в поясничном отделе при непрямой травме (резкое напряжение поясничных мышц, прикрепляющихся к поперечным отросткам). При этом сломанные отростки смещаются вниз и кнаружи. Клиническая картина - Резкая боль, усиливающаяся при поднятии прямых ног в положении лёжа на спине - Симптом прилипшей пятки - Ограничение движений позвоночника - Болезненная пальпация паравертебральных областей - Усиление болей при активном наклоне в больную сторону и пассивном наклоне в здоровую сторону. Рентгенологическая картина. В переднезадней проекции выявляют перелом, его линия неровная и проходит в поперечном, косом или горизонтальном направлении. Лечение - Местная анестезия инъекцией 10 мл 0,5% р-ра новокаина - Постельный режим в позе лягушки на твёрдой поверхности на 2-3 нед - ЛФК, физиотерапия, массаж. См. также Перелом тел позвонков, Перелом остистых отростков позвонков МКБ. Т08 Перелом позвоночника на неуточнённом уровне
переломы рёбер | Переломы рёбер составляют 67% закрытых травм груди. Чаще ломаются IV-VII рёбра по задней и средней подмышечной линиям. Преобладающий возраст - старше 40 лет. До 15 лет - редко. Причины. Прямая и непрямая (сжатие грудной клетки между двумя поверхностями) травмы. Патоморфология - При прямой травме ребро прогибается в сторону плевральной полости и ломается. Часто повреждаются пристеночная плевра и лёгкое - При непрямой травме рёбра ломаются по обе стороны от места воздействия силы. Часто бывают множественные переломы - Окончатые переломы возникают при переломе рёбер на одной стороне в двух местах. При этом образуется рёберный клапан, имеющий парадоксальное движение - при вдохе участок грудной клетки западает, при выдохе выбухает. Наличие рёберного клапана нарушает вентиляцию лёгких - -Двусторонние переломы рёбер приводят к потере каркасности грудной клетки и нарушению вентиляции, гипоксии, плевропульмональному шоку. Клиническая картина - Боли в груди: в покое - тупые, на вдохе - острые, режущие. Усиливаются при глубоком дыхании, кашле - Движения грудной клетки на стороне поражения ограниченны - В области перелома - припухлость, пальпация резко болезненна, иногда пальпируется место перелома - При повреждении лёгкого - кровохарканье, подкожная эмфизема в области перелома. Диагностика - Перкуссия, аускультация и рентгенографическое исследование позволяют исключить наличие жидкости в плевральной полости - Рекомендуют проведение ЭКГ. Лечение - Постельный режим в течение 4-5 сут - При неосложнённых переломах - повторные новокаиновые (10мл 1 % р-ра новокаина) или спиртово-новокаиновые (9 мл 1 % р-ра и 1 мл спирта) блокады места перелома - Отхаркивающие средства - Дыхательная гимнастика - При множественных переломах - паравертебральная блокада 0,5% р-ром новокаина, вагосимпатическая блокада по АВ Вишневскому, при двойных и двусторонних множественных переломах - скелетное вытяжение за грудину. Осложнения - Гемоторакс - Пневмоторакс - Ранение и ушиб лёгкого и/или сердца. См. также Перелом, Пневмоторакс, Гемоторакс, Травма грудной клетки МКБ S22.3 Перелом ребра
переломы тел позвонков | Наиболее часто у взрослых ломаются позвонки в местах перехода одной физиологической кривизны в другую: нижние шейные, верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные. Причины: осевая нагрузка на позвоночник, резкое или чрезмерное сгибание или разгибание позвоночника. Классификация переломов по стабильности. Стабильность определяется целостностью заднего связочного аппарата и межпозвонковых суставов - Стабильные повреждения - Отрыв угла - Клиновидная компрессия менее 50% высоты тела позвонка - Взрывные переломы, возникающие при осевой нагрузке без сгибания и разгибания позвоночника: при этом ломаются замыкательные пластины позвонка, студенистое ядро внедряется в тело позвонка и разрывает его изнутри на несколько фрагментов по принципу гидравлического удара - Нестабильные повреждения - Вывих и переломовывих позвонка - Перелом с клиновидной компрессией более 50% тела в переднем отделе - Флексионно-ротационный перелом. Клиническая картина - Боль в повреждённом отделе позвоночника - Кровоподтёк и ссадина в точке приложения силы - Изменения физиологической кривизны: сглаженность поясничного лордоза, усиление грудного кифоза, сколиоз - Симптом вожжей - напряжение длинных мышц спины в виде валиков с обеих сторон остистых отростков повреждённых позвонков - Боль при пальпации остистых отростков повреждённых позвонков - Выступание кзади остистого отростка и увеличение межостистых промежутков на уровне травмы - При переломе поясничных позвонков - боли в животе, напряжение мышц передней брюшной стенки, псевдоабдоминальный синдром - клиника острого живота, развивающаяся при раздражении или повреждении солнечного сплетения и пограничного симпатического ствола забрюшинной гематомой - Симптом Силина - усиление боли при пальпации остистых отростков во время поднятия прямых ног в положении лёжа на спине. Визуализация. Проводят рентгенологическое исследование в двух проекциях, при необходимости - прицельную рентгенографию, томографию позвоночника, рентгенографию в боковых проекциях, МРТ. На рентгенограммах выявляют клиновидную деформацию тела позвонка в боковой проекции. Лечение: - Перелом нижнегрудных и поясничных позвонков - Пациента транспортируют на специальных носилках со щитом, исключающим сгибание позвоночника - Одномоментная репозиция с последующим наложением корсета показана при клиновидной компрессии более 50% тела позвонка - Анестезия: в межостистый промежуток над сломанным позвонком вводят 20 мл 0,5% р-ра новокаина (способ Белера), п/к вводят анальгетик - Репозицию проводят по методам Уотсона-Джонса-Белера (разгибание позвоночника на столах разной высоты) или Дэвиса (подтягивание вверх за ноги больного, лежащего вниз лицом) - Накладывают экстензионный гипсовый корсет, оставляя спину открытой на 4-6 мес - Назначают физиотерапию, массаж, ЛФК - Функциональный метод Древинг-Горилевской показан при компрессии менее 1/3 высоты тела позвонка - Назначают постельный режим и продольное вытяжение за подмышечные ямки на наклонном щите на 1,5-2 мес - ЛФК назначают с первых дней постельного режима для создания мышечного корсета - Метод постепенной репозиции - Репозицию проводят, поэтапно увеличивая разгибание позвоночника путём подкладывания широких валиков под поясничную область в течение 7-10 сут - Проводят ЛФК, массаж, физиотерапию - На 15~20 сут накладывают экстензионный корсет на 4-6 мес - Оперативную заднюю фиксацию позвоночника применяют при неосложнённых сгибательных переломах - Сломанный позвонок расправляют до операции одномоментно или постепенно - Применяют фиксацию остистых отростков, дужек, поперечных отростков повреждённого отдела позвоночника - После операции назначают ЛФК, массаж для укрепления мышц спины - При взрывных переломах удаляют костные отломки, тело позвонка замещают костным трансплантатом. - Перелом среднегрудных и верхнегрудных позвонков. При переломах верхних грудных позвонков до Th5 применяют вытяжение не за подмышечные ямки, а за голову петлёй Глиссона. - Перелом и вывих шейных позвонков. См. также Перелом позвонков сенильный, Повреждения шейного отдела позвоночника, Повреждения шеи разгибателъные, Перелом поперечных отростков позвонков, Перелом остистых отростков позвонков МКБ. Т08 Перелом позвоночника на неуточнённом уровне
