
методы исследования | - Твёрдофазный ИФА выявляет AT к ВИЧ - Метод мало пригоден для ранней диагностики ВИЧ-инфекции. AT, выявляемые ИФА, появляются в крови примерно через 2 мес с момента заражения. У 95% инфицированных они появляются лишь через 5-8 мес - Антигене-мию выявляют модифицированной иммуноферментной пробой, обнаруживающей р24 Аг в сыворотке, обработанной кислотой (в результате процедуры разрушаются иммунные комплексы и высвобождаются Аг). - Вестерн-блоттинг (иммуноблоттинг) применяют для подтверждения диагноза ВИЧ-инфекции. Метод обнаруживает специфические AT в сыворотке и является только подтверждающим тестом. Результаты рассматривают как положительные после обнаружения AT к р24, р31, gp41, gp120 - Рекомендовано применение реакций с двумя Аг из трёх групп: р24, gp41 и gp120/160. При неопределённых результатах исследование повторяют через 3 и 6 мес - AT к р24 Аг появляются через 6 нед после заражения (AT к gp120 и gp41 обнаруживают раньше). Поскольку AT во время первичных проявлений инфекции обычно отсутствуют, то серонегативный больной, относящийся к группе повышенного риска, должен пройти повторный тест спустя 6 нед. В редких случаях сероконверсия может развиваться через год или более. Проба на р24 Аг положительная у 85-95% заражённых детей в возрасте 4-6 мес; значительно реже Аг обнаруживают у детей младше 4 мес - На поздних стадиях ВИЧ-инфекции результаты серологических исследований могут быть ложноотрицательными, что обусловлено снижением титров AT и уровня образования дочерних популяций возбудителя из-за общего снижения чувствительных иммунокомпе-тентных клеток - Методы, выявляющие AT, не пригодны для диагностики ВИЧ-инфекции у новорождённых, т.к. материнские IgG могут присутствовать в сыворотке ребёнка до года и более. - Альтернативные методы исследования - Виремию выявляют в культуре клеток in vitro и ПЦР с кровью пациента - Выделение вируса in vitro и выявление генетического материала возбудителя ПЦР. Результаты положительны у 35-55% инфицированных новорождённых в возрасте менее 1 нед и у 90-100% детей в возрасте 3-6 мес - Выявление специфического IgA в плазме крови и моче. IgA образуется в организме плода: у заражённых детей достоверный рост отмечают после 3 мес. В некоторых случаях положительные результаты у неинфицированных новорождённых обусловлены трансплацентарным транспортом некоторой части материнского IgA. - Определение прогрессирующего уменьшения числа СD4+-лимфоцитов - Выявление маркёров активации лейкоцитов, например, молекул, выделяемых при активации Т-лимфоцитов (В2-микроглобулин, растворимый рецептор интерлейкина-2, растворимый CD8), и молекулы, выделяемой при активации моноцитов (неоптерин) - Постоянное возрастание содержания р,,-микроглобулина и неоптерина характерно для слабого развития симптоматической инфекции. Сочетание уменьшения числЗ клеток CD4 - и повышения уровня (32-микроглобулина или неоптерина, либо снижение С04 - -клеток и обнаружение Аг р24 свидетельствует о более обоснованном прогнозе развития СПИДа, чем просто низкое содержание СВ4 - -лимфоцитов. - Серологические исследования на токсоплазмоз. У 80% токсоплаз-моз развивается после уменьшения количества СВ4 - -клеток до 100/мкл и ниже. - Исследование биопсийного материала кожи перианальной области у ВИЧ-позитивных женщин, т.к. они более подвержены папиллома-вирусной инфекции.
меаиастинит тонзиллогенный | Тонзиллогенный медиастинит - воспаление клетчатки средостения, возникающее в результате распространения гнойного процесса из паратонзиллярного пространства по ходу сосудисто-нервного пучка. Возникает после паратонзиллита и паратонзиллярного абсцесса. Клиническая картина - Тяжёлое состояние больного - Фебрильная температура - Болезненная припухлость и пастозность боковой поверхности шеи - Вынужденное положение головы с наклоном в больную сторону. Лечение - Госпитализация в специализированное ЛОР-отделение - Шейная медиастинотомия с ревизией сосудисто-нервного пучка шеи - Дезинтоксикационная терапия - Антибиоти-котерапия - антибиотики широкого спектра действия в максимальных дозах - Симптоматическая терапия - Антигистаминные средства - Витамины - Иммуномодулирующие средства. См. также Ангины первичные, Ангины вторичные, Тонзиллит хронический, Паратонзиллит МКБ. J98.5 Болезни средостения, не классифицированные в других рубриках
медуллобластома | Медуллобластома - злокачественная (IV стадия, ВОЗ) врождённая нейроэктодермальная опухоль головного мозга, поражающая детей и подростков; локализуется преимущественно в задней черепной ямке, может метастазировать по путям циркуляции СМЖ, развивается из эмбриональных нейроэкто-дермальных клеток мозжечка; чаще всего опухоль располагается по средней линии, захватывая червь мозжечка и IV желудочек. У детей старше 6 лет нередко локализуется в полушариях мозжечка. Характеризуется инфильтративным ростом, отсутствием чётких границ; создаёт обструкцию путей циркуляции СМЖ, вызывая гидроцефалию. Частота. Занимает 2 место среди опухолей мозга у детей; возникает преимущественно в возрасте 2-10 лет, в 30% случаев - в подростковом и юношеском возрасте. Гистологические варианты - Медулломиобластома, содержащая мышечные волокна; впервые описана в 1933 г., в настоящее время известно 33 случая - Меланотическая медуллобластома содержит небольшой процент меланиксодержащих нейроэпителиальных клеток - Липоматозная медуллобластома - гистологический и клинический вариант относительно доброкачественной (1-Й стадия, ВОЗ) опухоли мозжечка у взрослых с включением в ткань опухоли жировых клеток. Низкая пролиферативная активность соответствует благоприятному клиническому исходу. Описаны пациенты, прожившие после операции более 15 лет. Клиническая картина, диагностика и лечение - см. Опухоли головного мозга Прогноз - Неблагоприятный - Полностью удалить опухоль обычно невозможно - При локализованных поражениях 5-летний безрецидивный период после обширной резекции опухоли и краниоспинального облучения наблюдают у 60% больных - При опухолевой диссемина-ции 5-летняя выживаемость после краниоспинального облучения -менее 40%. Синонимы - Глиома саркоматозная - Гранулобластома - Нейроглиома эмбриональная - Нейроспонгиобластома - Нейроспонгиома - Сферобластома См. также Опухоли головного мозга, Опухоли ЦНС эмбриональные МКБ. С71 Злокачественное новообразование головного мозга
