
ожирение | Ожирение - избыточное накопление жира в организме (избыток веса более 20% от нормы). В 25-30% случаев отмечают генетическую предрасположенность (см. Приложение 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы). Частота. 24% мужчин и 27% женщин. В возрасте 50-60 лет отмечают в 2 раза чаще, чем в 20 лет. Факторы риска - Ожирение в семейном анамнезе - Беременность - Сидячий образ жизни - Диета с высоким содержанием жира - Социальные факторы (низкий социальный статус и уровень жизни). Классификация - По типу ожирения - Мужской тип (андроидное или абдоминальное) - Женский тип (гинеоидное или ягодичное) - По степени выраженности - Лёгкое - превышение идеальной массы тела <40% - Умеренное - 41-100% - Тяжёлое - >100% - По типу роста массы жировой ткани - Гипертрофическое - увеличение размеров жировой ткани - Гиперпластическое - увеличение числа жировых клеток - Смешанное (гипертрофически-гиперпластическое). Этиопатогенез - Дисбаланс между употреблением пищи и затратами энергии (физической активностью и скоростью метаболизма) - Эндокринные и метаболические расстройства (гиперадренокорти-цизм, инсулинома, синдром Ицёнко-Кушинга). Ведущее звено патогенеза - инсулинорезистентность и гиперинсулинемия - Булимия - Поражение гипоталамо-гипофизарной системы. Клиническая картина. Признаки ожирения - увеличение массы тела и выраженное отложение жировой ткани. Часто отмечают одышку даже при минимальной физической нагрузке вследствие уменьшения ёмкости лёгких. У очень тучных людей такое состояние прогрессирует в Шквикский синдром (гипоксия и сонливость в результате гиповентиляции и задержки углекислого газа). Ожирение могут сопровождать боли в пояснице, остеоартрит, артериальная гипертёнзия, инсулиннезависимый сахарный диабет, нарушения менструального цикла. Часто наблюдают различные поражения кожи. Методы исследования - Индекс массы тела (ИМТ) - масса тела (кг), разделённая на площадь поверхности тела (м2). Ожирение: ИМТ >30 кг/иг - Описание типа распределения жира путём измерения окружности талии и бёдер и подсчёта отношения талии к бёдрам (ОТБ): при мужском типе ожирения ОТБ >0,85 для женщин, >0,95 для мужчин; при женском типе ожирения ОТБ <0,85 для женщин, <0,95 для мужчин. Лечение: Тактика ведения - Диета (дополняют методом регулирования поведения, связанного с едой) - Ограничение потребления энергии до 1 200-1 500 ккал/сут (ограничение потребления энергии до 400-700 ккал/сут - безопасно в течение 3 мес только под наблюдением врача) - Возможные осложнения: дегидратация, ортостатическая гипотёнзия - Противопоказания: ИМ или инсульт в анамнезе, заболевания печени или почек, рак, беременность, инсулинзависимый сахарный диабет, психические заболевания - Физические упражнения малоэффективны без соблюдения диеты. Лекарственная терапия малоэффективна вследствие частого восстановления исходной массы тела после окончания приёма ЛС. Хирургическое лечение показано при тяжёлом ожирении; проводят радикальное уменьшение объёма желудка (вертикальная гастропластика или пищеводно-кишечный анастомоз). Осложнения - Сердечно-сосудистая недостаточность - Сахарный диабет - Артериальная гипертёнзия - Гиперлипидемия - Холецистит, хо-лелитиаз - Остеоартрит - Подагра - Тромбоэмболии - Синдром ночного апноэ. Синонимы - Адипоз - Тучность См. также Синдром Пиквикстй(п\), Диабет инсулиннезависимый Сокращения - ИМТ - индекс массы тела - ОТБ - отношение талии к бёдрам МКБ. Е66 Ожирение
ожоги | Ожоги - повреждение тканей, вызванное тепловым, химическим, электрическим или радиационным воздействием. Глубина ожога зависит от интенсивности и длительности воздействия повреждающего агента.
