
краниофарингиома | Краниофарингиома - врождённая эпидермальная опухоль головного мозга, развивающаяся из эпителия гипофизарного кармана Ратке. Доброкачественная внутримозговая опухоль (относят к I степени злокачественности по классификации ВОЗ). Частота - 0,5-2,5 новых случаев в год на 1 млн населения. Гистологические варианты - Адамантиноматозные краниофарин-гиомы состоят из широких полос и тяжей многослойного ороговевающего эпителия. Столбиковые или полигональные клетки на периферии образуют длинные ряды вдоль базальной мембраны. Во внутренних слоях клетки формируют губчатую сеть - Папиллярные криниофарингиомы. Эпителиальные слои вытягиваются вдоль ворсин сосудистой стромы, образуя сосочки. Клиническая картина - Уменьшение остроты и полей зрения (60-80% больных) - Гипофизарная недостаточность (50-90% больных), чаще у детей - Повышение ВЧД (общемозговой синдром) - особенно при прорастании в III желудочек, развитии гидроцефалии - Изменения личности и снижение интеллекта (50% больных). Диагностика - Нейроэндокринное исследование, направленное на оценку гипоталамо-гипофизарной, гипофизарно-тиреоидной, гипофи-зарно-надпочечниковой систем - Нейроофтальмологическое исследование: застойные диски зрительных нервов (внутричерепная ги-пертёнзия), уменьшение остроты и полей зрения (часто гетеронимная гемианопсия) - Особенности картины КТ и МРТ: кистозное, неправильной формы объёмное образование в хиазмально-селлярной области, может достигать гигантских размеров. Адамантиноматозная кра-ниофарингиома (значительное увеличение плотной части и кистозной капсулы, типична калышфикация - петрификаты). Папиллярная краниофарингиома (гомогенная структура, нет кальцификатов). Лечение - комбинированное - Радикальное удаление опухоли. Перед операцией и после неё назначают глюкокортико-иды - В отдельных случаях (при обструктивной гидроцефалии) перед удалением опухоли выполняют шунтирующую операцию - Возможно стереотаксическое опорожнение кисты и биопсия - Для запустевания кист используют введение в их полость блеомицина - Обычная техника: крыловидная или лобная костнопластическая трепанация, подход к селлярной области - Можно выполнять и транссфеноидальный доступ, в т.ч. с использованием эндоскопической техники (менее травматично) - Лучевая терапия - Гормональная заместительная терапия. Прогноз. 10-летняя выживаемость после успешной операции - 40-90%. У 20-30% больных в течение нескольких лет развивается рецидив. Безрецидивный период после субтотальной резекции и облучения - более 10 лет. Синонимы - Гипофизарная адамантинома - Супраселлярная киста - Аденоамелобластома - Адамантинобластома - Амелобластома - Опухоль кармана Ратке - Эрдгейма опухоль См. также Аденома гипофиза. Опухоли головного мозга МКБ. D35.3 Доброкачественное новообразование краниофарингеального протока
крапивница | Крапивница - заболевание, проявляющееся характерными кожными элементами в виде единичных или множественных зудящих бледных папул с красноватой кольцевидной каймой, выступающих над поверхностью кожи. Частота. В течение жизни возникает у 15-20% людей. Этиология - Аллергены - Пищевые, в т.ч. добавки - Лекарственные - Яд жалящих насекомых - Ингаляционные (пыльцевые и др.) и контактные аллергены - Вещества, способные активировать тучные клетки без участия иммунологических механизмов - Аспирин и другие НПВС - Йодсодержащие рентгеноконтрастные вещества - Плазмоза-менители (р-ры декстрана) - Местноанестезирующие средства - Ингибиторы АПФ - Кодеин - Тубокурарин - Морфин - Тиопентал - Трансфузионные реакции - Физические факторы (тепло, холод, инсоляция, давление и т.