переломы черепа вдавленные | Переломы черепа вдавленные - вариант ЧМТ, характеризующийся смещением костных отломков в полость черепа, что вызывает местное или общее сдавление головного мозга. Возникают при ударе по своду черепа предметом, имеющим ограниченную (малую) ударную поверхность. Клиническая картина и диагностика - Осмотр: наличие раны (при открытом переломе) - Осторожная пальпация свода черепа - вдавление - Общемозговая симптоматика (во многих случаях отсутствует или слабо выражена) - Очаговая неврологическая симптоматика соответственно локализации вдавленного перелома - Инструментальная диагностика - много- проекционная рентгенография черепа, КТ (особенно в костном режиме) и МРТ. При исследовании выявляют также признаки перифокального отёка мозгового вещества. Лечение: хирургическое - Наличие вдавленного перелома -показание к оперативному вмешательству - Суть операции: трепанация черепа, ликвидация сдавления мозга (выкусыва-ние костных фрагментов или их репозиция), остановка кровотечения, ревизия субдурального пространства - Консервативная терапия: антибиотики широкого спектра действия, дегидра-тационные средства, препараты, улучшающие мозговое кровообращение. Подробнее см. Травма черепно-мозговая. Осложнения - Внутричерепное кровоизлияние (при нарушении целостности сосудов). Выступает как фактор дополнительного сдавления головного мозга (с. 800) - Гнойно-септические: менингоэнцефалит, абсцесс головного мозга (при неполном удалении костных отломков), нагноение операционной раны (особенно при попадании в рану инородных тел, волос) - Развитие рубца и формирование эпилептогенного очага (при переломах с нарушением целостности твёрдой мозговой оболочки и повреждением мозгового вещества). Прогноз - В большинстве случаев хорошее функциональное восстановление - В некоторых случаях, особенно при парасагиттальных вдавлениях, медленный и не всегда полный регресс очаговой неврологической симптоматики вследствие регионарной венозной дисциркуляции - Прогноз ухудшается при нагноении операционной раны при проникающей ЧМТ. Синоним. Переломы черепа компрессионные См. также Отёк головного мозга, Переломы основания черепа, Сдав- ление головного мозга, Травма черепно-мозговая МКБ. S02 Перелом черепа и лицевых костей
переохлаждение общее | Общее переохлаждение возникает при длительном воздействии низкой температуры окружающей среды, что ведёт к срыву компенсаторных реакций организма с последующим угнетением функций ЦНС, органов дыхания и ССС. Смертельное переохлаждение при О ''С развивается за 10-12 ч, проведённых без движения, в воде при той же температуре - за 30 мин. Клиническая картина - I степень (адинамическая). Ректальная температура - 35-33 °С. Озноб, заторможенность, кожные покровы бледные, гусиная кожа, брадикардия. Дыхание нормальное. - II степень (ступорозная). Ректальная температура - 32 °С. Ступор, адинамия, озноб; кожные покровы холодные, бледные, акроцианоз. Пульс слабый, 50-30/мин; АД понижено; дыхание поверхностное, редкое (8-10/мин). - III степень (судорожная). Ректальная температура - около 30 °С. Пострадавший без сознания, рвота, судороги, мышечная ригидность (окоченение), тризм жевательной мускулатуры. Зрачки сужены. Пульс на периферических артериях и АД не определяются, сердечные тоны глухие, ЧСС - менее 30/мин. Дыхание редкое (до 4/мин) типа Чейна-Стдкса. При ректальной температуре менее 23 °С шансы спасти пострадавшего очень малы. Лечение: - Первая помощь - Защита от дальнейшего воздействия холода - ИВЛ (III степень общего переохлаждения). При выраженной ригидности мышц не следует проводить непрямой массаж сердца и запрокидывать голову пострадавшего назад - Вводят сосудорасширяющие препараты, при судорогах -седуксен, оксибутират натрия (с осторожностью), 40% р-р глюкозы 20-40 мл. Применение аналептиков и алкоголя строго противопоказано. - Активное внешнее согревание. Пострадавшего погружают в ванну с тёплой водой (28 °С). Повышать температуру тела следует постепенно (на 0,5-2 °С в час); оптимально, если ректальная температура повысится до 34 ''С. Иногда это вызывает парадоксальный ацидоз, гиперкалиемию и снижение температуры тела (возврат крови с периферии в магистральные сосуды), поэтому данный способ применяют только при лечении молодых и соматически здоровых людей под постоянным наблюдением врача. - Активное внутреннее согревание тела - Ингаляции подогретого (42 °С) кислорода - Инфузионные растворы подогревают и вводят только в периферические вены - При переохлаждениях III степени промывают желудок и мочевой пузырь, проводят перитонеальный лаваж подогретыми растворами. - Инфузионная терапия направлена на борьбу с ацидозом, гипогликемией, улучшение микроциркуляции. - Симптоматическая терапия и борьба с осложнениями. Осложнения - Наиболее грозное осложнение, развивающееся в короткие сроки, - отёк головного мозга - Отёк лёгких - ОПН - На более поздних сроках - абсцедирующие пневмонии - Общее переохлаждение обычно сочетается с отморожениями различной степени тяжести. Синоним. Замерзание См. также Отморожения МКБ. Т69 Другие эффекты воздействия низкой температуры
периартериит микроскопический | Микроскопический периартериит - системный некротизиру-ющий васкулит мелких сосудов, сочетающийся с фокальным сегментарным некротизирующим гломерулонефритом и сопровождающийся обнаружением антигранулоцитарных AT. Преобладающий возраст - 20-40 лет. Преобладающий пол -мужской. Этиология. Аутоиммунная патология, сопровождающаяся развитием антигранулоцитарных AT. Патоморфология. В воспалительном клеточном инфильтрате преобладают полиморфноядерные лейкоциты, отсутствуют гранулёмы. Клиническая картина - Неспецифические гриппоподобные симптомы - лихорадка, слабость, похудание, миалгии - Поражение почек - протеинурия, гематурия, быстрое развитие ХПН - Артериальная гипертёнзия возникает крайне редко - Некротизирующий альвеолит - кровохарканье или лёгочное кровотечение, одышка - Некротический ринит (деформации носа не развиваются) - Поражение кожи - пальпируемая пурпура - Эписклерит - Полиневрит - Артралгии или артриты. Лабораторные исследования - Общий анализ крови - увеличение СОЭ - Обнаружение циркулирующих иммунных комплексов не характерно - Антигранулоцитарные AT. Специальные исследования - Рентгенография лёгких - деструктивные изменения отсутствуют - Биопсия почек: - Фокально-сегментарный некротизирующий гломерулонефрит - Иногда - экстракапиллярные полулуния - Иммунные депозиты на базальных мембранах клубочков не характерны - Биопсия лёгких: некротизирующий альвеолит, обнаружение гранулём не характерно. Дифференциальный диагноз - Узелковый периартериит - Гранулематоз Вёгенера - Синдром Гудпасчера. Лечение: - Основа лечения - иммунодепрессивная терапия - При быстропрогрессирующем гломерулонефрите - Преднизолон 1 мг/кг/сут внутрь в сочетании с циклофосфаном 2 мг/кг/сут внутрь - Пульс-терапия метилпреднизолоном: 1 г/сут в/в в течение 3 последовательных дней, на 3-й день - присоединение циклофосфана 0,1 г/сут в/в - При медленнопрогрессирую-щих формах - Преднизолон 0,5-1,0 мг/кг/сут внутрь - Азати-оприн - Симптоматическая терапия - Плазмаферез. См. также Периартериит узелковый, Гранулематоз Вёгенера, Синдром Гудпасчера, Пурпура Шёнляйна-Гёноха МКБ. М31.8 Другие уточнённые некротизирующие васкулопатии