ожоги глаза химические | Химические ожоги глаза-- одно из неотложных состояний в офтальмологии, способное обусловить нарушение или полную потерю зрения. Частота. 300 случаев/100 000 населения (ожоги щелочами составляют 40% всех случаев ожогов глаз, кислотами - 10%). Преобладающий возраст - 18-65 лет. Преобладающий пол - мужской. Этиология - Щёлочи - Гидрооксид аммония (нашатырный спирт) -МН4ОН - Гидрооксид натрия - NaOH - Гидрооксид магния - Mg(OH), - Гидрооксид калия - КОН - Гидрооксид кальция (гашёная известь) -Са(ОН)., - Кислоты - Соляная кислота - НСl - Плавиковая кислота -HF - Уксусная кислота - СН,СООН - Серная кислота - Н''50,. Факторы риска - Строительные работы - Использование химических веществ в быту (нашатырный спирт, агрессивные чистящие средства) - Работа с автомобильными аккумуляторами (содержат в качестве электролита концентрированную серную кислоту) - Использование в производственной технологии концентрированных кислот и щелочей - Алкоголизм. Патоморфология - Переполнение капилляров кровью - морфологический субстрат гиперемии - При воздействии щёлочи - гидролиз клеточных мембран, приводящий к гибели клеток. Патологические изменения распространены довольно глубоко - При воздействии концентрированных кислот - образование струпа из денатурированных белков. Под струпом патологические изменения практически отсутствуют - Преципитация гликозаминогликанов, вызывающая помутнение роговицы - Воздействие катионов на коллаген приводит к гидратации, утолщению, укорочению коллагеновых волокон. Дифференциация ожогов кислотой от ожогов щёлочью - При ожогах кислотой возникает денатурация белков и образуется струп, препятствующий более глубокому распространению в ткани кислоты. Повреждение, как правило, ограничено веками, конъюнктивой, роговицей - При ожогах, обусловленных воздействием щёлочи, возникает гидролиз белков, струп не образуется, поэтому щёлочь проникает в ткани достаточно глубоко, вызывая в т.ч. повреждение век, конъюнктивы, роговицы, склер, хрусталика и даже сетчатки. Ожоги щёлочью считают гораздо более опасными, чем ожоги кислотой, поскольку на начальных стадиях глубина и площадь поражения кажутся незначительными, но в последующем значительно увеличиваются. Выраженность ожогов зависит от концентрации химического вещества и от сроков и адекватности оказания неотложной помощи. Полную площадь ожогов можно определить только через 48-72 ч. Классификация и клиническая картина в зависимости от степени тяжести. - I степень (лёгкая) - Боль и помутнение зрения - Гиперемия и отёк кожи век, конъюнктивы (в т.ч. хемоз) - Лёгкое помутнение влаги передней камеры. - II степень (средняя) - Болевой синдром и снижение остроты зрения. При ожогах щёлочью боль выражена сильнее сразу после попадания щёлочи в глаз, затем болевые ощущения становятся менее интенсивными - Образование пузырей, окружённых венчиком гиперемии на коже век, эрозирование конъюнктивы, эпителия роговицы с образованием легко снимающихся плёнок, цилиарная инъекция. - III степень (тяжёлая) - Некроз кожи век, образование трудно снимающихся плёнок на конъюнктиве, выраженное помутнение роговицы (матовое стекло) - Значительный хемоз и бледность конъюнктивы (ишемия перилимбальной области) - Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза. - IV степень (очень тяжёлая) - Распространённый некроз кожи, конъюнктивы и склеры - Хемоз и ишемия перилимбальной области - Помутнение роговицы настолько интенсивно, что она напоминает фарфоровую пластинку - Помутнение водянистой влаги передней камеры глаза - Повышение внутриглазного давления - Локальная некротическая ретинопатия. - Ожоги III и IV степеней оставляют после себя выраженные изменения - язвенные дефекты, заживающие с образованием рубцов как конъюнктивы, так и роговицы (бельма), сращения между конъюнктивой склеры и век (симблефарон). Методы исследования - Исследование остроты зрения - Тономет-рия - Окраска флюоресцеином, позволяющая выявить язвенные дефекты роговицы - Биомикроскопия для определения состояния переднего отдела глаза - Офтальмоскопия, позволяющая выявить изменения глазного дна. Лечение: Режим. Оказание первой помощи на месте происшествия, затем показана госпитализация. При лёгкой степени ожогов неконцентрированными кислотами допустимо ограничиться только консультацией офтальмолога. Тактика ведения - Первая помощь - Промывание глаз следует проводить не позднее 30 мин после попадания в глаз химического вещества. - Промывание следует производить 200-300 мл 0,9% р-ра NaCl или слабого (1:5000) р-ра перманганата калия. Возможно также промывание водой в неотложной ситуации. Промывание нейтрализующими растворами не рекомендуют, поскольку