
новообразования анального канала и переходной складки | Карцинома клоакогенная (105580, Ilq22-qter, ген A/VC, R) -плоскоклеточная карцинома анального канала. Новообразования переходной складки анального канала (ниже прямокишечно-заднепроходной линии) - Гистология - Плоскоклеточный рак - Базальноклеточная карцинома - Перианальная болезнь Пёджета - Болезнь Бдуэна. - Клиническая картина - Плоскоклеточный рак: новообразование с изъязвлением в центре, кровотечение, зуд или опухо- левидный инфильтрат - Базальноклеточная карцинома: новообразование с изъязвлением в центре, лёгкий дискомфорт или кровотечение - Перианальная болезнь Пёджета: эрите-матозные поражения, чешуйчатые бляшки и постоянный зуд; в 85% случаев развивается рак внутренних органов - Болезнь Боуэна: хронический дерматит, эритематозные поражения, плотные бляшки, зуд, чувство жжения или кровотечение; в 10% случаев развивается плоскоклеточный рак; у 70-80% больных в течение жизни развиваются вторичные злокачественные образования внутренних органов. - Лечение - Плоскоклеточный рак: местное иссечение опухоли или радиотерапия; при больших опухолях - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки - Базальноклеточная карцинома: местное иссечение опухоли или радиотерапия - Перианальная болезнь Пёджета: широкое местное иссечение; при запущенном заболевании показана брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки или многопрофильное комбинированное лечение - Болезнь Боуэна: широкое местное иссечение. Новообразования анального канала (выше прямокишечно-заднепроходной линии) - Гистология - Плоскоклеточная карцинома (эпидермоидный рак) - Мукоэпидермоидный рак - Клоакогенный (из переходных клеток) рак - Аденокарцинома - Произрастающая из прямой кишки - Произрастающая из анальных желез - Злокачественная меланома. - Клиническая картина. Появляются ректальные кровотечения, выделение слизи, боли и/или зуд в области заднего прохода. Злокачественные меланомы могут протекать полностью бессимптомно, проявляясь в виде интенсивно пигментированных образований, напоминающих по форме геморроидальные узлы. Иногда они изъязвляются или имеют вид узла на ножке. - Диагноз устанавливают на основании анамнеза и осмотра аноректальной области с биопсией ткани опухоли. - Лечение. За исключением маленьких поверхностных плоскоклеточных карцином, при которых применяют широкое местное иссечение опухоли, традиционный метод лечения всех злокачественных опухолей анального канала - брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки (операция Майлса). В последнее время с неплохими результатами стали применять ещё несколько альтернативных методов - Комплексное лечение (оперативное лечение, лучевая и химиотерапия) в настоящее время - один из основных методов лечения рака анального канала (в частности, плоскоклеточного рака, клоакогенной карциномы и мукоэпидер-моидной карциномы) - Интерстициальная лучевая терапия - Внешняя лучевая терапия. См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Рак ободочной и прямой кишок МКБ - С21 Злокачественное новообразование заднего прохода [ануса] и анального канала - С21.0 Злокачественное н/о заднего прохода неуточнённой локализации - C2I.1 Злокачественное н/о анального канала - С21.2 Злокачественное н/о клоакогенной зоны - С21.8 Злокачественное н/о с поражением прямой кишки, заднего прохода [ануса] и анального канала, выходящим за пределы одной и более вышеуказанных локализаций МШ. 105580 Карцинома клоакогенная
