
панкреатит | Панкреатит - заболевание, характеризующееся аутолизом поджелудочной железы, обусловленным активацией ферментов в протоках. Частота. Городские жители - 22:10000, сельские - 10:100000. Генетические аспекты - Наследственный панкреатит (#167800,7q35, ген трипсина 1 PRSS1, 276000, R) - Литостатин (*167770, 2р12, R). При дефектах гена развивается хронический кальцифицирующий панкреатит. Классификация - Острый панкреатит - острое воспаление поджелудочной железы в виде очагов некроза и геморрагии в паренхиму железы; возникает преимущественно у людей, ранее им не страдавших. После адекватного лечения состояние, как правило, полностью нормализуется - Хронический панкреатит проявляется постоянно существующими симптомами, возникающими вследствие воспаления и фиброза поджелудочной железы. В панкреатических протоках и паренхиме железы обычно наблюдают процессы кальцификации. Хронический панкреатит часто приводит к синдрому мальабсорбции и развитию панкреатической эндокринной недостаточности. Клиническая картина - Приступы сильных опоясывающих болей в области живота, провоцируемые приёмом алкогольных напитков или жирной пищи - Недостаточность ферментов поджелудочной железы - Стеаторея - Кальцификация паренхимы поджелудочной железы - Псевдокисты поджелудочной железы - Тромбоз портальной или поджелудочной вены - Сахарный диабет - Геморрагический плевральный выпот - Эмоциональные расстройства. Лабораторные исследования - Обнаружение в моче лизина и цистина - Увеличение содержания амилазы сыворотки крови. См. также Панкреатит острый, Панкреатит хронический МКБ - К85 Острый панкреатит - К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии - К86.1 Другие хронические панкреатиты МШ - 167800 Наследственный панкреатит - 167770 Хронический кальцифицирующий панкреатит Примечание. Псевдокиста поджелудочной железы - скопление жидкости и детрита в железе или пространстве, ограниченном поджелудочной железой и смежными структурами. Диагноз устанавливают при УЗИ. Примерно 50% псевдокист (обычно более мелкие) проходит спонтанно. Наличие кист, сохраняющихся более 6-10 нед, требует хирургического дренирования (во избежание развития тяжёлых осложнений, таких как кровоизлияние и разрыв органа). Литература 336: 458-469
панкреатит острый | Острый панкреатит - воспалительно-некротическое поражение поджелудочной железы, обусловленное ферментативным аутолизом, вызванным различными причинами. Этиология - Заболевания жёлчных путей (желчнокаменная болезнь, холедохолитиаз, стеноз фатерова сосочка) - Алкогольный эксцесс и обильная жирная пища - Оперативные вмешательства на поджелудочной железе и прилегающих органах, травма живота с повреждением поджелудочной железы - Острое нарушение кровообращения в железе (перевязка сосуда, тромбоз, эмболия) - Тяжёлые аллергические реакции - Заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки (язвенная болезнь, парапапиллярный дивертикул, дуоденостаз) - Эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография - Вирусные инфек- ции (эпидемический паротит) - ЛС (азатиоприн, эстрогены, тиазиды, фуросемид, сульфаниламиды, глюкокортикоиды и вальпроевая кислота) - Гиперкальциемия, гиперпаратиреодит, уремия - Трансплантация почки. Патогенез - Ферментативный аутолиз ткани железы с развитием демаркационной воспалительной реакции и образованием микротромбов - Прогрессирующее течение заболевания характеризуется пан-креатогенной токсемией, гемодинамическими нарушениями, угнетением деятельности паренхиматозных органов и постнекротическими осложнениями. Патоморфология. В поджелудочной железе отмечают аутолиз, внутритканевый отёк, геморрагии, клеточный и жировой некроз. Клинико-морфологическая классификация - Отёчная форма панкреатита - Жировой панкреонекроз - Геморрагический панкреонекроз. Клиническая картина - Постоянные сильные опоясывающие боли и боли в эпигастральной области, сопровождаемые тошнотой и рвотой - Живот при пальпации болезнен, напряжён и умеренно вздут - Положительные симптомы Щёткина-Блюмберга, Воскресенского, Мёйо-Робсона, Раздольского. Выраженность симптомов зависит от формы заболевания, степени интоксикации и осложнений - Кожа и слизистые оболочки часто бледные, иногда цианотичные или желтушные. Появляются синдром Мондора, симптом Грея Тёрнера, симптом Каллена. Температура тела при отёчном панкреатите нормальная - При панкреонекрозе наиболее выражен болевой синдром в эпигастральной области. При прогрессирующем течении панкреонекроза на 7-10 сут заболевания боли в животе уменьшаются из-за гибели чувствительных нервных окончаний в поджелудочной железе. Также характерны тяжёлое состояние, рвота, повышение температуры тела (37,7-38,3 °С), цианоз кожных покровов, тахикардия, артериальная гипотёнзия, олигурия, симптомы перитонита. Характерны симптомы Грюнвальда и Дэвиса. Нередко симптомы интоксикации превалируют над местными проявлениями заболевания - При пара-панкреатической флегмоне и абсцессе поджелудочной железы отмечают ухудшение состояния: повышение температуры тела, озноб, воспалительный инфильтрат в верхнем этаже брюшной полости, лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево - Тяжёлое воспаление и некроз поджелудочной железы могут вызвать кровотечение в забрюшинное пространство, способное привести к гиповолемии (артериальная гипотёнзия, тахикардия) и скоплению крови в мягких тканях. Лабораторные исследования - Общий анализ крови - лейкоцитоз (10-20х109/л) со сдвигом лейкоцитарной формулы влево - Биохимический анализ крови - Повышенное содержание амилазы -95% случаев (при панкреонекрозе снижается) - Увеличение отношения амилазы к клиренсу креатинина (выше 5%), составляющего в норме 1-4% - Повышение Ш до 50-55% - Умеренное повышение содержания АЛТ и/или ACT при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе - Умеренное повышение концентрации ЩФ при сопутствующем алкогольном гепатите или холедохолитиазе - Гипербилирубинемия - у 15-25% больных - Повышенное содержание сывороточной липазы - Гипергликемия при тяжёлом течении - Гипокаль-циекия в первый день заболевания. Специальные исследования - Обзорная рентгенография органов брюшной полости - признаки динамической непроходимости кишечника, скопление газа в области малого сальника (абсцесс внутри или около поджелудочной железы); смещение органов брюшной полости (экссудация и отёк малого сальника и органов, прилежащих к поджелудочной железе); размытые тени подвздошно-поясничных мышц при забрюшинном некрозе поджелудочной железы - Рентгеноконтрастное исследование с бариевой взвесью используют для диагностики патологии верхних отделов ЖКТ: возможно увеличение радиуса подковы двенадцатиперстной кишки вследствие отёка поджелудочной железы, при релаксационной дуоденографии можно выявить симптом подушки - Рентгенологическое исследование органов грудной клетки - плевральный выпот (редко) - УЗИ поджелудочной железы - снижение эхогенности, отёк, утолщение в переднезаднем направлении, практическое отсутствие тканей между поджелудочной железой и селезёночной веной - КТ поджелудочной железы (большая разрешающая способность) - Селективная целиакография: при отёчном панкреатите - усиление сосудистого рисунка; при панкреонекрозе - сужение просвета чревного ствола, ухудшение кровоснабжения железы с участками выключения сосудистого русла - Радиоизотопное исследование при панкреонекрозе - отсутствие фиксации изотопа в поджелудочной железе, снижение выделительной функции печени - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - Лапароскопия -очаги жирового некроза, кровоизлияния и отёк желудочно-ободочной связки, экссудат в брюшной полости (серозный или геморрагический), оценивают состояние жёлчного пузыря. Дифференциальный диагноз - Пенетрирующая или перфорирующая язвенная болезнь желудка и/или двенадцатиперстной кишки - Острый холецистит - Холедохолитиаз - Обструкция брыжеечных сосудов и/или инфаркт - Перфорация внутренних органов - Обтурационная кишечная непроходимость - Аневризма аорты - Рак поджелудочной железы - Острый аппендицит - Эктопическая беременность - Задний ИМ - Гематома мышц передней брюшной стенки - Тупая травма или проникающее ранение селезёнки. Лечение: Диета. Назначают голодание до 7 сут; после уменьшения выраженности болей следует принимать пищу маленькими порциями с высоким содержанием углеводов, ограничением жиров и белков (для снижения секреции панкреатических ферментов). Расширение диеты в соответствии с состоянием больного. Тактика ведения - При отёчной форме панкреатита - Назогастральный зонд и дренирование желудка - при рвоте, тошноте - В/в р-ры глюкозы, Рингера-Локка (1,5-2 л), реополиглюкин (понижает вязкость крови, препятствует агрегации форменных элементов крови, приводя к улучшению микроциркуляции и уменьшению отёка поджелудочной железы), гемодез (связывает токсины и быстро выводит их с мочой) - Литическая смесь: промедол, атропин, димедрол, новокаин - Ингибиторы протеаз: контрикал, трасилол, гордокс - Умеренный форсированный диурез - Для снятия спазма сфинктера Одди и сосудов - папаверина гидрохлорид, атропина сульфат, платифиллина гидрохлорид, но-шпа, эуфиллин - Антигистаминные препараты (прометазина гидрохлорид [пипольфен], хлоропирамин [супрас-тин), дифенилгидрамина гидрохлорид [димедрол]) - для уменьшения сосудистой проницаемости, обезболивающего и седа-тивного действия - Паранефральная новокаиновая блокада и блокада чревных нервов для купирования воспалительного процесса и болевой реакции, уменьшения внешней секреции поджелудочной железы, нормализации тонуса сфинктера Одди, улучшения оттока жёлчи и панкреатического сока. Эти манипуляции можно заменить введением 0,5% р-ра новокаина в/в - На 3-5 сут больных выписывают, как правило, в удовлетворительном состоянии. - При панкреонекрозе (лечение жирового и геморрагического панкреонекроза проводят в реанимационном отделении) - Для быстрого восстановления ОЦК и нормализации водно-электролитного обмена - в/в введение р-ров глюкозы, Рингера-Лбкка, бикарбоната натрия (гидрокарбоната натрия), а также реополиглюкина, гемодеза, а затем плазмы, альбумина с одновременной стимуляцией диуреза - Литическая смесь, ингибиторы протеаз, цитостатики - Цитостатики (например, 5-фторурацил) оказывают противовоспалительное, десенсибилизирующее действие и (главное!) тормозят синтез протеолитических ферментов - Ингибиторы протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) подавляют активность трипсина, калли-креина, плазмина, образуя с ними неактивные комплексы. Их вводят в/в каждые 3-4 ч ударными дозами (например, контрикал до 80-320 тыс ЕД/сут) - Для форсирования диуреза - в/в маннитол (маннит) 15% р-р 1-2 г/кг или фуросемид 40 мг - При инфекционном процессе (например, в лёгких, желчевыводящих или мочевых путях) - антибиотики широкого спектра действия. Данные об эффективности применения антибиотиков для профилактики гнойных осложнений в поджелудочной железе противоречивы. При инфекционном поражении поджелудочной железы необходимо проведение антибиотикотерапии - Для уменьшения внешней секреции поджелудочной железы показаны холод на эпигастральную область, аспирация желудочного содержимого, внутрижелудочная гипотермия - Ультрафиолетовое лазерное облучение крови (по 15 мин, 2-10 сеансов) купирует болевой синдром и воспалительный процесс, улучшает реологические свойства крови и микроциркуляцию - Методы экстра-корпоральной детоксикации (плазмаферез, лимфосорбция) направлены на выведение из организма ферментов поджелудочной железы, калликреина, токсинов, продуктов клеточного распада - Близкофокусная лучевая терапия обладает противовоспалительным действием. Проводят 3-5 сеансов - В случае прогрессирования признаков перитонита показано хирургическое дренирование полости малого сальника и брюшной полости. Хирургическое лечение проводят при - Неэффективности консервативной терапии - дренирование сальниковой сумки и брюшной полости, некрэктомия - Невозможности исключить острое хирургическое заболевание органов брюшной полости - Симптомах разлитого перитонита - Сочетании острого панкреатита с деструктивным холециститом - Панкреатите, обусловленном вклиненным камнем жёлчного пузыря, - эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, сфинктеротомия и удаление камня - Тяжёлой тупой травме или проникающем ранении живота. Осложнения - Токсические - Панкреатический шок - Делирий - Печёночно-почечная и сердечно-сосудистая недостаточность - Постнекротические - Абсцесс поджелудочной железы - Флегмона забрюшинной клетчатки - Перитонит - Эрозивные кровотечения - Кисты и панкреатические свищи. Прогноз - Признаки, выявляемые при поступлении - Возраст старше 55 лет - Количество лейкоцитов в периферической крови более 16х109/л - Концентрация глюкозы крови натощак выше 11 ммоль/л - Активность ЛДГ в крови выше 350 МЕ/л - Содержание ACT более 25 МЕ/л - Признаки, выявляемые через 48 ч после поступления - Падение Ж более чем на 10% - Повышение в крови содержания азота мочевины крови до 1,8 ммоль/л - Концентрация кальция сыворотки крови ниже 2 ммоль/л - р.О, ниже 60 мм рт.ст. - Дефицит оснований больше 4 мЭкв/л - Потери жидкостей в третье пространство - более 6 л - При наличии менее 3 из указанных выше признаков летальность 1 %, 3-4 - 16%, 7 - 90%, более 7 - 99% - 85-90% случаев отёчной формы острого панкреатита разрешается спонтанно, смертность 3-5%. См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки. Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит хронический МКБ. К85 Острый панкреатит Литература. Острый панкреатит и его осложнения. Шалимов СА, Радзиховский АП, Ничитайло НЕ. Киев: Наук, думка, 1990
панкреатит хронический | В основе заболевания лежит развитие воспалительно-склеротического процесса, ведущего к прогрессирующему снижению функций внешней и внутренней секреции; происходит уплотнение паренхимы поджелудочной железы (индурация) вследствие разрастания соединительной ткани, появления фиброзных рубцов, псевдокист и кальцификатов. Преобладающий возраст 35-45 лет. Классификация - Хронический кальцифицирующий панкреатит (49-95%) случаев) - Хронический обструктивный панкреатит - Хронический фиброзно-индуративный панкреатит - Хронические кисты и псевдокисты поджелудочной железы. Этиология - Алкоголизм - Заболевания жёлчных путей, желудка и двенадцатиперстной кишки (желчнокаменная болезнь, язвенная болезнь, дивертикулы двенадцатиперстной кишки, хронический гастрит) - Рацион с резко ограниченным содержанием белка и жиров (недоедание) -особенно в тропических странах - Дефицит антиоксидантов в пище - Обменными гормональные нарушения - гиперлипидемия, гиперкальциемия - Токсические воздействия - химические вещества, включая лекарственные препараты - Нарушения кровообращения - Аллергические реакции - Наследственная предрасположенность. Клиническая картина Хронический панкреатит на ранних стадиях проявляется приступами острого панкреатита. - Особенности болевого синдрома (при прогрессировании функциональной недостаточности уменьшаются продолжительность и интенсивность) - Язвенно-подобный болевой синдром (голодные или ранние боли, ночные боли) - Болевой синдром по типу левосторонней почечной колики - Боли в правой подрёберной области (в 30-40% случаев сопровождаются желтухой) - Болевой синдром с нарушением мотори-ки (в сочетании с ощущением тяжести после еды и рвотой) - Распространённый болевой синдром (без чёткой локализации). - Симптом Мёйо-Робсонй, положительные симптомы де Мюссй, Кача, Гротта. При тонкой брюшной стенке пальпируют плотную и болезненную головку поджелудочной железы. - Через несколько лет доминируют - Стеаторея - Синдром мальабсорбции с последующим снижением массы тела - Проявления сахарного диабета - Для хронического .фиброзно-индуративного панкреатита характерна перемежающаяся желтуха, обусловленная сдавлением общего жёлчного протока увеличенной головкой поджелудочной железы. Лабораторные исследования - Анализ крови в период обострения - Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево - Увели- чение активности амилазы (крови и мочи) - Гипопротеинемия и диспротеинемия за счёт повышенного содержания глобулинов - Нарушение толерантности к глюкозе - Копрологическое исследование - креаторея и стеаторея, что свидетельствует о снижении внешней секреции поджелудочной железы - Дуоденальное содержимое. Уменьшение активности ферментов в дуоденальном содержимом до и после стимуляции поджелудочной железы соляной кислотой, секретином и панкреозимином указывает на снижение внешнесекреторной функции вследствие поражения паренхимы поджелудочной железы - Морфинпрозериновая проба: морфин (1 мл 1% р-ра) и прозерин (1 мл 0,05% р-ра). Применяют с целью оценки функционального состояния поджелудочной железы. При склерозе паренхимы железы активность амилазы в крови и моче снижена. Специальные исследования - Рентгенологическое исследование органов брюшной полости - в 30-40% случаев панкреатический кальциноз, симптом перевёрнутой тройки - Рентгенография желудка позволяет выявить его смещение, сужение просвета и развёртывание контура петли двенадцатиперстной кишки при кистах поджелудочной железы - Рентгенография двенадцатиперстной кишки в состоянии гипотонии (атропин 1 мл 0,1% р-ра, глюконат кальция 10 мл 10% р-ра в/в) помогает обнаружить парапапиллярный дивертикул, опухоль фатерова сосочка, дуоденобилиарный рефлюкс, контуры головки поджелудочной железы, развёрнутость петли двенадцатиперстной кишки, деформацию нисходящего сегмента двенадцатиперстной кишки (симптом Фрбстберга) - УЗИ - кальцификация поджелудочной железы или псевдокисты, содержащие жидкость, скопление асцитической жидкости - КТ - размер и контуры поджелудочной железы, опухоль или киста, кальцификация - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография - деформация и диффузное расширение протока, имеющее неправильный чёткообразный вид (цепь озёр), задержка камней в общем жёлчном протоке, камни и стриктуры панкреатического протока - Стимуляция секретином и аспирация содержимого двенадцатиперстной кишки - низкая концентрация бикарбоната в панкреатическом секрете и уменьшение секреции ферментов - Селективные целиако- и мезентерикография - деформация, сужение, извилистость и расширение сосудов поджелудочной железы - Радиоизотопное исследование (технеций, селен-метионин, радиоактивное золото) - негомогенное накопление изотопа с участками разрежения, нечёткость контуров железы, дефекты накопления препарата при кисте или опухоли - Дуоденоманометрия и дуоденокинезиография - характерен гипо- и акинетический тип сокращения двенадцатиперстной кишки. Дифференциальный диагноз - Хронический панкреатит на ранних стадиях - см. Панкреатит острый - Хронический панкреатит на поздних сроках - Заболевания, сопровождаемые синдромом мальабсорбции - Заболевания, сопровождаемые нарушением проходимости дистальных отделов жёлчных путей (в т.ч. опухоль поджелудочной железы). Лечение: Тактика ведения - В период обострения необходимо подавление внешнесекреторной функции поджелудочной железы - Голодание, употребление минеральной воды - Инфузионная терапия - Холинолитики, спазмолитики, антигистаминные препараты, антибиотики (для профилактики вторичного инфици-рования кист), ингибиторы протеаз, цитостатики - Блокаторы гистаминовых Н,-рецепторов (например, циметидин) или ан-тацйды 4 Панкреатические ферменты (панкреатин, панзинорм, метионин, фестал) - для лечения стеатореи и облегчения боли (антациды или антагонисты Н2-рецепторов могут повысить эффективность пероральных ферментных препаратов) - Паранефральная новокаиновая блокада - В период ремиссии - Диета № 5а - Панкреатические ферменты, витаминотерапия - Лечение сопутствующей патологии - Санаторно-курортное лечение - бальнеологические курорты (Боржоми, Ессентуки, Железноводск, Пятигорск, Карловы Вары и др.). Хирургическое лечение - Показания - Неэффективность консервативной терапии - Упорный болевой синдром: эффективность 60-80% - Осложнённые формы (киста, свищ, желтуха) - Фибринозно-индуративный панкреатит, сопровождаемый механической желтухой или выраженным дуоденостазом. - Виды операций - Прямые вмешательства на поджелудочной железе проводят при сужениях и камнях вирзунгова протока, подозрении на рак, необратимых фиброзных изменениях паренхимы железы, кальцинозе и псевдокисте. Основные вмешательства на поджелудочной железе при первичном хроническом панкреатите - резекции и операции внутреннего дренирования - Больным с желчнокаменной болезнью выполняют вмешательства, направленные на восстановление оттока жёлчи и панкреатического сока (холецистэктомия, холедохостомия, папиллосфинктеропластика и вирзунгопластика) - Левостороннюю резекцию поджелудочной железы производят при выраженном фиброзно-склеротическом процессе, кальцинозе, кистах и свищах тела и хвоста железы. В зависимости от результатов вирзунгографии на операционном столе определяют показания к ушиванию культи железы или формированию панкреатоеюнального соустья по Дювалю или Пуэстду - По Дювалю на культю железы накладывают анастомоз с изолированной петлёй тонкой кишки по Ру конец в конец или конец в бок, если просвет кишки уже культи поджелудочной железы. Проксимальный конец тощей кишки анастомозируют с дистальной частью конец в бок - По Пуэстоу. В продольном направлении рассекают