мезотелиома | Мезотелиома - редкая опухоль, происходящая из клеток ме-зотелия. Как правило, обнаруживают в плевре и брюшине, реже - в яичке и суставах. Растёт как толстый пласт, покрывающий внутренние органы, и состоит из веретенообразных клеток и фиброзной ткани. Классификация - Патоморфологическая - Мезотелиома доброкачественная (мезотелиома фиброзная) - неметастазирующая Мезотелиома в виде узла на ножке или широком основании - Мезотелиома злокачественная (рак целомический, эндотелиома саркоматозная) - мезотелиома, характеризующаяся инфильтрирующим ростом и склонная к быстрому метастазированию. - Анатомическая - Мезотелиома плевры (злокачественная; фиброзная локализованная) - Мезотелиома брюшины, возникает чаще у мужчин старше 50 лет и обычно связана с воздействием асбеста и проявляется увеличением живота, болью в животе, тошнотой, рвотой и похуданием. Диагноз устанавливают обнаружением злокачественных клеток в экссудате и биоптатах, полученных при парацентезе, биопсии или лапаротомии. Лечение локализованных форм мезотелио-мы заключается в её радикальном хирургическом удалении, при диффузных формах хирургическое лечение не показано, применяют лучевую или химиотерапию, либо их сочетание; терапия редко оказывается эффективной - Мезотелиома яичка (аденома яичка, аденофиброма яичка, опухоль яичка аденоматозная) - мезотелиома, исходящая из серозной оболочки яичка, его придатка и семенного канатика, характеризуется доброкачественным ростом с возникновением желе-зистоподобных полостей - Мезотелиома сустава (синовиома, эндо-телиома синовиальная) - опухоль, исходящая из клеток сухожильных влагалищ или синовиальных слизистых сумок - Синовиома доброкачественная (опухоль гигантоклеточная сухожильных влагалищ, гигантома сухожилия, синовиома гигантоклеточная, синовиома ксантоматозная, синовиоэндотелиома, тендосиновит узловатый) -доброкачественная опухоль сухожильного влагалища (обычно пальца кисти), состоящая из фибробластов и гигантских клеток - Синовиома злокачественная (саркома синовиальная, саркоэндотелиома синовиальная, синовиалома злокачественная) исходит из элементов сухожильных влагалищ, суставных и слизистых сумок. Синоним. Целотелиома См. также Мезотелиома злокачественная плевры (п 1), Мезотелиома фиброзная локализованная (nl), Опухоли брюшины, Опухоли яичек, Опухоль, лучевая терапия, Опухоль, маркёры, Опухоль, методы лечения, Опухоли яичка негерминогенные МКБ С45 Мезотелиома
меланома злокачественная | Меланома - опухоль, состоящая из клеток, вырабатывающих пигмент меланин, поэтому она в большинстве случаев имеет тёмную окраску. Заподозрить меланому следует при изменении цвета, размера или формы невуса. Частая локализация опухоли у мужчин - спина, грудная клетка и верхние конечности, у женщин - грудь, нижние конечности. Частота - 3 новых случая на 100 000 населения в год - С одинаковой частотой наблюдают в пожилом возрасте у мужчин и женщин - Заболеваемость меланомой быстро растёт в течение последних нескольких десятилетий и составляет 2,5-10% от всех вновь выявляемых опухолей кожи - Меланомой страдают чаще всего лица в возрасте 30-50 лет. Классификация (критерии - гистологический вариант и распространённость опухоли) - Поверхностная меланома (70% всех мела-ном). Чаще располагается на спине и голенях. Средний возраст больных - 50 лет. Опухоль с неровными краями, окраска варьирует. Атипичные клетки локализуются в верхних слоях дермы, распространяясь в латеральном направлении. Прогноз, как правило, благоприятный - Узловатая меланома (15%). Опухоль синего цвета, без определённой локализации, встречается в пожилом возрасте. Опухолевые клетки распространяются вертикально с быстрой инвазией дермы. Прогноз неблагоприятный - Акролентиговидная и слизистая меланомы (10%). Опухоль с неровными краями, чёрного цвета, может быть беспигментной. Растёт медленно в радиальном направлении, обычно в верхних слоях дермы (на ладонях, подошвах). Прогноз зависит от степени инфильтрирующего роста опухоли - Злокачественное лентй-го (меланотические веснушки) - самая редкая форма. Развивается в 60-70 лет. Узелки в виде пятен от жёлто-коричневого до почти чёрного цвета, диаметром 1,5-3 мм, формируются в гладких веснушках. Рост опухоли медленный, в радиальном направлении в верхних слоях дермы. Прогноз благоприятный. Этиология. Длительное воздействие солнечных лучей - провоцирующий фактор развития опухоли. Генетические аспекты - см. в Приложении 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы. Стадии - Определение стадии заболевания необходимо для выбора программы лечения - Критерии - размер опухоли, степень инвазии, поражение регионарных лимфатических узлов, наличие и локализация метастазов - Необходимо подробное анамнестическое и клиническое обследование пациента - Уровни инвазии меланомы по Кларку - I - опухолевый рост в пределах эпидермиса - II - опухоль проникает в сосочко-вый слой дермы - III - опухоль в пределах сосочкового слоя дермы, не проникает в сетчатый слой дермы - IV - опухоль проникает в сетчатый слой дермы - V - инвазия подкожной клетчатки - Толщина Брёслоу - дополнительный метод определения стадии опухоли: измерение глубины инвазии в мм - Низкий риск метастазирования - опухоли I, И, III уровней по Кларку и глубиной инвазии менее 0,76 мм - Высокий риск метастазирования - опухоли IV, V уровней по Кларку и глубиной инвазии более 1,5 мм. Лечение: Хирургическое лечение - Иссечение - принятый ранее метод широкого иссечения кожи (5 см от края опухоли) в настоящее время оспаривают - Для меланом in situ приемлемо иссечение здоровой кожи на расстоянии 0,1-1,0 см от края опухоли - Для опухолей менее 0,75 мм в толщину достаточно иссечь 1-2 см здоровой кожи по периферии опухоли - Для опухолей более 0,75 мм в толщину показано иссечение 3 см здоровой кожи. - Лимфаденэктомия - Иссекают поражённые регионарные лимфатические узлы при опухолях уровней II-V - Профилактическая и/или диагностическая лимфаденэктомия клинически здоровых лимфатических узлов, по мнению некоторых авторов, показана в следующих случаях - Расположение опухоли над группой лимфатических узлов при V уровне опухоли - Глубина инвазии более 0,75 мм при опухолях III-V уровней. Адъювантная (вспомогательная) терапия показана для удлинения периода ремиссии - Регионарная гипертермическая перфузия изолирует кровоток в конечности при помощи насоса-оксигенатора (аналога АИК). Вводимые химиопрепараты поступают только к поражённому органу, не оказывая общих побочных действий. Эффективность метода изучена недостаточно - Химиотерапия (дакарбазин, кармустин, ломустин) существенно не изменяет течения заболевания - Иммунотерапия эффективна при лечении кожных метастазов - Лучевая терапия - паллиативное лечение метастазов в мозг и кости. Прогноз - Зависит от состояния регионарных лимфатических узлов - При локализованной опухоли 5-летний уровень выживаемости 80-90% - При поражении регионарных лимфатических узлов показатель снижается до 30-50% - Больные с отдалёнными или висцеральными метастазами умирают в течение 12 мес. См. также Опухоль, лучевая терапия; Опухоль, маркёры; Опухоль, методы лечения; Опухоль, стадии; Образования кожи предраковые, рис. 3-14, рис. 3-15 МКБ. С43 Злокачественная меланома кожи Литература. Меланома кожи. Анисимов ВВ, Вагнер РИ, Барчук АС. СПб.: Наука, 1995