новообразования кожи доброкачественные | Бородавки (кожные папилломы) появляются в зрелом возрасте (см. Бородавки, Инфекция папимомавирусная). Кисты - заполненные жидкостью полости - Эпидермаль-ные кисты; лечение - иссечение - Сальные кисты - результат закупорки выводных протоков сальных желез; лечение -иссечение (предотвращает рецидивирование), при инфицированных кистах полость дренируют - Дермоидные кисты возникают в результате нарушения эмбриогенеза; при локализации по срединной линии (глабелла, нос) необходимо исключить сообщение кисты с полостью черепа (мозговая грыжа); лечение - иссечение - Синовиальная киста - киста с фиброзными стенками, содержащая густую прозрачную жидкость, богатую мукополисахаридами; обычно связана с подлежащими сухожилиями; обычная локализация - ладони и стопы; лечение - иссечение, при неполной резекции ножки и стенок кисты возможен рецидив, Сосудистые родимые пятна классифицируют по локализации и клеточному составу. - Гемангиома (земляничное пятно) - мягкое образование красного цвета с приподнятой поверхностью; характерно присутствие пролиферирующих тучных клеток и быстрый рост в течение первого года жизни; локализация - голова, шея, туловище и конечности; возможно спонтанное излечение; хирургическое вмешательство или стероидная терапия показаны при гемангиомах, вызывающих функциональные нарушения (при локализации на глазах, ушах или в глотке). - Сосудистые мальформации подразделяют на капиллярные, венозные и лимфатические - Капиллярные мальформации (капиллярные гемангиомы, пятна портвейна) чаще локализуются на лице, грудной клетке и конечностях, наблюдают при синдромах Стёрджа-Уэбера и Клиппёля-Тренонё-Уэбера. Проявляются скоплением расширенных капилляров в сосочковом, дермальном и субдермальном слоях. При небольших опухолях метод выбора - иссечение. Эффективны также лазерная терапия, склеротерапия - Венозные мальформации (кавернозные гемангиомы) часто затрагивают глубокие структуры, включая мышцы. Возможна секвестрация тромбоцитов. Лечение - иссечение, возможно введение в полость склерозирующего препарата - Лимфатические мальформации (лимфангиомы, кистозные гигро-мы) вызывают гипертрофию поражённых мягких тканей. Лечение - иссечение. Частое осложнение - серома - Ар-териовенозные аневризмы могут внезапно увеличиваться в объёме, вызывая сдавление окружающих тканей. Метод лечения - иссечение. Сосудистые опухоли - Пиогенная гранулёма (ботриомикома) - опухолевидное образование кожи красного или коричневого цвета на ножке, представляющее собой разрастание грануляционной ткани с большим количеством капилляров, локализующееся на лице, грудной клетке и пальцах, может кровоточить. Показано хирургическое иссечение - Звёздчатые невусы (теле-ангиэктазии) возникают в любом возрасте на лице, грудной клетке и конечностях. Состоят из центральной артериолы с похожими на венулы радиально отходящими сосудами. Увеличение неву- сов возможно при беременности и печёночной недостаточности. Кровотечения редки. Лечение - деструкция лазером, электрокоагуляция, криотерапия, склеротерапия. Липомы локализуются в любой области тела, содержащей жировую ткань. Малигнизация редка. Лечение - иссечение. Опухоли нервов в мягких тканях - Невринома (неври-леммома, шваннома) растёт из оболочек шванновских клеток, не вызывая болевого синдрома. Лечение - иссечение опухоли - Нейрофиброма вовлекает в процесс нервную и фиброзную ткани. При нейрофиброматозе появляются множественные безболезненные нейрофибромы, пигментные пятна, кожа приобретает цвет кофе с молоком. Нейрофибромы могут малигнизироваться. Себорейный кератоз - заболевание, характеризующееся светло- и тёмно-коричневыми папулами. Для исключения злокачественности необходима биопсия. Лечение - электрокоагуляция. Келоиды - разрастания фиброзной ткани в областях повреждений (следует отличать от гипертрофированных послеоперационных рубцов). Лечение - иссечение. Иногда показана вспомогательная местная терапия глюкокортикоидами. См. также Невусы пигментированные, Невус (nl); Образования кожные предраковые, Келоид МКБ - L82 Себорейный кератоз - L91.0 Келоидный рубец - ВОТ Вирусные бородавки - L72.0 Эпидермальная киста - Q82.5 Врождённый неопухолевый невус - D17.9 Доброкачественное новообразование жировой ткани неуточнённое