вирзунгов проток культи железы и формируют анастомоз с изолированной петлёй тощей кишки по Ру. Продольную панкреатоеюностомию по Пуэстоу выполняют при множественных стриктурах и камнях вирзунгова протока, рубцовом процессе и блокаде панкреатического протока в области головки железы. Цель операции - декомпрессия протокового бассейна путём улучшения оттока панкреатического сока в кишечник - При изолированном стенозе устья вирзунгова протока производят продольную панкреатоеюностомию в сочетании с вирзунгопластикой - При диффузном поражении поджелудочной железы показана её субтотальная резекция. При портальной гипертёнзии, вызванной сдавленней селезёночной вены поджелудочной железой, выполняют резекцию железы со спленэктомией для предупреждения возможных пищеводно-желудочных кровотечений - Операции на желудке и двенадцатиперстной кишке при хроническом панкреатите направлены на иссечение язвы, дивертикула, подавление кислотообразующей функции желудка, ликвидацию дуоденостаза, улучшение пассажа жёлчи и панкреатического сока. При язвах желудка, пенетрирующих в поджелудочную железу, показана резекция желудка по Билльрот-l. При язве двенадцатиперстной кишки, пенетрирующей в головку поджелудочной железы и осложнённой вторичным панкреатитом, эффективна селективная проксимальная ваготомия в сочетании с дренирующими операциями желудка или резекция желудка по Билльрот-ll в модификациях - При парапапиллярных дивертикулах показана дивертикулэктомия. При неудалимых дивертикулах производят отключение двенадцатиперстной кишки. Осложнения - Абсцессы, кисты, кальцификаты поджелудочной железы - Стеноз вирзунгова протока - Тромбоз селезёночной вены - Портальная гипертёязия - Сахарный диабет - На фоне длительного течения возможно вторичное развитие рака поджелудочной железы. См. также Алкоголизм, Болезнь желчнокаменная, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Болезнь язвенная желудка, Панкреатит, Панкреатит острый МКБ - К86.0 Хронический панкреатит алкогольной этиологии - К86.1 Другие хронические панкреатиты
парагонимоз | Парагонимоз - гельминтоз (трематодоз), протекающий с развитием воспалительных процессов в различных органах, чаще в лёгких. Этиология. Возбудитель - плоский червь (трематода) Paragonimus westermani (Paragonimus ringeri). Эпидемиология. Заболевание распространено в странах Восточной и Юго-Восточной Азии, в Африке, Южной Америке, в России - на Дальнем Востоке. Окончательные хозяева (кошачьи, куньи, псовые, енотовые и человек) выделяют яйца паразита с фекалиями. После попадания яиц в пресноводный водоём внутри них формируется зародыш - мирацидий, проникающий в улиток. Из последних выходят хвостатые личинки - церкарии, инвазирующие пресноводных крабов и раков (дополнительные хозяева). В мышцах последних развиваются инвазионные формы - метацеркарии, инвазирующие окончательных хозяев. Человек заражается при употреблении сырых крабов, раков, свинины. Клиническая картина - Выделяют абдоминальный и плевролёгочный парагонимоз - Абдоминальный парагонимоз обусловлен миграцией личинок из кишечника в брюшную полость. Отмечают симптомы энтерита, гепатита, иногда доброкачественного асептического перитонита - Плевролёгочный парагонимоз обусловлен паразитированием молодых гельминтов. Симптомы: лихорадка, одышка, кашель с гнойной мокротой (иногда с примесью крови). - Через 2-3 мес проявления переходят в хроническую стадию; отмечают периоды обострений и ремиссий. У некоторых больных развивается серозный экссудативный плеврит. При заносе гельминтов в головной мозг развиваются симптомы поражения ЦНС. Методы исследования - Обнаружение яиц паразита в фекалиях и мокроте (не ранее чем через 3 мес после начала заболевания) - Рентгенологическое исследование лёгких: обнаруживают инфильтраты, кольцевидные тени (кисты), пневмосклероз (иногда с петрификатами) - Анализ крови: эозинофилия - МРТ/КТ при поражении головного мозга - Серологические методы и аллергические (внутрикожные пробы) реакции (положительны через 2-3 нед после заражения). Лечение: - Препараты выбора - Празиквантель 75 мг/кг внутрь однократно 4 Хлоксил 60 мг/кг/сут в течение 5 дней. Противопоказан при заболеваниях печени (не связанных с гель-минтозами), поражениях миокарда, беременности - Альтернативный препарат - эметина гидрохлорид - Желчегонные препараты, например холосас, аллохол - При бессимптомном течении - вермокс (мебендазол) по 0,1 г 2 р/сут в течение 3 дней. Противопоказан при беременности - При вторичных бактериальных инфекциях - антибиотикотерапия. Профилактика. См. Описторхоз. МКБ. В66.4 Парагонимоз
паракокцидиоидомикоз | Паракокцидиоидомикоз - глубокий системный хронический микоз, характеризующийся поражением кожи, слизистых оболочек и внутренних органов (чаще лёгких) с образованием гранулём и язв. Этиология. Возбудитель - Paracoccidioides brasiliensis. Эпидемиология. Встречают только в Центральной и Южной Америке (кроме островов Вест-Индии и Чили); большинство случаев зарегистрировано в Бразилии и Колумбии. Мужчины старше 30 лет, работающие в сельском хозяйстве, болеют в 15 раз чаще. Патоморфология - Поражение лёгких - Бронхопневмония с альвеолярным выпотом, включающим возбудителей, нейтрофилы и гигантские клетки - Гранулематозное воспаление интерстициальной ткани с фиброзом и некрозом - Поражение кожи и слизистых оболочек: развитие реакций, напоминающих псевдоэпителиоматозную гиперплазию. Классификация и клиническая картина - Лёгочная форма: медленно развивающиеся гранулематозные очаги первичного инфицирования в лёгких с замещением фиброзной тканью. - Кожная форма: множественные язвы кожи и слизистых оболочек, увеличение регионарных лимфатических узлов. - Лимфатическая форма: увеличение и болезненность при пальпации шейных, подключичных или подмышечных лимфатических узлов. - Висцеральная форма: боль в области живота, увеличение лимфатических узлов органов брюшной полости (печени, селезёнки, надпочечников). - Смешанная форма: сочетание лёгочной, кожной, лимфатической и висцеральной форм. - Ювенильный паракокиидиоидомикоз наблюдают у лиц моложе 30 лет; характеризуется острым и подострим течением; типичным считают поражение лёгочных лимфатических узлов и распространение возбудителя в различные органы. Прогноз заболевания неблагоприятный. - Паракокцидиоидомикоз взрослых протекает более вяло; очаги также могут быть локализованными в лёгких либо диссеминировать в печень, селезёнку, надпочечники; типичны поражения слизистой оболочки рта и носа, изъязвления на лице. Отмечают дисфагию и дисфонию; лёгочные поражения проявляются лихорадкой, поверхностным дыханием, кашлем с кроваво-гнойной мокротой и болями в груди. Прогноз заболевания более благоприятный. Лабораторные исследования - Биопсия поражённых органов - Выделение возбудителя. Культивирование при температуре 37 °С в течение 3-4 нед способствует появлению беловато-кремовых колоний, образованных дрожжеподобными клетками до 40-50 мкм в диаметре. Последние окружены множеством почкующихся клеток с суженным основанием, что напоминает корабельный штурвал, являющийся диагностическим признаком паракокцидиоидомикоза - Серологические исследования: метод радиальной иммунодиффузии (специфичность составляет 99%, AT выявляют у 85% больных). Дифференциальный диагноз - Туберкулёз - Гистоплазмоз - Кокцидиоидомикоз - Саркома Копоши - Лимфомы - Пневмоцистоз. Лечение: - Амфотерицин В сначала 100 ЕД/кг, затем ежедневно повышать дозу на 100 ЕД/кг до 500-1 000 ЕД/кг (не более 50 000 ЕД) в/в капельно в 5% р-ре глюкозы в течение 2-6 ч через день, курсовая доза 2 млн ЕД. Может вызвать озноб, повышение температуры тела, головную боль, тошноту; для предупреждения или ослабления побочных эффектов рекомендовано назначение ацетилсалициловой кислоты или димедрола (50 мг) до инъекции, через 3 ч после её начала и по окончании. Во время лечения следует исследовать содержание креатинина и калия сыворотки - Кетоконазол 200-400 мг/сут внутрь. Препарат может оказать гепатотоксическое действие. Синонимы - Болезнь Алъмейды-Лютца- Сплендоре - Бластомикоз бразильский - Бластомикоз южноамериканский - Паракокцидиоидоз МКБ В41 Паракокцидиоидомикоз
паралич белла | Паралич Белла - внезапный односторонний парез или паралич мышц, иннервируемых лицевым нервом. Частота. Отмечают у 25 человек из 100 000. Этиология и патогенез - Заболевание развивается при воспалении и отёке нерва вследствие иммунных нарушений или вирусной инфекции - Паралич лицевого нерва может быть вызван его сдавленней и ишемией в канале лицевого нерва височной кости. Патоморфология - Отёк лицевого нерва - Полосовидные геморрагии - Дилатация сосудов, кровоснабжающих нерв - В некоторых случаях - мононуклеарная инфильтрация - Атрофия лицевого нерва. Клиническая картина - Боль позади уха иногда предшествует слабости лицевых мышц - Слабость мускулатуры, иногда вплоть до полного паралича, развивается в течение нескольких часов - Поражённая сторона амимична, иногда пациенты жалуются на выраженные сокращения мышц противоположной стороны - Пациент не может закрыть глаз вследствие расширения глазной щели - Жалобы на онемение или тяжесть в лице; потери чувствительности не отмечают - При проксимальном поражении нерва могут нарушаться слюно- и слезоотделение, вкусовая чувствительность, иногда развивается гиперакузия. Диагностика - Слабость всей половины лица отличает паралич Белла от надъядерных поражений (инсульт, опухоль мозга), характеризующихся частичной слабостью, вовлекающей в большей степени нижнюю половину лица - В случае надъядерного паралича также может быть диссоциация между произвольными (утрачены) и регулируемыми эмоционально (сохранены) сокращениями лицевой мускулатуры - Рентгенография, КТ и МРТ черепа не обнаруживают никаких изменений; эти методы могут оказаться полезными для исключения других заболеваний со сходной симптоматикой (переломы, опухоли). Лабораторные исследования - Незначительное увеличение содержания белка в СМЖ отмечают у 1/3 пациентов - Незначительное увеличение количества клеток в СМЖ отмечают в 10% случаев. Дифференциальный диагноз - односторонний паралич при различных заболеваниях лицевого нерва или его ядра - Синдром Рамсёя Ханта - Инфекции среднего уха или сосцевидного отростка - Болезнь Лайма - Переломы пирамиды височной кости - Поражение нерва при карциноматозе или лейкозе - Хронические менингеальные инфекции - Опухоли мостомозжечкового угла, околоушной железы или яремного гломуса - Остеомиелит костей основания черепа - Рассеянный склероз - Синдром /имена-Барре (может манифестировать как типичный паралич Белла). Лечение: - Капли с метилцеллюлозой - для защиты поражённого глаза - Тарзорафия, если пациент длительно не может закрыть глаз - Для уменьшения острой боли или слабости лицевых мышц - глюкокортикоиды (например, преднизолон по 60-80 мг/сут внутрь в первые 24-48 ч после начала заболевания в течение недели с последующим постепенным снижением дозы на протяжении 2 нед). Данные об эффективности противоречивы - Наложение анастомоза с подъязычным нервом может частично восстановить функцию лицевого нерва при стойкой (6-12 мес) её утрате. Режим - Как правило, амбулаторный, за исключением случаев, когда требуется хирургическое вмешательство - Вопрос о целесообразности хирургической декомпрессии до сих пор остаётся спорным; во многих случаях от неё отказываются. Прогноз - Зависит от степени повреждения нерва - После частичного паралича следует полное восстановление в течение нескольких месяцев - Вероятность восстановления после полного паралича составляет 90%, если ветви нерва на лице сохраняют нормальную возбудимость по отношению к супрамаксимальной электрической стимуляции, и 20%, если возбудимость отсутствует - Неправильная реиннервация (например, мышцы нижней половины лица ветвями, ранее иннервировавшими круговую мышцу глаза, и наоборот) приводит к неадекватным сокращениям различных групп мышц. Синоним. Идиопатический лицевой паралич МКБ G51.0 Паралич Белла