периартериит узелковый | Узелковый периартериит (УП) - ведущее к прогрессирующей органной недостаточности воспалительное поражение артериальной стенки сосудов мелкого и среднего калибра с образованием микроаневризм. УП - самостоятельная нозологическая форма, но клинические проявления, аналогичные УП, регистрируют при синдроме Шёгрена, смешанной криоглобулинемии, волосатоклеточном лейкозе, СПИДе. УП индуцируют некоторые ЛС (сульфаниламиды, пенициллины, йодиды, тиоурацил, препараты висмута, тиазидные диуретики, гуанитидин и др.). Мужчины старше 40 лет болеют в 3 раза чаще. Этиология. Аг гепатита В обнаруживают в циркулирующих иммунных комплексах. Аг гепатита В, комплемент и IgM находят в стенках сосудов. В отдельных случаях отмечают связь с бактериальными (стрептококковая, стафилококковая) и вирусными инфекциями. Патогенез. В острой стадии нейтрофилы инфильтрируют все слои стенки сосуда, что ведёт к её дегенерации. Инфильтрация мононуклеарами происходит по мере хронизации процесса. Фибриноидный некроз сосуда приводит к сужению просвета, тромбозу, инфарктам. По мере заживления поражения происходит отложение коллагена, приводящее к дальнейшей окклюзии сосуда. Характерный признак -аневризмы диаметром до 1 см, располагающиеся вдоль поражённых артерий. Клиническая картина - Лихорадка - Миалгии, наиболее часто - в икроножных мышцах - Транзиторный мигрирующий артрит суставов крупной и средней величины, без деформаций - Похудание (вплоть до кахексии) коррелирует с. активностью процесса - Поражение почек: - Изолированный мочевой синдром: протеинурия, микрогематурия, лейкоцитурия (не связана с инфекцией) - АГ: на ранних стадиях связана с почечным васкулитом или инфарктом почки, на поздних стадиях - с поражением клубочков; гипертензивный синдром часто приобретает черты злокачественности - Поражение нервной системы - Комбинации периферических невритов берцовых, локтевых, лучевых, икроножных нервов - Синдром Гийё-на-Баррё - ЦНС: инфаркты мозга, судороги, психозы - Поражение ССС - Аритмии - Коронариит с ишемическим синдромом, возможен ИМ - Сердечная недостаточность - Кожа - Геморрагическая пурпура - Узелки (аневризматическое изменение артерий) - Сетчатое livedo (мраморная кожа) - Поражение печени - Гепатит - Инфаркт печени (редко) - ЖКТ: инфаркт брыжеечных артерий - Орхит, эпидидимит - Поражение глаз: конъюнктивит, ирит, окклюзия центральной артерии сетчатки - Лёгкие (редко): лёгочный васкулит, интерстициальная пневмония. Методы исследования - Рентгенологическое исследование: суставы не изменены; при висцеральной ангиографии - микроаневризмы поражённых артерий - Анализ крови: увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз, увеличение концентрации мочевины в сыворотке крови, анемия (редко) - Анализ мочи: протеинурия, гематурия - Иммунологическое исследование: Аг гепатита В (50% случаев); РФ в низком титре или отсутствует; антинуклеарный фактор в низком титре или отсутствует; гипокомплементемия при поражении почек или кожи. Дифференциальный диагноз - Микроскопический полиартериит (поражение почек без АГ, но с быстрым развитием почечной недостаточности, при биопсии гранулём не обнаруживают) - Гранулематоз Вёгенера - Синдром Черджа-Стросс: бронхиальная астма, лихорадка, эозинофилия, васкулит; поражаются мелкие сосуды, формируются околососудистые гранулёмы. Синонимы: аллергический Гранулематоз, аллергический гранулематозный ангиит. Лечение: - Глюкокортикоиды в высоких дозах (например, преднизолон 1 мг/кг) ежедневно в несколько приёмов; дозу препарата постепенно снижают после наступления клинического улучшения. Лечение следует начинать на ранних сроках заболевания (до развития артериальной гипертёнзии, нарушения функций почек). Средняя продолжительность лечения -18-24 мес. Для поддерживающей терапии препарат можно назначать однократно (утром) через день - Иммунодепрессивные средства (в сочетании с глюкокортикоидами или без них) показаны при недостаточной эффективности глюкокортикои-дов - Циклофосфамид (циклофосфан): 2-3 мг/кг/сут внутрь, через 3-4 нед - в поддерживающей дозе 50-25 мг/сут - Аза-тиоприн: 2-3 мг/кг, затем (при необходимости) 50-100 мг/сут в 2-3 приёма - Противовирусные препараты (в сочетании с глюкокортикоидами) показаны при гепатите В, активной репликации вируса, поражении печени - Рекомбинантный интер-ферон - курсами по 12 нед или непрерывно в течение года - НПВС - при суставном синдроме - Ингибиторы АПФ, например капотен (каптоприл) 75-150 мг/сут, - при реноваскулярной АГ - Хирургические методы лечения показаны при развитии почечной недостаточности (нефрэктомия, трансплантация донорской почки) и тромбозе брыжеечных артерий. Меры предосторожности - Циклофосфан следует принимать с большим количеством жидкости для предупреждения развития геморрагического цистита - При применении иммунодепрессивных средств необходимо проведение общих анализов крови и мочи, функциональных проб печени 2 р/нед - Нельзя начинать лечение циклофосфаном при количестве лейкоцитов менее 3,5х109/л; при снижении этого показателя ниже 2х109/л препарат следует отменить - При лечении глюкокортикоидами и иммунодепрессивными средствами снижена сопротивляемость организма к инфекциям - Применение иммунодепрессивных средств противопоказано при серологических признаках активной репликации вируса гепатита В или нарушении функций печени. Синонимы - Болезнь Куссмауля-Майера - Панартериит нодозный - Периартериит нодозный - Полиартериит нодозный Сокращение. УП - узелковый периартериит МКБ. МЗО.О Узелковый полиартериит
периартрит плечелопаточный | Плечелопаточный периартрит - синдром, характеризующийся болями и скованностью в плечевом суставе, связанный с различными по природе заболеваниями. Частота - 80% всех случаев болезненности плечевого сустава. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол -мужской. Этиология и факторы риска - Нагрузка на плечевой сустав, особенно совершение нестандартных движений (например, побелка потолка) - Иммобилизация - Сахарный диабет - Заболевания периферических сосудов - ИБС и ИМ - Тендиниты надостной мышцы, длинной головки двуглавой мышцы, подостной мышцы - Субакромиальный бурсит - Травматическое повреждение вращающей манжетки плеча - Острый кальцифицирующий периартрит. Патоморфология - Макроскопические изменения - Тендиниты вращающей манжетки плеча (сухожилия надостной, подостной, подлопаточной и малой круглой мышц, вплетающиеся в капсулу плечевого сустава). Наиболее часто поражается надостная мышца, что связано с травматизацией при движениях её сухожилия, проходящего в узкой щели между плечевым отростком лопатки и головкой плечевой кости - Бурситы прилегающих серозных сумок - субакромиальной (располагающейся между плечевым отростком лопатки и вращающей манжеткой), субдельтовидной (реже) - Микроскопические изменения - На начальных стадиях - очаговый некроз или частичные разрывы сухожильных волокон - Асептическое воспаление сухожилий и серозных сумок - На поздних стадиях - фиброзные изменения, ведущие к развитию контрактур - Отложение солей кальция, чаще гидроксиапатита, в околосуставных тканях (при кальцифицирующем периартрите). Клиническая картина - Боли в плече, усиливающиеся в ночное время - Асимметричность, типично правостороннее поражение (у правшей) - Болезненность при пальпации плечевого сустава - Особенности движения в плечевом суставе - При отведении разогнутой в локте руки - болевой сектор, соответствующий 45-135° абдукции, свидетельствующий о поражении либо надостной мышцы, либо субакромиальной сумки - Болезненность при отведении в плечевом суставе на фоне оказываемого врачом противодействия отведению - поражение сухожилия надостной мышцы - Отсутствие болезненности при описанном выше отведении на фоне сопротивления -Субакромиальный бурсит - Боль при наружной ротации плеча, совершаемой на фоне противодействия движению, - поражение сухожилий подостной и/или малой круглых мышц - Боль при внутренней ротации плеча, совершаемой на фоне противодействия, - поражение сухожилия подлопаточной мышцы - Боль при сгибании в локте на фоне противодействия движению - признак поражения двуглавой мышцы плеча. Специальные исследования - Рентгенологическое исследование -умеренный остеопороз, кальцификация связок при кальцифицирующем периартрите - Артрограмма (введение контрастного вещества в сустав) - облитерирующие изменения. Дифференциальный диагноз - Инфекционный артрит - Остеоартроз - Опухоль Панкоста - Вывих плеча. Лечение: Общая тактика - Ограничение нагрузки на плечевой сустав - ЛФК для поддержания подвижности. Эффективны упражнения Кодмана - Наклон вперёд, руки свободно свисают до пола, что позволяет под действием собственной тяжести расслабиться суставной капсуле - Наклон вперёд, здоровая рука опирается на спинку стула, спина не испытывает напряжения. Вертикально опущенная больная рука совершает маятникообразные движения - Горячие компрессы. Лекарственная терапия - НПВС - долгит (крем, содержащий 5% ибупрофена) втирать 3 р/сут в зону плеча - Инъекции глюкокортикоидов в субакромиальную или субдельтовидную сумку (с целью локального противовоспалительного эффекта и гидравлической препаровки тканей) - Гидрокортизон по 50-100 мг в сочетании с 5-10 мл 1-2% р-ра новокаина - Кеналог (триамцинолона ацетонид) по 10 мг в сочетании с р-ром новокаина. Хирургическое лечение - артротомия при фиброзной контрактуре. Течение и прогноз. При адекватном лечении - разрешение в течение 6-18 мес. Синонимы - Дюплёя синдром - Дюгыёя болезнь - Замороженное плечо - Замёрзшее плечо См. также Синдром Штайнброкера, Спондилёз шейный, Бурсит, Рак лёгкого МКБ. М75.0 Замёрзшее плечо