д.) - Эмоциональный стресс - Заболевания, при которых крапивница - один из синдромов - Инфекции - вирусные (инфекционный мононуклеоз, гепатит), гельминтозы - Коллагенозы (СКВ, рев-матоидный артрит) - Сывороточная болезнь - Криотлобулинемии - Мастоцитоз - Неопластические процессы - Гипер- и гипотиреоз. Патогенез - Появление кожных элементов связано с активацией тучных клеток и высвобождением ими медиаторов (гистамина, простагландинов, лейкотриенов), вызывающих местное повышение проницаемости сосудов - Тучные клетки активируются либо через иммунологические механизмы (IgE-опосредованная аллергия, компоненты комплемента - анафилатоксины СЗа и С5а), либо непосредственно некоторыми веществами (т.н. гистаминолибераторами). Патоморфология. Отёк, васкулит и/или периваскулит, вовлекающие только поверхностный слой дермы. Классификация - В зависимости от стимула, вызывающего активацию тучных клеток, различают иммунологическую и неиммунологическую формы крапивницы. - Иммунологическая крапивница - IgE-опосредованная. Причины -аллергены (лекарственные, пищевые, гельминтов) - Комлементзависимая. Причины - наследственный или приобретённый дефицит Clq-инактиватора, аутоиммунные заболевания - Контактная. Причина - контактные аллергены. - Неиммунологическая крапивница - Связанная с приёмом гистаминолибераторов (ЛС, декстран, бензоаты, пищевые продукты [клубника, креветки]) - Употребление продуктов, содержащих гистамин и другие вазоактивные амины (некоторые виды сыров, рыба семейства тунцовых, копчёности, кислая капуста и др.) - Вызванная воздействием физических факторов (холод, тепло, физическая нагрузка). - По течению различают острую и хроническую (персистирующую >6 нед) крапивницу. - Острая крапивница - Часто вызвана иммунными механизмами (пищевые, лекарственные аллергены, укусы насекомых) или действием гистаминолибераторов - Проходит через несколько часов - Может протекать в виде единичного эпизода. - Хроническая крапивница - Персистирует >6 нед - Вызвана чаще неиммунными механизмами, в т.ч. системными заболеваниями - Часто (около 70% случаев) причина остаётся невыясненной. - Клинические формы крапивницы - Холодовая крапивница. Развивается при воздействии холода. Может оказаться фатальной при общем охлаждении (холодовая крапивница с массивным высвобождением гистамина). - Холинергическая крапивница (тепловая крапивница). Небольшие папулы (5-10 мм), возникающие после перегрева, бани, горячего душа. - Крапивница физического напряжения. Провоцируется физической нагрузкой; проявляется в виде холинергической крапивницы, отёка сосудов, свистящего дыхания, артериальной гипотёнзии. Её развитие часто связано с принятием аллергенной пищи. - термографическая (механическая) - линейные папулы и покраснение кожи в результате механического раздражения. - Солнечная крапивница - результат воздействия солнечного света. Различают несколько типов, в зависимости от длины волн света, индуцирующих реакции. Большинство реагирует на ультрафиолет. Начинается через несколько минут; проходит через 1-2 ч после инсоляции. - Крапивница от воздействия давления - возникает через 4-6 ч после сдавления кожи (эластичные чулки, обувь и т.д.). - Аквагенная крапивница - редкая форма. Небольшие папулы после контакта с водой при любой температуре. - Идиопатическая крапивница - причина неясна. Клиническая картина - Одиночные или множественные высыпания в виде волдырей и папул, выступающих над поверхностью кожи, с кольцевидной гиперемией и чёткими границами - Быстрое начало (обычно с сильного зуда) - Высыпания могут сочетаться с сосудистым отёком - Размеры элементов колеблются от 1-2 мм (наиболее типично для холинергической крапивницы) до 15-20 см и даже больше; иногда элементы сливного характера - Отсутствие пигментации, рубцов после исчезновения сыпи и пятен (важно для дифференциальной диагностики) - Может развиться генерализованная анафилактическая реакция, потенциально фатальная. Диагностика - При реакции на приём пищи или ЛС - элиминационные диеты, провокационные тесты с предполагаемыми аллергенами - Ингаляционные аллергены - кожные тесты, радиоаллергосорбентный тест (PACT) - Идиопатическая, продолжающаяся больше 6 нед -исключение системных заболеваний (биопсия кожи, определение СОЭ, анализ мочи, антинуклеарные AT и т.