возможно образование продуктов реакции между щёлочью и кислотой с непрогнозируемым действием на повреждённые барьеры. При ожогах известью возможно закапывание в конъюнктивальный мешок 5% р-ра ЭДТА, образующего с соединениями кальция растворимый легко вымываемый комплекс. - Введение в конъюнктивальную полость местноанестезиру-ющего средства в растворе или мази (например, 0,5% р-ра дикаина). - Механическое удаление осевших частиц химического вещества. - Введение противостолбнячной сыворотки по методу Безрёдке (3000 ME). - Лечение в стационаре - Следует избегать длительного назначения местноанестези-рующих средств. Их можно заменить кодеином 30-40 мг внутрь или миперидином 50 мг в/м каждые 4 ч. - Циклоплегические средства (1% р-р атропина сульфата или 0,25% р-ра скополамина гидробромида 2 р/сут в глазных каплях) - для уменьшения болевых ощущений и предотвращения образования внутриглазных спаек. - Антибиотики местно для профилактики инфицирования: например, глазная мазь с полимиксином В каждые 2-4 ч, глазные капли с ципрофлоксацином каждые 2-4 ч, глазная мазь с хлорамфениколом (левомицетин) каждые 2-4 ч. - Заменители слёзной жидкости, например лакрисин каждые 4 ч. - Для снижения внутриглазного давления при его повышении - местно тимолол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или левобуно-лол 0,5% р-р 2 р/сут, и/или резорбтивно ацетазоламид (ди-акарб) 125-250 мг внутрь каждые 6 ч, и/или маннитол (маннит) 20% р-р 1-2 г/кг в/в. - Глюкокортикоиды при внутриглазном воспалении: преднизо-лон 1% или эквивалент каждые 1-4 ч в течение 10-14 сут; при тяжёлых поражениях - преднизолон 20-60 мг внутрь 4 р/сут в течение 5-7 сут. При интактности эпителия -быстрая отмена. Меры предосторожности - Тимолол и левобунолол следует с осторожностью назначать при застойной сердечной недостаточности, хронических обструктивных заболеваниях лёгких в анамнезе - Ацетазоламид и метазоламид могут обусловить неблагоприятные побочные эффекты при нефролитиазе и метаболическом ацидозе в анамнезе - Маннитол необходимо осторожно назначать при застойной сердечной недостаточности и почечной недостаточности в анамнезе - Глюкокортикоиды местно следует применять с осторожностью при наличии повреждения эпителия роговицы, т.к. возможно возникновение ятрогенной инфекции. Рекомендованы ежедневные осмотры и консультации офтальмолога. Хирургическое лечение - Пункция передней камеры для выведения из полости глаза попавших туда химических реагентов - Тарзорафия (временное сшивание век) при стойких дефектах эпителия - Подсадка тканей при угрозе или острой перфорации роговицы - Для восстановления росткового слоя эпителия - пересадка аутотрансплантата конъюнктивы или лимба - Послойная или сквозная кератопластика при наличии рубцов роговицы. Осложнения - Иридоциклит - Язвы роговицы с последующим образованием бельма - Перфорация роговицы - Прогрессирующий симб-лефарон и энтропиен - Нейротрофический кератит - Глаукома - Катаракта - Гипотония глаз - Фибрососудистый паннус - Разрушение глазного яблока. Течение и прогноз - Зависят от тяжести первичного повреждения - ожоги I и II степеней имеют благоприятный прогноз, при III и IV степенях часто возникают осложнения - При ожогах кислотами прогноз более благоприятный, чем при ожогах щелочами - Увеличение площади перилимбальной ишемии и помутнения роговицы свидетельствует о неблагоприятном прогнозе - Даже при выраженном повреждении глаз постоянная потеря зрения не типична. Возрастные особенности - Дети. У детей ожоги глаза протекают более тяжело вследствие незрелости кожи и структур глаза - Пожилые. При наличии сопутствующих заболеваний (в т.ч. сухого кератита) прогноз менее благоприятен. Профилактика. При возможном контакте глаз с химическими веществами необходимо использовать очки безопасности. См. также Ожоги, Кератит МКБ. Т20 Термические и химические ожоги головы и шеи
ожоги пищевода химические | Химические ожоги пищевода вызывают концентрированные щёлочи и кислоты. Причины. Случайный или преднамеренный (с суицидальной целью) приём внутрь концентрированных кислот (уксусная эссенция, аккумуляторный электролит) или щелочей (нашатырный спирт, каустическая сода). Патогенез - Местное действие - Кислоты вызывают коагуляционный некроз с образованием плотного струпа, препятствующего проникновению вещества вглубь и уменьшающего проникновение его в кровь - Щёлочи вызывают колликвационный некроз, способствующий переносу и распространению щёлочи на подлежащие первично неповреждённые ткани - Общетоксическое действие с развитием полиорганной недостаточности (прежде всего печёночно-почечной). Патологическая анатомия - Ожоги щелочами характеризуются более глубоким и