меланома собственно сосудистой оболочки глаза | Меланома собственно сосудистой оболочки глаза - злокачественная пигментная опухоль. Частота - 0,02-0,08% пациентов, наблюдаемых офтальмологами амбулаторно - Чаще диагностируют у мужчин в возрасте 31-60 лет (75%) - Пик заболеваемости (57%) - 50-60 лет. Факторы риска - Невус сосудистой оболочки - Диффузный меланоз собственно сосудистой оболочки - Невус Оты. Патоморфология - Веретеноклеточные меланомы - Эпителиоидные меланомы с преобладанием полигональных и круглых меланобластов - Смешанные формы меланомы (сочетание веретеноклеточных, полигональных и круглых меланобластов). Клиническая картина - Стадии развития - Начальная - на глазном дне обнаруживают очаг серого цвета с нечёткими границами, незначительно выступающий над поверхностью сосудистой оболочки (толщина его не превышает 2 мм, диаметр - 10 мм). По мере роста опухоли на ней формируются новообразованные сосуды, в опухоли, сетчатке и стекловидном теле появляются кровоизлияния. Наблюдают очаговые помутнения сетчатки вокруг зоны опухоли, отслойку сетчатки (транссудативную - при сдавлении артерий и вен собственно сосудистой оболочки, сосудов самой опухоли; экссудативную - результат некробиотических изменений быстро растущей опухоли) - Стадия развития осложнений (вторичная глаукома, воспалительные изменения) - смещение кпереди иридохрус-таликовой диафрагмы, повышение внутриглазного давления, боль, отёк век, гиперемия глазного яблока, иридоциклит, увеит, иногда - эндофтальмит - Стадия прорастания опухоли за пределы глазного яблока через оболочки глаза чаще всего по эмиссариям склеры в заднем отделе. Опухоль разрастается в глазнице, вызывая явления экзофтальма, разрушение костных стенок, прорастает в синусы и мозг. Внутриглазное давление снижается вследствие нарушения целостности склеры - Стадия генерализации процесса с развитием отдалённых гематогенных метастазов (печень, лёгкие, плевра, кости). - Косвенные признаки - Синдром Ирвина-Гасса возникает вследствие сопутствующего васкулита при экваториальной локализации опухоли - Склерит совпадает по локализации с зоной роста опухоли - Рубеоз радужки свидетельствует об ишемии преэкваториально расположенной опухоли - Расширение эписклеральных сосудов, обусловленное нарушением гемодинамики в опухоли, может быть предвестником её эписклерального прорастания - Гемофтальм - Вторичная глаукома возникает вследствие смещения тканью опухоли ири-дохрусталиковой диафрагмы кпереди и закрытия при этом угла передней камеры, сдавления вортикозной вены, блокады угла передней камеры продуктами распада опухоли - Помутнение хрусталика - Эндофтальмит и панофтальмит. Специальные методы исследования - Биомикроскопия - Офтальмоскопия - Диафаноскопия - Тонометрия - Окулоэхография - Рентгенография - Радиоизотопная диагностика - Флюоресцентная ангиография. Дифференциальная диагностика - Невус сосудистой оболочки глаза - Меланоцитома диска зрительного нерва - Метастатическая опухоль собственно сосудистой оболочки - Остеома сосудистой оболочки - Гемангиома сосудистой оболочки - Геморрагическая отслойка пигментного эпителия сетчатки - Воспалительная гранулёма сосудистой оболочки. Лечение - Органосохраняющее лечение возможно при мела-номах преэкваториальной локализации диаметром не более 10 мм и высотой не более 5 мм или меланомах постэкваториальной локализации диаметром не более 12 мм и высотой до 3,5 мм - Лазеркоагуляция - Транссклеральная криодеструкция в сочетании с лазеркоагуляцией - Диатермокоагуляция - Локальная эксцизия - Противопоказания к органосохраняюще-му лечению - Бугристый характер опухоли - Отсутствие чётких границ - Появление кровоизлияний на поверхности опухоли - Очаговое помутнение сетчатки над опухолью и вокруг неё - Энуклеация глазного яблока при больших размерах опухоли и противопоказаниях к органосохраняющему лечению - Экзентерация (эвисцерация) глазницы при прорастании в неё опухоли. Течение и прогноз - Летальность - 50-60% - Средняя продолжительность жизни после энуклеации - 46 мес - Смертность среди больных с меланомой собственно сосудистой оболочки через 5 лет -48%, через 10 - 66% - После появления отдалённых метастазов смерть наступает в среднем через 6 мес. Синоним. Меланома глаза МКБ - D03.8 Меланома in situ других локализаций - D03.9 Мела-нома in situ Неуточнённой локализации
мелиоиаоз | Мелиоидоз - инфекционное заболевание из группы зооно-зов, протекающее по типу септицемии с образованием абсце-дирующих казеозных гранулём в различных органах. Заболевание относят к оппортунистическим инфекциям при СПИДе. Этиология. Возбудитель - Pseudomonas (Burkholderia) pseudomallei. Эпидемиология - Заболевание регистрируют в странах Юго-Восточной Азии, Австралии, Новой Гвинее, Центральной и Западной Африке, Иране, Турции и на Мадагаскаре. Спорадические случаи отмечают в Латинской Америке и США - Резервуар - дикие и домашние животные. В окружающую среду возбудитель попадает с мочой, испражнениями, гнойным отделяемым слизистой оболочки глаз и носоглотки больных животных - Пути распространения - фекально-оральный, воздушно-пылевой, контактный - Случаи заражения от больного человека не зарегистрированы. Клиническая картина - Инкубационный период - 2-14 сут - Токсическая форма: острое начало с быстрым подъёмом температуры тела до 40-4ГС, ознобом, головной болью, рвотой, диареей; реже - желтуха, увеличение печени и селезёнки. Смерть наступает на 2-5 сут при развитии коллапса - Острая форма (наиболее распространена): повышение температуры тела до 39-40 °С, головные и суставные боли, боли в области живота и крестцовой области; реже отмечают тошноту, рвоту, гепатиты с желтухой или без неё. Возможно развитие тяжёлых плевропневмоний, острого гастроэнтерита. При поражении почек - пиурия - Подострая форма: постепенное начало с дальнейшим развитием гнойных процессов в органах. Нередки смертельные исходы (обычно на 4-5 нед) - Хроническая форма протекает более длительно (от 4 нед до 6 лет). Клинические проявления разнообразны и зависят от локализации воспалительных очагов. Наиболее часто пациенты попадают в хирургические отделения с остеомиелитами, абсцессами лёгких, печени, почек, и др. Поражения кожи по упорности течения и характеру очагов напоминают аналогичные поражения при сифилисе и туберкулёзе. Методы исследования - Выделение возбудителя. Материалы для бактериологического исследования - кровь, мокрота, моча, гнойное отделяемое из абсцессов и секционный материал (из поражённых органов) - Серологические исследования - РСК. Диагностический титр -1:20 - РНГА. Диагностический титр - 1:4 и выше - Реакция агглютинации с сывороткой пациента. Диагностический титр - 1:640 - Кожные пробы с маллеином (бактериальный аллерген, полученный из культур Pseudomonas mallei) в разведении 1:100 (0,1 мл). Реакцию используют для эпидемиологических исследований. Дифференциальный диагноз - Сап - Гастроэнтериты различной этиологии - Гепатиты - Анаэробные инфекции - Сифилис - Туберкулёз. Лечение - При лёгкой степени тяжести - триметоприм/ сульфаметоксозол (ко-тримоксазол) в расчёте на триметоприм - по 20 мг/кг/сут не менее 1 мес - При средней степени тяжести - цефтазидим 30 мг/кг в/в каждые б ч в течение 14 дней, затем котримоксазол в течение 1-4 мес - При тяжёлой степени тяжести - цефтазидим 30 мг/кг в/в каждые 6 ч до клинического улучшения, затем ко-тримоксазол в течение 1-4 мес - При токсических и острых формах - коррекция водно-электролитного баланса - Хирургическое иссечение очагов (по показаниям). Профилактика - Проведение дератизации, надзора за животными, кормами и источниками водопользования в районах, где обнаружены случаи мелиоидоза - Проведение дезинфекционной обработки домов, где был выявлен больной. Синонимы - Болезнь Стентона-Флетчера - Болезнь Ушпмора МКБ. А24 Мелиоидоз Литература. 129: 156-157