д.) - Провокационные пробы - Холодовая крапивница - холодовая проба: кусочек льда помещают на кожу на 5 мин; наблюдают за реакцией в течение 10-15 мин - Хо-линергическая или индуцированная физической нагрузкой крапивница: тест с физической нагрузкой, кожный тест с метахолином (локальная реакция на внутрикожное введение 0,1 мг в 0,9% р-ре NaCl) - Солнечная - проводят инсоляцию определённой длины волны - Отсроченная в результате сдавления: прикладывают мешочек с песком 2-4 кг на 3 ч - Аквагенная - применяют водопроводную воду различной температуры - Инфекционная - бактериологическое исследование мазка из глотки, титр антистрептолизинов, СРВ, анализ кала (на предмет паразитов), печёночные функциональные тесты, тест на мононуклеоз - Аутоиммунная - антинуклеарные AT, комплемент, криоглобулины, электрофорез сывороточных белков. Дифференциальный диагноз - Многоформная эритема - Масто-цитоз - Буллёзный пемфигоид (стадия крапивницы) - Герпес - Герпе-тиформный дерматит. Лекарственная терапия - Препараты выбора - антигистаминные средства. - При острой крапивнице предпочтительнее препараты I поколения (эффект препаратов II поколения в основном проявляется на более поздних сроках) а Взрослым и детям старше 6 лет - дифенгидрамин (димедрол) по 25-50 мг каждые 6 ч - Детям до 6 лет - димедрол 5 мг/кг/сут. - При хронической крапивнице - Астемизол по 10 мг 1 р/сут натощак не более 7 дней - Лоратидин 10 мг 1 р/сут - Терфенадин по 60 мг 2 р/сут или 120 мг 1 р/сут - Зиртек (це-тиризин) по 0,01 г 1 р/сут (вечером) или по 0,005 г 2 р/сут (утром и вечером) - Ципрогептадин по 4-8 мг каждые 4-8 ч (детям - 0,25-0,5 мг/кг/сут каждые 6-8 ч). - Альтернативные препараты - Доксепин - ТАД с сильными Н}- и Неблокирующими свойствами - При хронической крапивнице - блокаторы Н2-рецепторов (циметидин, ранитидин) дополнительно к блокаторам H1-рецепторов - В тяжёлых, резидентных к терапии случаях - глюкокортикоиды (например, преднизолон до 40 мг ежедневно с последующим постепенным снижением дозы). Противопоказания - Антигистаминные препараты - при беременности, лактации; Ципрогептадин - также при глаукоме, задержке мочи, предрасположенности к отёкам. Меры предосторожности - Антигистаминные препараты I поколения могут вызвать сонливость; их не следует назначать водителям транспортных средств, лицам, работающим с механизмами. Лекарственное взаимодействие - Астемизол и терфенадин не назначают больным, принимающим ингибиторы цитохрома Р-450 (макролиды, кетоконазол и др.) или хинидин - Снижение скорости реакции усиливается при сочетании антигистаминных препаратов с алкоголем или ЛС, угнетающими ЦНС. Осложнение - тяжёлая системная аллергическая реакция (бронхо-спазм, анафилаксия). Течение и прогноз. Улучшение состояния меньше чем через 72 ч у 70% больных (хроническая форма - улучшение у 30% больных). См. также Анафилаксия, Отёк ангионевротический МКБ. L50 Крапивница Примечания. Механизмы крапивницы и ангионевротического отёка (отёка Кешке) одни и те же - локализованная анафилактическая реакция вызывает вазодилатацию, повышение проницаемости сосудов дермы (крапивница) или подкожных тканей (ангионевротический отёк).
краснуха | Краснуха - острое вирусное заболевание, протекающее с кратковременной лихорадкой, кореподобной сыпью и увеличением лимфатических узлов (чаще затылочных). Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус семейства Togaviridae. Эпидемиология. Источник инфекции - больной человек или носитель. Заразен больной за 2-3 дня до появления первых симптомов и в течение 7 дней болезни. Больные врождённой краснухой опасны в течение года после рождения. Болеют люди всех возрастов, редко заболевание регистрируют у детей 1 года жизни. Восприимчивость к инфекции высокая. Путь распространения приобретенной краснухи -капельный, врождённой - трансплацентарный. Анамнез. При приобретённой краснухе - контакт с больным за 11-21 день до начала заболевания. При врождённой краснухе -контакт беременной с больным краснухой или указание на перенесённую краснуху во время беременности. Клиническая картина - Приобретённая форма - Сыпь розеолёзная или розеолёзно-папулёзная на неизменённом фоне кожи с преимущественной локализацией на разгибательных поверхностях конечностей вокруг суставов, несливающаяся (дискретная). Сыпь появляется в 1 день болезни практически одномоментно на всех участках типичной локализации и исчезает через 2-3 дня бесследно - Умеренно выраженная интоксикация (ломота в мышцах, повышение температуры тела, недомогание) - Незначительные катаральные явления со стороны слизистых оболочек носоглотки (ринит с серозным отделяемым из носа) - Возможно появление энантемы (пятнистая гиперемия мягкого и твёрдого нёба) - Увеличение шейных, околоушных и затылочных лимфатических узлов, возможна их умеренная болезненность при пальпации. - Клиническая картина врождённой формы - Заражение женщины в первые 16 нед беременности (особенно до 8-10 нед) может привести либо к внутриутробной смерти плода, либо к тяжёлым нарушениям процесса эмбрио- и фетогенеза с формированием грубых аномалий развития (уродств). Наиболее типична триада Грегга: поражения глаз (катаракта, ретинопатия, микрофтальм, глаукома, хориоретинит), глухота, пороки развития ССС (открытый артериальный проток, дефекты межпредсердной и межжелудочковой перегородок, гипоплазия лёгочных артерий). Возможны поражение ЦНС (микро- и макроцефалия), пороки развития костной системы - При инфицировании плода на поздних сроках беременности (после 16 нед) риск появления врождённых уродств невелик и сводится к негрубым единичным дефектам развития или воспалительным процессам. Из них наибольшую опасность представляет менингоэнцефалит. - У детей заболевание протекает легко и без осложнений. Тяжёлые и осложнённые формы регистрируют преимущественно у взрослых. Методы исследования - Выделение вируса - Классический вирусологический метод с изоляцией вируса при посеве биологического материала слизи носа на эмбриональные ткани - Обнаружение AT к Аг вируса - Выявление противокраснушных AT и прирост их титра в РСК и нейтрализации в 4 раза и более - Обнаружение противокраснушных AT в реакциях латексагглютинации и ИФА. Наибольшее значение в диагностике врождённой краснухи имеют противокраснушные IgM и стабильно высокое содержание IgG в течение нескольких месяцев - Лабораторные методы используют обычно для диагностики стёртых, субклинических форм и для подтверждения диагноза краснухи у беременных и новорождённых. Дифференциальный диагноз - Корь - Энтеровирусная инфекция - Внезапная экзантема - Аллергические высыпания - Скарлатина - Вторичный сифилис. Лечение - симптоматическое - Показана диета № 13 - При врождённой форме - хирургическая коррекция дефектов развития. Осложнения - Серозные менингиты и энцефалиты (регистрируют обычно на 4-7 день болезни, течение сравнительно благоприятное) - Прогрессирующий краснушный панэнцефалит - прогредиентное течение и нарастание неврологических симптомов (угнетение сознания, атаксия, судорожные припадки. Профилактика - Вакцинация живой аттенуированной вакциной (может входить в состав комплексных препаратов) у детей в возрасте 12-15 мес, ревакцинация в 6-летнем возрасте. Желательна вакцинация неиммунных женщин детородного возраста - При возникновении случаев заболевания в детских коллективах - карантин в течение 7 дней. Разобщение контактных лиц не проводят. См. также Корь МКБ. В06 Краснуха Литература. 129: 102-104