паралич периодический гипокалиемический | Паралич периодический гипокалиемический проявляется эпизодической мышечной слабостью на фоне гипокалиемии. Различают две формы: - Семейный гипокалиемический периодический паралич (СГПП) - наиболее часто встречаемая форма (#170400, Iq31-q32, дефекты генов CACNA1S, CACNL1A3, CCHL1A3, R) - Гипокалиемический периодический паралич при тиреотоксикозе (ГППТ). Преобладающий возраст - юношеский. После 35 лет возникает исключительно редко. Преобладающий пол - мужской - При СГПП - 3:1 - При ГППТ-.20:1. Этиология и патогенез - Патологические изменения локализуются на мембранах мышечных клеток - Обнаружено изменение кальциевых каналов вследствие наличия аномального гена на хр. Iq31-q32 (только при СГПП) - Сократительный аппарат не изменён - Дефект может быть связан с усиленным проникновением Na - через мембрану в клетку - Проникновение Na - уменьшает электрический потенциал мембраны (пролонгированная деполяризация), распространения потенциала действия не происходит, равно как и сокращения - Когда мембранный Ыа\1С-АТФазный насос пытается переместить Na - из клетки, внеклеточный К - переносится внутрь вследствие K - -Na - -o6-мена - Патогенез СГПП и ГППТ различен, поскольку тиреоидные гормоны не ухудшают течение СГПП. Факторы риска - Мужской пол - Возраст моложе 35 лет - Отягощённый семейный анамнез (СГПП) - Азиатское происхождение (ГППТ) - Физическая нагрузка - Пища, богатая углеводами и натрием - Холод, стресс, алкоголь, приём диуретиков, введение инсулина или адреналина. Патоморфология - При биопсии мышц отмечают атрофию, центрально расположенные вакуоли саркоплазмы - Электронно-микроскопическое исследование выявляет вакуоли, образованные вследствие прогрессивной дилатации саркоплазматического ретикулума. Клиническая картина - Эпизодические приступы слабости мышц конечностей, которые могут продолжаться от нескольких часов до нескольких дней (начало, как правило, во время сна) - Сила мышц между приступами обычно нормальная - Слабость мышц проксимальных отделов выражена сильнее, чем дистальных - Мышцы глаз, языка, глотки, гортани, диафрагмы и сфинктеров затрагиваются редко - Миалгии - Снижение глубоких сухожильных рефлексов - Чувствительность сохранена. Лабораторные исследования - Низкая концентрация сывороточного калия (до 1,8 ммоль/л) - Уровень калия в моче нормальный - Повышение содержания Т3, Т4 (только при ГППТ). Специальные исследования - При умеренной гипокалиемии ЭКГ позволяет выявить депрессию сегмента S-T. уплощение зубца Т, присутствие зубца U - При тяжёлой гипокалиемии ЭКГ позволяет выявить пикообразный зубец Р, удлинение интервала P-R, расширение комплекса QRS - Сканирование щитовидной железы с использованием радиоактивного йода (только при ГППТ) - Проведение провокаци- онных тестов (непосредственно перед физической нагрузкой дают 50-100 г глюкозы per <wc 2-4 г NaCl или 50-100 г глюкозы per osc 10-20 ЕД инсулина п/к). Дифференциальный диагноз - Гиперкалиемический периодический паралич - Врождённая парамиотония - Нормокалиемический периодический паралич - Отравление барием - Гипервентиляция - Вторичная гипокалиемия (приём слабительных или мочегонных средств, диарея, рвота, заболевания почек и надпочечников, проглатывание глины) - Миастения - Синдром Гийена-Барре - Клещевой паралич - Акинетическая эпилепсия. Лечение: Режим - При тяжёлой гипокалиемии или слабости - стационарный с ЭКГ-мониторированием - Незначительно выраженная гипокалиемия или мышечная слабость - амбулаторный режим с тщательным наблюдением. Диета - Избегать употребления продуктов с высоким содержанием углеводов и NaCl - Польза от богатых калием фруктов сомнительна. Лекарственная терапия Препараты выбора - При приступе - Калия хлорид 0,2-0,4 мЭкв/кг внутрь каждые 15-30 мин в зависимости от показателей ЭКГ, концентрации калия в сыворотке, мышечной силы (обычная доза 40 мЭкв) - При тяжёлом состоянии больного или при рвоте - введение калия хлорида в/в в р-ре маннита, т.к. 5% р-р глюкозы или 0,9% р-р NaCl могут вызвать ухудшение состояния больного. Болюсно вводят 0,1 мЭкв/кг каждые 5-10 мин в зависимости от показателей ЭКГ и концентрации калия в сыворотке (обычно 15 мЭкв в течение 15 мин, затем 10 мЭкв/ч [при введении в периферическую вену] или до 60 мЭкв/ч [при введении в центральную вену]). - Для хронического лечения СГПП (профилактика приступа) - Калия хлорид 2-10 г внутрь в виде 10-25% р-ра - Ацетазоламид (диакарб) 125-1 000 мг/сут в 2-4 приёма. - Для хронического лечения ГППТ при тиреотоксикозе (профилактика приступа) - В-Адреноблокаторы, например про-пранолол (анаприлин). Противопоказания - Ацетазоламид (диакарб) - выраженные нарушения функции печени или почек, гиперчувствительность, надпочечниковая недостаточность, гиперхлоремический ацидоз, гипонатриемия и гипокалиемия - Пропранолол (анаприлин) - кардиогенный шок, синусовая брадикардия, АВ-блокада II-II1 степени, хроническая сердечная недостаточность, бронхиальная астма. Меры предосторожности - При пероральном приёме хлорид калия оказывает местнораздражающее действие на слизистую оболочку желудка - Следует постоянно контролировать скорость внутривенного введения хлорида калия во избежание опасного превышения дозы - Возможно появление боли при введении хлорида калия в периферическую вену со скоростью, превышающей 10 ммоль/ч - Ацетазоламид в высоких дозах вызывает сонливость или парестезии - Следует соблюдать осторожность при назначении пропранолола ,больным с сопутствующими нарушениями функций печени или почек. Лекарственные взаимодействия - Ингибиторы АПФ, НПВС, В-Адреноблокаторы, циклоспорин, калийсберегающие диуретики, гепарин повышают концентрацию калия в сыворотке, что следует учитывать при инфузии хлорида калия - Антихолинергические препараты, замедляя опорожнение желудка, усиливают раздражающее действие на его слизистую оболочку хлорида калия - В связи с изменением реакции мочи в щелочную сторону ацетазоламид замедляет экскрецию некоторых ЛС, например атропиноподобных препаратов, хинидина, и повышает их токсичность - Ацетазоламид, вызывая метаболический ацидоз, повышает вероятность интоксикации при приёме высоких доз аспирина. Альтернативные препараты - Для профилактики приступа СГПП - Триамтерен 25-100 мг/сут - Спиронолактон 25-100 или 200 мг/сут - Для профилактики приступа ГППТ при тиреотоксикозе - мерказолил, другие методы лечения тиреотоксикоза. Наблюдение - Исследование сывороточного калия, электролитов (при приёме ацетазоламида) - Проведение функциональных тестов щитовидной железы (при приёме пропранолола или пропилтиоурацила). Осложнения. Сердечные аритмии, респираторный коллапс. Течение и прогноз - Частота атак обычно уменьшается с возрастом - Спустя годы длительные частые атаки могут привести к постоянной слабости проксимальных мышц конечностей. Синоним. Пароксизмальная миоплегия См. также Гипокалиемия, Гипертиреоз Сокращения - СГПП - семейный гипокалиемический периодический паралич - ГППТ - гипокалиемический периодический паралич при тиреотоксикозе МКБ. G72.3 Периодический паралич МШ. 170400 Семейный гипокалиемический периодический паралич
паралич церебральный детский | Детский церебральный паралич (ДЦП) - группа двигательных нарушений, возникающих вследствие аномалий развития ЦНС, пери- и постнатального непрогрессирующего поражения головного мозга. ДЦП развивается до 5 лет жизни и характеризуется нарушением произвольной двигательной активности. Частота. 0,1-0,2% доношенных детей, 1% среди недоношенных детей и детей с низкой массой тела. Анатомическая классификация - Диплегия - паралич преимущественно верхних или нижних конечностей - Гемиплегия - неврологические изменения с одной стороны тела (правой или левой) - Квадриплегия - одинаковая выраженность паралича во всех конечностях - Параплегия - изолированное поражение верхних (верхняя параплегия) или нижних (нижняя параплегия) конечностей. Этнология - Внутриутробные причины - Аномалии развития мозга - Внутриутробные инфекции - Внутриутробное гипоксическое поражение ЦНС - Постнатальные причины - Травма (в т.