перикардит | Перикардит - инфекционное или неинфекционное воспаление листков сердечной сорочки с отложением на них фибрина и/или выпотом в полость перикарда. Клиническая классификация - Острый перикардит (менее 6 нед) - Сухой (фибринозный) - Выпотной (экссудативный) - с тампонадой сердца (напряжённый) и без тампонады сердца Гнойный - Подострый перикардит (от 6 нед до 6 мес) - Выпотной - Выпотной сдавливающий - Слипчивый - Хронический перикардит (более 6 мес) - Выпотной - Выпотной сдавливающий - Рубцовый слипчивый (адгезивный) - Рубцовый сдавливающий (констрйктивный) - Панцирное сердце (обызвествление перикарда). Клиническая картина - Боль в области сердца - Варьирует от покалывания в области верхушки сердца и чувства дискомфорта в груди до очень сильных, отдающих в левое плечо, руку, нестерпимых болей давящего характера - Уменьшение или усиление боли при перемене положения тела и связь с дыханием, что заставляет ограничивать объём дыхания и принимать вынужденную позу для облегчения боли - Характерны монотонность и постоянство боли на протяжении нескольких часов или суток, может возникать или усиливаться при глотании, вследствие чего больной отказывается от еды и питья. Поверхностное дыхание, боязнь сделать полный вдох, сухой кашель, ухудшение аппетита и недомогание напоминают картину левостороннего плеврита - Может отсутствовать при туберкулёзном, опухолевом, радиационном и уремическом перикардитах. - Шум трения перикарда (систолодиастолический, иногда скребущего, царапающего характера, напоминает скрип) - Выслушивают в области абсолютной тупости, никуда не проводится - Исчезает в течение нескольких часов или суток вследствие изменения характера экссудата или разъединения листков перикарда выпотом - Иногда выслушивают только в период систолы и может быть принят за нарушение функции клапанов сердца. - Выпот в полости перикарда. См. Перикардит выпотной. - Парадоксальный пульс - ослабление или исчезновение артериального пульса во время вдоха у больных с выпотным или констриктивным перикардитом. Определяют выраженное уменьшение систолического АД на вдохе (в норме инспираторное снижение систолического АД не превышает 10мм рт.ст.). Лабораторные исследования - Лейкоцитоз и увеличение СОЭ - Посев крови, перикардиального выпота или биоптата перикарда - Кожные пробы на туберкулёз - Тесты на гистоплазмоз - Титр АСЛ О - Выявление нейтрализующих AT к вирусам - Выявление AT к ДНК и РНК - Повышение активности креатинкиназы, ЛДГ, гамма-глутамилтранспептидазы, трансаминаз в сыворотке крови. Специальные методы исследования - Эхокардиография: обнаруживают перикардиальный выпот - ЭКГ на ранней стадии перикардита (1-2 сут) - Подъём сегмента S-T во всех или почти во всех стандартных и грудных отведениях - В течение нескольких дней сегмент возвращается к изоэлектрической линии, при этом не формируется патологический зубец Q, а отрицательный зубец Т появляется только после возвращения сегмента S-T к изоэлектрической линии - Снижение амплитуды зубцов - Рентгенография информативна лишь при значительном выпоте: увеличение размеров тени сердца. Округление тени, сглаживание талии сердца, как при митральной конфигурации, характерны для ранней стадии выпотного перикардита. При хроническом выпотном перикардите форма сердечной тени приближается к треугольной. Иногда выявляют обызвествление перикарда - Катетеризация сердца и ангиокардиография: подтверждают утолщение перикарда или выпот в его полости при обнаружении непрозрачной полосы, отделяющей конец катетера или контрастное вещество в полости правого желудочка от ткани лёгкого - КТ/МРТ грудной полости. При констриктивном перикардите - кальцинированный или утолщённый перикард; осумкованный выпот - Перикардиоцентез. См. Перикардит выпотной. Дифференциальный диагноз - ИМ - Стенокардия - ОРВИ - Сухой плеврит - Плевропневмония - Межрёберная невралгия - Нейроциркуляторная дистония - ТЭЛА - Пневмоторакс - Расслоение аорты - Пневмомедиастинум - Панкреатит - Холецистит. Лечение: Лекарственная терапия - При инфекционном перикардите - этиотропная терапия (например, антибиотики, сульфаниламидные препараты, антистафилококковая сыворотка, у-глобулин) - НПВС - Аспирин (ацетилсалициловая кислота) по 650 мг каждые 4 ч в течение 2 нед, или - Ибупрофен по 400 мг 3 р/сут в течение 2 нед, или - Индометацин по 25-50 мг каждые 6-8 ч в течение 2 нед, или - Фенилбутазон (бутадиен) по 0,15 г 2-3 р/сут в течение 2 нед - Глюкокортикоиды, например преднизолон 20-60 мг/сут в несколько приёмов в течение 3-4 дней и постепенной отменой в течение 7-10 дней (иногда лечение продолжают несколько месяцев), - при не поддающихся лечению случаях острого перикардита (например, при синдроме Дрёсслера) - При аутоиммунном или опухолевых перикардитах - лечение основного заболевания. Хирургическое лечение - перикардэктомия (например, при констриктивном перикардите в случае отсутствия эффекта от лекарственной терапии), Перикардиоцентез (при тампонаде сердца). Осложнения - Тампонада сердца - Медиастинит - Рецидив перикардита - Хронический констриктивный перикардит. Течение и прогноз. В большинстве случаев перикардит разрешается в течение 2 нед терапии. Рецидив в течение первых месяцев наблюдают в 10-15% случаев. См. также Перикардит выпотной, Перикардит констриктивный, Тампонада сердца МКБ. 130 Острый перикардит
перикардит выпотной | Выпотной перикардит - развёрнутая форма острого или хронического воспаления перикарда с накоплением выпота в полости околосердечной сумки. Если жидкость накапливается стремительно, то уже при 200 мл выпота могут возникнуть симптомы тампонады сердца. При медленном накоплении экссудата даже значительно больший его объём не вызывает клинической симптоматики. Клиническая картина - Боли в груди (обычно, иногда затягиваются на несколько суток), усиливаются при дыхании, кашле, иногда отдают в левое плечо, шею, реже в область эпигастрия; часто начинаются внезапно; уменьшаются при изменении положения тела - наклоне вперёд и приседании - Шум трения перикарда не характерен - Набухание шейных вен - Одышка - Цианоз - Расширение границ относительной сердечной тупости во все стороны - Уменьшение и исчезновение верхушечного толчка - Артериальная гипотёнзия - Лихорадка - Потливость - Аритмии сердца (часто преходящие), наджелудочковая тахикардия. Методы исследования - ЭКГ - снижение вольтажа, электрическая альтернация сердца - Рентгенография грудной клетки - увеличение тени сердца - Эхокардиография. Диагностический критерий выпотного перикардита - свободное от эхо-сигналов пространство между двумя листками перикарда - Перикардиоцентез (пункция перикарда): определяют жидкость в полости перикарда - Изучают цитологический состав жидкости, проводят бактериологические исследования, определяют содержание белка и активность ЛДГ - После центрифугирования осадок исследуют на атипичные