новообразования поджелудочной железы злокачественные | Аденокарцинома поджелудочной железы составляет более 90% злокачественных заболеваний поджелудочной железы (2 место после карциномы толстой кишки как основной причины смертности при опухолях ЖКТ). - Эпидемиология. Заболеваемость аденокарциномой поджелудочной железы постоянно растёт, особенно среди мужчин в возрасте 50-60 лет - В США аденокарцинома поджелудочной железы занимает 4 место в структуре онкологической смертности - По оценке Американской Ассоциации Рака (1985 г.) ежегодно от аденокарциномы поджелудочной железы в США умирает приблизительно 25 000 человек. - Этиология. Заболеваемость раком поджелудочной железы может быть связана с табакокурением, сахарным диабетом, воздействием асбеста. Риск карциномы поджелудочной железы значительно возрастает у больных с наследственными формами панкреатита. Описаны мутации, при которых возрастает частота злокачественных новообразований, в т.н. поджелудчной железы (например 600185, 13ql2.3, ген BRCA2,R; - 601916, Зр21.1, ген/Ш>, 35). - Патологическая анатомия. В большинстве случаев это аденокарциномы различной степени зрелости, дающие ранние и обширные метастазы в регионарные лимфатические узлы (парапанкреатичес-кие, мезентериальные и т.д.). - Клинические проявления - Ранние симптомы аденокарциномы поджелудочной железы неспецифичны - боли в эпи-гастральной области, похудание, ноющие боли в спине - Первым проявлением аденокарциномы поджелудочной железы могут быть тромбофлебиты мигрирующего характера (приблизительно у 10% пациентов) - Симптомы, отмечаемые ко времени осмотра пациентов, зависят от локализации опухоли в поджелудочной железе - Головка железы. Чаще всего рак поджелудочной железы развивается в её головке (50-80%). При этой локализации опухоли у 75% пациентов основными симптомами бывают похудание и механическая желтуха. Механическая желтуха появляется без болевого приступа, хотя приблизительно у 25% пациентов с локализацией опухоли в головке поджелудочной железы возникают опоясывающие боли и неопределённый дискомфорт в эпигастрии. Поскольку поджелудочная железа расположена ретроперитонеально, обнаружение её опухолей на ранних стадиях при физикальном обследовании затруднено и становится возможным при значительных размерах опухоли (пальпируют опухолевидное образование в эпигастральной области) или при метастазировании. При наличии пальпируемого опухолевидного образования (опухоль головки поджелудочной железы) приблизительно в 20% случаев уже можно говорить о неоперабельности. Если опухоль увеличивается в размерах и при пальпации определяют увеличенный безболезненный жёлчный пузырь (симптом Курву-азье), следует предположить опухолевую обструкцию панкреатических и/или желчевыводящих протоков. При этом жёлчный пузырь пальпируют менее чем у 50% пациентов - Рак тела или хвоста поджелудочной железы обнаруживают реже, и проявляется он на поздних стадиях, поскольку опухоли такой локализации вызывают механическую желтуху только в 10% случаев. - Диагноз. Считают, что скрининговое обследование пациентов с целью выявления рака поджелудочной железы на ранних стадиях не оправдано, поскольку опухоли, доступные для скринингозой диагностики, как правило, уже некурабельны - Неинвазивные диагностические методики - КТ и УЗИ - наиболее точные методы исследования для диагностики рака,поджелудочной железы, т.к. с их помощью можно обнаружить опухоли размерами 2-3 см - Если опухоли поджелудочной железы достаточно больших размеров и смещают двенадцатиперстную кишку (поздние стадии), их можно обнаружить при рентгенографии верхних отделов ЖКТ - Инвазйв-ные диагностические методики - Чрескожная аспирационная биопсия опухоли тонкой иглой под контролем УЗИ или КТ с последующим цитологическим исследованием пунктата с высокой точностью и практически без осложнений позволяет ставить диагноз злокачественного новообразования поджелудочной железы - Эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография с использованием для канюлирования протока поджелудочной железы фи-броволоконного дуоденоскопа. После введения в проток рентгено-контрастного вещества выполняют серию снимков. Применяя эту методику, можно диагностировать опухоли поджелудочной железы небольших размеров. Кроме того, возможно цитологическое исследование эпителия и содержимого