н. родовая) - Асфиксия - Гемолитическая болезнь новорождённых - Инфекционные заболевания головного мозга, нейротоксикозы (менингококковый менингит, энцефалит, сепсис) - Осложнения после прививок. Факторы риска - Преждевременные роды - Недоношенность - Внутриутробная гипоксия - Кровоизлияние в желудочки мозга в перинатальном периоде - Родовая травма - Менингит или энцефалит в постнатальном периоде. Клиническая картина - Спастические формы составляют 70% всех случаев ДЦП. Спастичность связана с поражением нейронов моторных зон коры головного мозга - Задержка формирования двигательных навыков - Поражённые конечности недоразвиты - Повышение сухожильных рефлексов, гипертонус мышц, высокая судорожная активность - Гемиплегическая поход- ка и ходьба на цыпочках - При тетраплегии - дизартрия (нарушение движений языка, нёба, рта). - Атетоидные или дискинетические синдромы возникают в 20% случаев ДЦП в результате поражения базальных ганглиев 4 Медленные, червеобразные, непроизвольные движения верхних конечностей (атетоз), в проксимальных отделах верхних конечностей и туловище (дистония) - Отрывистые, резкие движения конечностей (хореиформные движения) - Выраженная дизартрия - Усиление неврологического дефицита при эмоциональном напряжении. - Атаксические формы возникают редко (10%) при вовлечении в патологический процесс мозжечка и его проводящих путей - Слабость, дискоординация движений - Интенционный тремор - Неустойчивая походка с широко расставленными ногами - Затруднения при осуществлении тонких движений. - Смешанные формы: частое сочетание спастичности и атетоза или атаксии и атетоза. - Сопутствующие симптомы: судорожный синдром, косоглазие и другие нарушения зрения, поражение слухового нерва, умственная отсталость. Методы исследования - Эхоэнцефалография - ЭЭГ - КГ, МРТ головного мозга. Лечение: Наблюдение - Детей с факторами риска наблюдает невропатолог на первом году жизни не реже 1 р/мес, далее 1 р/3 мес. При отсутствии признаков ДЦП ребёнка снимают с учёта в 5 лет - Дети с установленным диагнозом ДЦП состоят на учёте у педиатра и невропатолога. Исследование неврологического статуса, функций мозга, осмотр ортопеда в динамике - Консультация оториноларинголога, окулиста 1 р/год (по показаниям чаще). Тактика ведения - Лечебная гимнастика, массаж, физиотерапия; физическую активность не ограничивают - Ранняя ортопедическая коррекция (специальная обувь, корсаж), возможно хирургическое вмешательство (освобождение контрактуры, ризотомия для уменьшения спастики) - Профессиональное обучение и адаптационное оборудование - Медикаментозная терапия - симптоматическая. Лечение сочетанных нарушений (например, судорог) не отличается от лечения подобных нарушений при других заболеваниях - Альтернативные методы лечения: иглорефлексотерапия, гомеопатические средства. Лекарственная терапия - Седативные, противосудорож-ные препараты при повышенной судорожной активности и спастических формах - Сосудистые и ноотропные препараты, аминокислоты (церебролизин, аминалон, ноотропил, глутаминовая кислота) - Симптоматическая терапия и лечение сопутствующей патологии. Течение н прогноз. Прогрессирования заболевания не происходит. Прогноз для жизни ребёнка зависит от характера и степени органических изменений головного мозга. Перспективы на трудовую и учебную деятельность различны в зависимости от формы двигательных изменений и степени нарушения интеллекта ребёнка. Сокращение. ДЦП - детский церебральный паралич МКБ - G80 Детский церебральный паралич - G80.9 Детский церебральный паралич неуточнённый
парапроктит острый | Острый парапроктит (ОП) - абсцесс, локализованный в клетчатке, окружающей прямую кишку, анальный канал, или под кожей вблизи заднего прохода, с поражением подслизистой основы заднепроходного канала. В большинстве случаев ОП -острая стадия свища прямой кишки, т.к. с самого начала гнойник имеет более или менее чёткое сообщение с прямой кишкой. Преобладающий возраст - 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол - мужской (7:3). Классификация - По локализации гнойников, инфильтратов, затёков: - Подслизистый - расположен под слизистой оболочкой прямой кишки - Подкожный - расположен под кожей перианальной области - Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) - расположен под мышцей, поднимающей задний проход; доступен для пальпации - Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) - расположен над мышцей, поднимающей задний проход; недоступен для пальпации - Позадипрямокишечный (ретроректальный) - расположен между прямой кишкой и крестцом - По характеру инфекции: - Вульгарный ОП - Анаэробный ОП - Специфический ОП (туберкулёзный, сифилитический, актиномикозный). Этиология - Проникновение инфекции в параректальную клетчатку из протоков анальных желез. Сообщение гнойника с прямой кишкой обусловливает постоянное или периодическое инфицирование параректальной клетчатки - Микротравма слизистой оболочки прямой кишки и анального канала непереваренными частичками пищи, плотными комочками кала, инородными телами; также возможны микротравмы в результате лечебных манипуляций - клизмы, параректальные новокаиновые блокады, инъекции склерозирующих препаратов - Гематогенный и лимфогенный пути проникновения инфекции в параректальную клетчатку (редко) - Заболевания соседних органов (периметрит, бартолинит, остеомиелит костей таза, тазовый перитонит, абсцесс дугласова пространства) - Смешанная микрофлора: стафилококк и его ассоциации, грамотрицательные и грамполо-жительные палочки и их ассоциации, монобактериальная флора - Специфические ОП на почве туберкулёза, актиномикоза, сифилиса характеризуются торпидным течением и инфильтративным типом распространения. Факторы риска - Запоры или продолжительная диарея - Выпадение и ущемление геморроидальных узлов - Воспалительные заболевания прямой кишки (неспецифический язвенный проктит, болезнь Крона) - Параректальный абсцесс в анамнезе. Патоморфология - Воспаление марганцевой крипты и анальных желез - Воспаление клетчаточных пространств с формированием гнойных полостей - Воспалительная инфильтрация и рубцовые изменения вокруг гнойников и по ходу сообщения с просветом прямой кишки. Клиническая картина - Подкожный ОП - Быстро нарастающие боли в промежности, у заднего прохода - Повышение температуры тела (к вечеру 38-39 °С) - Задержка стула; при расположении гнойника спереди от заднего прохода - дизурия - Пальпация воспалительного инфильтрата - резкая болезненность, возможна флюктуация - Болезненность при пальцевом исследовании прямой кишки. - Подслизистый ОП - Умеренные боли в прямой кишке, усиливающиеся при дефекации - Субфебрильная температура тела - Гной может прорваться в просвет прямой кишки, в этом случае заболевание заканчивается выздоровлением - Пальцевое исследование прямой кишки - болезненное округлое тугоэластическое образование, расположенное под слизистой оболочкой над гребешковой линией. - Седалищно-прямокишечный (ишиоректальный) парапроктит - Заболевание начинается постепенно, отмечаются ухудшение общего состояния, слабость, нарушение сна - Позднее появляются чувство тяжести и постоянные острые боли в прямой кишке и в глубине таза - Температура тела повышается до 39-40 °С, ознобы - При локализации воспалительного процесса в зоне предстательной железы и мочеиспускательного канала - дизурические расстройства. - Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) ОП - Ухудшение общего состояния (лихорадка, озноб, слабость, потеря аппетита) при полном отсутствии болевого синдрома. Продолжительность этого периода - 1-3 нед - С появлением абсцесса заболевание принимает острое течение: тупые боли в прямой кишке и глубине таза, сопровождающиеся интоксикацией, гектической температурой тела, задержкой стула, тенезмами - Диагностика - пальцевое исследование прямой кишки и ректороманоскопия. - Позадипрямокишечный (ретроректальный) ОП - С самого начала заболевания отмечается выраженный болевой синдром с локализацией в прямой кишке и крестце, усиливающийся при дефекации и в положении сидя - Пальцевое исследование прямой кишки - резко болезненное выбухание в области её задней стенки. Лабораторные исследования. Общий анализ крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево), бактериальное исследование гнойного содержимого абсцесса, патогистологическое исследование Рубцовых тканей капсулы абсцесса. Специальные исследования - Проба с красителем позволяет обнаружить сообщение полости абсцесса с просветом кишки посредством пункционного наполнения её красителем (обычно 1 % р-р метиленового синего) после предварительного опорожнения от гноя - Зондовая проба - проведение металлического пуговчатого зонда через полость абсцесса в просвет кишки через имеющееся сообщение с целью обнаружения входных ворот инфекции, а также установления отношения свищевого хода к волокнам сфинктера. Дифференциальный диагноз - Нагноение пресакральной дермоидной кисты - Опухоль крестца - Абсцесс дугласова пространства - Нагноение эпителиального копчикового хода. Лечение:. Основной метод - хирургический. Операцию необходимо выполнять тотчас после установления диагноза. Диета - легкоусвояемая бесшлаковая. После операции назначают диету, богатую растительной клетчаткой, с большим количеством жидкости. Режим - Амбулаторное хирургическое вмешательство при поверхностных абсцессах - Госпитализация в отделение гнойной хирургии или колопроктологии для выполнения хирургического вмешательства под эпидурально-сакральной анестезией или общим обезболиванием при глубоких абсцессах - Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. При любом виде хирургического вмешательства больному можно разрешить подниматься с постели уже на 2-й день после операции. Хирургическое лечение. Ход операции: вскрытие и дренирование абсцесса; ликвидация сообщения полости гнойника с просветом прямой кишки. - Для вскрытия абсцесса применяют 2 типа разрезов - Радиальный -при подкожных и подслизистых формах ОП - Полулунный - при ишиоректальной, пельвиоректальной и ретроректальной локализации гнойника. - Ликвидация сообщения полости гнойника с просветом кишки зависит от отношения свищевого хода к волокнам наружного сфинктера прямой кишки - При интрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу Рыжиха-Бобровой - При транссфинктерном и экстрасфинктерном сообщении гнойника с просветом кишки выполняют операцию по методу АН Рыжиха с временным выключением функции сфинктера заднего прохода путём дозированной сфинктёротомии через внутреннее отверстие свища - Редкие формы ОП - пельвиоректальный, ретроректальный абсцессы - следует оперировать в 2 этапа. На первом этапе следует широко вскрыть и дренировать гнойник, а затем, когда сформируется свищ прямой кишки, оперировать больных в плановом порядке. Ведение в послеоперационном периоде - Послеоперационное лечение после радикальной (или паллиативной) операции необходимо проводить с учётом фаз раневого процесса: в первой фазе, до очищения раневой поверхности, используют мази на водорастворимой основе (например, - Левосин - ), а во второй, при появлении грануляций, - жировые или желеобразные мази (мазь Вишневского, актовегин-желе) - Эффективно облучение поверхности ран инфракрасным или ультрафиолетовым лазером - На 3-й день после операции днём и на ночь больному назначают по 3 г вазелинового масла, а утром, если нет самостоятельного опорожнения кишечника, ставят очистительную клизму. Лекарственная терапия - Антисептические средства: р-ры диоксидина, перекиси водорода, фурацилина - Свечи с мети-лурацилом - Мази Вишневского, - Ультрапрокт - , - Левосин - , актовегиновая - Вазелиновое масло внутрь - Антибактериальные средства показаны при выраженной общей реакции (интоксикационный синдром с высокой температурой тела), а также больным с сахарным диабетом. Амбулаторное наблюдение. Регулярное физикальное обследование в послеоперационном периоде до полного заживления послеоперационной раны и восстановления функции анального сфинктера. Осложнения - После обычного вскрытия гнойника при ОП, без ликвидации его внутреннего отверстия, у 50-100% пациентов в последующем формируются свищи прямой кишки - Недостаточность сфинктеров заднего прохода (связана с нагноительным процессом, затронувшим мышечный сфинктер, или техникой операции) - Рецидив абсцесса, если лежащие в его основе причины не были устранены. Течение и прогноз. Отдалённые результаты зависят от формы ОП, сроков и методов хирургического вмешательства. Профилактика - Профилактика запоров - Гигиена перианальной области - Ранняя диагностика и своевременное лечение гнойно-воспалительных заболеваний тазовых органов - Соблюдение методики постановки клизм, проведения параректальной новокаиновой блокады и склерозирующей терапии. Возрастные особенности - Дети. Чаще возникает у новорождённых и грудных детей - Пожилые. Часто возникает на фоне хронического колостаза. Синонимы - Аноректальный абсцесс - Острый перипроктит См. также Парапроктит хронический Сокращение. ОП - острый парапроктит МКБ. К61 Абсцесс области заднего прохода и прямой кишки