клетки - Для дифференциальной диагностики с ревматическими заболеваниями исследуют полученную жидкость на антинуклеарные AT и LE-кжпи - Наличие геморрагического экссудата (характерно для рака и туберкулёза) может быть следствием случайного прокола иглой стенки желудочка (кровь из желудочка сворачивается, а из экссудата - нет). Лечение: - Лекарственная терапия. См. Перикардит - Экссудат удаляют путём перикардиоцентеза или перикардиостомии через доступ под мечевидным отростком. Хронический выпот, например при злокачественных опухолях перикарда, требует проведения перикардэктомии - Перикардиоцентез проводят с лечебной (неотложная помощь при тампонаде сердца, введение лекарственных препаратов) и диагностической целью в палате интенсивной терапии, операционной или перевязочной - Инструменты - игла длиной не менее 15 мм (или тонкий троакар), шприц - Методика проведения - за 20-30 мин до пункции вводят промедол или морфин (детям проводят общее обезболивание). Положение больного сидя или полулёжа. Перикард пунктируют со стороны диафрагмы либо через грудную стенку - Пункция перикарда через диафрагму. Иглу вводят у нижнего края мечевидного отростка грудины (по Марфану) или слева в углу, образованном хрящом VII ребра и мечевидным отростком (по Ларрею), на глубину 1,5 см. Затем конец иглы направляют круто вверх параллельно грудине и через 2-3 см ощущают прохождение наружного листка перикарда. Нахождение иглы в нижнепереднем синусе перикарда позволяет наиболее полно удалить содержимое сердечной сумки. При соприкосновении иглы с миокардом (на что указывают её ритмичные колебания) следует, не извлекая иглы, сильнее придавить её наружный конец к животу. Этим приёмом удаётся сильнее прижать внутренний конец иглы к передней стенке перикарда. Пункцию перикарда целесообразно выполнять иглой диаметром 1,2-1,5 мм для введения в полость перикарда катетера. Катетеризация позволяет полностью удалить содержимое и продолжать необходимые манипуляции в течение 72 ч. Метод наиболее распространён и редко сопровождается осложнениями, которые могут быть связаны с пункцией в местах спаек - Пункция перикарда через грудную стенку. Применяют при значительном увеличении печени, вздутии живота, воронкообразной деформации груди, необходимости направленного введения иглы в случаях осумкованного выпота (метод противопоказан при гнойном перикардите вследствие опасности инфицирования плевральной полости) - По Куршману иглу вводят слева на 2 см кнутри от левой границы абсолютной сердечной тупости в IV, V или VI межрёберном промежутке (в зависимости от положения диафрагмы) косо вверх и медиально в направлении позвоночника через плевру - Иглу вводят у края грудины слева в IV, V, VI межрёберных промежутках или справа в IV, V межрёберных промежутках. После прокола передней грудной стенки наружный конец иглы максимально наклоняют латерально и продвигают иглу позади грудины на глубину 1-2 см во избежание прокола плевры. Синоним. Перикардит экссудативный См также Перикардит, Тампонада сердца МКБ. 130 Острый перикардит
перикардит констриктивный | Констриктивный перикардит - полная или частичная облитерация полости сердечной сумки рубцовой тканью при хроническом течении воспалительного процесса. Образование утолщённой, нерастяжимой капсулы из фиброзной ткани ограничивает диастолическое наполнение желудочков сердца, вызывая стойкие нарушения гемодинамики. Клиническая картина - Классическая триада Бека: малое тихое сердце, высокое венозное давление, асцит - Одышка (характерно отсутствие ортопноэ) - Цианоз (несмотря на усиление цианоза и одышки в положении лёжа, больной предпочитает лежать низко, без подголовника) - Набухание ярёмных вен - Признак Куссмауля - феномен наполнения шейных вен на вдохе вследствие парадоксального повышения АД в венах при выпотном и констриктивном перикардитах - Постоянная стабильная тахикардия, на поздних стадиях мерцательная аритмия (у 30% больных) - Утомляемость, утрата аппетита, похудание - Увеличение печени - Ранний, изолированный (т.н. преждевременный) асцит, псевдоцирроз Пика - Увеличение селезёнки (у 25% больных) - Парадоксальный пульс (у 30% больных) - уменьшение амплитуды артериального пульса и снижение систолического АД на вдохе более чем на 10 мм рт.ст. Методы исследования - ЭКГ - Высокий уширенный зубец Р (по типу P-mitrale) в контрасте с низкоамплитудными комплексами QRS - Отрицательные или уплощенные зубцы Т во всех отведениях - Мерцание предсердий (в 30% случаев) - Эхокардиография - Определяют утолщение листков перикарда, уменьшение диастолического и ударного объёмов - Пролабирование митрального клапана вследствие уменьшения левого желудочка при интактных клапанно-хордальных структурах - Катетеризация сердца - Давление в правом предсердии не снижается на вдохе - Крутой Х-спад и Y-спад давления в правом предсердии - Разница между средним давлением в правом предсердии, диастолическим давлением в правом желудочке и левом желудочке и давлением заклинивания лёгочной артерии не превышает 5 мм рт.ст. - Рентгенография: отложения извести по контуру сердца или экстраперикардиальные спайки с плеврой и диафрагмой; зубчатые очертания тени сердца становятся неотчётливыми. Дифференциальный диагноз - Цирроз печени - Кардиомиопатия рестриктивная - Первичный амилоидоз сердца. Лечение см. Недостаточность сердечная - Перикардэктомия: в 90% случаев отмечают улучшение состояния, в 50% -излечение. См. также Недостаточность сердечная, Перикардит МКБ - 130 Острый перикардит - 131.1 Хронический констриктив- ный перикардит
период перименопаузальный | Перименопаузальный период - период жизни женщины, характеризующийся естественным возрастным угасанием функций половой системы. Включает пременопаузальный период, менопаузу и 2 года постменопаузального периода. Термины климакс, климактерический период в настоящее время применяют редко. Пременопаузальный период - период от 45 лет до наступления менопаузы. Менопауза - аменорея длительностью 6-12 мес у женщин старше 45 лет, отражающая естественные возрастные изменения половой системы; последняя менструация в среднем наступает в возрасте 50,8 года. Постменопаузальный период - период, начинающийся после менопаузы и длящийся вплоть до смерти женщины. Физиология перименопаузы и менопаузы. Изменения менструального цикла: нерегулярность после 40 лет с последующим прекращением менструаций. - Ускорение гибели овоцитов и атрезия примордиальных фолликулов. Малое количество созревающих фолликулов ведёт к увеличению интервалов между циклами или выпадению циклов с олигоменореей. Не происходит овуляторного выброса ФСГ и ЛГ, и овуляторные циклы сменяются циклами с недостаточностью жёлтого тела, затем - ановуляторными. - Изменения гормональной .