кривошея | Кривошея - врождённая или приобретённая деформация шеи, характеризующаяся неправильным положением головы (наклоном вбок и поворотом). По частоте занимает третье место среди врождённых заболеваний опорно-двигательного аппарата после врождённой косолапости и врождённого вывиха бедра. Наиболее часто наблюдают мышечную форму кривошеи. Причины - Врождённая кривошея - Мышечная форма - дисплазия грудино-ключично-сосцевидной мышцы на стороне деформации в виде укорочения - Костная форма - дополнительное шейное ребро или порок развития шейного сегмента позвоночника, характерны обширное синостозирование позвонков при незаращении их дужек (болезнь Клиппёля-Фёя, синдром короткой шеи), наличие клиновидных полупозвонков - Приобретённая кривошея - неврогенные и дерматоген-ные нарушения, травма (ротационный подвывих атланта), воспаление (болезнь Гризёля, миозит, лимфаденит). Клиническая картина - Наклон головы в поражённую сторону, подбородок повёрнут в противоположную сторону - При мышечной врождённой кривошее пальпируется ригидное безболезненное увеличение грудинно-ключично-сосцевидной мышцы - При нелеченой кривошее выявляют деформацию костей черепа и грудной клетки. Костные изменения на рентгенограмме. Лечение - Консервативное лечение мышечной кривошеи следует начинать с 2-недельного возраста - Лечение заключается в корригирующих гимнастических упражнениях, массаже, назначении тепловых процедур, электрофорезе с лидазой - Для удержания головы ребёнка в достигнутом положении рекомендуют ношение картонно-ватного воротника - Можно уложить ребёнка в гипсовую кроватку - При безуспешности консервативного лечения и значительном недоразвитии грудино-ключично-сосцевидной мышцы рекомендуют оперативную коррекцию - Наиболее приемлема операция по Зацёпину - После операции проводят вытяжение петлёй Глиссона - После заживления раны накладывают гипсовую повязку в положении гиперкоррекции до 5 нед - В последующем обязательны физиотерапия, массаж, ЛФК, съёмный полукорсет с голово-держателем. МКБ. М43.6 Кривошея КРИЗ ГИПЕРТЕНЗИВНЫЙ  Гипертензивный криз (ГК) - острое повышение АД с выраженными симптомами прогрессирующего повреждения ЦНС, ССС и почек. Тяжёлую артериальную гипертёнзию (АГ) определяют как повышение диастолического давления выше 115 мм рт.ст., при этом у больных может и не быть ГК. Частота. 1 % больных с АГ. Этиология - Приём симпатомиметиков, глюкокортикоидов, пероральных контрацептивов, алкоголя, анорексантов - Пищевые и лекарственные взаимодействия с ингибиторами МАО - Употребление наркотических веществ (например, кокаина, амфетамина) - Резкая отмена гипотензивных препаратов, особенно клофелина - Резкая отмена средств, угнетающих ЦНС - Эклампсия и преэклампсия - Феохромо-цитома - Эссенциальная АГ - Заболевания почек - Тяжёлые ожоги - Послеоперационная АГ. Факторы риска - АГ в анамнезе - Алкоголизм, наркомания, злоупотребление ЛС - Нежелание больного принимать антигипертензив-ные препараты по предписанию врача. Патоморфология. Экстремальный подъём АД приводит к кровоизлияниям в органы и отёку. Классификация и клиническая картина - Кардиальный ГК - Резкое повышение АД обычно выше 220/120 мм рт.ст. - Острая левожелудочковая сердечная недостаточность - Беспокойство - Тахикардия - Ослабление I тона сердца - Выравнивание громкости II тона над аортой и стволом лёгочной артерии - Ритм галопа - Одышка - Интерстициальный, затем альвеолярный отёк лёгких. - Церебральный ангиогипотонический ГК (гипертензивная энцефалопатия) - Постепенное повышение АД до 220/120 мм рт.ст. и более - Типичная головная боль в затылочной области, иррадиирующая в позадиглазничную область (чувство давления над глазами, позади глаз), усиливающаяся в ситуациях, затрудняющих отток крови из вен головы (горизонтальное положение, натуживание, кашель, тугой воротник и пр.), уменьшающаяся при вертикальном положении тела, после приёма напитков, содержащих кофеин - Заторможенность - Тошнота - Повторные приступы рвоты, кратковременно облегчающие самочувствие больного - Инъекция сосудов склер и конъюнктив - Цианотичная гиперемия лица - Неврологические нарушения (диссоциация рефлексов на