парапроктит хронический | Хронический парапроктит (ХП) - следствие острого пара-проктита; характеризуется наличием свищевого хода, перифо-кальных воспалительных и рубцовых изменений в стенке прямой кишки и клетчаточных пространствах таза. Преобладающий возраст - 20-60 лет, у детей возникает редко. Преобладающий пол - мужской (2:1). Классификация - По отношению к просвету прямой кишки свищи могут быть полными, неполными внутренними - По отношению к наружному сфинктеру: интрасфинктерные (подкожно-подслизистые), транссфинктерные, экстрасфинктерные - По характеру и направлению свищевого хода: простые (прямой свищевой ход), сложные (изогнутый, ветвистый свищевой ход) - По локализации внутреннего отверстия свища: передний, задний, боковой - По характеру инфекции: - Вульгарные ХП - Анаэробные ХП - Специфические ХП (туберкулёзные, сифилитические, актиномикозные). Этиология и факторы риска - см. Парапроктит острый. Патоморфология - Свищи прямой кишки могут быть одиночными или множественными - Свищевой ход обычно имеет первичное (внутреннее) отверстие в анальной крипте; вторичное (наружное) отверстие - на коже перианальной области, промежности или слизистой оболочке прямой кишки - Неполный свищ имеет только одно отверстие (заканчивается слепо). Клиническая картина - Постоянные или эпизодические слизисто-гнойные выделения из наружного свищевого отверстия или заднего прохода - Мацерация кожи вокруг наружного отверстия свища - У больных с неполными внутренними свищами часто возникает анальный зуд - Рубцовые изменения в стенке кишки могут привести к нарушению функции сфинктера заднего прохода - Боль для ХП не характерна. Лабораторные исследования. Общий анализ крови, бактериальное исследование свищевого отделяемого, биопсия рубцовых тканей или патологических грануляций в области свищевых отверстий. Специальные исследования - Проба с красителем позволяет судить о расположении внутреннего отверстия свища, наличии гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах, о проходимости свищевого хода (обычно 1% р-р метиленового синего). Метод может быть использован для прокрашивания свищевого хода перед операцией, что облегчает выделение его из окружающих тканей - Зондовая проба - проведение металлического пуговчатого зонда через наружное свищевое отверстие (направление свищевого хода и его ветвление в тканях промежности, отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки, наличие гнойных полостей в параректальных клетчаточных пространствах) - Фистулография - рентгенологическое исследование свищей прямой кишки (направление и разветвление свищевого хода, его длина и ширина, наличие полостей и затёков в параректальных клетчаточных пространствах, локализация внутреннего отверстия свища) - Ректороманоскопия - исключение или выявление сопутствующих воспалительных или опухолевых поражений слизистой оболочки прямой кишки, а также высоких свищей - Сфинктерометрия. Дифференциальный диагноз - Воспаление эпителиального копчикового хода (свищевой ход в межъягодичной области, имеющий эпителиальный покров; дефект развития кожи, обусловленный неполной редукцией мышц хвоста) - Нагноившееся кистозное тератоидное образование параректальной клетчатки - Свищи, обусловленные остеомиелитом костей таза, парауретритом или простатитом - Актиномикоз параректальной клетчатки - Свищи при неспецифическом язвенном колите и болезни Крона - Туберкулёз кишечника. Лечение: Режим. Стационарное лечение в специализированных хирургических отделениях (колопроктологии) или амбулаторное лечение при несложных формах свищей. Режим больных после операции в целом активный, но зависит от метода произведённой операции. Постельный режим может быть назначен на 1-7 сут. Диета - легкоусвояемая бесшлаковая. Накануне операции больной не ужинает. Больным после иссечения свища с ушива-нием сфинктера стул задерживают на 3-5 дней, а после операции иссечения свища с проведением лигатуры - до 3 дней. С этой целью назначают бесшлаковую и в то же время калорийную пищу, в некоторых случаях прибегают к медикаментозной задержке стула (имодиум, левомицетин, норсульфазол). Хирургическое лечение - единственный радикальный метод лечения. - Местное обезболивание по методу АВ Вишневского при интрасфинктерных свищах. - При транссфинктерных и экстрасфинктерных свищах используют эпидуральносакральную или спинномозговую анестезию. В сложных случаях предпочтительно общее обезболивание с использованием миорелаксантов и ганглиоблокаторов. - При выборе метода операции необходимо учитывать - Отношение свищевого хода к волокнам сфинктера прямой кишки - Степень развития рубцового процесса в стенке кишки, у внутреннего отверстия свища и по его ходу - Наличие гнойных полостей и инфильтратов в параректальных клетчаточных пространствах. - Интрасфинктерные и транссфинктерные свищи ликвидируют путём их рассечения или иссечения в просвет прямой кишки с одновременным рассечением внутреннего отверстия. Экстрасфинктерные свищи этим методом оперировать нельзя - высока вероятность развития инконтиненции. - Основной принцип операции экстрасфинктерного свища - иссечение свищевого хода со стороны промежности и отдельно ликвидация его внутреннего отверстия. Используют 4 вида иссечения: - С ушиванием его культи в промежностной ране и с задней дозированной сфинктеротомией - метод Рыжиха - С ушиванием сфинктера - С пластическим перемещением слизистой оболочки заднепроходного канала - С проведением лигатуры. Ведение в послеоперационном периоде. Ежедневные перевязки (утром и вечером). Перед перевязками назначают тёплые сидячие ванночки со слабым р-ром перманганата калия. Лекарственная терапия, амбулаторное наблюдение и профилактика - см. Парапроктит острый. Осложнения - Пектеноз - замещение мышечных элементов подслизистого слоя анального канала соединительной или рубцовой тканью при хроническом воспалительном процессе или длительном спазме, что приводит к недостаточности сфинктера заднего прохода - Недержание кала при механическом повреждении сфинктера - Заживление раны с образованием грубых, деформирующих перианальную область рубцов - Озлокачествление свища - Рецидив аноректального свища при неполной ликвидации внутреннего отверстия или неполном иссечении свища. Течение и прогноз. Результаты хирургического лечения ХП в целом удовлетворительные. Неудачи обусловлены неадекватным выбором способа и техническими погрешностями выполнения операции, неправильным послеоперационным лечением. Временная нетрудоспособность после выписки из стационара - 2-5 нед. Синонимы - Свищ прямой кишки - Хронический перипроктит См. также Парапроктит острый Сокращение. ХП - хронический Парапроктит МКБ К60 Трещина и свищ области заднего прохода и прямой кишки
парапсориаз | Парапсориаз - группа приобретённых дерматозов неясной этиологии. Общие признаки - поверхностный характер очагов поражения (обычно эритематозно-папулёзные шелушащиеся высыпания), преимущественно хроническое (иногда рецидивирующее) течение, отсутствие генерализованных проявлений и субъективных ощущений, резистентность к лечению. Клиническая картина - Бляшечный парапсориаз. Болеют люди среднего и пожилого возраста, преимущественно мужчины. Обычно возникает при хронических эндогенных интоксикациях - Слабошелушащиеся бляшки розовато-буроватого цвета с коричневатым оттенком, округлые, овальные или неправильных очертаний локализуются на конечностях, туловище (чаще на боковых поверхностях). Границы очагов чёткие, инфильтрацию не определяют - Пятна могут существовать годами, не проявляя склонности к регрессу. Атрофии в очагах не бывает. - Каплевидный парапсориаз (хронический лихеноидный лишай, узелковый псориазиформный дерматит) отмечают в 2 раза чаще у женщин молодого и среднего возраста. Обычно возникает на фоне инфекционно-токсического васкулита - На коже внезапно появляются множественные круглые узелки размером до чечевицы, светло-розового цвета, иногда с буроватым оттенком, покрытые плотно сидящей в центре коричневато-сероватой чешуйкой, которая при снятии имеет вид облатки (феномен облатки) - При поскабливании элементов удаётся вызвать отрубевидное шелушение (феномен скрытого шелушения), а при более интенсивном поскабливании на поверхности высыпаний появляются мельчайшие точечные кровоизлияния (феномен пурпуры). - Лихеноидный парапсориаз (пёстрый или сетчатый парапсориаз, пёстрый паракератоз, Унны-Санти-Поллитцера болезнь): мелкие, часто фолликулярные папулы, группирующиеся в перекрещивающиеся полоски, образующие сеть. Преобладающий возраст больных - 20-40 лет. - Острый парапсориаз (парапсориаз оспенновидный лихеноидный острый, оспенновидный парапсориаз Мухи, Мухи болезнь, Мухи-Хабермана болезнь, острый лихеноидный и вариолиформный лишай); может предшествовать инфекционное заболевание - Клиническая картина отличается полиморфизмом. Наряду с высыпаниями, сходными с таковыми при каплевидном парапсориазе, возникают геморрагические папулы, кровянистые корочки с элементами некроза, а также оспоподобные пустулы - Обычно сопровождается лихорадкой и увеличением лимфатических узлов - Через несколько недель после регресса процесса на месте бывших высыпаний остаётся пигментация, а нередко и атрофические рубцы - В ряде случаев заболевание приобретает затяжное течение и трансформируется в каплевидный парапсориаз. Дифференциальный диагноз - Псориаз - Папулёзный сифилид - Красный плоский лишай - Себорейный дерматит - Ветряная оспа - Начальная стадия грибовидного микоза. Лекарственная терапия. Специфических средств лечения не существует. При остром парапсориазе и распространённом процессе назначают небольшие дозы глюкокортикоидов. Прогноз благоприятный. Синонимы - Брака парапсориаз - Эритродерма макулопапулярная МКБ. L41 Парапсориаз