менингиома | Менингиома - обычно доброкачественная экстрацеребральная и экстрамедуллярная опухоль, исходящая из клеток арахноидальной оболочки (обычно внутри твёрдой мозговой), реже из клеток мягкой мозговой оболочки или стромы сосудистого сплетения. Характеризуется медленным ростом, сдавлением и смещением структур мозга. Чаще локализуется супратенториально. Могут появиться в любом месте, где имеются клетки арахноидэндотелия. Наиболее частые локализации: конвекситально, на основании мозга. Могут быть множественными, некоторые способны малигнизироваться. Частота - 2 место среди первичных внутричерепных опухолей у взрослых - Чаще наблюдают у женщин 40-60 лет (2:1). Гистологические варианты - Собственно менингиомы - Менингиома ангиоматозная, с хорошо развитой капиллярной сетью - Менингиома ксантоматозная, содержащая ксантомные клетки - Менингиома менинготелиальная, состоящая из мозаикообразно прилегающих друг к другу, не образующих каких-либо структур клеток с ядрами округло-овальной формы и умеренным содержанием хроматина в виде нежных зёрен - Менингиома псаммоматозная (ацервулома), содержащая значительное количество псаммомных (песчаных) телец - Менингиома фибробластическая, состоящая из фибробластоподобных клеток и соединительнотканных волокон, расположенных в виде переплетающихся пучков - Менингиома саркоматозная (злокачественная, саркомоподобная)- злокачественный вариант менингиомы, характеризующийся клеточным полиморфизмом с многоядерными гигантскими клетками, способна инфильтративно врастать в синусы твёрдой мозговой оболочки, в кость и давать метастазы - Гемангиоперицитома - сосудистая опухоль, образованная множеством капилляров, окружённых веретенообразными и круглыми клетками-перицитами - Менинготелиоматоз (арахноидэндотелиоматоз) - патологическое состояние, характеризующееся развитием множественных первичных менингиом спинного и головного мозга. Генетические аспекты - см. в Приложении 2. Наследственные болезни: картированные фенотипы. Клиническая картина, диагностика и лечение. См. Опухоли головного мозга. Прогноз - Благоприятный при радикальном удалении опухоли и доброкачественном варианте (выживаемость более 5 лет) - Рецидивы возможны при неполном удалении опухоли,злокачественном варианте. Синонимы - Арахноидэндотелиома - Ацервулома - Псаммома - Менингобластома - Менинготелнома - Арахноидальная фибробластома - Лептоменингиома - Менингеальная фибробластома См. также Опухоли головного мозга МКБ - С71 Злокачественное новообразование головного мозга - D33 Доброкачественное новообразование головного мозга и других отделов центральной нервной системы
менингит бактериальный | Бактериальный менингит - воспаление оболочек головного или спинного мозга, развивающееся в результате бактериальной инфекции. Частота. В мире регистрируют 3-10 случаев менингококкового менингита на 100000 населения (в России - 3:100000). Этиология - Основные возбудители поражений у новорождённых -стрептококки группы В или D, Escherichia со//, Listens monocytogenes; у детей младшего возраста - Haemophilia influenzae типа b (48%), Streptococcus pneumoniae (15%) и Neisseria meningitidis (серогруппа А, реже В и С) - Основные возбудители у взрослых - Streptococcus pneumoniae (30-50%), Haemophilus influenzae (1-3%), Neisseria meningitidis (10-30%), грамотрицательные бактерии (1-10%), виды Staphylococcus (5-15%), Streptococcus (5%) н Listeria monocytogenes&%}. Факторы риска - Иммунодефицитные состояния - Алкоголизм - Нейрохирургические вмешательства - ЧМТ - Хирургические вмешательства на брюшной полости. Эпидемиология - Заболевание регистрируют повсеместно (особенно часто у новорождённых, младенцев и пожилых) - В большинстве случаев возбудители передаются воздушно-капельным путём; листерии способны инфицировать плод внутриутробно либо при прохождении его по родовым путям - Жители Вест-Индии и американские эскимосы обладают генетически детерминированной повышенной восприимчивостью. Патогенез - В большинстве случаев входные ворота - слизистые оболочки зева и носоглотки - Генерализация инфекции происходит гематогенным путём - Бактериальные токсины действуют на ЦНС и вегетативную (симпатоадреналовую) нервную систему, приводя к развитию инфекционно-токсического шока, ДВС с кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки, надпочечники, сердце, конечности, с последующим некрозом очагов поражения - При менингите поражаются мягкие оболочки мозга - Периваскулярное распространение инфекции в вещество мозга приводит к менингоэнцефалиту, при переходе воспаления на эпендиму возникает эпендиматит - Повышение ВЧД может приводить к смещению мозга, сдавливанию продолговатого мозга в большом затылочном отверстии и смерти при симптомах бульбарного паралича дыхания. Клиническая картина - Инкубационный период - 2-12 сут - Затем в течение 1-3 дней развивается острый назофарингит с высокой температурой тела (до 38 °С) - Проникновение возбудителей в кровоток сопровождается внезапным приступом озноба, головной болью и повышением температуры тела до 40 °С - Менингит развивается остро, с ознобом, повышением температуры тела, головной болью, тошнотой, рвотой, гиперестезией. Характерны менингеаль-ные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кернига, симптомы Брудзйньского), у детей грудного возраста -выбухание и напряжение родничков. Могут появиться патологические рефлексы (Бабинскй, Оппенхапма), признаки поражения черепных нервов (чаще III, IV, VII пар) - Возможно появление геморрагической экзантемы на конечностях, туловище и лице; первоначально она имеет вид петехий, затем звёздочек неправильной формы и крупных кровоизлияний - При остром отёке и набухании головного мозга возможны кома, клоникотонические судороги, одышка - При тяжёлом течении ступорозное состояние сменяется психомоторным возбуждением и бредом - Позднее менингеальные симптомы угасают и развиваются отёк лёгких и гемипарезы - При присоединении эпендиматита - сонливость, мышечная ригидность, развитие симптомов гидроцефалии - При менингоэнцефалите в клинической картине преобладают очаговые расстройства, патологические рефлексы, парезы и параличи, признаки поражения черепных нервов. Методы исследования - Поясничная пункция - СМЖ вытекает поддавлением (более 180 мм вод.