регуляции - Снижение выработки эстрогенов, хотя эстрогенную активность выявляют в течение многих лет после менопаузы (эстрогены в основном поступают из надпочечников, значительно меньшую часть вырабатывает строма яичников). Считают, что с возрастом постепенно уменьшается абсолютное количество примордиальных фолликулов, поэтому к моменту менопаузы они практически отсутствуют, развитие очередного фолликула замедлено или не происходит, что сопровождается снижением или отсутствием выработки эстрогенов. У женщин с ожирением происходит усиленное образование эстрона из его предшественника андростендиона - Увеличение выработки гонадотропинов по механизму отрицательной обратной связи (ФСГ с 40 лет, ЛГ с 45 лет). После менопаузы содержание ЛГ возрастает в 3 раза, а ФСГ - в 14 раз - Гормональная активность стромы яичника не изменяется - происходит секреция андростендиона (предшественника эстрона) и небольшого количества тестостерона. - Количества эстрогенов недостаточно для пролиферативных изменений эндометрия, поэтому менструации обычно прекращаются в возрасте 50-52 лет. - При отсутствии жёлтого тела резко снижается синтез прогестерона. Недостаток прогестерона - одна из причин дисфункциональных маточных кровотечений (ДМК) и гиперплазии эндометрия. - В возрасте между 40 и 55 годами у некоторых женщин возникает избыток эстрогенов, проявляющийся ДМК. Избыток эстрогенов не связан с овуляцией. Причины повышения уровня эндогенных эстрогенов: - Увеличение содержания андро-стендиона при функционально активных и неактивных эндокринных опухолях, заболеваниях печени и стрессе - Усиление выработки эстрона при ожирении, гипертиреозе и заболеваниях печени - Увеличение секреции эстрогенов опухолями яичников - Гипопрогестеронемия. Реакция органов-мишеней на сниженное содержание эстрогенов - Влагалище становится менее растяжимым, особенно в верхних отделах, слизистая оболочка - бледной, истончённой и сухой - Малые половые губы выглядят бледными и сухими, уменьшается содержание жировой ткани в больших половых губах - Мышцы и связки малого таза, поддерживающие матку и влагалище, теряют тонус, что нередко приводит к выпадению матки - Эндометрий становится рыхлым, атрофичным, с множественными петехиальными кровоизлияниями; количество эндометриальных желез значительно уменьшается. Миометрий атрофируется, матка уменьшается в размере. Фибромиомы, если они имеются, уменьшаются в размерах, но полностью не исчезают - Молочные железы теряют упругость и форму вследствие отложения жировой ткани и атрофии железистой ткани - Костное вещество постепенно теряет кальций, в результате чего возникает остеопороз, часто сопровождающийся болями, искривлением позвоночника и частыми переломами костей - Смена типа оволосения на мужской за счёт относительного преобладания андрогенов. Признаки. По характеру проявлений климактерические расстройства можно разделить на несколько групп. - Вазомоторные симптомы у большинства женщин продолжаются 1-2 года, но могут длиться и 5 лет - Приливы жара - Неожиданное покраснение кожи лица, шеи и груди, сопровождающееся ощущением сильного жара и потоотделением. Продолжительность от нескольких секунд до нескольких минут. Чаще возникают и более выражены ночью или во время стрессовых ситуаций - По количеству приливов определяют тяжесть течения климактерического синдрома: лёгкая форма - до 10 приливов в сутки, общее состояние и работоспособность не нарушены; средней тяжести - 10-20 приливов, головная боль, головокружение, боль в области сердца, ухудшение общего состояния и снижение работоспособности; тяжёлая форма - более 20 приливов в сутки, значительная или полная потеря трудоспособности. - Лечение эстрогенами снижает частоту и выраженность приливов - Другие симптомы - гипергидроз, изменения АД, головные боли, ознобы, сердцебиения. - Эмоционально-психические: раздражительность, сонливость, слабость, беспокойство, депрессия, забывчивость, невнимательность, снижение либидо. - Сухость кожи, ломкость ногтей, морщины, сухость и выпадение волос. - Изменение менструального цикла - Олигоменорея с последующей аменореей - Если влагалищное кровотечение наступает после 12-месячного периода аменореи, необходимо исключить патологию эндометрия (полипы, гиперплазию или неоплазию). - Остеопороз - дистрофия костной ткани с перестройкой её структуры, характеризующаяся уменьшением числа костных перекладин в единице объёма кости, истончением, искривлением и полным рассасыванием части этих элементов, обусловливающая повышенную склонность к переломам. Усиление резорбции кости сохраняется в течение 3-7 лет после менопаузы. - Клиническая картина - Компрессионные переломы позвоночника (наиболее часто - Th8-L3) - Перелом бедра с характерной локализацией в шейке и межвертельных областях бедренной кости - Переломы дистальной части лучевой кости и других костей. - Частота - Приблизительно у 25% женщин старше 60 лет, не получающих заместительной эстрогенной терапии, возникают компрессионные переломы позвоночника - Приблизительно у 32% в течение жизни происходит один или несколько переломов бедра - В среднем 16% женщин с переломами бедра умирают в течение 4 мес после травмы от пневмонии или тромбоэмболии лёгочной артерии. - Атрофические изменения - Атрофический вагинит, зуд вульвовагинальной области, диспареуния - Дизурия, частые и сильные позывы к мочеиспусканию, недержание мочи - Цистит. - При избытке эндогенных эстрогенов возникают - ДМК - Неоплазия эндометрия. При каждом патологическом кровотечении у женщин старше 35 лет необходимо проводить биопсию эндометрия для исключения аденоматозной гиперплазии и карциномы эндометрия. Лечение: Тактика ведения - Гормональная терапия - Заместительная терапия эстрогенами показана каждой женщине в перимено-паузальном периоде - Иногда назначают прогестерон в сочетании с эстрогенами - Психотерапия показана всем женщинам, особенно при патологическом течении перименопаузального периода - Лечебная физкультура, тёплые хвойные ванны, прогулки на свежем воздухе, санаторно-курортное лечение - Диета - необходимо исключение острого, солёного, рекомендована растительная пища (овощи, фрукты) - Седативная терапия - Витаминотерапия - Профилактика и лечение остео-пороза, сердечно-сосудистых осложнений. Гормональная терапия. - Заместительная терапия эстрогенами - Терапия эстрогенами способствует сохранению тургора кожи (кожа выглядит молодой), не восстанавливает тонус мышц влагалища и тазового дна - Абсолютные противопоказания - Острые заболевания печени - Хронические нарушения функций печени - Острые тромбозы сосудов - Нейроофтальмологические сосудистые заболевания - Миома матки - Опухоли и кисты яичников - Кистозные мастопатии - Рецидивирующий полипоз эндометрия - Злокачественные новообразования любой локализации - Относительные противопоказания - Судорожный синдром - Артериальная гипертёнзия - Наследственная гипер-липидемия - Мигрень. - Гормональная терапия у пациенток после овариэктомии в возрасте моложе 40 лет или с дисгенезией гонад - Продолжительная циклическая терапия малыми дозами эстрогенов (0,625 мг эстрогенов ежедневно с 1 по 25 число каждого календарного месяца) и - прогестин (медроксипрогестерон-ацетат) по 10 мг ежедневно с 16 по 25 число каждого календарного месяца - Меры предосторожности - биопсия эндометрия периодически на протяжении всего курса лечения. - ДМК во время перименопаузы - Циклическая терапия про-гестином рекомендована для предотвращения действия избытка эстрогена на эндометрий; меры предосторожности -периодическая биопсия эндометрия - Для лечения вегето-сосудистых проявлений у женщин с продолжающимися менструациями применяют негормональные методы, поскольку дополнительный приём эстрогенов может ухудшить состояние эндометрия. - Менопауза - Последовательное применение эстрогенов и прогестина у женщин в менопаузе (как и у женщин моложе 40 лет). Рекомендуют начинать с малой дозы эстрогенов и увеличивать дозу по мере необходимости для снятия симптомов; прогестин принимают с 16 по 25 число календарного месяца - Комбинированная схема (0,625 или 1,25 мг эстрогенов и 2,5 мг медроксипрогестерона ацетата ежедневно с 1 по 25 число) - Терапия эстрогенами способствует повышению содержания ЛВП - Терапия прогестинами эффективно снижает концентрацию ЛВП - Атрофию слизистой оболочки преддверия влагалища, влагалища и мочеиспускательного канала в поздней менопаузе эффективно лечат с помощью местных средств (эстрогеновый крем) или низких доз пероральных эстрогенов - Альтернатива терапии эстрогенами. Медроксипрогестерона ацетат достаточно эффективен для облегчения приливов жара, если противопоказаны эстрогены. Профилактика и лечение остеопороза Предупредить остеопороз легче, чем лечить. Медикаментозные средства способны лишь замедлить скорость потери кости, но малоэффективны для восстановления костного вещества. - Профилактика - ранняя заместительная терапия эстрогенами - Если лечение начато в течение 3 лет с момента последней менструации, остеопороз не возникает - При начале лечения позднее 3 лет после последней менструации, остеопороз не возникает, но не происходит и образования новой костной ткани - Дозы эстрогенов - Эстрогены лошади 0,625-1,25 мг ежедневно - Этинилэстрадиол 0,025-0,05 г ежедневно - Эст-рон-сульфат 1-2 мг ежедневно: - Дополнительно назначают кальций в дозе 1-1,5 г/сут. - Лечение - см. Остеопороз. Профилактика сердечно-сосудистых заболеваний. Риск ИМ у женщин до менопаузы значительно ниже, чем у муж- чин того же возраста. У женщин после менопаузы этот риск повышен. Приём эстрогенов во время менопаузы значительно снижает содержание ЛНП, сывороточного холестерина и увеличивает концентрацию ЛВП. Рекомендуют применение комбинированных препаратов, содержащих эстрогены с гестагена-ми - Прогинова - Циклопрогинова - Климен - Гинодиан-депо. См. также Аменорея, Вульвовагинит хтрогендефицитный. Опущение и выпадение влагалища и матки Сокращение. ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение Примечание. Выделяют искусственную менопаузу - прекращение менструаций после каких-либо вмешательств (например, овариэкто-мия, удаление матки, облучение рентгеновскими лучами, медикаментозные воздействия) и менопаузу патологическую - прекращение менструаций, обусловленное патологическим процессом (опухолью матки, эндокринными расстройствами). Возможные причины: генетическая предрасположенность, недостаточность яичников как следствие вторичной аутоиммунной реакции при ревматоидном артрите или воспалительной реакции при эпидемическом паротите. МКБ. N95 Нарушение менопаузы и другие нарушения в околопаузном периоде
перитонит гонококковый | Гонококковый перитонит обычно наблюдают у молодых женщин. Возбудитель - Neisseria gonoirhoeae. Частота - у 15% больных гонореей развивается пельвиоперитонит. Патогенез. Возбудители проникают в брюшную полость через влагалище, полость матки и маточные трубы. Клиническая картина - Интенсивные боли в низу живота, тенезмы, жидкий стул, повышенная температура тела - Живот умеренно вздут в нижних отделах. При мягком животе резко положительны симптомы раздражения брюшины. Диагностика - Пальцевое исследование прямой кишки или влагалищное исследование - признаки воспаления тазовой брюшины, гнойные выделения из влагалища - Бактериологическое исследование шеечной слизи - обнаружение гонококков - Лапароскопия - признаки диффузного перитонита в полости малого таза. Лечение консервативное: холод на нижние отделы живота, дезинтоксикационная, антибактериальная терапия. См. также Инфекция гонококковая МКБ. А54.2+ Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфекция мочеполовых органов
перитонит острый | Перитонит - воспаление брюшины, сопровождающееся как местными, так и общими симптомами. Частота - Первичные перитониты возникают редко, приблизительно в 1% случаев острого живота - Вторичные перитониты - 15-20% всех случаев острых хирургических заболеваний и травм органов брюшной полости. Классификации По причинам - Первичный: - Гематогенный - Лимфогенный - Per continuitatem (через маточные трубы) - Вторичный - Инфекционно-воспалительный: - аппендикулярный - при воспалительных заболеваниях печени и внепечёночных жёлчных путей - при острой непроходимости кишечника - при тромбоэмболии брыжеечных сосудов - при остром панкреатите - гинекологический - Перфоративный: - язвы желудка и двенадцатиперстной кишки, а также язвы всего остального кишечника (тифозного, дизентерийного, туберкулёзного, онкологического и любого другого происхождения) - пролежни при обтурационной непроходимости кишечника, при инородных телах ЖКТ - странгуля-ционные борозды при странгуляционной непроходимости кишечника, грыжевых ущемлениях - некроз кишечника вследствие тромбоэмболии брыжеечных сосудов - Травматический: при открытых и закрытых повреждениях органов брюшной полости - Послеоперационный: - несостоятельность швов после операций на органах брюшной полости - инфицирование брюшной полости во время операции - дефекты наложения лигатур на большие участки сальника и брыжейки с последующим некрозом тканей дистальнее лигатуры - механическое повреждение брюшины, её высыхание - кровоизлияние в свободную брюшную полость при недостаточно надёжном гемостазе. Клиническая - Острый перитонит - наиболее частое и грозное заболевание - Хронический перитонит. По характеру экссудата: серозный, фибринозный, гнойный, геморрагический, каловый, гнилостный, сочетания вышеперечисленных форм (например, серозно-фибринозный, фибринознотнойный и т.п.). По степени распространения воспалительного процесса по поверхности брюшины - Отграниченный перитонит (абсцесс или инфильтрат) - Аппендикулярный - Поддиафрагмальный - Подпечёночный - Тазовый - Межкишечный - Диффузный перитонит - Местный - в непосредственной близости от источника инфекции, занимает одну анатомическую область живота. Склонен к генерализации - Распространённый - занимает две анатомические области живота и более - Общий - тотальное поражение брюшины. По фазам развития - Реактивная (первые 24 ч) - в клинической картине превалирует местная симптоматика - Токсическая (24-72 ч) -фаза нарастающей интоксикации. Соответствует понятию зндоток-синовый шок - Терминальная (свыше 72 ч) - равнозначна понятию септический шок. Этиология. Основная причина развития перитонита - инфекция. Микробный (бактериальный) перитонит. - Неспецифический, вызванный микрофлорой ЖКТ - Аэробы: - грамотрицательные: Escherichia colt, Pseudomonas aeruginosa, Proteus, Klebsiella, Enterobacter, Acinetobacter, Citrobacter, <t грамположитель-ные: Staphylococcus, Streptococcus - Анаэробы: - грамотрицательные: Bacteroides, Fusobacterium, Veittonella; - грамположительные: Clostridium, Eubacterium, Lactobacillaceae, Peptostreptococcus, Peptococcus. - Специфический, вызванный микрофлорой, не имеющей отношения к ЖКТ: Neisseriagonorrhoeae, Streptococcus pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Streptococcus viridans, Mycobacterium tuberculosis. Асептический (абактериальный. токсико-химический) перитонит уже в течение нескольких часов становится микробным вследствие проникновения инфекции из просвета кишечника - Воздействие на брюшину агрессивных агентов неинфекционного характера: крови, жёлчи, желудочного сока, хилёзной жидкости, панкреатического сока, мочи - Асептический некроз внутренних органов. Особые формы перитонита - Канцероматозный - Паразитарный - Рев-матоидный - Гранулематозный. Патогенез. Интоксикация, гипоксия, нарушения моторики ЖКТ, гемодинамики, метаболизма, иммунной защиты и полиорганная недостаточность. Патологическая анатомия. Характерны гиперемия, уменьшение блеска брюшины (до полного его отсутствия), фибринозные наложения, экссудация, развитие отёка и инфильтрации сальников, брыжеек, стенок кишечника. Сначала эти изменения наиболее выражены вблизи источника перитонита, затем распространяются на больший или меньший отделы или на всю брюшину. Клиническая картина - Боль (самый ранний и постоянный симптом) - Сначала боль локализуется в зоне источника перитонита, постепенно распространяется по всему животу, становится постоянной, плохо локализуется - По мере нарастания интоксикации наступает паралич нервных окончаний брюшины, приводящий к уменьшению интенсивности боли - При перфорации боль внезапная и интенсивная (кинжальная боль) - Иррадиация боли в плечи или надключичные области (симптом Элеккера). - Напряжение мышц передней брюшной стенки - Реактивная фаза - доскообразное напряжение - Токсическая фаза -расслабление мышц. - Симптомы раздражения брюшины - Щёткина- Блюмберга -при пальпации живота резкое отведение руки от передней брюшной стенки приводит