
лекарственная терапия препараты выбора | - Диета. В зависимости от этиологии заболевания - ограничение поваренной соли, увеличение количества жидкости; при несахарном диабете - диета с ограничением белков и достаточным количеством жиров и углеводов, пищу готовят без соли (больному выдают 5-6 г/сут в кристаллическом виде), рекомендуют овощи, фрукты, соки, молоко и молочнокислые продукты. - При гиповолемии - 0,9% р-р NaCl или р-р Рингера 10-20 мл/кг в/в в течение 1-2 ч. При снижении ОЦК на 10% и более дозу можно повторить - 5% р-р глюкозы с 0,5 н р-ром NaCl до нормализации диуреза. - При гипернатриемии - Гипотонические р-ры (NaCl или глюкозы). Гипернатриемию, продолжающуюся менее 24 ч, корригируют в течение суток; при более длительной гипернатриемии во избежание развития отёка мозга содержание натрия сыворотки уменьшают до нормы в течение 48 ч, т.е. не быстрее 0,5 мЭкв/л/ч {0,5 ммоль/л/ч) или 20 мЭкв/л/сут (20 ммоль/л/сут) - Петлевые диуретики, затем, дополнительно к гидратационной терапии, внутривенная инфузия 5% р-ра глюкозы с добавлением калия хлорида - Для профилактики гипокальциемии в растворы для внутривенного введения добавляют 50 мг/кг кальция в виде 10% р-ра кальция глюконата - При развитии ацидоза в жидкость для инфузии добавляют бикарбонат натрия (натрия гидрокарбонат) 550 мЭкв/л. При сочетании ацидоза и гипокальциемии в первую очередь устраняют недостаток кальция - При необходимости назначают препараты калия и фосфаты. - При нейрогенном несахарном диабете - При умеренной гипернатриемии - десмопрессин (адиуретин СД) взрослым 10-40 мкг интраназально в 1-3 приёма; детям 5-30 мкг однократно на ночь или в 2 приёма - При тяжёлой гипернатриемии (>155 мЭкв/л) или при поражении ЦНС -адиурехрин 5-10 ЕД п/к. - При нефрогенном несахарном диабете - Хлоротиазид (гид-рохлортиазид) 10 мг 2 р/сут - Хлорпропамид 100-250 мг каждое утро. Альтернативные препараты. При нефрогенном несахарном диабете - НПВС. Меры предосторожности - При быстром устранении гипернатриемии может развиться отёк легких - При несахарном диабете введение больших объёмов 5% р-ра глюкозы приводит к гипергликемии и как следствие - к повышению диуреза - При введении большого объёма жидкости при нейрогенном или нефрогенном несахарном диабете для избежания глюкозурии вместо 5% р-ра можно ввести 2,5% р-р глюкозы. См. также Диабет несахарный, Кома гиперосмолярная некетоацидотическая МКБ. Е87.0 Гиперосмолярность и гипернатриемия
лейкодистрофия метахроматическая | Метахроматическая лейкодистрофия - наследственная болезнь накопления (продукты распада липидов окрашиваются метахроматически) - лейкоэнцефалопатия в сочетании с диффузной демиелинизацией ЦНС. В зависимости от характера генетического дефекта, клинической картины и времени манифестации выделяют несколько форм заболевания. Генетические дефекты - Недостаточность арилсульфатазы Д (250100, КФ 3.1.6.8, цереброзид сульфатаза, 22ql3, ген ARSA, не менее 40 дефектных аллелей, р) - преобладающая причина развития метахроматической лейкодистрофии. Характерны распад миелина, накопление метахроматически окрашивающихся липидов (галактозилсульфатиды) в белом веществе ЦНС и на периферии, а также избыток сульфатидов в белом веществе и появление их в моче, прогрессирующие параличи и слабоумие - Дефекты сапозинов (*176801, просапозин, 10q22.1, ген PSAP, известно около 10 дефектов, R). Просапозин - -гликопротеин, предшественник сапозинов А, В, С, D. Сапозины активируют ряд ферментов обмена липидов в ЦНС, включая арилсульфатазу А. Клинические формы - Детская форма начинается на втором году жизни с появления слепоты, двигательных расстройств и умственной отсталости. Клиническая картина: двигательные расстройства, ригидность мышц, отставание в умственном развитии, психозы, судорожные припадки, шаткая походка, хореоатетоз, невропатии, миопатии, мегаколон, артро-патии. Течение обычно прогрессирующее, смерть в возрасте около 5 лет. Лабораторные данные: белок СМЖ >100 мг%, мозг, почки, моча - метахроматическое окрашивание - Детская поздняя форма: начало после 3 лет - Ювенильная форма: начало в возрасте от 4 до 16 лет - Поздняя (взрослая) форма обычно начинается с психиатрической симптоматики, двигательные расстройства присоединяются позднее - Поздняя метахроматическая лейкодистрофия (156310, R) без недостаточности арилсульфатазы А - автономная невропатия, артериальная гипотёнзия - Псевдонедостаточность арилсульфатазы А - форма заболевания без неврологической симптоматики - Клинические проявления при дефектах сапозинов сходны с таковыми при недостаточности арилсульфатазы А, дополнительно характерны гепатоспленомегалия, гиперкинезы, дыхательная недостаточность. Синонимы - Метахроматическая лейкоэнцефалопатия - Лейкоди-строфия Шольца-Грйнфилда - Диффузный церебральный склероз (метахроматическая форма) МКБ. Е75.2 Другие сфинголипидозы М1М - 250100 Недостаточность арилсульфатазы А - 176801 Дефекты сапозинов - 156310 Поздняя метахроматическая лейкодистрофия без недостаточности арилсульфатазы А - автономная невропатия, артериальная гипотёнзия Литература. Cormand В et al: Genetic fine localization of the p-glucocerebrosidase (GBA) and prosaposin (PSAP) genes: implications for Gaucher disease. Hum. Genet. 100: 75-79, 1997; Draghia R et al: Metachromic leukodystrophy: identification of the first deletion in exon 1 and of nine novel point mutations in the arylsulfatase gene. Human Mutat. 9: 234-242, 1997; Fujita N et al: Targeted disruption of the mouse sphingolipid activator protein gene: a complex phenotype, including severe leukodystrophy and wide-spread storage of multiple sphingolipids. Hum. Molec. Genet. 5: 711-725, 1996; Ott R et al: Evolutionary origins of two tightly linked mutations in arylsulfatase-A pseudodeficiency. Hum. Genet. 101: 135-140, 1997
лейкоз | Лейкоз (лейкемия) - системное заболевание крови, характеризующееся замещением нормального костномозгового кроветворения пролиферацией менее дифференцированных и функционально активных клеток - ранних предшественников клеток лейкоцитарного ряда. Классификация. По течению заболевания различают хронический и острый лейкозы - Острый. Без лечения приводят к смертельному исходу в течение недель или месяцев. Если проводить лечение, прогноз для детей часто благоприятен. Морфологический субстрат - властные клетки - Хронический. Больные живут без лечения в течение нескольких месяцев и лет. Хронические лейкозы трансформируются в неподдающиеся лечению острые формы (властный криз). Морфологический субстрат - лейкемические клетки, более дифференцированы и функционально активнее властных клеток. Выделяют - Хронический миелолейкоз - Хронический лимфолейкоз и волосатоклеточный лейкоз - Полицитемия истинная - Остеомиелофиброз - Парапротеинемические гемобластозы, характеризующиеся секрецией патологического белка парапротеина - Миелома множественная - Макроглобулинемия Валъденстрёма - Болезнь тяжёлых цепей. Факторы риска - Ионизирующее излучение - Воздействие химических (в т.ч. лекарственных) веществ - Бензол - Продукты перегонки нефти - Цитостатики и некоторые другие ЛС - Иммунодефи-циты - Вирусы (например, вирус Эпстайна-Барр) - Наследственные хромосомные дефекты (различные транслокации, инверсии, делеции и т.д.). Патогенез обусловлен нарушением синтеза ДНК кроветворной клетки, изменением генетического кода, бесконтрольными ростом и дифференцировкой определённого клона кроветворных клеток. Особенность - постепенное прогрессирование опухолевого процесса (опухолевая прогрессия). Проявления - Угнетение нормального кроветворения - Смена дифференцированных клеток недифференцированными - Лейкемизация (инфильтрация властными клетками) других некроветворных органов - Резистентность лейкозных клеток к химиотерапии - Гетерогенность лейкозных клеток в разных очагах пролиферации. См. также Болезнь тяжёлых цепей, Лейкоз волосатоклеточный (п1), Лейкоз острый, Лимфолейкоз хронический, Макроглобулине- мия Вальденстрема(п1), Миелолейкоз хронический, Миелома множественная, Остеомиелофиброз, Полицитемия истинная МКБ. С81-С96 Злокачественные новообразования лимфоидной, кроветворной и родственных им тканей Примечание. Хронический миелолейкоз, полицитемию истинную, Остеомиелофиброз, а также тромбоцитоз идиопатический относят к миелопролиферативным заболеваниям, характеризующимся гиперплазией миелоидной ткани.