ст.), мутная (отмечают нейтрофильный цитоз, повышенное содержание белка) - У новорождённых -лейкоцитоз с преобладанием нейтрофилов; соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0.6, содержание белка более 1 500 мг/л - У младенцев и детей - лейкоцитоз, соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,6, содержание белка более 500мг/л - У взрослых - лейкоцитоз 1000-100 000 (в среднем 5000-20 000); соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови более 0,4, содержание белка более 450 мг/л; при необычайно высоком лейкоцитозе (+100000) может сформироваться абсцесс головного мозга - Бактериологическое исследование. Во всех возрастных группах в 70-80% случаев возбудитель можно выделить из СМЖ, а из крови - в 40-60% случаев - КТ/МРТ черепа при подозрении на повышение ВЧД, на поздних стадиях проводят для определения гидроцефалии, абсцесса мозга, субдуральното выпота или субдуральной эмпиемы - Рентгенография костей черепа - выявляют краниальный остеомиелит, параназальный синусит, а также трещины костей черепа. Дифференциальный диагноз - Сепсис - Абсцесс головного мозга - Эпилепсия - Менингиты другой этиологии. Лечение: Режим - Больным показана госпитализация в отделение интенсивной терапии - При подозрении на менингит обязательно проводят поясничную пункцию под прикрытием антибактериальной терапии (до выявления возбудителя и определения его чувствительности назначают антибиотики широкого спектра). Мероприятия - Постоянное медицинское наблюдение, чтобы не пропустить момент начала припадка и предотвратить возможное развитие асфиксии - Терапия любых сопутствующих заболеваний - Профилактика гипотермии и дегидратации. Хирургическое лечение показано в случае развития гнойных осложнений (абсцесс, эмпиема). Препараты выбора - Антибиотики - лечение начинают немедленно после забора материала для бактериологического исследования и определения чувствительности микрофлоры. - Детям до 4 нед - сочетание ампициллина ЗОСН400 мг/кг/сути цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим 200мг/кг/сут каждые 4-6 ч или цефтриаксон 100мг/кг/сут каждые 12-24 ч) или ампициллина и аминогликозида (тобрамицин 7,5 мг/кг/сут каждые 6-8 ч, недоношенным и до 7 дней -2,5 мг/кг/сут каждые 12 ч). Курс лечения - 2-3 нед. - Детям от 4 до 12 нед - сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения в вышеуказанных дозах. Курс лечения - 10 дней. - От 3 мес до 18 лет - сочетание цефалоспорина 3 поколения или ампициллина и хлорамфеникола (левомицетин) 75-100 мг/кг/сут. Курс лечения - 10 дней. - От 18 до 50 лет - сочетание пенициллина G (бензилпени-циллина натриевая соль) 18-24 млн ЕД/сут каждые 4-6 ч или ампициллина 12-18 г/сут каждые 4-6 ч и цефатаксим 12 г/сут каждые 4-6 ч или цефтриаксона 4 r/сут каждые 12 ч. Курс лечения - 10 дней. ф Старше 50 лет - сочетание ампициллина и цефалоспорина 3 поколения (цефатаксим по 2 г каждые 4 ч или цефтриаксон 2 г/сут). Курс лечения - 2-3 нед. - Применение глюкокортикоидов у больных в возрасте от 1 мес до 50 лет снижает процент осложнений и смертность от бактериального менингита. Дексаметазон - 0,15 мг/кг каждые б ч за 15-20 мин до приёма антибиотиков в течение 4 дней. Альтернативные препараты - Ванкомицин - Пенициллины, активные в отношении Pseudomonas - Азтреонам - Хинолоны (ципрофлоксацин). Меры предосторожности - Аминогликозиды оказывают ототоксическое действие - Цефалоспорины 1 и II поколений плохо проникают через ГЭБ, поэтому не являются средствами выбора при бактериальных менингитах. Прогноз - Смертность 14%. Профилактика. Адекватное медикаментозное лечение инфекционных заболеваний. Лечение пациентов с ЧМТ проводят в строго асептических условиях. См. также Менингит вирусный МКБ - А39 Менингококковая инфекция - GOO Бактериальный менингит, не классифицированный в других рубриках - G01 - Менингит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках Литература. 129: 158-162
менингит вирусный | Вирусный менингит - инфекционное серозное воспаление мягких мозговых оболочек; обычно протекает остро, возможны рецидивы. Частота. 10000 случаев/год. Этиология. Возбудители - вирусы ECHO (70-80% всех случаев), вирусы Коксаки типов А и В, вирус эпидемического паротита, вирус Эпстата-Варр, тогавирусы, буньявирусы, аренавирусы, ВПГ 2 типа, цитомегаловирус и аденовирусы (обычно 2, 6, 7, 12 и 32 сероваров). Эпидемиология - Заболевание широко распространено - Основные пути передачи - воздушно-капельный и контактный, также возможен трансмиссивный путь передачи или внутриутробное заражение - Пик заболеваемости менингитами, вызванными арбовирусами, - лето, а поражений, вызываемых вирусом эпидемического паротита, - зима и весна. Патоморфология Лимфатическая инфильтрация мягкой мозговой оболочки и желудочков. Клиническая картина - Начало острое - головная боль, тошнота, рвота, выраженные менингеальные симптомы (ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига, верхний и нижний симптомы Брудзинъского). В ряде случаев отмечают фотобоязнь - У детей грудного возраста - выбухание и напряжение родничков - При тяжёлом течении ступорозное состояние сменяется психомоторным возбуждением и бредом - Возможны патологические рефлексы (Бабински, Оппенгей-ма), поражения черепных нервов (чаще III, IV, VII пар) - При остром отёке и набухании головного мозга нарастают общемозговые расстройства, возможны потеря сознания, клоникотонические судороги, одышка - В отличие от бактериальных менингитов, кожные высыпания наблюдают редко. Методы исследования - Исследование СМЖ (поясничная пункция) - Отмечают плеоцитоз; обычно преобладают мононуклеары, но иногда на ранних стадиях доминируют полинуклеары. Цитоз достигает 3000-4000, но обычно 50-200 - Давление в СМЖ повышено; содержание белка более 150 мг% (иногда более 1500 мг/л). Содержание глюкозы обычно нормальное (исключая менингиты, вызываемые ВПГ и вирусом инфекционного паротита) - Общий анализ крови: нормальное или слегка увеличенное содержание полиморфо-нуклеаров. Дифференциальный диагноз - Бактериальные менингиты - Энцефалиты - Острая энцефалопатия - Постинфекционные энцефаломие-литы - Параменингеальные инфекции (например, субдуральная эмпиема) - Карциноматозный менингит - Мигрень - Абсцессы головного мозга - Туберкулёз - Сифилис - Амебиаз - Лептоспироз. Лечение: Препараты выбора - Противовирусные препараты и антибиотики не показаны - Лечение симптоматическое - При выраженной головной боли - наркотические анальгетики парентерально - При рвоте - противорвотные средства, например прометазин (дипразин) 25 мг в/м через 3-4 ч - После купирования тошноты и рвоты для снятия головной боли -анальгетики внутрь, например таблетки, содержащие парацетамол и кодеин, по 1 -2 таблетки через 3-4 ч (взрослым) - При высокой температуре тела - ацетаминофен (парацетамол) -взрослым по 650 мг внутрь или в суппозиториях каждые 4 ч, детям 60 мг на год жизни или по 10-15 мг/кг - Антибиотики применяют до подтверждения вирусной этиологии менингита или в сомнительных случаях (в этом случае в/в назначают антибиотики широкого спектра действия, проникающие через ГЭБ, см. Менингит бактериальный). Меры предосторожности - Не следует назначать ацетилсалициловую кислоту (аспирин) детям и подросткам в связи с возможным развитием синдрома Рея - Производные фенотиазина могут вызывать дистонические реакции, особенно у подростков - Повторные поясничные пункции проводят только при атипичном течении заболевания. Осложнения - Глухота - Судорожные припадки (редко). Течение и прогноз - Прогноз большинства поражений благоприятный - Полное выздоровление отмечают в течение 2-7 дней - Головная боль и другие симптомы могут сохраняться, периодически появляясь и исчезая, в течение 1-2 нед. Синоним. Асептический менингит См. также Менингит бактериальный МКБ. G02.0 Менингит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
менингококцемия | Менингококцемия - генерализованная форма менингококковой инфекции, проявляющаяся бактериемией с массивной гибелью менингококков - Бактериемия без менингита - острое течение, сыпь - Бактериемия с менингитом - менингит, возможна сыпь - Бактериемия с острым кожно-суставным синдромом (дерматит, артрит) - у больных развиваются тен-досиновиты менингококкового генеза. Частота - В РФ - 2,6-3:100 000 - Наибольшую заболеваемость отмечают среди детей от 3 мес до 1 года. Этиология. Возбудитель - Neisseria meningitidis. Факторы риска - Поздняя недостаточность компонентов комплемента (С5, С6, С7, С8 и С9) - Бытовые контакты с больным. Патоморфология - ДВС - Экссудация в мягкую мозговую оболочку - Нейтрофильная инфильтрация мягкой мозговой оболочки - Кровоизлияние в надпочечники. Клиническая картина - Острое начало - Выраженные симптомы интоксикации: лихорадка, головная боль, миалгии - Изменения психического статуса - возбуждение, тревога, делирий, ступор, кома - Рвота - Судороги - Менингеальные симптомы - ригидность затылочных мышц, симптом Кёрнига, верхний и нижний симптомы Брудзйньского - Очаговая неврологическая симптоматика - Тахикардия - Артериальная ги-потёнзия - Цианоз - Артрит - Тендосиновит - Сыпь (пятнистая, папулёзная, геморрагическая, с некрозами) появляется в первые часы болезни, размеры элементов сыпи - от мелких пятен до крупных кровоизлияний, локализация - ягодицы, нижние конечности, реже - руки, лицо, окраска яркая, иногда с синюшным оттенком; некрозы на месте значительных поражений - Поражение органов и систем - менингит, энцефалит, острая надпочечниковая недостаточность (синдром Уотерхауса- Фрйдерихсен). Методы исследования - Анализ крови - Лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, токсическая зернистость нейтрофи-лов - Тромбоцитопения - Лактоацидоз - Увеличение ПВ - Удлинение ЧТВ - Снижено содержание фибриногена - В культуре крови определяют рост Neisseria meningitidis - Исследование СМЖ (поясничная пункция) - Помутнение - Увеличение количества лейкоцитов с преобладанием полиморфноядерных - В мазке СМЖ выявляют возбудитель - Соотношение содержания глюкозы в СМЖ к её содержанию в крови <0,4 - Содержание белка в СМЖ >450 мг/л - Положительный тест на выявление Аг возбудителя. Дифференциальный диагноз - Сепсис другой этиологии - Острый бактериальный эндокардит - Пятнистая лихорадка Скалистых гор - Гемолитикоуремический синдром - Гонококковый кожно-суставной синдром - Грипп. Лечение: Лекарственная терапия - Препараты выбора - При тяжёлых нарушениях - дексаметазон по 0,15 мг/кг каждые 6 ч; первая инъекция - за 15 мин до введения первой дозы антибиотика, всего 16 инъекций - При сочетании с менингитом назначают только бактериостатические препараты во избежание развития инфек-ционно-токсического шока - хлорамфеникол (левомицетин) 1 г в/в каждые 6 ч (детям 75-100 мг/кг каждые 6 ч) или цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 ч (детям 80-100 мг/кг каждые 12-24 ч) - При других видах бактериемии - цефтриаксон 1 г (детям 40 мг/кг) в/в 1 р/сут. - Противопоказания - Аллергия к препарату - Цефтриаксон противопоказан при анафилактических реакциях на пенициллин в анамнезе. - Меры предосторожности - При нарушении функции почек дозы препаратов подбирают индивидуально - Левомицетин может вызвать апластическую анемию. Осложнения - ДВС - Острый канальцевый некроз - Параличи черепных нервов - Нейросенсорная тугоухость - Обструктивная гидроцефалия - Субдуральный выпот. Прогноз. Смертность - 10%. Профилактика. Перед выпиской следует назначить больному рифампицин 600 мг внутрь (детям 10 мг/кг) через 12 ч в течение 2 дней для профилактики рецидивов. См. также Менингит бактериальный, Сепсис, рис. 4-9 МКБ - А39.0 Менингококковый менингит - А39.2 Острая менинго- кокцемия - А39.3 Хроническая менингококцемия Литература. 129. 158-162
менингоэнцефалит амёбный | Амёбный менингоэнцефалит - редкий острый гнойный менингоэнцефалит, протекающий с деструктивными изменениями обонятельного тракта и оболочек головного мозга. В менее острой форме регистрируют у пожилых и у пациентов с иммунодефицитными состояниями. Этиология. Возбудители - амёбы Naegleriafowleri, различные виды Acanthamoeba (Acanthamoeba culbertsoni, Acanthamoeba castellanii, Acanthamoeba polyphaga и Acanthamoeba astronyxis) и Hartmanella. Эпидемиология - Возбудители обитают в воде и влажной почве. Основной путь инфицирования - купание или занятия водными видами спорта на озёрах (особенно болотистых и мелких) - Пик заболеваемости - лето - Заболевание зарегистрировано в США, Австралии, Африке, Великобритании, Чехии и Словакии - Выявлена широкая распространённость бессимптомного носительства возбудителей в носоглотке - В последнее время возбудитель часто выявляют в бассейнах (в т.ч. с хлорируемой водой). Патогенез. Проникновение возбудителя через носослёзный канал, слизистую оболочку носа и решётчатую пластинку решётчатой кости в органы ЦНС вызывает тяжёлое геморрагическое воспаление обонятельных луковиц с дальнейшей диссеминацией процесса. Клиническая картина - Заболевание начинается внезапно, протекает бурно и обычно заканчивается смертью пациента - Первые симптомы - головная боль, насморк, тошнота -развиваются через 2 сут - Летальный исход обычно наблюдают на 10 сут. Методы исследования. Посев СМЖ на питательные среды и микроскопия мазков СМЖ, окрашенных флюоресцирующими красителями. Дифференциальный диагноз проводят с менингоэнцефалитами другой этиологии. Лечение - Амфотерицин В в/в капельно (повышая от 0,1 до 1 мг/кг в 5% р-ре глюкозы) в течение 2-6 ч и интратекально - Миконазол - Рифампицин. МКБ. А06.6 Амёбный абсцесс головного мозга (G07)
мерцание предсердий | Мерцание предсердий (МП) - быстрый нерегулярный предсерд-ный ритм с частотой деполяризации предсердий 350-700 в 1 мин. Клиническая характеристика - мерцательная аритмия. Этиология - Ревматические пороки сердца (до 48% всех случаев МП) - ИБС (около 43%) - Тиреотоксическое сердце (до 4,5%) - Кардиомиопатии (3%) - Артериальная гипертёнзия (9%) - Алкогольная кардиопатия - Хронические обструктивные заболевания лёгких - Интоксикация сердечными гликозидами - ТЭЛА - Идиопатическое МП (8%) - Комбинации этиологических факторов. Формы - Постоянная форма - Тахисистолическая форма - МП с частотой активации желудочков выше 90 в мин - Брадисистолическая форма - МП с частотой активации желудочков менее 60 в мин. Причины: удлинение эффективного рефрактерного периода предсердно-желудочкового узла и присоединение АВ блокады различной степени - Нормосистолическая форма - МП с частотой активации желудочков от 60 до 90 в мин - Пароксизмальная форма - от нескольких минут до 2 нед - Пароксизмы учащения сокращений миокарда желудочков при постоянной форме мерцательной аритмии - Мерцание предсердий при синдроме Вольфа-Паркинсона-Уайта. Классификация по ЭКГ-параметрам МП - Крупноволновое МП -амплитуда волн ./Гболее 0,5 мм, частота 350-450 в мин. Комплексы QRS неодинаковы по форме - Мелковолновое МП - трудно различимые волны, частота 600-700 в мин. Клиническая картина - При хронической нормосистоли-ческой форме МП может отсутствовать - При тахи- и брадисистолии варьирует от умеренной слабости, чувства сердцебиения, головокружения и быстрой утомляемости до тяжёлой сердечной недостаточности, приступов стенокардии, обмороков - Наиболее сильно выражены субъективные ощущения при пароксизмальном (приступообразном) МП. Дифференциальный диагноз - Трепетание предсердий - меньшая частота, сокращения более регулярные - Предсердная многофокусная пароксизмальная тахикардия характеризуется синхронной деполяризацией предсердий, но водителями ритма выступают два или более эктопических очага в предсердиях, поочерёдно вырабатывающих импульсы. Предсердные политопные тахикардии часто наблюдают при тяжёлых заболеваниях лёгких, дигиталисной интоксикации, ИБС, эмболии лёгочной артерии. Характерны изменчивость зубца Р и неодинаковые интервалы R-R. Лечение: пароксизмального МП Лечебная тактика - Оценка состояния кровообращения - Проведение электроимпульсной терапии (ЭИТ) по неотложным показаниям - Лекарственная терапия - при неэффективности, отсутствии срочных показаний или необходимых условий для проведения ЭИТ. Электроимпульсная терапия - Показания - пароксизмальная форма МП с признаками нарастающей сердечной недостаточности, резким падением АД, отёком лёгких - Методика проведения - см. Кардиоверсия - Прогноз - устранение МП наступает в 90% случаев - Осложнения кардиоверсии - Тромбоэмболия при продолжительном пароксизме МП (в течение недели и больше) вследствие образования плохо фиксированных внутрипредсердных тромбов - (нормализационные тромбоэмболии) - Перед фармакологической или электрической кардиоверсией рекомендован 2-3-недельный курс терапии антикоагулянтами с целью профилактики тромбоэмболии - Чреспищеводная эхокардиография, проведённая до ЭИТ, позволяет исключить тромб, расположенный в ушке левого предсердия (наиболее частая локализация внутрипредсердных тромбов) - Асистолия предсердий - см. Приложение 1. Справочник терминов. Лекарственная терапия - Верапамил: в/в - начальный болюс 0,075 мг/кг в течение 1-2 мин, повторный болюс 0,15 мг/кг через 15 мин (при необходимости), поддерживающая инфузия - 0,005 мг/кг/мин. При печёночной недостаточности дозу уменьшают в 2 р. Особенно показан при сопутствующих обструктивных заболеваниях лёгких. Возможно развитие артериальной ги-потёнзии. Противопоказано сочетание с В-Адреноблокаторами при выраженной дисфункции левого желудочка. - Сердечные гликозиды показаны при постоянной форме МП, а также при МП со сниженной систолической функцией желудочков; не показаны при наличии признаков синдрома Вольфа- Паркинсона- Уайта. - Быстрый темп насыщения - Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, через 4 ч дозу повторяют, затем по 0,25 мг дважды с интервалом 4 ч (всего 1,5 мг за 12 ч) - Дигоксин 0,5 мг в/в в течение 5 мин, затем 0,25 мг каждые 2 ч (4 раза) - Восстановление синусового ритма происходит у 85% в среднем через 4 ч от начала лечения - При развитии интоксикации сердечными гликозидами - р-р калия хлорида в/в капельно См. Интоксикация сердечными гликозидами. - Средний темп насыщения - Внутривенная инфузия 1 мл 0,025% р-ра дигоксина (или 1 мл 0,025% р-ра строфантина) и 20 мл 4% р-ра калия хлорида в 150 мл 5% р-ра глюкозы со скоростью 30 капель/мин ежедневно. Синусовый ритм восстанавливается на 1-7сут - Дигоксин сначала 0,75 мг внутрь, далее по 0,5 мг каждые 4-6 ч. Средняя доза для насыщения - 2,5 мг. - При лечении следует определять ЧСС и дефицит пульса перед назначением очередной дозы препарата и ежедневно исследовать ЭКГ. - Новокаинамид 10 мг/кг в/в (со скоростью до 50 мг/мин) см. Трепетание предсердий. При почечной недостаточности дозу препарата снижают. - В-Адреноблокаторы, например, пропранолол (анаприлин) в нагрузочной дозе 0,03 мг/кг в/в или эсмолол 500 мкг/кг; поддерживающая доза - 50-200 мкг/кг/мин. - После снижения ЧСС до нормальных величин возможно спонтанное восстановление синусового ритма, если этого не происходит, назначают хинидин внутрь (см. Экстрасистолия) или решают вопрос о проведении ЭИТ. - Эффективно сочетание хинидина по 200 мг внутрь 3-4 р/сут с верапамилом по 40-80 мг внутрь 3-4 р/сут. Синусовый ритм восстанавливается у 85% больных на 3-11 день. - При лекарственной терапии возможно развитие брадикар-дии, приводящее к необходимости постоянной электрокар-диостимуляции. Профилактика рецидивов МП - Подбор доз антиаритмических препаратов (амиодарон, хинидин, новокаинамид, этацизин, пропафенон и др.) с контролем показателей гемодинамики и ЭКГ. Длительный приём антиаритмических препаратов, особенно 1с подкласса (флекаинид, эйкаинид и др.), для профилактики мерцания предсердий повышает летальность (см. Аритмии сердца) - Лечение основного заболевания - Устранение факторов, провоцирующих аритмию: психоэмоциональное напряжение, усталость, стрессы, алкоголь, кофе, чай, курение, гипокалие-мия, висцеро-кардиальные рефлексы при заболеваниях органов брюшной полости, анемия, гипоксемия и др. Лечение: постоянной формы - Противопоказания к восстановлению синусового ритма - Продолжительность МП больше 1 года - нестойкий эффект кардиоверсии не оправдывает риска её проведения - Атриомегалия и кардиомегалия (митральный порок, дилатацион-ная кардиомиопатия, аневризма левого желудочка) - кар-диоверсию проводят только по неотложным показаниям - Мерцательная брадиаритмия - после устранения МП часто обнаруживают синдром слабости синусового узла - Тромбоэмболии в анамнезе и наличие тромбов в предсердиях. - При стойкой длительной нормосистолической форме МП антиаритмические препараты не применяют. - При тахисистолической форме МП показаны - Верапамил - Анаприлин - Дигоксин - Амиодарон. Выбор препарата определяет основная патология (тиреотоксикоз, миокардит, ИМ и др.), а также выраженность сердечной недостаточности. - Профилактика тромбоэмболических осложнений - длительный приём антикоагулянтов, например, фенилина. Хирургическое лечение МП применяют при выраженных клинических проявлениях и неэффективности лекарственной терапии - Альтернативный метод - радиочастотная зондовая деструкция предсердно-желудочкового узла с имплантацией постоянного кардиостимулятора - Имплантация предсердных дефибрилляторов, автоматически регистрирующих и устраняющих приступы МП посредством генерации электрического импульса. Осложнения - Инсульт в результате эмболии (кардиогенный эмболический инсульт) - Эмболия периферических артерий - Кровоточивость при терапии антикоагулянтами. Течение и прогноз - Риск инсульта небольшой при длительной терапии антикоагулянтами - МП увеличивает риск летального исхода от сердечно-сосудистых заболеваний. Синоним. Фибрилляция предсердий См. также Трепетание предсердий Сокращения - МП - мерцание предсердий - ЭИТ - электроимпульсная терапия МКБ. 148 Фибрилляция и трепетание предсердий