распространённым поражением стенки пищевода - Наиболее выраженные изменения возникают в местах физиологических сужений - Стадии ожога - I - гиперемия и отёк слизистой оболочки - II - некроз и изъязвление слизистой оболочки - III -образование грануляционной ткани - IV - рубцевание - К концу 1 нед некротизированные участки отторгаются образуя изъязвления. Поверхностные язвы эпителизируются в течение 1-2 мес, глубокие - в течение 2-6 мес с образованием соединительной ткани. Клиническая картина - I стадия (острая) - 5-10 сут - Боль в области рта, глотки, за грудиной, в эпигастральной области - Гиперсаливация - Дисфагия - Шок в ближайшие часы после травмы - Ожого-вая токсемия, симптомы которой начинают превалировать через несколько часов. - II стадия (мнимого благополучия) - 7-30 сут. В результате отторжения некротизированных тканей глотание становится несколько более свободным. Осложнения: - пищеводные кровотечения - перфорации стенки пищевода - сепсис. - III стадия (образование стриктуры) - от 2 до 6 мес, иногда годами. На стенке пищевода образуются различной протяжённости участки с вялым течением процессов заживления, раневые поверхности покрыты струпом, легко кровоточат. Дисфагия до степени полной непроходимости пищевода; ларингоспазм, кашель, удушье, обусловленные попаданием пищи в дыхательные пути. Лечение: Диета. Рекомендуют жидкое, зондовое и парентеральное питание. Консервативное лечение - Наркотические анальгетики -промедол, омнопон - Промывание полости рта и желудка р-рами антидотов в первые часы после попадания химического вещества в пищевод - Обильное питьё (вода, молоко) с последующим вызыванием рвоты в качестве первой помощи на месте происшествия - Обязательное раннее (в первые часы) промывание желудка (объём жидкости от 1 до 5 л в зависимости от возраста) - Интенсивная противошрковая терапия - Антигис-таминные препараты с выраженным седативным действием (пипольфен [дипразин], супрастин) - Дезинтоксикационная терапия - При развитии острой почечной недостаточности -экстракорпоральное очищение крови - Инфузионная терапия с форсированным диурезом, антибиотикотерапия - Глюкокор-тикоиды - Рыбий жир, растительное масло внутрь - Раннее начало (2 мес после ожога) бужирования пищевода в течение 1-1,5мес в сочетании с глюкокортикоидами и лидазой - В стадии образования стриктуры бужирование - основной метод лечения - Слепое - Полыми рентгеноконтрастными бужами по металлическому проводнику - Под контролем эзофагоскопа - По принципу бужирование без конца (бужирование с последовательным увеличением диаметра бужей в течение одной процедуры с использованием гастростомы - бужи проводят через ротовую полость, пищевод и гастростому) - Ретроградное (через гастростому). Хирургическое лечение - При сегментарных стриктурах -частичная пластика пищевода - При обширных стриктурах -тотальная пластика пищевода с предгрудинным или внутри-грудинным расположением трансплантата из тонкой или толстой кишки. Осложнения - Рубцовое сужение пищевода - Внутрисосудистый гемолиз при ожогах уксусной эссенцией - Аспирационная пневмония - Психоз - Сепсис. См. также Ожоги МКБ. Т28.6 Химический ожог пищевода ОЖОГ СОЛНЕЧНЫЙ  Солнечный ожог - ожог, вызванный избыточным воздействием искусственного или солнечного ультрафиолетового излучения. Клиническая картина ожога развивается в первые 1-24 ч. Характерные признаки: от незначительного покраснения с последующим шелушением до отёка, сильных болезненных ощущений и волдырей. Возможны вторичные инфекции и милиарные высыпания. Ожоги нижней части ног, (особенно в области голеностопного сустава) иногда долго не заживают. Повышение температуры тела, слабость, озноб, шоковое состояние отмечают при поражении значительной части поверхности тела и обычно связаны с перегреванием и тепловым ударом. После шелушения кожа в течение нескольких недель особенно чувствительна к солнечному излучению. Лечение - Воздержание от дальнейшего пребывания на солнце - Примочки с холодной водой - Не рекомендовано применение мазей и лосьонов с местными анестетиками - При тяжёлых ожогах - глюкокортикоиды (преднизолон по 20-30 мг внутрь 2 р/сут в течение 4 дней). Профилактика. Применение солнцезащитных гелей и кремов, содержащих 5% спиртовой р-р парааминобензойной кислоты (ПАБК) или её эфиров, за 30-60 мин до инсоляции. При непереносимости ПАБК и её эфиров - бензофеноновые мази. Солнцезащитные препараты с окисью цинка или двуокисью титана физически препятствуют доступу лучей к коже. Солнцезащитные средства маркируют цифрами соответственно величине солнцезащитного фактора: чем выше цифра, тем эффективнее защита. См. также Перегревание и тепловой удар МКБ. L55 Солнечный ожог