лейкоз острый | Острый лейкоз - злокачественное заболевание кроветворной системы; морфологический субстрат - властные клетки. Частота. 13,2 случаев на 100000 населения среди мужчин и 7,7 случаев на 100 000 населения среди женщин. Классификация и эпидемиология. По цитохимическим исследованиям (определение ферментов, характерных для разных бласт-ных клеток) различают лимфобластные и миелобластные лейкозы. Франко-американо-британская (FAB) классификация основана на морфологии лейкемических клеток (строение ядра, соотношение размеров ядра и цитоплазмы) - Острый миелобластный (нелимфоб-ластный) лейкоз (ОМЛ) - М0- без созревания клеток, миелогенная дифференцировка доказывается только иммунологически - М, - без созревания клеток - М2 - ОМЛ с дифференцировкой клеток - М3- промиелоцитарный - М4- миеломоноцитарный - М5- моно-бластный лейкоз - М6 - эритролейкоз - М7 - мегакариобластный лейкоз - Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) - L, - без дифференцировки клеток (морфологически гомогенные клетки) - L2 - с дифференцировкой клеток (морфологически гетерогенная популяция клеток) - L3 - беркеттоподобные лейкозы - Недифференцируемый лейкоз - к этой категории относят лейкозы, клетки которых невозможно идентифицировать как миелобластные или лимфобластные (ни химическими, ни иммунологическими методами) - Миелопоэтическая дисплазия - рефрактерная анемия без бластоза (в костном мозге бласты - промиелоциты <10%) - рефрактерная анемия с бластозом (в костном мозге бласты - промиелоциты 10-30%). Иммуногистохимическое исследование (определение клеточного фенотипа) необходимо для уточнения иммунологического варианта лейкоза, влияющего на схему лечения и клинический прогноз - Острый лимфобластный лейкоз (247640, р, мутация соматических клеток) - 85% всех случаев диагностируют у детей, составляя до 90% всех лейкозов детского возраста. У взрослых развивается достаточно редко. Цитохимические реакции - положительная на терминальную дезоксинуклеотидил трансферазу, отрицательные на миелопероксидазу, гликоген. Использование маркёров клеточной мембраны позволило выделить подвиды - В-клеточные (75% всех случаев) с отсутствием розеткообразования - Т-клеточные - реже -другие варианты. Дифференциальная диагностика подвидов важна для прогноза, т.к. Т-клеточные варианты плохо поддаются лечению - Острый миелобластный лейкоз (острая гранулоцитарная лейкемия, острая миелоцитарная лейкемия) чаще возникают у взрослых, подтип зависит от уровня дифференцировки клеток. В большинстве случаев миелобластный клон клеток происходит из стволовых кроветворных клеток, способных к множественной дифференцировке в колониеобразующие единицы гранулоцитов, эритроцитов, макрофагов или мегакариоцитов, поэтому у большинства больных злокачественные клоны не имеют признаков лимфоидных или эритроидных ростков - ОМЛ наблюдают наиболее часто; имеет четыре варианта (М0 - М3) - mo и М1 - острый без дифференцировки клеток - М2 - острый с дифференцировкой клеток - М3 - промиелобласт-ный лейкоз, характеризуется наличием аномальных промиелоцитов с гигантскими гранулами; часто сочетается с ДВС, обусловленным тромбопластическим эффектом гранул, что подвергает сомнению целесообразность применения гепарина при терапии. Прогноз при М:, более благоприятен, чем при М0-М, - Миеломонобластный и монобластный лейкозы (соответственно М4 и М5) характеризуются преобладанием неэритроидных клеток типа монобластов. М< и М5 составляют 5-10% всех случаев острых миелобластных лейкозов. Частый признак - образование внекостномозговых очагов кроветворения в печени, селезёнке, дёснах и коже, гиперлейкоцитоз, превышающий 50-100х109/л. Чувствительность к терапии и выживаемость ниже, чем при других вариантах острых миелобластных лейкозов - Эрит-ролейкоз (Мв). Вариант острого миелобластного лейкоза, сопровождающийся усиленной пролиферацией эритроидных предшественников; характерно наличие аномальных бластных ядросодержащих эритроцитов. Эффективность лечения эритролейкоза сходна с результатами терапии других подтипов или несколько ниже - Мегакариобластный лейкоз (М7) - редкий вариант, сочетающийся с фиброзом костного мозга (острый миелосклероз). Плохо поддаётся терапии. Прогноз неблагоприятный. Патогенез обусловлен пролиферацией опухолевых клеток в костном мозге и их метастазированием в различные органы. Угнетение нормального кроветворения связано с двумя основными факторами - Повреждение и вытеснение нормального ростка кроветворения низкодифференцированными лейкемическими клетками - Выработка властными клетками ингибиторов, подавляющих рост нормальных кроветворных клеток. Клиническая картина острых лейкозов определяется степенью инфильтрации костного мозга бластными клетками и угнетения ростков кроветворения - Угнетение костномозгового кроветворения - Анемический синдром (миелофтизная анемия) - Геморрагический диатез (вследствие тромбоцитопении отмечают кожные геморрагии - петехии, экхимозы; кровотечения из слизистых оболочек - носовые кровотечения, внутренние кровотечения) - Инфекции (нарушение функции лейкоцитов) - Лимфопролиферативный синдром - Гепа-тоспленомегалия - Увеличение лимфатических узлов - Гиперпластический синдром - Боли в костях - Поражения кожи (лейкемиды), мозговых оболочек (нейролейкоз) и внутренних органов - Интоксикационный синдром - Снижение массы тела - Лихорадка - Гипергидроз - Выраженная слабость. Диагноз острого лейкоза подтверждают наличием бластов в костном мозге. Для идентификации подтипа лейкоза применяют гистохимические, иммунологические и цитогенетические методы исследования. Лабораторная диагностика - Панцитопения при увеличении бластных форм (в 50% случаев -- гиперлейкоцитоз) - Гиперурикемия вследствие ускоренного жизненного цикла клеток - Гипофибри-ногенемия и повышение содержания продуктов разрушения фибрина вследствие сопутствующего ДВС. Влияние лекарственных препаратов. Глюкокортикоиды не следует назначать до постановки окончательного диагноза. Высокая чувствительность к преднизолону бластных клеток приводит к их разрушению и трансформации, затрудняющим диагностику. Лечение комплексное; цель - достижение полной ремиссии. - Химиотерапия состоит из нескольких этапов - Индукция ремиссии - При ОЛЛ - одна из схем: комбинации винкри-стина в/в еженедельно, преднизолона внутрь ежедневно, даунорубицина (рубомицина гидрохлорид) и L-аспарагиназы в течение 1-2 мес непрерывно - При остром миелобластном лейкозе - сочетание цитарабина в/в капельно или п/к каждые 12 ч в течение 6-7 дней, даунорубицина (рубо- мицина гидрохлорид) в/в в течение 3 дней, иногда в сочетании с тиогуанином. Более интенсивная постиндукционная химиотерапия, уничтожающая оставшиеся лейкозные клетки, увеличивает