метагонимоз | Метагонимоз - гельминтоз (трематодоз), протекающий с симптомами поражения ЖКТ. Этиология. Возбудитель - плоский червь (трематода) Metagonimus yokogawai. Взрослые особи длиной 1-2,5 мм, шириной 0,4-0,7 мм, тело покрыто мелкими шипиками; паразитируют в тонкой кишке окончательного хозяина. Яйца размером 0,026-0,028x0,015-0,017 мм розово-оранжевые, морфологически сходны с яйцами возбудителей описторхоза и клонорхоза. Эпидемиология - Заболевание распространено в странах Восточной и Юго-Восточной Азии, в России - на Дальнем Востоке и в бассейне реки Амур - Окончательные хозяева (кошки, собаки и человек) выделяют яйца паразита с фекалиями. Для начала цикла развития они должны попасть в пресноводный водоём, где из них выходят личин-ки-мирацидии, проникающие в улиток (промежуточные хозяева). Из них выходят хвостатые личинки - церкарии, инвазирующие пресноводных рыб (дополнительные хозяева). В организме последних личинки локализуются в мышцах, чешуе, плавниках, подкожной клетчатке, где образуют цисты диаметром 0,18-0,20 мм и превращаются & метацеркарии (инвазионные формы). В организме окончательного хозяина личинки проникают в слизистую оболочку кишечника и проделывают в ней ходы. Через 2 нед они достигают половой зрелости и выходят в просвет кишечника - Человек заражается при употреблении в пищу малосольной, недостаточно провяленной, неправильно термически обработанной или сырой рыбы. Клиническая картина. Травматизация слизистой оболочки кишечника паразитами вызывает симптомы энтерита (боли в животе, диарея, тошнота). Метод исследования - обнаружение яиц паразита в фекалиях. Лечение - Празиквантель 75 мг/кг внутрь однократно, или - Хлоксил 60 мг/кг/сут в течение 5 дней. Возможны боли в области печени, изменения ЧСС, боли в области сердца, аллергические реакции. Противопоказан при заболеваниях печени (не связанных с гельминтозом), поражениях миокарда, беременности. Профилактика. См. Описторхоз МКБ. B66.S Инвазии, вызванные другими двуустками
метатарзалгия | Метатарзалгия - боль в переднем отделе стопы в области головок плюсневых костей. Этиология - Поражение межплюсневых нервов - Изменения плюснефаланговых суставов II-V пальцев стопы - Hallux regidus. Поражения межплюсневых нервов (невринома Мортона) - Невринома чаще развивается у женщин на одной стопе, поражается третий межплюсневый нерв. - Клиническая картина. В начале заболевания - ноющие боли, жжение, покалывания и дискомфорт в области головки IV плюсневой кости, зависящие от типа обуви. При прогрессировании боли и жжение становятся постоянными, распространяются к кончикам пальцев, возникают независимо от типа обуви. - Диагностика. Характерная клиническая картина, появление боли при надавливании между головками III и IV плюсневых костей. - Лечение - Рекомендуют применять специальные прокладки для обуви - Инъекции лидокаина в область поражения - Периневральная инфильтрация глюкокортикоидами пролонгированного действия, например 0,125-0,25 мл триамцинолона ацетонида (40 мг/мл) в сочетании с 1,5 мл дексаметазона фосфата (4 мг/мл) и 1 мл 2% р-ра лидокаина в р-ре адреналина (1:100000). Инъекцию производят в промежуток между плюснефаланговыми суставами с тыльной стороны под углом 45° к стопе. При необходимости иногда инъекции повторяют 2-3 раза с 1-2-недельными интервалами - Оперативное лечение показано при неэффективности консервативного лечения; приводит к полному исчезновению боли. Изменения плюснефаланговых суставов II-V пальцев - Причины болей: нарушение правильного контакта суставных поверхностей костей, приводящее к подвывихам суставов, к травматизации капсулы и синовиальной оболочки, деструкции суставного хряща - Ригидность переднего отдела стопы - Молоточкообразные пальцы - Полая стопа - Высокий свод стопы - Выраженная пронация подтаранного сустава - Вальгусная деформация большого пальца приводит к травматическому подвывиху II плюснефалангового сустава - Ревматоидный артрит. - Клиническая картина: боль, усиливающаяся при пальпации и проверке объёма активных движений, отсутствие гипертермии и отёка. - Лечение - При чрезмерной пронации в подтаранном суставе -специальный вкладыш в обувь, ограничивающий соответствующие движения - Ортопедические приспособления для снижения нагрузки на область поражённых суставов - Инъекции в болезненные межпальцевые промежутки местноанестезирующего средства (например 1,5 мл 2% р-ра лидокаина) 2-3 р/нед. К анестетику можно добавить 1 мл дексаметазона фосфата (4 мг/мл) и/или 0,125-0,25 мл триамцинолона ацетонида (40 мг/мл). Рекомендованы также инъекции в полости плюснефаланговых суставов (0,125 мл триамцинолона ацетонида с 0,25 мл 2% р-ра лидокаина). Ригидный большой палец стопы (hallux regidus) - ос-теоартроз первого плюснефалангового сустава. - Причины: аномальное положение I плюсневой кости при чрезмерной пронации стопы в подтаранном суставе, hallux valgus. травма. - Клиническая картина: небольшая припухлость сустава, боль, усиливающаяся при ношении тесной обуви. В дальнейшем появляются экзостозы, ограничение движений в суставе, вокруг межфалангового сустава образуется кожная складка, при вовлечении в процесс синовиальной оболочки - локальная гипертермия. - Диагностика: характерная клиническая картина, при рентгенографии в прямой проекции выявляют остеофиты с латеральной стороны, а в боковой проекции - тыльные экзостозы, исходящие из головки плюсневой кости. - Лечение - Увеличение объёма движений в поражённом суставе -пассивные упражнения и вытяжение - Для уменьшения боли и мышечного спазма инфильтрация периартикулярных тканей лидокаином (1,5мл 2% р-ра, содержащего адреналин в разведении 1:100000) - Внутрисуставные инъекции 0,25мл триамцинолона ацетонида (40 мг/мл) в сочетании с 0,75 мл 2% р-ра лидокаина в болезненные точки сустава - При неэффективности консервативной терапии - ограничение движений в поражённом суставе с помощью специальных приспособлений и ортопедической обуви, оперативное лечение. См. также Искривление 1 пальца стопы (nl), Переломы костей стопы МКБ. М77.4 Метатарзалгия МИАЗ  Миаз - заболевание, вызываемое проникновением и пребыванием личинок и взрослых особей членистоногих в тканях и полостях организма человека. Этиология - Основные возбудители - личинки мухи тумбу (Сог-dylobia anthropophaga) и песчаная блоха (Tungapenetrans), самки которой проникают в кожу по сделанным ими ходам, где оплодотворённое животное раздувается от яиц до размеров горошины, вызывая развитие болезненных изъязвлений - В отечественной практике известны случаи паразитирования личинок вольфартовой мухи (Wohlfahrtia magnified] и различных оводов (обычно русский и овечий). Эпидемиология - Взрослые особи мух откладывают яйца в глаза, уши, нос, раны людей либо вводят их подкожно - Реже наблюдают висцеральные поражения, обусловленные случайным заглатыванием личинок - Выделяют облигатных и факультативных паразитов. Облигатные ведут исключительно паразитический образ жизни, поражая различных травоядных. Факультативные вызывают случайные поражения (например, поражения, вызванные мясными или комнатными мухами) - Эндемичные районы - тропические районы Африки, Южной Америки, Мексика, Калифорния и Новая Гвинея. Клиническая картина - Поражения обычно протекают остро - Личинки могут выедать все мягкие ткани до костей - Снаружи ход личинки представляет красноватое нитевидное утолщение кожных покровов - Клинически поражения внутренних органов напоминают симптомы перфорации кишечника или абсцессов паренхиматозных органов. Лечение - Хирургическое удаление паразитов - При подкожных поражениях возможно консервативное лечение (ходы паразита заливают минеральным маслом или обрабатывают эфиром). МКБ. В87 Миаз