протока поджелудочной железы. Для выполнения успешного канюлирования протока необходим опытный эндоскопист - При обследовании пациентов с механической желтухой эффективна чрескожная чреспечёночная холангиография. Под местной анестезией через кожу и ткань печени под контролем УЗИ в один из расширенных внутрипечёночных протоков проводят длинную тонкую иглу для введения контрастного вещества с целью топической диагностики обструкции желчевыводящих путей. После катетеризации расширенных внутрипечёночных протоков следует провести катетер через участок обструкции (для разрешения механической желтухи), поскольку высокое содержание билирубина в крови приводит к увеличению частоты послеоперационных осложнений. Возможные осложнения этой процедуры - крово- и желчеистечение из места вкола иглы в печень и гнойные осложнения - Лабораторные исследования. У 80% больных повышена активность ЩФ в сыворотке, что обусловлено компрессией панкреатической части общего жёлчного протока. Часто отмечают повышенное содержание карциноэмбрионального Аг, ЛДГ и сывороточной глутаматоксалоацетат трансаминазы. Желтуху обнаруживают у 65% больных, а у 25% - высокое содержание амилазы сыворотки. Выявлена связь опухолевого маркёра СА19-9 и карциномы поджелудочной железы (чувствительность этого теста для карциномы поджелудочной железы составляет 80%, а специфичность - 90%) - Ангиография может выявить смещение или сдавление поджелудочной артерии или артерии двенадцатиперстной кишки. Венозная фаза может быть особенно информативной при закупорке верхней брыжеечной или селезёночной вен - Проба со стимуляцией секретином выявляет снижение объёма панкреатической секреции при нормальном содержании ферментов и бикарбоната. - Лечение - Панкреатодуоденальная резекция (операция Уипп-ла) при операбельных опухолях - стандартный метод хирургического лечения аденокарциномы головки поджелудочной железы - Операбельность опухоли устанавливают на операционном столе по нескольким критериям: отсутствие метастазов в печень; опухоль не прорастает ворота печени, воротную вену позади поджелудочной железы, область верхней брыжеечной артерии и другие органы брюшной полости - Гистологическое подтверждение малигнизации опухоли можно получить при помощи пункционной аспирацион-ной биопсии, выполняемой до или во время операции - Операция Уйппла включает удаление головки поджелудочной железы, двенадцатиперстной кишки, дистальной части общего жёлчного протока, жёлчного пузыря и дис-тальных отделов желудка. Восстановление проходимости ЖКТ осуществляют формированием гастроеюноанастомоза, холедохоеюноанастомоза и панкреатикоеюноанастомоза. Операционная летальность при этом обширном оперативном вмешательстве высока и составляет 15%. Частота возникновения осложнений также достаточно высока. Наиболее частые осложнения - кровотечение, формирование абсцесса и несостоятельность панкреатикоеюноанастомоза - Левосторонняя гемипанкреатэктомия со спленэктомией и лимфаденэктомией: выполняют при локализации опухоли в средней части тела и в области хвоста поджелудочной железы - Пянкреатэктомия также была предложена для лечения рака поджелудочной железы, хотя эта операция не получила широкого распространения. Потенциальные преимущества операции: возможно удаление мультифокальной опухоли (имеется приблизительно у 40% пациентов с опухолью поджелудочной железы); отсутствует риск развития несостоятельности панкреатикоеюноанастомоза. Тем не менее, выживаемость пациентов после этой операции ненамного выше, чем после панкреатодуоденальной резекции. Кроме того, после панкреатэктомии возникает особо тяжёлая форма сахарного диабета, что ухудшает качество жизни пациента после операции - Паллиативные операции при раке поджелудочной железы выполняют чаще, чем радикальные, т.к. большая часть диагностированных опухолей поджелудочной железы уже неоперабельна - Паллиативные операции направлены на устранение препятствия оттоку жёлчи, для чего накладывают декомпрессивный анастомоз между ЖКТ и либо жёлчным пузырём, либо общим жёлчным протоком - Почти 20% пациентов нуждаются в по- вторной операции, направленной на восстановление проходимости между желудком и двенадцатиперстной кишкой, если подобную шунтирующую операцию не выполнить ранее. Поэтому во многих клиниках во время операции холе-дохоеюноанастомоз дополняют наложением гатроеюноана-стомоза - Иногда для разрешения механической желтухи и обеспечения внутреннего дренирования жёлчи используют чрескожный чреспечёночный билиарный дренаж, что позволяет избежать травматичной операции - Химиотерапию в лечении рака поджелудочной железы использовали достаточно широко. Комплексные схемы применения препаратов, включающих фторурацил, вызывают временное уменьшение опухоли в размерах, но не увеличивают продолжительность жизни - Комбинированное лечение (интраоперационная лучевая терапия и имплантация в кишку радиоактивных источников) применяли для подавления первичного очага и предотвращения развития метастазов. Предварительные результаты достаточно обнадёживающие (при неоперабельных случаях средняя продолжительность жизни составляет 13 мес) - Лучевая терапия уменьшает размеры опухолевого образования у 60-70% больных, возможно её использование в качестве паллиативного метода. - Прогноз для пациентов с аденокарциномой поджелудочной железы крайне неблагоприятный - 5-летняя выживаемость составляет 5%, случаи излечения очень редки. Большая часть пациентов умирает в течение 1 года после операции - Средняя продолжительность жизни пациентов с неоперабельными опухолями составляет 6 мес - Даже у пациентов с операбельными опухолями поджелудочной железы эффективность оперативного лечения невысока. Только 10% пациентов после резекции поджелудочной железы живёт более 5 лет. Цистаденокарциномы поджелудочной железы. Серозная и слизистая кистоаденомы - истинные кисты поджелудочной железы с множественными мелкими (серозными) или большими (слизистыми) кистами. Кисты не имеют сообщения с панкреатическими протоками, не содержат амилазу, содержание сывороточной амилазы обычно в норме (повышено в 60-75% случаев псевдокист). Ангиографией выявляют гиперваскуляризацию. Поражения чаще отмечают у женщин, в типичных случаях наблюдают потерю веса, анамнез не содержит данных о панкреатите. Лечение хирургическое -иссечение, часто с полным излечением. См. также Опухоль, лучевая терапия, Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Опухоли эндокринной части поджелудочной желечы МКБ. С25 Злокачественное новообразование поджелудочной железы
новообразования ротовой полости | 
нокардиоз | Нокардиоз - инфекционное заболевание, протекающее с поражением кожи, лёгких или с диссеминированным поражением организма; характерны очаги гнойного некроза и абсцессы; поражения часто ошибочно принимали за различные микозы (стрептотрихоз, кладотрихоз). Эпидемиология. Нокардии распространены повсеместно в почве и на разлагающихся органических субстратах; патогенность для человека достаточно невысока и большинство случаев протекает как болезни имплантации (в результате занесения с рану с почвой и фрагментами органических остатков). Возможно заражение при ингаляции возбудителей либо при попадании на повреждённые слизистые оболочки ЖКТ с контаминированной пищей. Не входят в состав нормальной микрофлоры человека, хотя их иногда выделяют от клинически здоровых лиц. Нокардиоз - редкое заболевание. В мире ежегодно регистрируют 1 500-2 000 случаев, и более половины из них у пациентов с иммунодефицитами. Патогенез. Ингалированный возбудитель поглощают альвеолярные макрофаги, в цитоплазме которых он переживает блокируя фагосо-мо-лизосомное слияние и ингибируя синтез лизосомных ферментов. Циркуляция возбудителя индуцирует смешанную воспалительную реакцию (нейтрофилы, макрофаги, лимфоциты), что приводит к формированию множественных сливных абсцессов и гранулём. Часто в процесс вовлекаются органы средостения, мягкие ткани грудной клетки и т.