длительность ремиссии - Консолидация ремиссии: продолжение системной химиотерапии и профилактика нейролейкоза при ОЛЛ (эндолюмбальное введение метотрексата при ОЛЛ в сочетании с лучевой терапией на головной мозг с захватом сегментов С1-С2 спинного мозга) - Поддерживающая терапия: периодические курсы реиндукции ремиссии. - Трансплантация костного мозга - метод выбора при острых миелобластных лейкозах и при рецидивах всех острых лейкозов. Главное условие для проведения трансплантации - полная клинико-гематологическая ремиссия (бластов в костном мозге <5%, отсутствие абсолютного лимфоцитоза). Перед операцией можно провести химиотерапию в сверхвысоких дозах, изолированно или в сочетании с лучевой терапией (с целью полного уничтожения лейкозных клеток) - Оптимальный донор - однояйцевый близнец или сибс; чаще используют доноров с 35% совпадением по Аг HLA. При отсутствии совместимых доноров используют аутотрансплантацию костного мозга, взятого в период ремиссии - Главное осложнение - реакция трансплантат против хозяина. Развивается вследствие пересадки Т-лимфоцитов донора, распознающих Аг реципиента как чужеродные и вызывающих иммунную реакцию против них. Острая реакция развивается в течение 20-100 дней после трансплантации, отсроченная - через 6-12 мес - Основные органы-мишени - кожа (дерматит), ЖКТ (диарея) и печень (токсический гепатит) - Лечение длительное, обычно ограничено назначением комбинаций преднизолона, циклоспорина и малых доз азатиоприна - На течение посттрансплантационного периода влияют также подготовительные схемы лечения, развитие интерстициальной пневмонии, отторжение трансплантата (редко). - Заместительная терапия - Трансфузия эритроцитарной массы. Показания: Нb ниже 70 г/л при клинических проявлениях анемии, перед предстоящим введением цитостатиков. При компенсированном состоянии больного следует ограничить показания к заместительной терапии, во избежание заражения посттрансфузионным гепатитом и нежелательной сенсибилизации - Трансфузия свежей тромбоцитарной массы (снижает риск кровотечений). Показания: содержание тромбоцитов менее 20х109/л; геморрагический синдром при содержании тромбоцитов менее 50х109/л. - Профилактика инфекций - главное условие выживания пациентов с нейтропенией, возникшей вследствие химиотерапии - Полная изоляция пациента - Строгий санитарно-дезинфекционный режим - частые влажные уборки (до 4-5 р/сут), проветривание и кварцевание палат; использование одноразового инструментария, стерильной одежды медицинского персонала - Профилактическое применение антибиотиков, противовирусных препаратов (при количестве сегментоядерных нейтрофилов <0,5х109/л показана профилактика пневмоцистной пневмонии) - При повышении температуры тела проводят клиническое и бактериологическое исследования и немедленно начинают лечение комбинациями бактерицидных антибиотиков широкого спектра действия: цефалоспоринов, аминогликозидов (тобрамицин) и полусинтетических пенициллинов - При вторичных подъёмах температуры тела, возникших после лечения антибиотиками широкого спектра действия, эмпирически применяют противогрибковые средства (амфотери-цин В) - Для профилактики и лечения нейтропении можно назначить молграмостим. Прогноз - Прогноз у детей с острым лимфолейкозом хороший: у 95% и более наступает полная ремиссия. У 70-80% больных проявлений болезни нет в течение 5 лет, их считают излечившимися. При возникновении рецидива в большинстве случаев можно достичь второй полной ремиссии. Больные со второй ремиссией - кандидаты на трансплантацию костного мозга с вероятностью долговременного выживания в 35-65% случаев - Прогноз у больных острым миелобластным лейкозом неблагоприятный. У 75% больных, получающих адекватное лечение с использованием современных химиотерапев-тических схем, достигают полной ремиссии, 25% больных погибают (длительность ремиссии - 12-18 мес). Есть сообщения об излечении в 20% случаев при продолжении интенсивной терапии после ремиссии. Больным моложе 30 лет после достижения первой полной ремиссии можно проводить трансплантацию костного мозга. У 50% молодых больных, подвергшихся аллогенной трансплантации, развивается длительная ремиссия. Обнадёживающие результаты получены и при пересадках аутологичного костного мозга. Возрастные особенности - Дети лучше поддаются лечению - Пожилые. Снижена толерантность к аллогенному костному мозгу. Максимальный возраст для трансплантации - 50 лет. Аутологичную трансплантацию можно проводить пациентам старше 50 лет при отсутствии органных поражений и общем соматическом благополучии. См. также Лейкоз, рис. 1-8-1-12 Сокращения - ОЛЛ - острый лимфобластный лейкоз - ОМЛ -острый миелобластный лейкоз МКБ - С91 Лимфоидный лейкоз - С92 Миелоидный лейкоз - С93 Миелоцитарный лейкоз - С94 Другой лейкоз уточнённого клеточного типа - С95 Лейкоз неуточнённого клеточного типа Литература. 34: 154-159
лейкоэнцефалопатия прогрессирующая многоочаговая | Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия -редкое заболевание ЦНС, развивающееся при иммунодефицитных состояниях. Этиология - Паповавирус - Развивается на фоне состояний, сопровождающихся иммунодефицитом - СПИД, лимфома, лейкемия, карцинома, саркоидоз, туберкулёз, фармакологическая иммуносупрессия (после трансплантации органов). Патогенез - В полушариях большого мозга, мозговом стволе и мозжечке обнаруживают множественные очаги демиелинизации с максимальной плотностью на границе между белым и серым веществом - В основном поражаются олигодендроглиоциты. Клиническая картина - Преобладают нарушения высших мозговых функций и расстройства сознания с последующей грубой деменцией - Очаговая корковая симптоматика - гемипарезы, нарушения зрения, афазия, дизартрия, расстройства чувствительности, дисфагия - Менее часто возникают атаксия и эпилептические припадки. Специальные исследования - КТ и МРТ обнаруживают неконтрастируемые очаги пониженной плотности в белом веществе мозга - Биопсия головного мозга для подтверждения диагноза. Лечение - Эффективное лечение отсутствует - Назначают амантадин (мидантан) или цитозин арабинозид, аденин арабинозид. Течение и прогноз - Обычно трудно установить момент начала заболевания, особенно если оно развивается на фоне тяжёлого соматического недуга. Течение прогрессирующее, заканчивается летальным исходом - Может протекать остро, приводя к смерти в течение 1 мес. Синоним Прогрессирующая субкортикальная энцефалопатия МКБ. А81.2 Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия
лейшманиоз | Лейшманиоз - общее название протозойных трансмиссивных инфекций, вызываемых внутриклеточными паразитами рода Leishmania и передающихся москитами. Этиология - Различные виды лейшманий - Переносчики - самки москитов рода Phlebotomus и Lutzomyia. Патоморфология - Выраженная лимфоцитарная инфильтрация в поражённых органах и тканях - Изъязвления на коже и слизистой носоглотки. Классификация, эпидемиология и клиническая картина - Лейшманиоз висцеральный (болчжъЛейшмена-Донована, лейшманиоз внутренний, лихорадка кахектическая, спленомегалия тропическая). - Возбудитель - Leishmania donovani - Распространено повсеместно, кроме Австралии - Основные резервуары в Евразии и Латинской Америке - грызуны, лисы, шакалы, дикобразы и собаки. В Восточной Индии и Бангладеш, где естественный резервуар - человек, эпидемии лейшмани-оза регистрируют каждые 20 лет - Симптомы формируются через 3-12 мес после заражения. В Азиатском регионе в 75% случаев отмечают появление симптомов в первый месяц после заражения. - Клиническая картина: неправильная лихорадка, лихорадочные приступы продолжаются, постепенно угасая, в течение 2-8 нед, затем проявляются с нерегулярными интервалами; мальабсорбция и диарея; увеличение печени и селезёнки; лимфаденопатии; отёки; у лиц со слабой пигментацией кожи наблюдают сероватые пятна на лице и голове; анемия и тромбоцитопения с последующими кровоизлияниями, агранулоцитоз, лейкопения; протекает остро и тяжело с возможным смертельным исходом. - Лейшманиоз висцеральный восточно-африканский - разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель -Leishmania donovani archibaldi. Распространён на территории Восточной Африки (от Сахары на Севере до Экватора). Заболевание регистрируют чаще у мужчин в возрасте 10-25 лет; отличается поражением кожи в виде узлов, нередко изъязвляющихся, с последующим поражением внутренних органов. - Лейшманиоз висцеральный индийский (кала-азар, лихорадка ассамская, лихорадка дум-дум) - разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель - Leishmania donovani donovani. Распространён в Восточной Индии и Бангладеш; отличается поражением коры надпочечников с сильным потемнением кожи. - Лейшманиоз висцеральный средиземноморско-среднеазиатский (кала-азар средиземноморский детский) - разновидность висцерального лейшманиоза. Возбудитель - Leishmania donovani infantum. Распространён в Южной Европе, Северной Африке, Средней Азии, на Ближнем Востоке и Северо-Западе Китая. Наблюдают преимущественно у детей; характерно острое начало с высокой температурой тела и увеличением лимфатических узлов. - Лейшманиоз кожный Нового света (лейшманиоз кожно-слизистый, лейшманиоз слизистых оболочек, лейшманиоз американский). - Возбудители - Leishmania braziliensis, Leishmania mexicana - Заболевание характерно для влажных лесов Центральной и Южной Америки; резервуар - крупные лесные грызуны. Обычно регистрируют у рабочих, занятых на лесных и дорожных работах, среди населения лесных посёлков - Симптомы появляются через 1-4 нед после укуса переносчика. - Клиническая картина: характерны безболезненные, деформирующие поражения рта и носа, метастазирующие на соседние участки с появлением грибовидных и эрозивных язв на языке, слизистой щёк и носа; возможны рецидивы через несколько лет после спонтанного исчезновения первичных очагов; наблюдают разрушение носовой перегородки, твёрдого нёба и деструктивные поражения глотки; заболевание сопровождают лихорадка, снижение веса и вторичные бактериальные инфекции. - Лейшманиоз кожно-слизистый бразильский (эспундия) -разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель - Leishmania braziliensis braziliensis. Распространён в лесах Южной Америки к востоку от Анд, протекает с обширным поражением кожи, в последующем слизистых оболочек, обычно верхних дыхательных путей, иногда с глубоким разрушением мягких тканей и хрящей. - Лейшманиоз Ута (ута) - разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудитель - Leishmania peruviana. Распространён в высокогорных районах Южной Америки. Протекает с образованием единичных язв, рубцующихся в течение года. - Кожный диффузный лейшманиоз - разновидность кожного лейшманиоза Нового света. Возбудители - Leishmania mexicana amazoniensis, Leishmania mexicana pifanoi, Leishmania mexicana venezuelensis, Leishmania mexicana garnhami. Клинические проявления не отличаются от азиатских и африканских типов кожного лейшманиоза. Однако случаи спонтанного выздоровления наблюдают реже. Переносчики - москиты рода Lutzomyia. Исключения составляют поражения вызванные Leishmania mexicana mexicana (каучуковая язва), распространённые в Мексике, Гватемале, Белизе; выявляют у сборщиков каучука (чиклё-ро) и лесорубов; переносчик - москит Lutzomyia olmeca. Характерно образование безболезненных неметастазирую- щих хронических (несколько лет) язв, обычно локализованных на шее и ушах. Как правило, наблюдают грубые деформации ушных раковин (ухо чиклёро). - Лейшманиоз кожный Старого света (болезнь Боровского). - Возбудитель - Leishmania tropica - Эндемическая инфекция с наибольшей заболеваемостью в осенние месяцы - Естественный резервуар - мелкие грызуны (мыши, крысы, даманы), переносчики - москиты Phlebotomuspapatasii (основной переносчик), Phlebotomus duboscqi, Phlebotomus salehi, Phlebotomus longipalpis и Phlebotomus pedifer - Распространён в районах, граничащих с пустынями с низким расположением подпочвенных вод. - Клиническая картина: инкубационный период длится от 2 нед до 5 нес; характерны поражения на открытых участках тела, склонные к изъязвлению и центробежному распространению; дно язвы покрыто грануляционной тканью, края воспалённые; через 3-12 мес наблюдают спонтанное излечение с образованием грубого пигментированного шрама. - Лейшманиоз кожный антропонозный (лейшманиоз кожный городской, лейшманиоз кожный поздноизъязвляющийся) -разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель - Leishmania tropica minor. Распространён в городах Средиземноморья, Ближнего и Среднего Востока, западной части полуострова Индостан; характеризуется продолжительным инкубационным периодом и затяжным некрозом инфильтратов. - Лейшманиоз кожный зоонозный (лейшманиоз кожный остронекротизирующийся, лейшманиоз кожный сельский) -разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель - Leishmania tropica major. Распространён в оазисах пустынь и полупустынь Ближнего Востока, Средней Азии, Индии и Африки. Характеризуется коротким инкубационным периодом и быстрым некрозом инфильтратов. - Рецидивирующий (волчаночный) лейшманиоз - разновидность кожного лейшманиоза Старого Света. Возбудитель - Leishmania tropica tropica. Характеризуется частичным заживлением- очагов поражения, интенсивным образованием гранулём, частым развитием сопутствующих поражений, способствующих образованию гранулематозной ткани без признаков излечения, иногда в течение многих