паратифы | Паратифы - острые инфекционные заболевания, напоминающие по эпидемиологии, патогенезу, клинике и патологоанато-мической картине брюшной тиф. Выделяют паратифы А, В и С. Этиология. Возбудитель паратифа А - Salmonella paratyphi, паратифа В - Salmonella schotmulleri, паратифа С - Salmonella hirschfeldii. Эпидемиология. Заболевания распространены повсеместно; источник и резервуар инфекции - человек. Больной человек выделяет возбудителя с испражнениями, мочой и слюной. Механизм передачи возбудителей - фекально-оральный. Основные источники передачи - заражённые пищевые продукты и вода; реже отмечают контактный путь передачи возбудителя. Патогенез. После попадания бактерий в организм они проникают в просвет тонкой кишки, затем в регионарные лимфатические узлы, где интенсивно размножаются. Затем бактерии в форме массированной инвазии поступают в кровяное русло. Под действием защитных факторов часть сальмонелл погибает, высвобождая эндотоксин, играющий ведущую патогенетическую роль в поражении ЦНС (отличительная особенность паратифа А - отсутствие признаков поражения ЦНС). Результатом эндотоксинёмии могут быть миокардиодистрофии, инфекционно-токсический шок (редко). Бактериемия обусловливает менингит, остеомиелит, миелит, пневмония, абсцессы. Позднее возбудители вновь попадают вместе с жёлчью в кишечник, лимфоидныи аппарат которого уже сенсибилизирован к ним. В результате быстро развивается аллергическая реакция с образованием некротических язв дистального отдела тонкой кишки. Клиническая картина - Паратиф А чаще начинается остро с диспептических расстройств (тошнота, рвота, диарея) и катаральных симптомов (кашель, насморк). Возможны гиперемия лица, герпетические высыпания. На 4-7 сут болезни появляется обильная розеолёзная, розеолёзно-папулёзная, иногда петехиальная сыпь. В динамике болезни обычно бывает несколько волн высыпаний; лихорадка ремиттирующая или гектическая. Заболевание может рецидивировать. - Паратиф В. При водном пути передачи чаще наблюдают случаи с постепенным началом болезни, абортивным и относительно лёгким течением. При заражении через пищевые продукты отмечают массивное поступление возбудителей и преобладание симптомов гастроэнтерита с последующей генерализацией процесса. Сыпь отсутствует или появляется рано (на 4-7 день). На ранних этапах наблюдают увеличение печени и селезёнки. Возможно развитие рецидивов (реже, чем при паратифе А). - Паратиф С как самостоятельное заболевание регистрируют редко, обычно у лиц с иммунодефицитными состояниями. Характерны симптомы интоксикации, мышечные боли, желтушность кожи, невыраженная лихорадка. Методы исследования - Бактериологическое исследование испражнений, крови, мочи, рвотных масс и промывных вод желудка - Серологические исследования - Линейная реакция агглютинации (реакция Видаля). В качестве Аг используют монодиагностикумы к конкретным возбудителям. Исследования рекомендуют начинать с 7 сут (вре- мя нарастания титров AT) - Реакция Vi-агглютинации с типовыми сыворотками. Лечение (см. Тиф брюшной). Диета с механическим, термическим и химическим щажением; диета № 2, комплекс витаминов. Прогноз при своевременном и адекватном лечении благоприятный. Синоним. Паратифозная лихорадка МКБ. А01 Паратифы Литература. 129: 188-189
паратонзиллит | Паратонзиллит - острое воспаление паратонзиллярной клетчатки в результате распространения воспалительного процесса с нёбных миндалин при ангине. Характеризуется наличием воспалительной инфильтрации паратонзиллярных тканей. Может быть одно- и двусторонним. Классификация - Задний - локализуется между миндалиной и нёбно-глоточной дужкой, иногда в самой дужке - Нижний - локализуется у нижнего полюса миндалины - Передний - локализуется между верхним полюсом миндалины и нёбно-язычной дужкой - Наружный - локализуется кнаружи от миндалины. Возникает наиболее редко. Клиническая картина. Обострение состояния после перенесённой ангины - повторный подъём температуры тела, выраженный интоксикационный синдром, интенсивные боли в глотке (голова наклонена в больную сторону). В крови лейкоцитоз, нейтрофилёз, увеличение СОЭ. Фарингоскопия. Локальная гиперемия слизистой оболочки глотки и нёбных дужек, отёк, смещение миндалины к средней линии, асимметрия зева. Лечение - Госпитализация в специализированное ЛОР-отде-леняе - Местные тепловые процедуры, полоскания глотки дезинфицирующими растворами - Антибиотикотерапия - антибиотики пенициллинового ряда в/и, а также до 500 000 ЕД в 0,5-1% р-ре новокаина непосредственно в воспалённую пара-тонзиллярную ткань 2 р/сут - Антигистаминные средства - Симптоматическая терапия - Витамины - Неэффективность проводимой терапии в течение 7-10 дней - показание для тонзиллэктомии. См. также Ангины первичные, Ангины вторичные, Тонзиллит хронический МКБ. J36 Перитонзиллярный абсцесс
парафилии | Парафилия - нарушение направленности полового влечения или неестественность способов его удовлетворения с грубым нарушением способности к эмоционально окрашенному сексуальному контакту между взрослыми партнёрами. Диагноз парафилии при отсутствии парафилического поведения может быть установлен в тех случаях, когда сам пациент страдает от своих желаний. Классификация и симптомы - Эксгибиционизм - повторяющиеся акты демонстрации обнажённых гениталий перед незнакомым человеком для достижения сексуального возбуждения. К эксгибиционизму прибегают чаще в возрасте 30-40 лет. Никогда не наблюдают стремление к половому контакту после акта эксгибиционизма. 30% мужчин с сексуальной агрессией - эксгибиционисты. Жертвы - взрослые женщины и дети. Большинство эксгибиционистов женаты, но брак для них -источник неприятностей в связи с крайне недостаточными возможностями сексуальной адаптации. - Фетишизм - достижение полового возбуждения при созерцании неодушевлённых предметов, например, обуви, волос, предметов одежды. Почти всегда наблюдают у мужчин. За подобным поведением всегда следует чувство вины. Не относят к расстройству невыраженные формы фетишизма, включённые в гетеросексуальное поведение. Более выраженная роль фетиша в достижении сексуального возбуждения может приводить к серьёзным проблемам в осуществлении гетеросексуальных контактов, а превращение фетиша в единственный объект сексуального желания делает нормальные половые отношения невозможными. - Фроттеризм - достижение полового возбуждения трением полового члена о верхнюю одежду женщины (чаще в многолюдных местах, в транспорте). Наблюдают обычно у пассивных, не уверенных в себе мужчин. - Педофилия - половое влечение к детям препубертатного возраста. Наиболее часто регистрируемая парафилия. Диагноз педофилии ставится в случае, если разница в возрасте между взрослым, страдающим расстройством, и ребёнком-жертвой не менее 5 лет, а возраст жертвы - менее 13 лет. Возраст лица, которому ставится диагноз, должен быть равен или превышать 16 лет. 95% педофилов гетеросексуальны, 5% - гомосексуальны. Наблюдают у лиц со страхом нормальной половой жизни и низкой самооценкой. 10-20% детей в возрасте до 18 лет подвергались домогательствам со стороны взрослых. Гетеросексуально ориентированные мужчины предпочитают девочек 8-10 лет, в большинстве случаев взрослый знаком ребёнку. Гомосексуально ориентированные мужчины предпочитают мальчиков 10-13 лет. Взрослые бисексуально ориентированные педофилы обычно выбирают детей до 8 лет. - Мазохизм - достижение полового возбуждения при грубом физическом или психическом воздействии или унижении (моральный мазохизм) со стороны партнёра. Фантазии мазохистского содержания наблюдают часто, но мазохистское поведение - редко. Потенциальную опасность для здоровья и жизни пациентов представляют варианты сексуального мазохизма, включающие различные формы частичной асфиксии (гипоксифилия) путём повешения или других способов, ограничивающих поступление кислорода, что может привести к непреднамеренной смерти. Чаще наблюдают у мужчин. - Садизм - достижение полового возбуждения при причинении психических или физических страданий другому человеку. - Фетишистский трансвестизм - переодевание гетеросексуальных мужчин в женскую одежду. Трансвестизм обычно начинается в детстве или в раннем подростковом возрасте. Многие трансвеститы счастливы в семейной жизни, если жена принимает форму поведения мужа. Если жена не принимает такого поведения, то у мужа возникают тревога, депрессия, чувство вины. Трансвеститы обращаются за помощью к врачу только в случае семейных конфликтов. - Вуайеризм - достижение полового возбуждения во время созерцания обнажённых или совершающих половой акт людей. Вуайеризм возникает в период ранней зрелости. Характерный признак вуайеризма - настойчивые, повторные поиски соответствующих ситуаций. Оргазм наступает при мастурбации, нередко сопровождающей процесс подглядывания. Вуайерист не стремится к половым контактам. Расстройство отличают от проявлений нормального сексуального любопытства в отношении знакомого человека. Возможен у женщин, но чаще наблюдают у мужчин. Разновидность вуайеризма - прослушивание телефонных разговоров на эротические темы, например секс по телефону. - Копрофилия - достижение полового возбуждения при манипулировании каловыми массами партнёра. - Урофилия - достижение полового возбуждения при манипулировании мочой партнёра. - Клизмофилия - достижение полового возбуждения при использовании клизмы. - Зоофилия - половые сношения с животными. Лечение - длительная психотерапия. Синонимы - Перверсии - Половые извращения МКБ. F65 Расстройства сексуального предпочтения
парафимоз | Парафимоз - ущемление головки полового члена крайней плотью, обычно как осложнение фимоза; наблюдают сравнительно редко. Патогенез - При фимозе кольцо крайней плоти сужено - При насильственном заведении кольца крайней плоти за головку полового члена (при половом акте) возникает ущемление последней - Нарушение трофики, отёк, гангрена. Клиническая картина - Головка полового члена багрово-синюшного цвета, отёчна, болезненна - Кольцо крайней плоти располагается за венечной бороздой головки полового члена. Дифференциальный диагноз - первичный сифилис. Тактика ведения. Парафимоз - состояние, требующее неотложной медицинской помощи - Вправление кольца крайней плоти - При неэффективности осуществляют рассечение ущемляющего кольца по дорсальной Поверхности - После стихания воспалительного процесса рекомендуется обрезание крайней плоти. Прогноз при своевременном оказании помощи благоприятный. При несвоевременном лечении - некроз головки полового члена. Профилактика - обрезание крайней плоти. См. также Фимоз МКБ. N47 Избыточная крайняя плоть, фимоз и парафимоз
паркинсонизм | Паркинсонизм - неврологический синдром, характеризующийся гипокинезией, мышечной ригидностью, ритмическим тре-мором в покое, семенящей походкой, сгорбленной осанкой и маскообразным лицом; часто отмечают дисфункцию обонятельного анализатора; синдром нередко сопровождается психическими расстройствами (например, изменениями личности, расстройствами настроения, деменцией). Этиология - Вторичный паркинсонизм - Атеросклероз сосудов головного мозга (особенно базальных ганглиев) - Эпидемический энцефалит - Приём некоторых ЛС (паркинсонизм лекарственный) - Отравление монооксидом углерода (угарный газ) и марганцем - Нормотензивная гидроцефалия - Прогрессирующий надъядерный паралич - Структурные повреждения головного мозга (опухоли, инфаркты, локализующиеся в среднем мозге или базальных ганглиях) - Множественные инсульты - Субдуральная гематома - Дегенеративные заболевания, включая стрионигральную дегенерацию и оливопонтоцеребеллярную дегенерацию - Болезнь Уилсона- Коновалова - Гипоксическая энце-фалопатия - Синдром Шая-Дрёйджера - Болезнь Мачадо-Джозефа - Комплекс острова Гуам (сочетание бокового амиотрофического склероза с деменцией и паркинсонизмом) - Первичный паркинсонизм: болезнь Паркинсона. Клиническая картина - см. Болезнь Паркинсона. Дифференциальный диагноз - Старческий тремор - Эссенциаль-ный тремор - Тремор при тиреотоксикозе и алкогольном делирии. Лечение - см. Болезнь Паркинсона, Паркинсонизм лекарственный. См. также Болезнь Паркинсона, Деменция, Паркинсонизм лекарственный, Расстройства депрессивные, Тремор, Тремор эссенци-альный МКБ - G20 Болезнь Паркинсона - G21 Вторичный паркинсонизм - G21.0 Злокачественный нейролептический синдром - G21.1 Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами - G21.2 Вторичный паркинсонизм, вызванный другими внешними факторами - G21.3 Постэнцефалитический паркинсонизм - G21.8 Другие формы вторичного паркинсонизма Литература. Паркинсонизм. Каменецкий ВК. СПб.: Ред.-изд. фирма - Роза мира - , 1995
паркинсонизм лекарственный | Лекарственный паркинсонизм - неврологический синдром, характеризующийся паркинсонизмом, вызванным приёмом некоторых ЛС (большинство нейролептиков [кроме азалепти-на] и резерпин). Клиническая картина - см. Болезнь Паркинсона. Дифференциальный диагноз - Старческий тремор - Эссенциаль-ный тремор - Болезнь Паркинсона - Другие причины вторичного паркинсонизма (кроме ЛС). Лечение - Отмена препарата, вызывающего симптомы паркинсонизма - При невозможности отмены препарата его дозу снижают до исчезновения признаков паркинсонизма - Анти-холинергические препараты (например, циклодол, тропацин) или амантадин (мидантан). Прогноз благоприятный. Профилактика. Использование по возможности низких доз нейролептиков по строгим показаниям с одновременным назначением антихолинергических препаратов для коррекции возникающих экстрапирамидных нарушений. См. также Болезнь Паркинсона, Паркинсонизм, Тремор, Шизофрения МКБ - G21.0 Злокачественный нейролептический синдром - G21.1 Другие формы вторичного паркинсонизма, вызванного лекарственными средствами
паронихия | Паронихия - острое или хроническое инфекционное воспаление кожи, окружающей ноготь на пальце руки или ноги. Преобладающий пол - женский (3:1). Этиология - Острое течение - золотистый стафилококк (реже стрептококки и синегнойная палочка) - Хроническое лечение - Candida albicans (реже грибы - дерматофиты). Факторы риска - Острое течение - травма кожи, окружающей ноготь; вросшие ногти - Хроническое течение - частое смачивание рук в воде, сахарный диабет. Клиническая картина - Отделение ногтевого ложа от ногтевой пластинки - Красная, болезненная припухлость кожи вокруг ногтевой пластинки - Гнойнички - Вторичные изменения ногтевой пластинки - Изменения цвета ногтя с его позеленением (синегнойная палочка). Методы исследования - Окраска по Грому - Посев и определение чувствительности патогена - Посев на грибы. Лечение: Мероприятия - Острое течение - теплые компрессы или примочки; возвышенное положение пальца - Хроническое течение - сохранять пальцы сухими. Хирургическое лечение. При абсцессе - разрез и дренаж. При подногтевом абсцессе или вросшем ногте - частичное или полное удаление ногтя. Лекарственная терапия - Острое течение - Эритромицин 500 мг каждые 6ч - Цефалексин 250 мг каждые 6ч - Тетрациклин по 0,2 г каждые 6ч - Олётетрин по 0,25 г каждые 6 ч - Хроническое течение - При бактериальной этиологии - муписоцин - При грибковой этиологии - местно миконазол, кетоконазол 3 р/сут - При системном процессе - итраконазол 200 мг/сут или флуконазол 150 мг/сут. Осложнения - Острое течение - подногтевой абсцесс - Хроническое течение - вторичная исчерченность, утолщение и изменение цвета ногтя, потеря ногтя. Прогноз при адекватном лечении и профилактике благоприятный. Профилактика. Избегать частого смачивания рук, носить резиновые перчатки с тканевыми прокладками. Своевременная диагностика и адекватное лечение диабета. Синонимы - Эпонихий - Перионихия МКБ - L03.0 Флегмона пальцев кисти и стопы - В37.2 Кандидоз кожи и ногтей
паротит эпидемический | Эпидемический паротит - широко распространённое острое доброкачественное вирусное инфекционное заболевание, протекающее с негнойным поражением железистых органов (чаще слюнных желез, особенно околоушных, реже поджелудочной железы, половых, молочных желез и др.), а также нервной системы (менингит, менингоэнцефалит). Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства Paramyxoviridae. Эпидемиология. Эпидемический паротит - типичный антропоноз. Источник инфекции - только больной человек, заразный в течение 9 дней болезни. Наибольшую эпидемическую опасность представляют пациенты со стёртыми формами болезни. Путь передачи - воздушно-капельный. Наиболее поражаемый контингент - дети школьного возраста. С возрастом число случаев заболевания падает за счет роста числа иммунных лиц. Случаи заболевания среди детей 1 года жизни крайне редки. Редко эпидемический паротит встречают у пациентов старше 40 лет. Клиническая картина - Периоды заболевания - Инкубационный период (11-21 сут) - Продромальный период; необязательный для всех случаев эпидемического паротита, протекающий с общей интоксикацией (повышение температуры тела, головная боль, недомогание); длительность не более суток - Период развёрнутых клинических проявлений (7-9 сут) - Период реконвалесценции (до 2 нед). - Клинические симптомы - Поражение околоушных слюнных желез: отёк поражённой ткани (заполненность заднечелюстной ямки, выбухание плотной ткани железы кверху и вперёд на лицо) и гиперемия слизистой оболочки щеки в месте выхода стенонова протока - Поражение подчелюстных слюнных желез (субмаксиллит) с выраженным отёком и умеренной их болезненностью в зонах типичного расположения (проксимальные отделы дна полости рта) - Поражение ЦНС: головная боль, нарушение сна, рвота, симптомы менингита (типичная триада: головная боль, высокая температура тела, тошнота и рвота; подтверждают диагноз положительные менингеальные знаки) - Симптомы менингоэнцефалита (дополнительно к симптомам менингита присоединяются общемозговые расстройства: угнетение сознания, психические нарушения, судорожные припадки) - Поражение поджелудочной железы (панкреатит): боли в животе (обычно в верхней половине, возможно, опоясывающего характера), повторная рвота - Поражение мужских половых желез (орхит, орхиэпидидимит) с одно- или двусторонним поражением в виде отёка и болезненности яичка, отёка и гиперемии мошонки - Поражение подъязычной слюнной железы (сублингвит): отёк и умеренная болезненность поражённого органа в дистальном отделе дна полости рта; отмечают редко - Поражения слёзной, щитовидной, молочных и женских половых желез: симптомы острого воспаления - Вся специфическая топическая симптоматика обязательно сопровождается общетоксическими проявлениями - Изменения со стороны железистых органов и ЦНС достигают своего максимального развития в течение 2-4 дней с момента появления первых симптомов. Для симптоматики периода развёрнутых клинических проявлений характерна последовательность появления очагов нового топического поражения, что обычно сопровождается подъёмом температуры тела. Жёсткой зависимости в очерёдности развития указанных очагов нет, но, как правило, типичные воспалительные изменения со стороны ЦНС и половых органов следуют за поражением слюнных желез. Методы исследования - Выделение вируса: традиционная изоляция вирусов из биоматериала слизи носоглотки при посевах на эмбриональные ткани - Обнаружение AT к Аг вируса - РСК (рост титра AT в динамике болезни в 4 раза и более) - РТНГА (диагностический титр 1:80 и выше) - При оценке результатов исследования учитывают возможную поствакцинальную реакцию - Аллергологический метод: постановка внутрикожной аллергической реакции с паротитным диагностикумом; в настоящее время используют редко - Исследование СМЖ при менингите: высокий лимфоцитоз - Анализ крови: повышение содержания амилазы при панкреатите - Анализ мочи: повышение содержания диастазы в моче при панкреатите. Дифференциальный диагноз - Инфекционный мононуклеоз - Дифтерия - Гемобластозы - Саркоидоз - Синдром Микулича - Гнойный, неэпидемический паротит - Синдром Шёгрена - Слюннокаменная болезнь - Опухоли слюнной железы. Лечение - Диета с механическим щажением (пища в протёртом и жидком виде) - Лечение больных проводят в амбулаторных условиях. Показание к госпитализации - развитие тяжёлой формы (с поражением ЦНС и половых органов) или невозможность изоляции пациента в домашних условиях - Симптоматическая терапия - При менингите - дегидратирующие средства (например, фуросемид) на период выраженных проявлений синдрома - При орхите - постельный режим, ношение суспензория; назначают преднизолон 1-3 мг/кг в течение 3-5 сут. Осложнения - Орхит - Менингит - Панкреатит - Атрофия яичка. Профилактика. Вакцинация парентеральной живой паротитной вакциной в возрасте 15 мес. Ревакцинация в 6-летнем возрасте: используют отечественные или зарубежные препараты (в т.ч. и комбинированные). Имеются наблюдения случаев заболевания эпидемическим паротитом среди привитых ранее детей. Болезнь в этих случаях протекает сравнительно легко с вовлечением в патологический процесс только слюнных желез. Дети первых 10 лет, имевшие контакт с больным, разобщаются на 21 день с момента изоляции заболевшего. Синоним. Свинка См. также рис. 4-11 МКБ. В26 Эпидемический паротит