д. Особую опасность заболевание представляет для лиц с иммунодефицитами - реципиентов органов и тканей, страдающих лимфомами, лейкемиями, панцитопениями, дисгаммаглобулинемия-ми и синдромом Кушинга. Безусловную опасность представляют диссеминированные инфекции, часто сопровождаемые поражением ЦНС с развитием менингеальных синдромов, параличей и парезов; также при диссеминированных формах отмечают поражение кожи, почек, печени и лимфатических узлов. Инфекции подкожной клетчатки развиваются после травматического занесения возбудителя в рану и сопровождаются образованием неглубоких пустул на месте его проникновения. При прогрессировании процесса клинические проявления напоминают мадуромикоз или кожный актиномикоз и сопровождаются образованием дренирующихся синусов, гранулём и абсцессов. Наиболее часто подкожные нокардиозы вызывает Nocardia brasiliensis. Клиническая картина - Лёгочный нокардиоз - основная клиническая форма. При распознавании заболевания его нередко ошибочно принимают за туберкулёзный или опухолевый процесс в лёгких. Заболевание развивается постепенно: появляется слабость, недомогание, повышенное ночное потоотделение, субфеб- рилитет. Больных беспокоит кашель, сначала сухой, затем с мокротой (гнойная с прожилками крови). Температура тела достигает 39-40 °С. При рентгенологическом исследовании выявляют инфильтративные изменения в виде очагов различных размеров; последние могут сливаться, захватывают целый сегмент или несколько сегментов лёгких. В дальнейшем наблюдают распад лёгочной паренхимы с образованием множественных полостей. Патологический процесс из лёгких может переходить на плевру или средостение. - Септический нокардиоз - дальнейший этап развития лёгочного нокардиоза. Очень часто вторичные гнойные очаги возникают в головном мозге. Составляет около 30% всех случаев нокардиоза и развивается обычно у лиц с иммунодефицитом. Протекает тяжело, в большинстве случаев заканчивается летально. - Кожные поражения наиболее часто локализованы на дис-тальных поверхностях нижних конечностей, где постепенно развиваются глубокие инфильтраты, изъязвления кожи и незаживающие свищи. Методы исследования - Микроскопия клинического материала (мокрота, гнойное отделяемое, биоптаты); поражения, вызванные нокарди-ями, характеризует наличие в гное несептированных клеток-гиф. При подкожных нокардиозах, вызванных Nocardia brasiliensis возможно образование микроколоний в виде беловато-оранжевых гранул, легко обнаруживаемых в отделяемом из очагов поражений; однако, подобные поражения характерны для тропических стран и большинство специалистов с трудом распознают нокардиозные поражения, принимая их за туберкулёз различных органов. Окончательный диагноз устанавливают на основании выделения возбудителя - Рентгенография - сливная бронхопневмония с образованием полостей. Типичен плевральный выпот. Другие рентгенологические признаки: узлы, полости, интерстициаль-ные инфильтраты - КТ/МРТ: выявляют одиночные или множественные внутримозговые абсцессы у всех пациентов с лёгочным нокардио-зом. При диссеминированной форме другие места локализации инфекции могут быть определены снимками. Дифференциальный диагноз - Пневмониты любой этиологии - Туберкулёз - Гистоплазмоз - Смешанные бактериальные абсцессы лёгких - Карцинома лёгких. Лечение: Хирургическое лечение - дренирование абсцессов Лекарственная терапия - Препараты выбора: сульфаниламидные препараты в дозах, поддерживающих концентрацию в крови 12-15мг%, например, сульфадиазин (сульфа-зин) на первый приём 2-4 г, по 1 г каждые 4 ч в течение нескольких месяцев - Альтернативные препараты: доксицик-лин; сочетание ампициллина и эритромицина; амикацин; ими-пенем; цефотаксим или цефтриаксон. Осложнения - Абсцесс головного мозга или менингит (16%) - Вторичный кожный нокардиоз (13%) - Септический артрит (2%) - Гематогенный остеомиелит (1 %). Течение и прогноз. У реципиентов трансплантатов почки летальность - 25%; при изолированной плевропульмонарной форме - 29%, при поражении ЦНС - 42%, у пациентов со СПИДом - 30%; не отмечено летальных исходов при изолированной кожной форме. МКБ. А43 Нокардиоз Литература. 129. 166-167