лет. - Лейшманиоз кожный люпоидный (лейшманиоз кожный туберкулоидный, металейшманиоз, паралейшманиоз) -рецидив кожного лейшманиоза, характеризующийся образованием плотных сливающихся буровато-красных бугорков вокруг зарубцевавшихся лейшманиом. Лабораторные исследования - Обнаружение возбудителей в мазках, окрашенных по Романовскому-Гимза, и в культурах, выращенных после посева аспирационного материала лимфатических узлов, костного мозга, селезёнки, или биопсийного материала лимфатических узлов. В макрофагах обнаруживают амастиготы бобовидной формы с тёмным круглым ядром и короткими палочковидными кинетопластами (тельца Лейшмена-Донована) - Реакция прямой агглютинации выявляет IgM, характерные для острой фазы - Кожные пробы с лейшманином (проба Монтегоро): при кожной форме лейшманиоза положительны 6-8 нед после выздоровления, но не при диффузном лейшманиозе. При висцеральном лейшманиозе результаты отрицательные. Тест применяют только при эпидемиологических исследованиях - Для видовой идентификации используют моноклональные AT или метод гибридизации ДНК - ИФА - высокочувствительный и специфичный метод в диагностике висцеральных поражений. Дифференциальный диагноз - Малярия - Бруцеллез - Туберкулёз - Тиф - Абсцесс печени - Сифилис - Лепра - Фрамбезия. Лечение: Тактика ведения - Постельный режим, гигиена полости рта, усиленное питание - Гемотрансфузии при анемии и антибактериальная химиотерапия при бактериальных осложнениях (дополнительно к специфической терапии) - Периодический контроль функций ССС, печени, почек - Для профилактики рецидивов проводят осмотры через 3 и 12 мес. Хирургическое лечение - спленэктомия. Лекарственная терапия - Препараты выбора - Антимонил глюконат натрий - по 20 мг/кгв/в или в/м 1 р/сут в течение 20-30 дней - Меглу-. мин антимониат (глюкантим) - по 20-60 мг/кг глубоко в/м 1 р/сут в течение 20-30 дней - При рецидиве заболевания или недостаточной эффективности лечения следует провести повторный курс инъекций в течение 40-60 дней. Эффективно дополнительное назначение аллопуринола 20-30 мг/кг/сут в 3 приёма внутрь. - Альтернативные препараты при рецидивах заболевания и резистентности возбудителя к препаратам выбора - Амфотерицин В - 0,5-1,0 мг/кг в/в через день, или - Пентамидин - в/м 3-4 мг/кг 3 р/нед в течение 5-25 нед - При отсутствии эффекта химиотерапии дополнительно человеческий рекомбинантный у-интерферон. Осложнения - На поздних стадиях заболевания возможны отёки, кахексия, гиперпигментация - Бактериальные суперинфекции и кровотечения из ЖКТ могут стать причиной смерти нелеченых больных с висцеральным лейшманиозом - У 3-10% леченых пациентов развиваются изменения кожных покровов в виде депигментированных пятен и бородавкообразных узелков на лице и разгибательной поверхности конечностей - У пациентов со слизисто-кожным лейшманиозом возможны метастатические деструктивные поражения слизистой носоглотки. Течение и прогноз - При ранней диагностике и своевременном лечении выздоравливают более 90% больных - Даже на фоне химиотерапии смертность достигает 15-25% - При отсутствии лечения 95% взрослых и 85% детей погибают в течение 3-20 мес. Профилактика - Проводят уничтожение насекомых-переносчиков, грызунов и бродячих собак в районах, прилегающих к населённым пунктам - Лицам, посещающим эндемичные очаги, рекомендовано пользоваться индивидуальными средствами защиты (репелленты, противомоскитные сетки и т.д.) - Своевременное лечение больных лейшманиозом. МКБ. В55 Лейшманиоз Литература. 129: 110-115
лепра | Лепра - хроническая генерализованная гранулематозная инфекция с преимущественным поражением кожи, периферической нервной системы, глаз и некоторых внутренних органов. Частота - В настоящее время в мире насчитывают около 2 млн. больных, преимущественно в развивающихся странах - Чаще регистрируют у мужчин (2:1) - Случаи заболевания у детей до 1 года крайне редки. Этиология. Бактерия Mycobacterium leprae (палочка Хансена-Найссера). Генетические аспекты. У лиц с гаплотипами HLA-DR2 или HLA-DR3 чаще наблюдают туберкулоидную форму, а у лиц с гаплотипом HLA-DR2-DQW1 - лепроматозную; последняя составляет 30-50% поражений в странах Индокитая и в Японии, но лишь 10% в Африке. Эпидемиология - Заболевание малоконтагиозно, что делает невозможным выявить в каждом конкретном случае путь заражения и источник инфекции - Единственный резервуар - больной человек - Заражение происходит при непосредственных контактах, а также воздушно-капельным путём - Доказана возможность внутриутробного заражения, но дети, изолированные от больных родителей после рождения, не заболевают. Факторы риска - Тесный бытовой контакт, например, в семьях, где есть больные - Иммунодефицитные состояния - Низкий социально-экономический статус. Патоморфология - Туберкулоидная лепра - неказеозные гранулёмы, состоящие из лимфоцитов, эпителиоидных клеток, а также гигантских клеток; микобактерии обнаруживают редко - Лепроматозная лепра - гранулёмы организованы макрофагами, большими пенистыми клетками (клетки Вирхова), в клетках обнаруживают много микобактерии, часто окружённых сферическими массами - Пограничная лепра - состав гранулём варьирует от преобладания эпителиоидных клеток при погранично-туберкулоидной к доминированию макрофагов при пограничной лепроматозной лепре. Классификация и клиническая картина - Недифференцированная лепра может трансформироваться в лепроматозный или туберкулоидный тип. Характерны кожные высыпания и поражение периферических нервных стволов. Высыпания имеют вид чётко ограниченных пятен разной окраски и размеров; после короткого периода повышенной чувствительности становятся нечувствительными. Моно- и полиневриты часто сопровождают неравномерные утолщения и уплотнения нервных стволов. Встречают у пациентов с неустойчивой резистентностью. Диагноз устанавливают по факту контакта с больными лепрой в анамнезе. Кожные поражения часто самопроизвольно заживают. Однако возможно прогрессирование в более тяжёлые формы. - Туберкудоидная лепра. Начинается с появления слабопигментированных пятен с чёткими краями и пониженной чувствительностью. Характерны разрастания грануляционной ткани в коже и слизистых, часто наблюдают один очаг, являющийся иногда единственным проявлением болезни. Зрелые туберкулоидные лепромы асимметричны, чувствительность отсутствует полностью, края приподняты над поверхностью кожи, центр лепромы атрофичен. Вокруг поражённых участков снижено количество потовых желез и волосяных фолликулов. В патологический процесс рано вовлекаются периферические нервы. При полярной туберкулоидной форме число очагов поражений не превышает 1-3, они обычно симметричны и характеризуются выраженной анестезией. При пограничной туберкулоидной форме число очагов значительно больше, они асимметричны, анестезия выражена несколько меньше; часто наблюдают невриты локтевого, срединного, лицевого, ушного и др. нервов. Поражение лицевого нерва приводит к развитию лагофтальма, кератита и изъязвления роговицы. Атрофия мускулатуры начинается с мелких мышц кисти; позднее возможны контрактуры верхних и нижних конечностей. При бактериальных суперинфекциях наблюдают инфекционные поражения рук и посттравматические язвы на подошвах. Возможна резорбция костей, приводящая к укорочению фаланг. В клинических образцах возбудители малочисленны, их трудно обнаружить. Наблюдают у лиц с нормальной резистентностью. Возможны случаи спонтанного излечения. - Лепроматозная лепра. Генерализованное заболевание, затрагивающее кожу, слизистые оболочки носа и ротоглотки, переднюю камеру глаза, кожные и другие периферические нервы, ретикулоэндотелиальную систему, надпочечники и яички. Поражения локализованы на лице и дистальных отделах конечностей в виде симметричных сплошных инфильтратов, имеющих красновато-бурую окраску. У больных часто наблюдают выпадение бровей и ресниц, узлы и инфильтраты часто придают лицу своеобразное выражение, известное как львиное лицо (fades leonina). Отмечают заложенность носовых ходов, кровотечения, перфорации носовой перегородки (нос приобретает седловидную форму), ларингиты и охриплость голоса. Характерны поражения глаз в виде лимбитов, кератосклеритов, иридоциклитов и увеитов, приводящие к ослаблению зрения и слепоте. Лимфатические узлы, особенно бедренные, паховые и локтевые, часто увеличены и содержат значительные количества возбудителя. Отмечают лепроматозные периоститы и оститы, приводящие к остеопорозам и остеомаляциям. Часто наблюдают увеличение печени и селезёнки. Гранулёмы могут сохраняться многие годы, рассасываться или подвергаться Рубцовым изменениям. В клинических образцах возбудители многочисленны и легко обнаруживаются микроскопией. Резистентность организма значительно снижена. При отсутствии лечения заболевание быстро прогрессирует. - Пограничная (диморфная) лепра. Кожные поражения ещё более многообразны, папулы и бляшки могут сочетаться с пятнами. Снижение чувствительности менее выражено, чем при туберкулоидной лепре. Отмечают истончение мочек ушей, гипертрофию носа и надбровных дуг. Поражения кожи более многочисленны, но не симметричны, как при лепро-матозной лепре. Включает проявления как туберкулоидного, так и лепроматозного типов в различных сочетаниях. Заболевание подразделяют на погранично-туберкулоидную, собственно пограничную и пограничнолепроматозную лепру. Пограничные формы нестабильны, могут регрессировать в туберкулоидную и прогрессировать в лепроматозную формы. Эти процессы определяются эффективностью лечения и состоянием иммунного статуса пациента. Лабораторные исследования - Обнаружение Mycobacterium leprae в соскобах слизистой оболочки носовой перегородки, поражённых участков кожи и биопсийном материале увеличенных лимфоузлов; мазки окрашивают по Цилю-Нильсену - При сомнительных результатах - биопроба на морских свинках (чувствительны к Mycobacterium tuberculosis и резистентны к Mycobacterium leprae) - Лепроминовая проба всегда отрицательная при лепроматозной форме; её используют для дифференциального диагноза туберкулоидной формы - Анализ крови - незначительная анемия, увеличение СОЭ и гиперглобулинемия - Серодиагностика: выявление AT к гликоли-пиду-1 клеточной стенки, экстрагированному фенолом; чувствительность метода - более 90% при лепроматозной форме и около 30% при туберкулоидной форме. Дифференциальный диагноз - СКВ - Обыкновенная волчанка - Саркоидоз - Фрамбезия - Кожный лейшманиоз - Другие заболевания кожи - Периферическая невропатия - Сирингомиелия. Лечение: Тактика ведения - Регулярные консультации ортопеда, хирурга, офтальмолога и терапевта - Ношение правильно подобранной обуви и использование пластырных повязок предотвращают появление язв на подошвах - Формирование контрактур верхних конечностей можно предотвратить с помощью физических упражнений и наложения повязок - При поражении глаз срочно проводят соответствующую коррекцию - При прогрессировании или развитии узловатой лепроматозной эритемы рекомендованы постельный режим, аналь-гетики и седативные средства - В тяжёлых случаях применяют глюкокортикоиды - Специфическую терапию можно проводить непрерывно. Хирургическое лечение. Показаны реконструктивные вмешательства - трансплантации нервов и сухожилий, устранение контрактур и другие операции, улучшающие функциональные возможности и социальную адаптацию. Лекарственная терапия - Препараты выбора - Дапсон (диафенилсульфон) 100 мг/сут и рифампин (рифампицин) 600 мг/сут - При пограничной, погранично-лепроматозной и лепроматозной лепре дополнительно - клофамизин 50-100 мг/сут и/или этионамид 250-500 мг/сут. При резистентности к дапсону - сочетание клофамизина 50-100 мг/сут и рифампицина. - Продолжительность лекарственной терапии - Недифференцированная и туберкулоидная лепра - дапсон 3 года, рифампицин 6 мес, клофамизин 3 года - Погранично-туберкулоидная лепра - дапсон 5 лет, рифампицин 6 мес, клофамизин 5 лет - Пограничная лепра - дапсон 10 лет, рифампицин 2 года, клофамизин 10 лет, этионамид 10 лет - Погранично-лепроматозная лепра и лепроматозная лепра - дапсон всю жизнь, рифампицин 2 года, клофамизин всю жизнь, этионамид всю жизнь. Меры предосторожности - Побочные эффекты дапсона - внутрисосудистый гемолиз, метгемоглобинемия, расстройства ЖКТ, пигментация кожи, аллергические реакции. Для профилактики необходимо обследование на недостаточность глюкозо-6-фосфат дегидроге-назы - Побочные эффекты рифампицина - гепатотоксичность, тромбопитопения, почечная недостаточность - Побочные эффекты клофазимина - нарушение функций ЖКТ, пигментация кожи - Побочные эффекты этионамида - раздражение слизистой оболочки ЖКТ, тяжёлое нарушение функций печени (при сочетании с рифампином). Осложнения - Деформация конечностей - Укорочение фаланг пальцев вследствие травмы с вторичным инфицированием - Слепота - Артериит - Вторичный амилоидоз - Узловатая лепрозная эритема. Течение и прогноз - Инкубационный период заболевания длится необычайно долго - в среднем 4-6 лет, нередко затягивается до 10-15 лет и более - Продромальные явления часто отсутствуют - Течение нестабильное - Прогноз благоприятный при ранней диагностике и соответствующем лечении. Профилактика - Соблюдение элементарных санитарно-гигиениче-ских норм - Пациента не обязательно помещать в лепрозорий. Синонимы - Болезнь Хансена - Гансеноз - Проказа МКБ. АЗО Лепра
лептоспироз | Лептоспироз - острое инфекционное заболевание, вызываемое бактериями рода Leptospira; характеризуется лимфоцитарным менингитом, гепатитом, нефритом. Этиология. Leptospira interrogans - спиральные одиночные бактерии с изогнутыми концами, относящиеся к отряду Spirochaetales; вид представлен более 100 паразитическими и сапрофитными серологическими вариантами. Эпидемиология - Лептоспироз распространён повсеместно - Основной резервуар - дикие и домашние (свиньи, крупный рогатый скот) животные - Фекально-оральный путь передачи - Человек заражается при проведении сельскохозяйственных работ; реже при контактах с животными и через пищевые продукты - Пик заболеваемости приходится на тёплый сезон (май-сентябрь). Классификация и клиническая картина - Безжелтушная форма - Инкубационный период - 5-12 сут - Резкий подъём температуры тела до 39-40 °С. Температурная кривая ремиттирующая, возможны 2-3 волны подъёма и спада - Мышечные и головные боли - Конъюнктивит, гиперемия склер и лица - На 3-5 сут возможно появление ярко-розовой сыпи (иногда кореподобной) на конечностях и туловище - Положительный симптом Пастёрнацкого; в моче - умеренная альбуминурия; в СМЖ - плеоцитоз и повышенное содержание белка - Тошнота, рвота (иногда с кровью), абдоминальные боли - У 15-25% - увеличение селезёнки, реже увеличение печени и менингеальные признаки - В некоторых случаях отмечают двустадийное течение заболевания - в первой доминируют гриппоподобные проявления; для второй (через несколько суток или недель) характерна типичная клиника безжелтушного лептоспиро-за - Прогноз заболевания благоприятный, более тяжело протекают поражения, вызванные сероварами australis, pyrogenes и autumnalis. Нередко отмечают рецидивы, но их проявления более лёгкие - Осложнения - нефриты, пневмонии и иридоциклиты. - Желтушный (иктерогеморрагический) лептоспироз (болезнь Васильева-Вейля) - наиболее злокачественная форма - Возбудитель - Leptospira interrogans icterohaemorragiae - Инкубационный период - 2-19 сут (в среднем 7-13 сут) - Заболевание начинается остро, температура тела повышается до 39-40 °С. Лихорадка ремиттирующая, держится 5-7 сут и затем снижается до субфебрильных или нормальных величин - Одновременно с падением температуры тела (иногда со 2-4 дня заболевания) появляется желтушное окрашивание кожи и слизистых оболочек. Приблизительно у 30% наблюдают вторичный, обычно укороченный, подъём температуры тела после периода апирексии (вторая неделя болезни); в начале 2 нед желтуха и геморрагические проявления становятся более интенсивными - Мышечные и головные боли - Конъюнктивит и эписклеральная инъекция - Тошнота, рвота (часто с кровью) и боли в животе - Геморрагические герпетические высыпания на лице - У 25% - увеличение печени и селезёнки - Признаки тяжёлого нефрита - выраженная альбуминурия, иногда гема-турия, уменьшение мочеотделения вплоть до анурии (наиболее частая причина смерти при лептоспирозах) - Резкое снижение свёртываемости крови, азотемия - Течение заболевания особенно тяжелое у лиц пожилого возраста, летальность может достигать 35%. В благоприятных случаях с конца второй недели и в течение последующих 5-6 нед наступает постепенное выздоровление - Осложнения: поражения органов зрения - парезы наружных мышц глаз, иридоциклиты, увеиты и воспаления глазного нерва - Выздоровление сопровождается выработкой стойкого иммунитета. Методы исследования - Микроскопия крови наиболее эффективна в первые дни заболевания, проводят тёмнопольную микроскопию либо исследуют мазки, окрашенные по Романовскому-Гимза. Количество лептоспир, циркулирующих в крови, невелико, поэтому необходимо исследование нескольких образцов либо предварительное центрифугирование исследуемого образца - Внутрибрюшинное заражение морских свинок (150-200 мл крови, взятой в первые дни заболевания до появления желтухи) с последующей (через 48-72 ч) микроскопией брюшинного экссудата и крови и наблюдением за животными - РА и реакцию лизиса с сывороткой пациента и стандартным набором микроорганизмов проводят на 2-3 нед заболевания. Необходимо повторение реакций для выявления нарастания титров AT. Лечение - Постельный режим, молочно-растительная диета - Антибиотики - Бензилпенициллина натриевая соль 6-12 млн ЕД/сут в/в или ампициллин по 500-1 000 мг каждые 6 ч в/в - В менее тяжёлых случаях - доксициклин по 100мг внутрь 2р/сут, ампициллин по 500-750 мг внутрь каждые 6 ч или амоксициллин по 500 мг внутрь каждые 6 ч - в течение 5-7 дней - Инфузионная терапия, направленная на замещение жидкости и электролитов. Профилактика - Строгий контроль за качеством питьевой воды и проводимыми работами по строительству колодцев и водопроводных систем - Дератизация в эндемичных очагах - Предубойный осмотр и выявление инфицированных животных - Запрещение продажи молока без ветеринарно-санитарного исследования - Плановое обследование собак по эпидемиологическим показаниям и отстрел бродячих животных - В группах населения, наиболее подверженных заражению, проводят вакцинацию феноловой поливалентной вакциной, содержащей АГ сероваров icterohaemorragiae, grippotyphosa и ротона, трёхкратно с недельными интервалами. Синонимы - Осенняя лихорадка - Тибиальная лихорадка - Лихорадка Форт-Брэгг - Японская семидневная лихорадка - Болезнь свинопасов - Болезнь Бушё-Гзеля - Болотная (водная) лихорадка - Австралийский лептоспироз - Австралийская семидневная лихорадка - Собачий лептоспироз (каникулёз) - Болезнь сборщиков гороха. См. также Лептоспироз желтушный, рис. 4-7 МКБ. А27 Лептоспироз Литература - 129: 116-118 - Лептоспироз. Бернасовская ЕП, Угрю-мов БЛ, Вовк АД и др. Киев: Здоровья, 1989
лептоспироз желтушный | Желтушный лептоспироз - тяжёлая форма лептоспироза, характеризуется желтухой в сочетании с азотемией, кровотечениями, анемией, длительной лихорадкой и расстройствами сознания. Этиология - Возбудитель - Leptospira interrogans serovar icterohaemorragiae. Вид представлен более чем 100 серологическими вариантами; по биологическим свойствам их разделяют на сапрофиты, свободно живущие в пресноводных водоёмах, и варианты, патогенные для людей и животных - Патогенные серовары чувствительны к действию солнечного света и высоких температур (при 45 ''С в воде погибают через 45 мин, при 70 °С - через 10 с); высушивание вызывает немедленную гибель. Выживаемость патогенных вариантов в пресноводных водоёмах вариабельна - от нескольких часов до 30 сут (наиболее долго - в чистой, незагрязнённой воде с рН <7 и низкой минерализацией), в сухой почве сохраняются 2-3 ч, а заболоченной - до 200 сут. Эпидемиология - см. Лептоспироз. Клиническая картина - Инкубационный период 7-9 сут - Болезнь начинается остро, с ознобом и подъёмом температуры тела до 39-40 °С, головной болью, мышечными болями (особенно в икроножных мышцах) - Типичны