верхних и нижних конечностях, нистагмоидные движения глазных яблок и др.). - Церебральный ишемический ГК - Признаки диффузной ишемии коры головного мозга - Эйфория, раздражительность, сменяющиеся угнетённостью, слезливостью, иногда агрессивностью в поведении - Кратковременные (менее суток) очаговые неврологические расстройства, появляющиеся в поздней фазе ГК (нарушения чувствительности, парезы, дизартрия и др.) - Отсутствие критики к своему состоянию. Методы исследования - Лабораторные методы - Анализ мочи и оценка функции почек (часто - эритроцитарные мочевые и гиалиновые цилиндры, гематурия, протеинурия) - Электролиты сыворотки крови (возможен гипокалиемический алкалоз) - Исследование содержания мочевины, креатинина, глюкозы крови, кальция, глюкозы, мочевой кислоты, липидов - При подозрении на приём наркотиков -токсикологическое исследование мочи - Специальные методы - ЭКГ -признаки гипертрофии левого желудочка, ишемии миокарда, острейшей стадии ИМ - Глазное дно - отёк соска зрительного нерва, кровоизлияния - Рентгенография органов грудной клетки (гипертрофия левого желудочка и отёк лёгких; расширение средостения и сглаженность дуги аорты при расслаивающей аневризме аорты) - МРТ/КТ при наличии симптомов поражения ЦНС (исключают опухоли, внутричерепные кровоизлияния). Дифференциальный диагноз - ИМ - Миокардит - Феохромоцитома - Болезнь Гайсбока. Лечение: Тактика ведения - Интенсивная терапия - Постельный режим - Благоприятная психологическая обстановка - Диеты № 10, 10а - АД необходимо нормализовать в течение суток - Снижение в течение часа среднего АД примерно на 20-25% от исходного или диастолического АД до 100-110 мм рт.ст. (13,3-14,6 кПа) - Интенсивная терапия с внутривенным введением антигипертензивных препаратов на фоне постоянного контроля АД (оптимально - с использованием артериального катетера) - После нормализации АД - подбор антигипертензивных препаратов для систематического приёма. Лекарственные препараты - Наиболее часто применяемые препараты - Нифедипин 5-10 (реже 20) мг в таблетках или в капсулах - разжевать, а затем поместить под язык или проглотить. Через 20-30 мин приём препарата (5-10мг) можно повторить. Побочные эффекты: быстрое неконтролируемое снижение; АД (опасность коллапса при митральном стенозе); осторожно назначают при гипертонической энцефалопатии, отёке соска зрительного нерва. - Клонидин (клофелин) внутрь (начальная доза - 0,2 мг, затем по 0,1 мг каждый час до снижения АД или до общей дозы 0,6 мг) или в/в капельно со скоростью 2 мл/мин (1 мл 0,01% р-ра в 10мл 0,9% р-ра NaCl). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, сонливость, сухость во рту, задержка жидкости, брадикардия и др. - Нитропруссид (натрия нитропруссид) в/в капельно в дозе 0,25-10 мкг/кг/мин. Побочные эффекты: резкая артериальная гипотёнзия, потеря сознания, токсическое воздействие цианидов и тиоционатов, нефротоксичность, тахикардия, одышка и др. - Лабеталол 20-80 м г в/в болюсом каждые 10-15 мин или в/в капельно 50-300 мг со скоростью 0,5-2 мг/мин. Побочные эффекты: бронхоспазм, ортостатическая гипотёнзия, блокада сердца, усиление признаков сердечной недостаточности, тахикардия, тошнота и др. - Нитроглицерин 50-100 мкг/мин в/в капельно медленно (в отличие от натрия нитропруссида сильнее действует на венозный тонус). Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, тошнота и др. - Диазоксид 50-150 мг в/в болюсом в течение 10-30 с (можно повторить через 5-10 мин) или медленная инфузия 15-30 мг/мин в течение 20-30 мин (не более 600 мг). Побочные эффекты: артериальная гипотёнзия, тахикардия, приступ стенокардии, тошнота, рвота, гипергликемия при повторных инфузиях, гипернатриемия, отёки. - Каптоприл 25-50 мг сублингвально. Побочные эффекты: риск острого ухудшения почечного кровообращения при стенозе почечных артерий и др. - Дополнительные препараты - Фуросемид 40-180мг в/в, 40-200 мг внутрь - Пропранолол (анаприлин) в/в капельно 2-4 мг/ч. - Редко применяемые препараты - Фентоламин 5-10 мг в/в болюсом каждые 5-15 мин. - Гидралазин (апрессин) 5-15мг в/в болюсом или в/в капельно со скоростью 0,5 мг/мин; 10-40 мг в/м. Побочные эффекты: тахикардия, головная боль, развитие приступа стенокардии, ишемического инсульта, рвота. - Дибазол 2-4 мл 1 % р-ра или 4-8 мл 0,5% р-ра в/в; 2-4 мл 1% р-ра в/м. Побочные эффекты: снижение сердечного выброса при длительном применении. Лекарственная терапия в зависимости от причин и поражения органов-мишеней. - При поражении ЦНС (энцефалопатия, инсульт) - Нитропруссид (если диастолйческое АД выше 130 мм рт.ст.) или диазоксид, или лабеталол - Дополнительно - фуросемид - Иногда эффективны магния сульфат, дибазол, каптоприл - При диэнцефальных расстройствах (дрожь, озноб, чувство страха, тошнота и др.) - дроперидол - Не следует назначать препараты раувольфии, гидралазин. - При ИМ - Наркотические анальгетики, седативные средства - Нитроглицерин, лабеталол или пропранолол, или нифеди-пин, или каптоприл. - При острой сердечной недостаточности - Нитропруссид, нитроглицерин (противопоказан при выраженном митральном стенозе), каптоприл - Нифедипин - при сердечной недостаточности с отёком лёгких. - При расслаивающей аневризме аорты - Нитропруссид, нифедипин, пропранолол с нитропруссидом 4 Дополнительно -фуросемид. - При почечной недостаточности - Нитропруссид или лабеталол. - При феохромоцитоме - Фентоламин, лабеталол, Нитропруссид. - При резком прекращении приёма антигипертензивных средств, взаимодействии ингибиторов МАО с продуктами питания или ЛС - Лабеталол или фентоламин. - При эклампсии/преэклампсии - Гидралазин. Противопоказания - Диазоксид: не рекомендован при подозрении на ишемию миокарда, застойную сердечную недостаточность или расслаивающую аневризму аорты - Лабеталол: не рекомендован при бронхиальной астме, хронических обструктивных заболеваниях лёгких, застойной сердечной недостаточности, блокаде сердца, кардиогенном шоке или выраженной брадикардии - Нитропруссид относительно противопоказан при повышенном ВЧД, артериовенозном шунте, коарктации аорты, атрофии зрительного нерва, глаукоме; не рекомендовано применение препарата при беременности - Нифедипин - при тяжёлой сердечной недостаточности, синдроме слабости синусового узла, беременности и кормлении грудью. Меры предосторожности - При инфузии натрия нитропруссида в течение более 48-72 ч или при нарушенных функциях почек необходимо контролировать содержание тиоцианата в плазме (при концентрации тиоцианата >12 мг% введение препарата следует прекратить). Для уменьшения вероятности интоксикации цианидами максимальную дозу 10 мкг/кг/мин рекомендовано вводить в течение не более 10 мин. При сочетании натрия нитропруссида с клонидином может развиться ИМ - Следует применять свежеприготовленный р-р натрия нитропруссида. Сразу после приготовления раствора и заполнения им системы необходимо принять меры по защите его от действия света - Диазоксид или гидралазин могут вызвать рефлекторную тахикардию с повышением потребления миокардом кислорода (для профилактики можно предварительно в/в ввести пропранолол). Следует с осторожностью применять при подозрении на ИМ - Клонидин местно при критических гипертензивных состояниях применять нецелесообразно. Течение и прогноз. При адекватной терапии прогноз благоприятный. В тяжёлых случаях ГК осложняется комой, отёком лёгких, инсультом, тромбозом и эмболией различных артерий, острой почечной недостаточностью. Резкое снижение АД может привести к нарушению мозгового и коронарного кровообращения, инсульту или ИМ. Сопутствующая патология - Хроническая почечная недостаточность - Вазоренальная АГ - Острый гломерулонефрит - Васкулигы с поражением почек. См. также Гипертензия артериальная эссенциальная, Гипертензия артериальная, Гипертензия артериальная вазоренальная, