
пневмокониозы | Пневмокониозы - общее название профессиональных заболеваний органов дыхания, обусловленных воздействием производственной пыли, ведущих к развитию склеротических изменений лёгочной паренхимы. Классификация - Пневмокониозы, развивающиеся вследствие систематического вдыхания неорганической пыли - Карбокониозы: антракоз - каменноугольной пыли, графитоз - частиц графита - Силикатозы: андезитоз - пыли андезита (горной породы, применяемой для изготовления кислотоупорных изделий), апатитоз - пыли минерала апатита, асбестоз - пыли асбеста, силикоз - пыли, содержащей свободную двуокись кремния, талькоз - пыли талька - Металлокониозы: алюминоз - пыли алюминия и/или его окиси, бериллиоз - соединений бериллия, сидероз - пыли железа или его соединений - Бари-тоз - пневмокониоз, развивающийся в результате систематического вдыхания пыли сульфата бария (барита) - Каолиноз - пыли каолина - Марганокониоз - пыли, содержащей марганец - Нефелиноз - пыли минерала нефелина - Оливиноз - вдыханием пыли минерала оливина - Пневмокониозы от смешанной пыли - Сидеро-силикоз - пыли, содержащей железо и свободную двуокись кремния - Силикоантракоз - угольной пыли с частицами свободной двуокиси кремния. - Пневмокониозы, развивающиеся вследствие вдыхания органической пыли - Амилоз - мучной пыли - Биссиноз - хлопковой, льняной, лубяной или джутовой пыли, характеризующийся развитием хронического бронхита и эмфиземы легких - Табакоз - табачной пыли. - Особые синдромы: Каплана синдром - сочетание силикоза с ревматоидным артритом (формирование в лёгких ревматоидных узелков). Патогенез - Глубина проникновения зависит от размера ингалиру.е-мых частиц - Частицы размером более 10-15 мкм задерживаются в верхних дыхательных путях - Частицы размером менее 10 мкм оседают в терминальных бронхиолах и альвеолах - Клинические проявления зависят от реактогенности ингалируемых частиц - Канцерогенность (асбест) - Аллергенные свойства (органическая пыль) - Фиброз лёгких - конечная стадия патогенетической цепи, инициированной фагоцитозом макрофагами пылевых частиц. Клиническая картина - Ранние стадии - бессимптомные - Одышка и кашель (на поздних стадиях). Специальные исследования - Рентгенологическое исследование - лёгочная диссеминация узелкового или интерстициального типа - ФВД - преобладание обструктивных или рестриктивных изменений зависит от воздействующего агента - Бронхоскопия - в случаях, требующих исключения новообразования бронхолёгочной системы - Биопсия лёгкого - в диагностически неясных случаях. Лечение - Прекращение контакта с пылью - Симптоматическая терапия - Бронхолитические средства - Отхаркивающие средства. Профилактика - Внедрение экологически безопасных технологий, очистные конструкции на производстве - Персональные защитные приспособления на рабочих местах. См. также Антракоз, Асбестоз, Силикоз, Пневмокониоз ревмато- идный МКБ. J60-J70. Болезни лёгкого, вызванные внешними агентами Литература. Пневмокониозы: патогенез и биол. профилактика. Кац- нельсон БА, Алексеева ОГ и др. Екатеринбург. 1995
пневмокониоз ревматоидный | Пневмокониоз ревматоидный - пневмокониоз в сочетании с ревматоидным артритом. Преобладающий пол - мужской. Преобладающий возраст - 30-40 лет. Фактор риска - работа на угольных шахтах. Патоморфология. Множественные гранулёмы в лёгких сферической формы с чёткой демаркационной границей (по типу ревматоидных узелков). Клиническая картина определяется симптомами ревматоидного артрита в сочетании с кашлем, одышкой и болями в грудной клетке. Лабораторные исследования - Повышение СОЭ - Определение РФ в сыворотке. Специальные исследования - Рентгенография органов грудной клетки - множественные очаги округлой формы диаметром 0,5-5 см, расположенные по периферии обоих лёгких - Биопсия лёгких - наличие гранулём. Лечение - Прекращение контакта с угольной пылью - Лечение ревматоидного артрита. Синонимы - Синдром Каплана - Калине-Каплана синдром - Силикоартрит См. также Артрит ревматоидный, Антракоз МКБ. J99.0 - Ревматоидная болезнь лёгкого (М05.1+)
пневмонит гиперчувствительный | Гиперчувствительный пневмонит (ГП) - диффузное интерстициальное гранулематозное воспалительное заболевание лёгких, обусловленное аллергической реакцией после повторных ингаляций пыли, содержащей белки животного и растительного происхождения или (реже) неорганические соединения. Частота. У 1-8% фермеров и 6-15% лиц, разводящих птиц. Этиология. Основной этиологический фактор - микроорганизмы либо чужеродные белки (как растительного, так и животного происхождения), а также более простые химические вещества, вдыхаемые в больших количествах. - Лёгкое фермера: споры термофильных актиномицетов (Miavpotyspora faeni, Thermoactinomices vulgaris). Источник - заплесневелое сено. - Лёгкое птицевода (работники птицефабрик, голубеводы, любители волнистых попугайчиков): Аг перьев, белки помёта попугаев, голубей, кур. - Лёгкое рабочих, обрабатывающих грибы: споры термофильных актиномицетов (Micropotyspora faeni, Thermoactinomices vulgaris). Источник - перепревший грибной компост. - Лёгкое рабочего, обрабатывающего солод: споры Aspergillus clavatus. Источник - заплесневелый ячмень, солод. - Болезнь работника зернохранилища: Аг зернового долгоносика. Источник - заражённая долгоносиком мука. - Багассоз: термофильные актиномицеты. Источник - остатки сахарного тростника. - Лёгкое сыровара: Penicillus casei. Источник - заплесневелый сыр. - Болезнь от вдыхания порошка гипофиза (питуитриновой пудры): белок бычьей и свиной сыворотки, гипофизарные Аг. Источник -препарат гипофиза для назального применения. - Пневмонит работников химической промышленности: изоцианаты, фталевый ангидрид, винилхлорид. Источники - производство пенополиуретана, работа с каучуком, изоляционными материалами, упаковка продуктов. - Заболевание, связанное с использованием увлажнителя (кондиционера): термофильные актиномицеты. Источники: увлажнители или кондиционеры. Патогенез. Длительный контакт с компонентами пыли приводит к образованию преципитирующих AT и формированию иммунных комплексов (ИК), а также активации альвеолярных макрофагов и Т-лим-фоцитов - эффекторов гиперчувствительности замедленного типа. Формирование ИК на уровне альвеолярно-капиллярной мембраны, а также высвобождение ферментов альвеолярными макрофагами и лим-фокинов Т-клетками сопровождается инфильтрацией интерстиция лимфоцитами и плазматическими клетками с образованием гранулёмы и нарушением процессов диффузии. В зависимости от интенсивности и продолжительности контакта с Аг, а также реактивности организма процесс может протекать в виде острого, подострого и хронического пневмонита, приводя в случае несвоевременного выявления и терапии к развитию фиброза лёгкого с прогрессирующей дыхательной недостаточностью и формированию лёгочного сердца. Факторы риска - Длительный контакт с пылью - Размер частиц менее 5 мкм в диаметре (более крупные частицы до альвеол не проникают). Клиническая картина - Острый ГП обычно развивается у сенсибилизированных лиц через 4-8 ч от момента повторного воздействия Аг и может напоминать острую пневмонию. Характерные симптомы: - Лихорадка до 40 °С - Кашель, иногда с кровохарканьем - Одышка - Недомогание, тошнота, рвота - Ломота во всём теле - Мелко- и среднепузырчатые инспираторные хрипы. - Хронический ГП - длительный, медленно прогрессирующий процесс без выраженных обострений. Характерные жалобы: - Постоянный кашель - Одышка при незначительной нагрузке - Анорексия и похудание - Слабость и плохое самочувствие. - При объективном исследовании - Прогрессирующая дыхательная недостаточность (гипоксия и цианоз) - Пальцы в виде барабанных палочек f Крепитирующие хрипы, при развитии фиброза - влажные трескучие хрипы (треск целлофана] - Хроническое лёгочное сердце. Диагностика основана на данных анамнеза (контакт с патогенными факторами окружающей среды), клинических проявлениях, данных рентгенографии и результатах функциональных исследований лёгких. При постановке диагноза учитывают - Повторяющиеся эпизоды пневмонита, а также фиброз лёгкого - Появление симптомов через 4-8 ч после контакта с Аг и ремиссия при элиминации - Типичная рентгенологическая картина - При остром ГП изменения в лёгких выявляют в 30-49% случаев (часто изменчива) - Диффузная интерстициальная инфильтрация с затемнением базальных отделов - Нежные округлые тени размером от 1 -3 мм и более - Усиление и деформация лёгочного рисунка - Пневмофиброз - При хроническом ГП - Усиление лёгочного рисунка, двусторонние пятнисто-очаговые или узелковые инфильтраты - При прогрессировании болезни - диссеминация процесса - При- корневая лимфаденопатия, плевральный выпот или пневмоторакс не характерны - В 40-50% случаев в верхних долях превалируют округлые тени и бронхоэктазы - Функциональные исследования лёгких -преобладает рестриктивный или смешанный тип нарушений - Уменьшение жизненной ёмкости лёгких - Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ,), форсированная жизненная ёмкость лёгких (ФЖЕЛ) и индекс Тиффно на начальных стадиях могут быть нормальными, но затем с развитием хронической обструкции дыхательных путей уменьшаются - Средняя объёмная скорость (СОС25-75%) и остаточный объём (00) обычно уменьшены - Растяжимость лёгких уменьшена. Лабораторные исследования - При острых формах - лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов - Неспецифическое повышение уровня Ig и СОЭ - Бактериологическое исследование крови и мокроты - отсутствие роста специфических возбудителей. Специальные исследования - Наличие преципитирующих AT в сыворотке. Следует учитывать, что у 40-50% лиц без признаков заболевания, но имевших длительный контакт с патогенными факторами окружающей среды, этот тест ложноположителен. - Бронхоальвеолярный лаваж (редко). Характерные изменения: - Острая форма: нейтрофилы и лимфоциты - Хроническая форма: высокое содержание лимфоцитов (60%), в основном Т-клетки типа CD8 (в отличие от саркоидоза, при котором большинство Т-клеток типа CD4). - Биопсия лёгкого (редко). Характерные изменения: - Острый ГП - Инфильтрация стенок альвеол нейтрофилами, плазматическими клетками, лимфоцитами, макрофагами - Отёк межальвеолярных перегородок, в полости альвеол - экссудат - Альвеолярные капилляры с фибриновыми и тромбоцитарными тромбами, но без признаков васкулита - Хронический ГП - Альвеолит и интерстициальное воспаление (присутствуют плазматические клетки и гистиоциты), формирование гранулём - Локальное гранулематозное воспаление бронхиол - Интерстициальный фиброз, в тяжёлых случаях образование сотового лёгкого. - Провокационный ингаляционный тест с предполагаемыми аллергенами проводят прежде всего в исследовательских целях в специализированных отделениях. Дифференциальный диагноз - Острый ГП - Острая бактериальная пневмония - Грипп и аденовирусная инфекция - Микоплазменная инфекция - Пневмоцистная пневмония - Грибковые поражения лёгких - Силосное лёгкое - Хронический ГП - Туберкулёз - Идиопатиче-ский лёгочный фиброз - Саркоидоз - Пневмокониоз - Склеродермия . - СКВ - Эозинофильная гранулёма - Карциноматозный лимфангиит - Грибковые поражения лёгких - Пневмоцистная пневмония - Гемоси-дероз - Опухоли и их метастазы. Лечение: - Прекращение воздействия аллергена - Острая форма (тяжёлое течение) - Глюкокортикоиды - преднизо-лон 60 мг/сут или его аналоги в эквивалентных дозах в течение 1-2 нед с последующим постепенным снижением дозы в течение 2 нед до 20 мг/сут, а затем - на 2,5 мг/нед вплоть до отмены - Оксигенотерапия, бронхолитические, жаропонижающие, противокашлевые средства - при необходимости - Антибиотики - только при присоединении инфекции - Хроническая форма - лечение глюкокортикоидами продолжают в случае положительной клинической и рентгенологической динамики. Осложнения - Прогрессирующий интерстициальный фиброз - Хроническое лёгочное сердце. Прогноз хороший при остром ГП и своевременной элиминации и эффективном лечении начальных стадий заболевания. Профилактика - Борьба с запылённостью на рабочем месте - Использование защитных масок - Очистка систем вентиляции, кондиционеров и рабочих помещений. Синонимы - Экзогенный аллергический альвеолит - Аллергический интерстициальный пневмонит См. также Лёгкое фермера. Болезнь лёгких диффузная интерстициальная, Недостаточность дыхательная, Сердце лёгочное хроническое Сокращения - ГП - гиперчувствительный пневмонит - ИК - иммунные комплексы МКБ. J67 Гиперчувствительный пневмонит, вызванный органической пылью Примечания - Остаточный объём (00) - объём воздуха, остающийся в лёгких после максимально усиленного выдоха - Средняя объёмная скорость (СОС25-75% ) - скорость потока форсированного выдоха в его середине (т.е. между 25 и 75% ФЖЕЛ). СОС25_г5% прежде всего отражает состояние мелких дыхательных путей, что более информативно, чем ОФВ| при выявлении ранних обструктивных нарушений, и не зависит от усилия - Объём форсированного выдоха за первую секунду (ОФВ1) - объём воздуха, изгоняемый с максимальным усилием из лёгких в течение первой секунды выдоха после глубокого вдоха. Прежде всего ОФВ, отражает состояние крупных дыхательных путей и часто выражается в процентах от ЖЕЛ (нормальное значение ОФВ, = 75% ЖЕЛ) - ОФВ1/ФЖЕЛ - отношение ОФВ1 к ФЖЕЛ (индекс Тиффно), выраженное в процентах (в норме больше или равно 70%). Значение ОФВ1/ФЖЕЛ, прямо пропорциональное силе выдоха, важно для выявления обструктивных нарушений, но также помогает в диагностике рестриктивных расстройств. Снижение только ОФВ1 (ОФВ1/ФЖЕЛ <70%) свидетельствует об обструкции; снижение обоих показателей указывает на рестриктивную патологию - Растяжимость лёгких (С) определяют по наклону кривой давление-объём (P-V) над уровнем дыхательного объёма: С = V/P (в норме 200 мл/см вод. ст.).
пневмонии атипичные | Атипичная пневмония - интерстициальная или сегментарная пневмония со стёртым течением, вызываемая внутриклеточными возбудителями - Микоплазменные - 6-25% всех пневмоний: эпидемические подъёмы в осенне-зимние периоды; пневмонии повторяются каждые 4-5 лет и в отдельных популяциях имеют тенденцию к длительному течению - Хла-мидийные - 5-15% всех пневмоний - Легионеллёзные -1-15% всех пневмоний: эпидемические вспышки часто наблюдают осенью. Преобладающий возраст - 5-15 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология - Mycoplasma pneumoniae (агент Итона) - Legionella pneumophila - Legionella migdadei - Legionella bozemanii - Legionella dumoffii - Chlamydia pneumoniae - Chlamydia trachomatis. Факторы риска - Массовое проживание людей (больницы, тюрьмы, военные базы, монашеские братства) - Иммунодефицита - Хламиди-оз половых органов - Контакт с загрязнённой системой кондиционеров, хранилищем тёплой воды (легионеллы). Клиническая картина - Микоплазменная пневмония - Постепенное начало с признаками инфекции верхних дыхательных путей (чаще - трахеит) - Лихорадка (необязательно), озноб не характерен - Непродуктивный кашель - Головная боль - Миалгии - Проливные поты, даже при отсутствии лихорадки - Шейная лимфаденопатия - Буллёзное воспаление барабанной перепонки. - Хламидийная пневмония - Фарингит - Синуситы - Лихорадка с ознобом - Продуктивный кашель с гнойной мокротой - Аускультация: локальные влажные хрипы; при долевых пневмониях возможно бронхиальное дыхание, при плевральном выпоте - ослабление дыхания. - Легионеллёзная пневмония - Слабость, сонливость - Лихорадка - Сухой кашель, в дальнейшем - гнойная мокрота - Кровохарканье (редко) - Плевральные боли у 25-30% - Аускультация: крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание при долевом поражении - Брадикардия, артериальная гипотёнзия - Диарея - Пиелонефрит (редко) - Синусит (редко). Лабораторные исследования - Микоплазменная пневмония - Повышение СОЭ, лейкоформула без изменений - Положительные холодовые агглютинины (титр 1:258 или больше) в 50% случаев - РСК - четырёхкратное повышение титра в парных сыворотках, взятых с интервалом 2 нед - Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг - не менее 1:64 - Ложноположительная реакция фон Вассермана (нечасто) - Окраска мазка мокроты по Грому позволяет выявить нейтрофилы и различные бактерии - Хламидийная пневмония - Лейкоформула не изменена - Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК. диагностически значимые титры AT зависят от класса иммуноглобулинов (1:512 для IgG и не менее 1:32 для IgM) - Нарастание титра специфических AT в парных сыворотках - Легионеллёзная пневмония - Лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом - Гипонатриемия - Реакция непрямой иммунофлюоресценции и РСК со специфическим Аг - не менее 1:128. Рентгенологические исследования - Микоплазменная пневмония - лёгочная диссеминация; незначительный двусторонний плевральный выпот - Хламидийная пневмония - инфильтрация объёмом до одной доли; часто - интерстициальные изменения - Легионеллёзная пневмония - очаговые инфильтраты с последующей консолидацией. Инфильтраты, прилегающие к плевре, могут напоминать инфаркт лёгкого. У трети больных - плевральный выпот. Возможно образование абсцессов лёгкого (нечасто). Дифференциальный диагноз - Вирусная пневмония - Бактериальная пневмония - Грибковые пневмонии - Пневмоцистная пневмония - Туберкулёз. Лечение: - Антибактериальная терапия - Макролиды и азалиды - Эритромицин по 500 мг каждые 6 ч (взрослым), по 30-50 мг/кг/сут (детям до 8 лет) в течение 10-14 сут. При тяжёлом течении легионеллёзных пневмоний эритромицин вводят сначала (до нормализации температуры тела и ликвидации острых клинических проявлений заболевания) 1 г в/в каждые 6 ч; в некоторых случаях дополнительно назначают рифампин (ри-фампицин) по 300мг 2 р/сут - Рокситромицин по 150мг 2 р/сут - Спирамицин по 3 млн ЕД 2-3 р/сут - Сумамед (азитромицин) в первые сутки 500 мг в 2 приёма, затем по 250 мг/сут в течение 5 сут - Антибиотики резерва - Вибра-мицин (доксициклина гидрохлорид) в первые сутки 100 мг в 2 приёма, затем по 100 мг/сут в течение 7-10 сут - Кларит-ромицин по 500 мг 2 р/сут (взрослым) или по 15 мг/кг/сут (детям) в течение 10-14 сут - Фторхинолоны (ципрофлок-сацин по 500 мг 2 р/сут). - Бронхолитические средства в ингаляциях (салмотерол, сальбутамол, фенотерол) при ларинготрахеобронхите. Противопоказания - Эритромицин - при индивидуальной непереносимости или тяжёлых нарушениях функций печени - Вибрамицин - при повышенной чувствительности к тетрациклинам, детям до 8 лет, беременным - Ципрофлоксацин - при повышенной чувствительности к производным хинолина, эпилепсии, беременности и кормлении грудью, пациентам до 15 лет. Лекарственное взаимодействие - Эритромицин и другие макро-лиды повышают содержание в крови карбамазепина, ловастатина, дигоксина, непрямых антикоагулянтов, эуфиллина - Гидрокарбонат натрия, антациды (содержащие соли алюминия, висмута, магния) и препараты железа снижают всасывание вибрамицина - Антацидные средства снижают всасывание ципрофлоксацина. Осложнения - Гемолитическая анемия - Эритема многоформная - Менингоэнцефалит - Полиневрит - Синдром Стивенса-Джонсона - Синдром респираторного дистресса - Миокардит - Перикардит - Плевральный выпот. Прогноз чаще благоприятный, выздоровление в течение 2 нед. Возрастные особенности. Дети - Нетипично для младенцев - Учащение приступов бронхиальной астмы у детей старшего возраста на фоне атипичных пневмоний. Профилактика - Изоляция больных - Профилактика антибиотиками не показана. Синонимы - Первичная атипичная пневмония - Пневмония Иллинойс - Пневмония Луизианы - Болезнь легионеров См. также Пневмония бактериальная. Пневмония вирусная, Пневмония пневмоцистная МКБ - А48.1 Болезнь легионеров - J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae - J16.0 Пневмония, вызванная хламидиями
пневмония бактериальная | Бактериальная пневмония - острый или хронический воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей бактериальной этиологии. Инфекция может быть внебольничной или госпитальной (у больных, находившихся в стационаре по крайней мере в течение 72 ч). Частота - 236,2 случая на 100000 подростков 15-17 лет - 522,8 случая на 100 000 населения до 14 лет - Внебольничная пневмония -1200 случаев на 100 000 населения в год - Госпитальная пневмония -800 случаев на 100000 госпитализаций в год. Преобладающий возраст - моложе 20 и старше 60 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология - Streptococcus pneumoniae - наиболее часто - Наето-philus influenzae - Staphylococcus aureus - Moraxellacatarrhalis(Bran-hamella catarrhalis) - Pseudomonas aeruginosa - E. coll - Анаэробные микроорганизмы - Атипичные пневмонии (с. 687). Факторы риска - Недавно перенесённая ОРВИ - Почечная недостаточность - Сердечно-сосудистые заболевания - ХОЗЛ - Иммуноде-фицитные состояния: сахарный диабет, хронический алкоголизм, СПИД, злокачественные новообразования - Факторы риска госпитальной пневмонии - ИВЛ - Ранний послеоперационный период - Дисбак-териоз - Факторы риска аспирационной пневмонии - Нарушения сознания - Судорожные припадки - Заболевания ЦНС - Общий наркоз - Рефлюкс-эзофагит - Дисбактериоз. Патогенез. Пути проникновения инфекции - гематогенный и брон-хогенный (аспирация из ротоглотки, вдыхание инфицированного воздуха). Бронхогенный путь инфицирования ведёт к образованию перибронхиальных инфильтратов, гематогенный - к развитию интерсти-циальных очагов воспаления. Патоморфология. Сегментарное, долевое или многоочаговое пе-рибронхиальное уплотнение со стадиями красного (внутриальвеоляр-ная экссудация и диапедез эритроцитов), а затем серого (фиброзная организация внутриальвеолярного экссудата) опеченения. Клиническая картина - Жалобы - Кашель со слизисто-гнойной (иногда - ржавой) мокротой - Боли в груди при дыхании (при сопутствующем плеврите). - Интоксикационный синдром - Лихорадка - Тахикардия - Тахипноэ - Гипергидроз - Миалгии - Головные боли. - Данные объективного исследования - Цианоз - Перкуссия: притупление перкуторного звука, обусловленное инфильтратом или плевритом - Аускультация - Высокотональные хрипы в конце выдоха, обусловленные заполнением альвеол жидкостью - Низкотональные хрипы в начале или середине вдоха, обусловленные наличием секрета в воздухоносных путях - Ослабление дыхания над зоной скопления плеврального выпота - Шум трения плевры при сухом плеврите. - Нарушение сознания (в тяжёлых случаях, например дезориентация и беспокойство) и менингеальные знаки. - Изменения со стороны ЖКТ - Боли в животе - Анорексия. Лабораторные исследования - Лейкоцитоз со сдвигом лейкофор-мулы влево - Гипонатриемия - Повышение уровня трансаминаз - Бактериологическое исследование крови для выявления возбудителя (положительный результат у 20-30% пациентов с внебольничной пневмонией, особенно до начала антибактериальной терапии) - Бактериологическое и бактериоскопическое исследование мокроты с окрашиванием её по Грому - Бактериологическое исследование материала, полученного при бронхоальвеолярном лаваже и плевроцен-тезе - Исследование иммунного статуса у лиц с предполагаемым иммунодефицитом. Специальные исследования - Рентгенография органов грудной клетки - На обзорной рентгенограмме - участки инфильтрации лёгочной ткани различной формы, размеров и локализации - Рентгенограммы при положении больного лёжа - для выявления эмпиемы или плеврита - КГ лёгких проводят при подозрении на деструкцию или новообразование - Бронхоскопия - при подозрении на опухоль, кровотечение, при затяжном течении - Исследование ФВД - для дифференциальной диагностики с синдромом респираторного дистресса. Дифференциальный диагноз - Пневмонии небактериальной этиологии (вирусные, грибковые, вызванные простейшими) - Туберкулёз - Инфаркт лёгкого - Облитерирующий бронхиолит - Контузия лёгких - Лёгочные васкулиты - Острый саркоидоз - Гиперчувствительный пневмонит. Лечение: Диета. Полноценная диета с достаточным содержанием белков и повышенным содержанием витаминов А, С, группы В - Ограничение углеводов до 200-250 r/сут, поваренной соли до 4-6 г/сут и увеличение продуктов, богатых солями кальция (молочные продукты) - Введение достаточного количества витамина С и жидкости (1 500-1 700 мл/сут) - Необходимо насыщение диеты продуктами, богатыми витамином Р (черноплодная рябина, шиповник, чёрная смородина, лимоны) - Включение продуктов, богатых витаминами группы В (мясо, рыба, дрожжи, отвар из пшеничных отрубей), препятствует подавлению антибиотиками микрофлоры кишечника - Продукты, богатые никотиновой кислотой - Витамин А и (3-каротин (морковь, красные овощи и фрукты) способствуют регенерации эпителия дыхательных путей. Рекомендуют фруктовые и овощные соки - Пища назначается в измельчённом и жидком виде, приём пищи 6-7 р/сут - Энергетическая ценность от 1 600 ккал/сут с повышением по мере выздоровления до 2 800 ккал/сут. Тактика ведения - Показания к госпитализации - Отсутствие эффекта от амбулаторного лечения в течение 3 сут, длительное сохранение интоксикационного синдрома - Возраст младше 16 или старше 60 лет - Поражение 2 и более сегментов лёгкого - Неудовлетворительные бытовые условия - Подозрение на деструкцию лёгких - Наличие сопутствующих заболеваний бронхолёгочной или сердечно-сосудистой системы, недостаточность кровообращения Па и выше, сахарный диабет, тиреотоксикоз - Антибактериальную терапию проводят с момента постановки диагноза, но после бактериоскопи-ческого и бактериологического исследования мокроты. Примечание. При температуре тела ниже 38 °С в течение 24-48 ч, стабилизации клинической картины, тенденции к нормализации анализа крови, а также отсутствии нарушений всасывания в ЖКТ можно перейти с парентерального пути введения антибиотика на пероральный. Лекарственная терапия - Антибактериальная терапия (первые дни заболевания до получения результатов бактериологических исследований) -эмпирическая (воздействие на предполагаемый возбудитель) - При внебольничных пневмониях - натриевая соль бензил-пенициллина 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, амбулаторно -аугментин, ампициллин+сульбактам - При внебольничных пневмониях у пациентов молодого возраста - эритромицин по 500 мг внутрь каждые 6 ч (или спиромицин, или кларит-ромицин). Препараты резерва - производные фторхиноло-на (например, ципрофлоксацин по 0,5 г 2 р/сут) или азит-ромицин по 500 мг/сут в течение 3 сут (при непереносимости эритромицина и у курильщиков для воздействия на Н. influenzae) - При внебольничных пневмониях у пациентов пожилого возраста - цефалоспорины II поколения (например, цефуроксим, цефотаксим по 2 г каждые 4-6 ч), или аугментин по 375-750 мгЗ р/сут, или уназин 1,5-12 г/сут в 3-4 приёма - При подозрении на аспирационную пневмонию - цефалоспорины III поколения (например, цефтази-дим по 2 г в/в каждые 8 ч, цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч) или аминогликозиды (гентамицин 1,5-2 мг/кг каждые 8 ч или 4-5 мг/кг 1 р/сут) в сочетании с метронидазолом (по 1,5 г/сут в/в капельно) - При пневмониях у пациентов с иммунодефицитными состояниями (например, при сопутствующем сахарном диабете, длительном лечении глюкокор-тикоидами) - сочетание препарата из группы пенициллина и ингибитора р-лактамазы, аминогликозида и производного фторхинолона или имипенем - При госпитальной пневмонии - аминогликозиды, производные фторхинолона. При предполагаемом поражении Pseudomonas aeruginosa - цефалоспорины III поколения (например, цефтазидим) или азло-циллин в сочетании с аминогликозидами. При предполагаемом поражении резистентными штаммами Staphylococcus aureus - ванкомицин по 1 г в/в каждые 12 ч. - После получения результатов бактериологических исследований. - При поражении пневмококками - бензилпенициллина натриевая соль 1-2 млн ЕД в/м каждые 4 ч, эритромицин 500 мг каждые 6 ч, рокситромицин 150 мг 2 р/сут или ази-тромицин 500мг 1 р/сут. При резистентных штаммах -цефотаксим, цефтриаксон, тиенам или имипенем. - При поражении Н. influenzae - бисептол-480 (ко-тримок-сазол по 2 таблетки каждые 12 ч. Препараты резерва: цефалоспорины II и III поколений (цефуроксим 0,25-1 г в/в каждые 12 ч, цефаклор 0,5-1 г внутрь каждые 6 ч), хлорамфе-никол (левомицетин) 0,5-1 г каждые 6 ч, аугментин. - При поражении Staphylococcus aureus - оксациллин 6-10 г/ сут, нафциллин), цефалоспорины I поколения или клинда-мицин по 600-800 мг в/в каждые 6-8 ч. При метициллин-резистентных штаммах - ванкомицин. - При поражении Klebsiella - аминогликозиды, цефалоспорины III поколения (цефотаксим по 2 г в/в каждые 6 ч, цефтазидим по 2 г в/в каждые 8 ч; цефтриаксон по 2 г в/в каждые 12 ч), производные фторхинолона (ципрофлокса-цин по 500-750 мг 2 р/сут), имипенем по 1 г 2 р/сут. - При поражении Е. coli - аминогликозиды, цефалоспорины II и III поколений. Альтернативные препараты: производные фторхинолона, имипенем, хлорамфеникол (левомицетин). - При поражении Pseudomonas aeruginosa - сочетание аминогликозида и карбенициллина или цефтазидима, азлоцил-лин, мезлоциллин или имипенем. - При поражении Enterococci - сочетание ампициллина и гентамицина. - При поражении Moraxella catarrhalis - цефалоспорины II поколения или аугментин, бисептол, кларитромицин. - При поражении хламидиями, микоплазмами, легионеллами (с. 687). - При поражении Acinetobacter - имипенем или аминогликозиды, бисептол. - Отхаркивающие средства - Средства, стимулирующие отхаркивание - Препараты прямого действия, например калия йо-дид - Препараты рефлекторного действия, например настой травы термопсиса, препараты из корня солодки и др. - Муко-литические препараты, например ацетилцистеин, трипсин, бромгексин, амброксол. - Оксигенотерапия для пациентов с цианозом, гипоксией, одышкой. Контроль эффективности лечения - Клинические показатели - Лихорадка - Одышка - Кашель - Рентгенологическая динамика (отстаёт от клинической) - Бактериологическое исследование мокроты - при неэффективности лечения. Осложнения - Эмпиема плевры - Абсцесс лёгкого - Синдром респираторного дистресса взрослых. Профилактика - Профилактика аспирации у лежачих больных - Рациональное использование антибиотиков - Ежегодная вакцинация против гриппа лиц из групп высокого риска - Поливалентная пневмококковая вакцина (в России в настоящее время отсутствует) рекомендована людям старше 65 лет и детям старше 2 лет со следующими факторами риска: - Дисфункция селезёнки или аспления - Лимфогранулематоз - Множественная миелома - Цирроз печени - Хронический алкоголизм - Почечная недостаточность - Иммунодефицит. Возрастные особенности - Дети - Преобладает очагово-сливной характер поражения - Частый возбудитель - Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa - В клинике - острое начало; тяжёлая интоксикация на фоне слабого (или отсутствия) болевого синдрома; выраженная аускультативная картина - Динамика на фоне антибактериального лечения - быстрый положительный эффект - Высокая смертность у детей до 1 года - Пожилые и старики: заболеваемость и смертность повышены в возрасте старше 70 лет, особенно при сопутствующей патологии или наличии факторов риска. См. также Пневмонии атипичные, Пневмония вирусная, Пневмония тевмоцистная, Туберкулёз, Инфаркт лёгкого, Эмпиема плевры МКБ - J13 Пневмония, вызванная Streptococcus pneumoniae - J14 Пневмония, вызванная Haemophilus influenzae [палочкой Афанасьева- Пфейффера] - J15 Бактериальная пневмония, не классифициро- ванная в других рубриках - J15.0 Пневмония, вызванная Klebsiella pneumoniae - J15.1 Пневмония, вызванная Pseudomonas (синегной-ной палочкой) - J15.2 Пневмония, вызванная стафилококком - J15.3 Пневмония, вызванная стрептококком группы В - J15.4 Пневмония, вызванная другими стрептококками - J15.5 Пневмония, вызванная Escherichia coli - J15.6 Пневмония, вызванная другими аэробными грамотрицательными бактериями - J15.7 Пневмония, вызванная Mycoplasma pneumoniae - Л5.8 Другие бактериальные пневмонии - J15.9 Бактериальная пневмония неуточнённая - J16 Пневмония, вызванная другими инфекционными агентами, не классифицированная в других рубриках
пневмония вирусная | Вирусная пневмония - острый воспалительный процесс нижних отделов дыхательных путей, вызываемый вирусами. Механизм передачи инфекции - воздушно-капельный. Частота - У детей около 90% всех пневмоний - У взрослых 4-39% всех пневмоний - Частота возрастает в зимние месяцы - Преобладающий возраст - детский. Этиология - Вирус гриппа А и В - Вирусы парагриппа 1, 2, 3 и 4 серотипов - Респираторно-синцитиальный вирус, особенно у детей младшего возраста - Аденовирус - Цитомегаловирус, особенно у больных с иммунодефицитом - Вирус ветряной оспы - ВПГ - Вирус кори - Вирус Эпстайна-Барр - Хантавирус. Факторы риска - Иммунодефициты - Нарушение санитарно-гигие-нических норм проживания и работы групп людей - Сезонность (эпидемия острых инфекций верхних дыхательных путей) - Пожилой возраст - Болезни сердца - ХОЗЛ. Патоморфология - Увеличение регионарных лимфатических узлов - Эндоплазматические включения в виде телец при цитомегаловирус-ной инфекции - Внутриядерные включения при аденовирусной, цито-мегаловирусной, герпетической инфекции - Мононуклеарные инфильтраты в лёгочной ткани - Многоядерные гигантские клетки при инфекции, вызванной вирусом парагриппа, кори, простого герпеса, ветряной оспы. Клиническая картина - Интоксикационный синдром: лихорадка, озноб, миалгии, головная боль - Кашель со слизистой или слизисто-гнойной мокротой - Одышка (часто как результат сопутствующего бронхиолита) - Объективные изменения минимальны (хрипы и притупление перкуторного звука наблюдают редко) - Плеврит - шум трения плевры (сухой плеврит), ослабление дыхания (экссудативный) - Диспепти-ческие явления: тошнота, жидкий стул (непостоянны). Лабораторные исследования - Бактериоскопия и бактериологическое исследование для выделения сопутствующего бактериального агента - Исследование мазка из зева, трахеального аспирата или брон-хоальвеолярных промывных вод с прямыми флюоресцирующими AT - Цитопатология (имеет значение для цитомегаловируса, вирусов простого герпеса и кори) - Лейкопения, относительный лимфоцитоз (редко) - Повышение Ht (хантавирус) - Четырёхкратное повышение титров AT в остром периоде - ПЦР. Специальные исследования - Рентгенограмма органов грудной клетки - Интерстициальные или перибронхиальные уплотнения - Долевое поражение и плевральный выпот (редко) - Бронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем. Дифференциальный диагноз - Атипичные пневмонии - Отёк лёгких - Пневмония пневмоцистная - Аспирационная пневмония - Экзогенный альвеолит - Бронхиальный рак с лимфогенным распространением - Облитерирующий бронхиолит с пневмонией - Инфаркт-пневмония - Муковисцидоз (у младенцев). Лечение: Тактика ведения - Показания к госпитализации - Дети в возрасте до 4 мес - Пациенты старше 65 лет - Синдром респираторного дистресса взрослых - Сопутствующие заболевания (сердечная недостаточность, сахарный диабет, ХОЗЛ) - Изоляция больных - Обильное питьё - Высококалорийная диета, богатая витаминами. Лекарственная терапия - Отхаркивающие ЛС (с. 688). - Противовирусные ЛС - При пневмонии, вызванной вирусом гриппа А, - ремантадин 4-8 мг/кг/сут в 2 приёма, но не более 150 мг/сут (детям младше 10 лет), по 100 мг каждые 12 ч (пациентам от 10 до 65 лет), по 100 мг 1 р/сут (пациентам старше 65 лет) - При пневмонии, вызванной вирусом простого, опоясывающего герпеса или ветряной оспы, - ацик-ловир 5-10 мг/кг в/в каждые 8 ч, 5 мг/кг в/в каждые 8 ч (детям от Змее до 12 лет) - При пневмониях, вызванных цитомегаловирусом или ВПГ, - ганцикловир 5 мг/кг в/в капельно каждые 12ч - При тяжёлом течении пневмонии, вызванной респираторно-синцитиальным вирусом, а также при поражении хантавирусом или вирусом гриппа В - ви-разол (рибамидил): 20 мг/мл в виде непрерывной ингаляции в течение 12-18 ч ежедневно в течение 3-7 сут. Противопоказание: беременность. - При цитомегаловирусной пневмонии и сопутствующем иммунодефиците, не связанном со СПИДом, - иммуноглобулин 500 мг/кг/сут в/в через день, всего 10 инъекций (одна из схем применения). - При вирусно-бактериальной этиологии пневмонии - антибиотики, активные в отношении S. pneumoniae, S. aureus, Н. influenzae (наиболее частые возбудители) (с. 688). Меры предосторожности - Следует соблюдать осторожность при применении ремантадина при сопутствующих заболеваниях печени или почек - Во время лечения ацикловиром необходимо периодическое исследование функций печени. При нарушении функций почек дозу препарата снижают - При приёме ганцикловира необходимо периодическое проведение общего анализа крови, следует соблюдать осторожность при нарушении функций почек - Не следует назначать ганцикловир одновременно с другими ЛС, вызывающими нейтропе-нию. При отсутствии острой необходимости при лечении ганциклови-ром не рекомендуют принимать другие ЛС. Осложнения - Присоединение бактериальных инфекций (например, S. pneumoniae, S. aureus, H. influenzae и др.) - Дыхательная недостаточность - Синдром респираторного дистресса взрослых. Беременность. Очень важна профилактика, направленная на исключение контактов с заболевшими. Профилактика - Вакцина против гриппа А и В. Показания: - ХОЗЛ и заболевания сердца - Контингент домов престарелых и люди старше 65 лет - Медицинский персонал - Сахарный диабет, заболевания почек, анемия - Иммунодефицита - При противопоказаниях к применению вакцины (например, аллергия) во время эпидемии гриппа рекомендуют назначить ремантадин - Лицам, не получившим вакцинацию, но находящимся в контакте с больным гриппом, рекомендуют в течение 2 нед принимать амантадин (мидантан) или ремантадин - Вакцинация против кори - Вакцинация против ветряной оспы. Возрастные особенности - Дети: аденовирусные и респираторно-синцитиальные инфекции у детей имеют серьёзный прогноз, особенно в раннем детском возрасте - Пожилые: заболеваемость и смертность выше у людей старше 65 лет. См. также, Пневмония бактериальная, Синдром респираторного дистресса взрослых, Недостаточность дыхательная, Бронхиолит МКБ. J12 Вирусные пневмонии, не классифицированные в других рубриках
пневмония пневмоцистная | Пневмоцистная пневмония (ПП) - воспаление нижних отделов дыхательных путей, вызываемое Pneumocystis carinii. При попадании в организм здорового человека (пути передачи -воздушно-капельный и вертикальный) заболевания не возникает. На фоне иммунодефицита ПП развивается в локальной (пневмония) либо диссеминированной форме. Частота. 43% всех оппортунистических инфекций при СПИДе. Преобладающий возраст - ВИЧ-инфицированные дети - 5 мес - ВИЧ-инфи-цированные взрослые - в любом возрасте. Преобладающий пол -мужской. Этиология. Pneumocystis carinii занимает промежуточное положение между грибами и спорообразующими простейшими. Возбудитель выявляют повсеместно. Источники: человек, овцы, собаки, грызуны. Факторы риска - СПИД - Недоношенные или ослабленные дети грудного возраста - Лимфогранулематоз - Туберкулёз - Длительный приём глюкокортикоидов или цитостатиков - Неопластические процессы. Патоморфология - Альвеолы заполнены ацидофильным материалом, внутри которого обнаруживают микроорганизмы. Ткани лёгкого инфильтрированы мононуклеарными клетками, плазматическими клетками и макрофагами - Инфекционные единицы - спорозоиты - представлены клетками овальной формы (2-3 мкм), окружёнными слизистой капсулой. После инвазии в ткань лёгкого они трансформируются в трофозоиты - плеоморфные клетки с тонкой клеточной оболочкой. После ряда делений некоторые трофозоиты вступают в спорогонию (половой цикл размножения): паразитарное тельце увеличивается, заполняя всю цитоплазму, формируется стенка цисты и ядро вступает в цикл последовательных делений. Образуется циста (диаметр 5-8 мкм), содержащая 8 спорозоитов. При разрыве цисты высвобождаются спорозоиты, при благоприятных условиях дающие начало следующей популяции трофозоитов. Клиническая картина - Типично латентное течение - Одышка при нагрузке (в тяжёлых случаях - в покое) - Интоксикационный синдром: слабость, утомление, недомогание, лихорадка, озноб - Кашель - непродуктивный или со скудной слизистой мокротой. Лабораторные исследования - Повышение уровня ЛДГ в сыворотке - Гипоксемия и увеличенный альвеолярно-артериальный градиент по кислороду (коррелируют с тяжестью заболевания) - Исследование мокроты - отделение вызывают вдыханием 3-5% гипертонического солевого р-ра либо получают при бронхоальвеолярном лаваже. Примечание: Пневмоцисты можно обнаружить не ранее второй недели болезни - При цитологическом исследовании с окраской метенаминовым серебряным по Гомори цисты содержат тёмные тельца, иногда парные: оболочка цист может иметь складки различной конфигурации - При окраске по Романовскому- Гймза трофозоиты окрашиваются в фиолетовый цвет, ядра - в тёмно-синий - Иммунофлюоресцентный метод с использованием монокло-нальных AT - У ВИЧ-инфицированных пациентов с ПП общее количество С04-клеток менее 200. Специальные исследования - Рентгенологические исследования - В 75% случаев - двусторонние лёгочные или прикорневые инфильтраты - Менее вероятны - Нормальная рентгенологическая картина - Одностороннее поражение - Плевральный выпот - Абсцессы или формирование полостей - Пневмоторакс - Фибробронхоскопия с бронхоальвеолярным лаважем или трансбронхиальной биопсией - при неинформативных результатах исследования мокроты - Радиоизотопное сканирование лёгких с (''Ga выполняют при неинформативном анализе мокроты и невозможности проведения бронхоскопии (высокочувствительный, но не очень специфичный метод). Дифференциальный диагноз - Туберкулёз - Вирусные пневмонии - Грибковые пневмонии - Бактериальные пневмонии. Лечение: - Препарат выбора - триметоприм-сульфаметок-созол (ко-тримоксазол) в течение 3 нед. Альтернативные препараты - пентамидин 4 мг/кг/сут в/в в течение 3 нед, сочетания дапсона (диафенилсульфон) 100 мг 1 р/сут с тримето-примом 20 мг/кг/сут в 4 приёма в течение 3 нед или клиндамицина 600 мг/сут в 3 приёма с примахина фосфатом (примахин) 27 мг/сут - Глюкокортикоиды - при рО2 <70мм рт.ст., например преднизолон 40мг 2 р/сут в течение 5 сут, затем 20мг 2 р/сут 5 сут, затем 20 мг/сут до окончания лечения - Оксигенотерапия для поддержания рО, >60 мм рт.ст. Меры предосторожности - При нарушении функций почек дозу ко-тримоксазола следует снизить - Следует соблюдать особую осторожность при назначении ко-тримоксазола беременным и детям грудного возраста - Ко-тримоксазол противопоказан при аллергии к суль-фаниламидным препаратам в анамнезе - При приёме ко-тримоксазола возможны развитие кожных реакций, лейкопения, повышение температуры тела (особенно у больных СПИДом) - Ко-тримоксазол может вызвать фотосенсибилизацию - рекомендовано избегать инсоляции - Ко-тримоксазол взаимодействует с непрямыми антикоагулянтами, производными сульфонилмочевины, сердечными гликозидами, ацикловиром - Дапсон способен вызвать гемолиз; перед началом терапии необходимо проверить уровень Г-6-ФД - Пентамидин часто вызывает побочные эффекты: почечную недостаточность, гепатотоксическое действие, гипогликемию, лейкопению, повышение температуры тела, кожные сыпи, диспепсию; не следует назначать его беременным женщинам. Осложнения - Дыхательная недостаточность - у 11 % пациентов, 86% из них погибают - Пневмоторакс - Диссеминация процесса, особенно на фоне ингаляций пентамидина. Профилактика - Показания: - Все ВИЧ-инфицированные дети младше 1 года - Все пациенты со СПИДом и ПП в анамнезе - Концентрация С04-клеток <200 - Лихорадка неясного генеза на фоне кандидоза у больных СПИДом - Варианты: - Ко-тримоксазол ежедневно или 3 р/нед - Дапсон 100 мг/сут - Пентамидин в аэрозоле по 300 мг ежемесячно (у беременных не используют). На фоне пентамидина возможно изменение рентгенологической картины, появление инфильтрации в верхних долях. Синонимы - Пневмоцистоз - Плазмоклеточная пневмония - Интерстициальная Плазмоклеточная пневмония См. также ВИЧ-инфещия и СПИД, Недостаточность дыхательная. Туберкулёз, Пневмония вирусная, Пневмония бактериальная, рис. 4-12 Сокращение. ПП - пневмоцистная пневмония МКБ. В59 Пневмоцистоз Литература. 129: 198-200
пневмония эозинофильная | Эозинофильные пневмонии - группа заболеваний, характеризующихся эозинофильной инфильтрацией лёгочной ткани и эозинофилией в периферической крови и/или СМЖ. Преобладающий возраст - 16-40 лет. - Маграсси-Леонардистаром (Маграсси-Леонардиптшония, пневмония эозинофильная моноцитарная) - долевая пневмония или бронхопневмония инфекционно-аллергичес-кой природы, сопровождающаяся значительной эозинофилией и моноцитозом. - Эозинофилия тропическая (тропическая лёгочная эозинофи-лия, филяриатоз, Уэйнгартена синдром, эозинофилия лёгочная субтропическая). - Синдром Черджа- Стросс - Бронхиальная астма - Эозинофилия - Аллергия в анамнезе - Мононевропатия или полиневропатия - Мигрирующие лёгочные инфильтраты - Синуситы - Периваскулярная эозинофильная инфильтрация по данным биопсии. Этиология - Приём ЛС (пенициллины, производные нитрофурана, изониазид, хлорпропамид, сульфаниламиды, парааминосалициловая кислота, ацетилсалициловая кислота, препараты золота, гидралазин (апрессин) - Паразиты - Филярии - Нематоды (аскариды, Тохжага larvae) - Aspergillusfumigatusiacneprmnes лёгких) - Часто этиология неизвестна при наличии реакций гиперчувствительности I, III и возможно IV типов. Факторы риска - Бронхиальная астма - Проживание или путешествия в определённые географические районы (Индия, Цейлон, Барма, Малайзия, Индонезия, тропическая Африка, Южная Америка, южные районы тихоокеанского побережья). Патоморфология - Инфильтрация альвеол и межальвеолярных перегородок эозинофилами, плазматическими клетками, большими и малыми мононуклеарными клетками - Слизистые пробки в бронхиолах - Инфильтрация сосудов. Клиническая картина (изменения могут быть минимальными с быстрым выздоровлением) - Лихорадка - Анорексия - Кашель сухой или со слизистой мокротой - Бронхиальная астма (типично для аспергиллёза лёгких, синдрома Чёрджа-Стросс) - Аускультация: крепитация, сухие хрипы (при сочетании с бронхиальной астмой) - Эндокардит. Лабораторная диагностика - Лейкоцитоз - Повышение СОЭ - Эозинофилия - Повышение уровня IgE - Филяриоз - положительная РСК с Аг филярий - Гельминты в кале (аскариды). Специальные исследования - Рентгенограмма органов грудной клетки - мигрирующие транзиторные лёгочные инфильтраты, небольшой плевральный выпот - Биопсия лёгких. Дифференциальный диагноз - Туберкулёз - Саркоидоз - Лимфогранулематоз - Лимфопролиферативные заболевания - Дескваматив-ный интерстициальный фиброз - Гранулёматоз Вёгенера. Лечение: - При подозрении на лекарственный генез - отмена ЛС - Глюкокортикоиды - При синдроме Черджа-Стросс -преднизолон по 40-60 г/сут в течение 1-2 нед, затем в течение 2 нед постепенно снизить дозу до 20 мг/сут, дальнейшее снижение дозы с отменой через год. При недостаточной эффективности преднизолон сочетают с циклофосфамидом (цик-лофосфан), азатиоприном или хлорамбуцилом (хлорбутин) - При аспергиллёзе лёгких - преднизолон 7,5-15 мг/сут. Фунгицид-ные средства не показаны - При хроническом течении - преднизолон по 40-60 мг/сут 1-2 нед, затем в течение 2 нед постепенно снизить дозу до 20 мг/сут, далее снижать на 2,5 мг/нед до полной отмены - При паразитарной этиологии - Аскаридоз - пиперазина адипинат - Филяриоз - диэтил-карбамазина цитрат (дитразина цитрат) 6-8 мг/кг/сут в 3 приёма внутрь в течение 10-14 сут - Токсокароз - диэтилкарбамазина цитрат, тиабендазол по 25-50 мг/сут в течение 7-10сут - Для отхождения мокроты - Дыхательная гимнастика - Отхаркивающие препараты (с. 688) - Лечение сопутствующей бронхиальной астмы (с. 70). Осложнения - Рецидивы - Лёгочный фиброз, Синонимы - СинцршЛёффлера - Эозинофильный летучий инфильтрат лёгкого - Инфильтрат лёгочный летучий См. также Пневмонии бактериальные, Астма бронхиальная, Аспер-гиллез, Филяриоз, Аскаридоз, Эозинофилия тропическая МКБ. J82 Лёгочная эозинофилия, не классифицированная в других рубриках
пневмоторакс | Пневмоторакс - наличие воздуха в плевральной полости, обусловленное раной грудной стенки или лёгкого с повреждением одной из веточек бронха. Классификация и этиология - Закрытый пневмоторакс - после проникновения воздуха в плевральную полость сообщение её с наружной атмосферой прекращается и новые порции воздуха в плевру не поступают. Причины: - Ранение лёгкого острыми отломками рёбер - Разрыв лёгкого от повышения внутрилёгочного давления - Прорыв булл лёгкого - Некоторые проникающие ранения груди с быстрым закрытием раны (склеивание краёв раны) - Ятрогенные травмы (например, ранение купола плевры при попытке катетеризации подключичной вены). - Открытый пневмоторакс - наличие отверстия в грудной стенке (включающего и париетальную плевру), свободно сообщающегося с внешней средой. - Клапанный пневмоторакс - прогрессирующее накопление воздуха в плевральной полости. Воздух поступает из малого отверстия в лёгочной ткани в момент вдоха, а в момент выдоха, не находя себе выхода, остаётся в плевральной полости. В заключительной стадии развития клапанный пневмоторакс становится напряжённым, когда давление в плевральной полости становится выше, чем в смежном легком и сосудах. Выделяют две формы клапанного пневмоторакса: - Раневой: - Закрытая травма груди с разрывом ткани лёгкого - Проникающее ранение с быстрым склеиванием раны грудной стенки с продолжающимся зиянием раны бронха - Спонтанный: - При разрыве патологически изменённой лёгочной ткани во время кашля (абсцесса лёгкого, туберкулёзной каверны, лёгочной буллы при эмфиземе лёгкого) - При спонтанном разрыве пищевода. Факторы риска - Травма (сломанное ребро, разорванный бронх, перфорация пищевода) - Игра на духовых музыкальных инструментах - Энергичные или длительные физические нагрузки - Высотные полёты - Ныряние - ХОБЛ (особенно эмфизема) - Пневмокониозы - Туберкулёз - Опухоли лёгких - Абсцессы лёгких - Муковисцидоз - Субплевральная пневмония, вызванная Pneumocysti.i carini (у больных СПИДом) - Интубация трахеи с ИВЛ - Наследственные дефекты развития коллагеновых структур (синдромы Марфана, Элерса-Данло). Патологическая физиология - Сдавление лёгкого - Смещение органов средостения в противоположную сторону - Образование серозного экссудата (раздражение плевры) - Подкожная эмфизема - Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно: воздух из плевральной полости рассасывается самостоятельно через 6-12 сут - Ранения груди с открытым пневмотораксом - тяжёлое течение. Под влиянием непрерывных колебаний внутриплеврального давления возникает колебание (флотирование) средостения, приводящее к развитию шока. Может наблюдаться т.н. парадоксальное дыхание, когда при выдохе воздух не выходит через трахею наружу, а вдувается в спавшееся другое лёгкое, откуда насыщенный углекислым газом воздух при вдо- хе поступает обратно в единственное дышащее лёгкое, резко ухудшая оксигенацию крови и вызывая гиперкапнию. Клиническая картина - Боль в груди - внезапная, усиливающаяся при дыхании, кашле или движениях грудной клетки; одышка - При открытом пневмотораксе раненый лежит на стороне повреждения, плотно прижимая рану - При осмотре раны слышен шум присасывания воздуха. Из раны может выделяться пенистая кровь - Подкожная эмфизема, особенно выраженная при закрытом и клапанном пневмотораксе - Общее состояние тяжёлое, лицо бледное с цианотическим оттенком, дыхание затруднённое, учащённое, поверхностное - Движения грудной клетки асимметричны - Тимпанический перкуторный звук - Аускультативно - ослабление дыхания - Нарушения гемодинамики, особенно выраженные при напряжённом пневмотораксе, - слабый быстрый пульс, артериальная гипотёнзия, набухание шейных вен. Лабораторные исследования - Газы артериальной крови при выраженном пневмотораксе: - рН <7,35 - р02 <80 мм рт.ст. - рС02 >45 мм рт.ст. Специальные исследования - - рентгенография органов грудной клетки - Наличие воздуха по периферии грудной клетки. Чётко очерченные корень и край указывают на расположение коллабированного лёгкого. Средостение, особенно при значительном пневмотораксе, смещено в противоположную сторону - Незначительный пневмоторакс можно не заметить на обычном обзорном снимке (на высоте вдоха). Необходимо выполнить снимок на высоте выдоха - У больных, длительно получающих ИВЛ, первым признаком пневмоторакса может быть пневмомедиастинум. Дифференциальная диагностика - Гемоторакс - Выпотной плеврит - Асфиксия - Перикардит - ИМ - Эмболия лёгочной артерии - Диафрагмальная грыжа - Расслаивающая аневризма грудной аорты. Лечение: - Немедленная госпитализация в хирургическое отделение. - Закрытый пневмоторакс протекает доброкачественно и постепенно рассасывается. Из терапевтических мероприятий иногда необходима плевральная пункция для аспирации воздуха. - Открытый пневмоторакс - Первая помощь на месте происшествия - герметическая (окклюзионная) повязка, временно превращающая открытый пневмоторакс в закрытый и уменьшающая флотацию средостения. Наиболее простая окклюзионная повязка состоит из нескольких слоев марли, обильно пропитанной вазелином, поверх которой накладывается компрессная бумага или клеёнка - Хирургическая обработка раны, торакотомия, ревизия лёгкого - Дренирование плевральной полости. В большинстве случаев дренаж убирают через сутки после операции, в дальнейшем при необходимости повторяя плевральные пункции. - Клапанный пневмоторакс - Разгрузка плевральной полости от избыточного количества воздуха с помощью пункции - Повреждение грудной стенки - ушивание дефекта, эвакуация воздуха из плевральной полости - Повреждение лёгочных структур - постоянное дренирование в течение нескольких дней. В некоторых случаях показана окклюзия поражённого бронха во время бронхоскопии. Осложнения - Синдром шокового лёгкого - Пиопневмоторакс - Бронхоплевральные фистулы, требующие хирургического лечения. См. также Абсцесс лёгкого, Аневризма аорты расслаивающая, АгЛе-пектаз лёгкого, Инфаркт миокарда, Рак лёгкого, Тромбоэмболия лёгочной артерии, Эмпиема плевры, Заболевания лёгких хронические обструктивные МКБ. J93 Пневмоторакс