одутловатость и гиперемия лица, шеи и верхних отделов грудной клетки (симптом капюшона) - У части больных появляется розео-лёзная или макулёзная сыпь; также возможны геморрагическая энантема и сыпь - Отмечают инъекцию склер, кровоизлияния в склеры - В тяжёлых случаях с 3-5 сут появляется иктеричность склер и затем желтушность кожи - Отмечают брадикардию, умеренное снижение АД, у 30-40% больных - признаки миокардита - Почти у всех больных к 4-5 сут увеличивается печень, а у 50% - селезёнка - За последние годы участились случаи лептоспироза, протекающие с серозным менингитом - У большинства больных отмечают признаки поражения почек (снижается количество мочи, иногда до анурии, появляются белок, цилиндры в моче, в крови увеличивается содержание остаточного азота, мочевины, креатинина), могут появиться признаки уремии - В периферической крови в острый период болезни наблюдают нейтрофильный лейкоцитоз-(12-20х109/л), повышение СОЭ (до 40-60 мм/ч) - Летальность - 15%. Методы исследования - В первые дни заболевания наиболее эффективна микроскопия крови, проводят тёмнопольную микроскопию либо исследуют мазки, окрашенные по Романовскому-Гимза. Количество лептоспир, циркулирующих в крови, невелико, и необходимо микроскопировать несколько образцов либо предварительно отцентрифугировать исследуемый образец (эффективность прямой микроскопии не превышает 10%); более адекватные результаты может дать заражение опытных животных или выделение гемокультуры - Биопроба. Проводят внутрибрюшинное заражение морских свинок 2-3 мл крови, взятой в первые дни заболевания (до появления желтухи), через 48-72 ч проводят микроскопию брюшинного экссудата и крови, а также наблюдают за животными и отмечают повышение температуры тела и появление желтухи. Погибших животных подвергают патогистологическому и микроскопическому исследованию - Выделение гемокультуры проводят в первые 2-4 сут; 8-10 мл венозной крови засевают отдельными порциями на 6-10 пробирок со средой Ферворта-Вольфа; пробирки энергично встряхивают для предупреждения сворачивания крови, заливают жидким парафином и инкубируют при температуре 28-30 °С. Через каждые 4-5 дня культуры исследуют, при отсутствии роста в течение 15-20 сут желательно сделать пересевы на свежую среду. Наиболее часто положительные результаты получают при посевах крови, взятой в 1-2 сут, начиная с 4 дня высеваемость резко падает. На 2-3 нед возбудитель можно обнаружить в моче и СМЖ, используя все упомянутые методы - Серологические исследования проводят на 2-3 нед заболевания; ставят РА и реакцию лизиса с сывороткой пациента и стандартным набором микроорганизмов, при положительном результате отмечают образование клубков из лептоспир (специфичной считают реакцию при титре не ниже 1:400) или зернистого распада бактерий; реакции необходимо ставить повторно для выявления нарастания титров AT. Дифференциальный диагноз - Вирусные гепатиты (желтушные формы) - Псевдотуберкулёз - Серозный менингит - Геморрагические лихорадки. Лечение - Препараты выбора пенициллины и тетрацикли-ны, наиболее эффективны при начале применения в первые 4 сут заболевания - Бензилпенициллина натриевая соль -по 6-12 млн ЕД/сут в/в (при менингеальных формах - до 16-20 млн ЕД/сут) или ампициллин 500-1 000 мг в/в каждые 6 ч - При лёгких формах заболевания - доксициклин 100 мг 2 р/сут, ампициллин 500-750 мг каждые 6 ч или амоксициллин 500 мг каждые 6 ч внутрь в течение 5-7 дней - Противолептоспирозный иммуноглобулин вводят после предварительной десенсибилизации однократно в течение 3 дней (20-30 мл на курс) - Коррекция водно-электролитного баланса - При развитии почечной недостаточности рекомендован экстракорпоральный гемодиализ - Эффективен профилактический приём доксициклина по 200 мг 1 р/нед. Осложнения - Энцефалит - Полиневрит - Увеит - Пневмония - Отит. Синонимы - Синдром Вейля - Лептоспирозная желтуха - Спирохетозная желтуха - Лептоспироз иктерогеморрагический - Васильева болезнь - Васильева-Вейля болезнь См. также Лептоспироз МКБ. А27.0 Лептоспироз желтушно-геморрагический
лекарственная терапия препараты выбора | - При остром токсоплазмозе у новорождённых, беременных (после 16 нед беременности), при иммунодефицитных состояниях - Сочетание сульфадиазина (сульфазин) 2-6 г/сут (детям 100-200 мг/кг/сут) с пириметамином (хлоридин) 200 мг в первый день заболевания, затем 25-50 мг/сут в течение 3-4 нед (детям 2 мг/кг в течение 3 дней, затем 1 мг/кг/сут до 25 мг/сут в течение 4 нед). Для профилактики гематотоксического действия хлоридина назначают лейко-ворин (кальция фолинат) по 10 мг/сут (детям по 5 мг через день) с последующей поддерживающей терапией теми же лекарствами в более низкой дозе в течение нескольких месяцев. - При врождённом токсоплазмозе - Сочетание сульфадиазина 100 мг/кг ежедневно с пириметамином 1 мг/кг каждые 2 дня и лейковорином 5 мг каждые 2 дня. Лечение продолжают до 1 года. Альтернативные препараты при беременности - Спира-мицин 3 г/сут в течение 3 нед, затем 2 нед, потом повторные 5-недельные циклы - Клиндамицин 900-1 200 мг 3 р/день в/в в сочетании с пириметамином или без него - при токсоплазмозе ЦНС - Глюкокортикоиды (преднизолон 1-2 мг/кг/сут) в сочетании с этиотропной терапией - при токсоплазмозе ЦНС - Азитромицин, кларитромицин. Противопоказания - Пириметамин - I триместр беременности - Гиперчувствительность к пириметамину или к сульфадиазину (мно- гие ВИЧ-положительные пациенты чувствительны к сульфаниламид-ным препаратам). Меры предосторожности - Во время лечения необходимо систематическое проведение общего анализа крови - Следует соблюдать осторожность при дефиците фолатов - Следует соблюдать осторожность при нарушении функций почек и печени - Сульфаниламидные препараты усиливают эффекты дифенина, непрямых антикоагулянтов, пероральных противодиабетических препаратов - При лечении сульфаниламидными препаратами необходим приём большого количества жидкости. Осложнения - Припадки или фокальные неврологические нарушения при токсоплазмозе ЦНС - Частичная или полная слепота - Множественные осложнения наблюдают при врождённом токсоплазмозе: задержка психического развития, припадки, глухота, слепота. Течение и прогноз. У больных с иммунодефицитом частые рецидивы после прекращения лечения. Лечение может предупредить развитие неблагоприятных последствий у детей с выраженным и бессимптомным врождённым токсоплазмозом. Профилактика. Предупреждение важно для серонегативных беременных и больных с иммунодефицитом. Не употреблять в пищу сырое мясо, непастеризованное молоко, сырые яйца, избегать контакта с кошками. МКБ. В58 Токсоплазмоз Литература - 129: 257-261 - Токсоплазмоз. Казанцев АП. Л.: Медицина. Ленинградское отделение, 1985