к возникновению острой боли (положительный симптом). При дискообразном напряжении мышц передней брюшной стенки не всегда отчётливо выражен - Менделя - выявление перкуторной болезненности при последовательном поколачивании согнутым пальцем по всей брюшной стенке (определение наличия и локализации болезненности) - Воскресенского (симптомрубашки) - боль при быстром проведении ладонью по передней брюшной стенке (поверх рубашки). - Тошнота и рвота в начале заболевания носят рефлекторный характер, позднее становятся следствием пареза кишечника. К рвотным массам присоединяется примесь жёлчи, затем - содержимого тонкой кишки (каловая рвота). - Паралитическая непроходимость кишечника редко наступает в начале болезни, чаще возникает как следствие выраженной интоксикации. Диагностика - Пальцевое исследование прямой кишки и влагалищное исследование - выраженная болезненность передней стенки прямой кишки или сводов влагалища (симптом Куленкампффа) - Лабораторные исследования: - Положительный результат посева перито-неального экссудата - Лейкоцитоз, нейтрофилёз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ - Увеличение остаточного азота крови - Сгущение крови по показателю Ht - Метаболический ацидоз - Дыхательный ацидоз - Рентгенологическое исследование - Свободный газ под куполом диафрагмы (симптом серпа) при перфорациях или разрывах полых органов - Чаши Клойбера, кишечные аркады, значительно расширенные петли кишечника при его непроходимости - УЗИ: наличие свободной жидкости, абсцессы - Пункция брюшной полости (лапароцентез). Противопоказана при обширном спаечном процессе в брюшной полости из-за опасности повреждения внутренних органов - Лапароскопия - Диагностическая лапаротомия показана, если вышеперечисленный комплекс мероприятий не позволяет устранить сомнения в диагнозе. Дифференциальная диагностика - Заболевания лёгких и плевры (пневмония, плеврит, повреждения лёгких и рёбер, гемо- и пневмоторакс) - Сердечно-сосудистые заболевания (стенокардия, ИМ, аневризма брюшной аорты и её ветвей) - Повреждения позвоночника и спинного мозга, туберкулёзный спондилит, опухоли и остеомиелит позвоночника - Эндокринные заболевания и метаболические расстройства (сахарный диабет, тиреотоксикоз, острая надпочечнико-вая недостаточность, гиперкальциемия, гипокалиемия, уремия) - Инфекционные болезни (пищевые токсикоинфекции, вирусный гепатит, грипп, тонзиллит, скарлатина, дифтерия, дизентерия, брюшной тиф) - Заболевания мочеполовых органов (подвижная почка, мочекаменная болезнь, острый пиелит, гидронефроз, опухоли и амилоидоз почек) - Заболевания и повреждения передней брюшной стенки (гематомы, абсцессы, опухоли). Лечение: Диета. Парентеральное питание. В послеоперационный период по мере восстановления перистальтики назначается диета № 0. Хирургическое (местное) - лапаротомия или релапаротомия. - Предоперационная подготовка. Лучше отложить операцию на 2-3 ч для целенаправленной подготовки, чем начинать её у неподготовленного больного - Инфузионная терапия - Катетеризация мочевого пузыря - Подготовка ЖКТ - На ранних стадиях перитонита - однократное опорожнение желудка с помощью зонда - На поздних стадиях перитонита зонд следует ввести на продолжительный промежуток времени - Антибиотик широкого спектра действия в/в. - Обезболивание - многокомпонентная сбалансированная анестезия с применением мышечных релаксантов и ИВЛ - Спинномозговая анестезия - Интраоперационная новокаи-новая блокада рефлексогенных зон и корня брыжейки тонкой, поперечной ободочной и сигмовидной кишок. - Хирургическая тактика - Оперативный доступ: срединная лапаротомия с аппаратной коррекцией доступа по методике Сигала - Устранение или надёжная изоляция источника перитонита - Интраоперационная санация брюшной полости: используют растворы, предварительно охлаждённые до температуры 4-6 ''С (интраоперационная локальная абдоминальная гипотермия) - Декомпрессия кишечника: назога-строинтестинальная интубация тонкой кишки по Эбботту-Миллеру. Толстую кишку дренируют через анальное отверстие - Дренирование брюшной полости: хлорвиниловые или резиновые трубки, многоканальные хлорвиниловые дренажи, дренаж из полупроницаемой гидратцеллюлозной мембраны - Завершение операции: закрытый метод, полуоткрытый метод (плановые релапаротомии), открытый метод (перитонеостомия). Консервативная терапия в послеоперационном периоде. - Адекватное обезболивание. - Сбалансированная инфузионная терапия. - Профилактика и лечение синдрома полиорганной недостаточности - Адекватные лёгочная вентиляция и газообмен с ранней ИВЛ - Стабилизация кровообращения с восстановлением ОЦК - Нормализация микроциркуляции - Коррекция метаболических сдвигов - Выведение токсинов методами эфферентной хирургии: гемосорбция, гемодиализ, ультрафильтрация, лечебный плазмаферез, лимфосорбция, поэтаж-ная сорбционная гемоперфузия брюшной полости, энтеросорбция, ксеноспленоперфузия, квантовая гемотерапия, экс-тракорпоральная оксигенация - Профилактика и лечение почечной и печёночной недостаточности - Поддержание иммунного статуса больного - Парентеральное питание. - Антибактериальная терапия. Наиболее адекватный режим эмпирической антибактериальной терапии (до получения результатов бактериологического исследования крови или перитонеальной жидкости) - сочетание цефалоспоринов (це-фамандол), аминогликозидов (гентамицин) и метронидазола. Пути введения: - В брюшную полость через ирригаторы, дренажи - Внутривенный, внутриартериальный (внутриаортальный), внутримышечный, внутрипортальный, эндолимфатичес-кий антероградный, эндолимфатический ретроградный, лим-фотропный внутритканевый. - Иммунная терапия - Пирогенал или продигиозан (не более 1 раза в 3-5 дня) - иммуноглобулин - антистафилококковый у-глобулин - лейкоцитарная масса - антистафилококковая плазма - левамизол - тимоген. - Восстановление функций ЖКТ - Аспирация токсического содержимого через зонды, введённые в тонкую и в толстую кишки - Двусторонняя паранефральная новокаиновая блокада по АВ Вишневскому - Антихолинэстеразные препараты (прозерин, дистигмина бромид), ганглиоблокаторы (димеколин, бензогексоний); антихолинергические средства (атропин), восполнение дефицита калия - Различные виды клизм - Физиотерапевтическая стимуляция кишечной моторики. - Гипербарическая оксигенация. Целесообразно сочетание с медикаментозным лечением. Течение и прогноз - Летальность при распространённом гнойном перитоните - 25-30%, при развитии полиорганной недостаточности -85-90%. См. также Перитонит гонококковый, Перитонит туберкулёзный, Абсцесс поддиафрагмальный, Абсцесс аппендикулярный, Абсцесс тазовый, Абсцесс межкишечный, Аппендицит острый, Непроходимость кишечная, Панкреатит острый МКБ. К65.0 Острый перитонит Литература - 336: 265-282 - Перитонит. Гостищев ВК, Сажин ВП, Авдеенко АЛ. М.: Медицина, 1992
перитонит туберкулёзный | Туберкулёзный перитонит - перитонит, возникающий при туберкулёзе и чаще носящий хронический слипчивый или экссудативный характер. Этиология. Микобактерии туберкулёза (Mycobacterium tuberculosis). Патогенез - гематогенный путь распространения инфекции (реже осложнение лимфаденита). Патологическая анатомия: экссудативная, казеозно-язвенная и фиброзная формы. Клиническая картина: острое, подострое и хроническое течение с соответствующей симптоматикой - Интоксикация - Диспептические расстройства - Снижение массы тела - Частичная кишечная непроходимость. Диагностика - Анамнестические данные - Положительная туберкулиновая проба - Парацентез (микобактерии обнаруживают редко) - Лапароскопия с биопсией. Лечение - Консервативное - направлено на санацию основного очага - Хирургическое показано при прогрессировании симптомов распространённого перитонита или острой непроходимости кишечника. См. также Туберкулёз МКБ. К65 Перитонит
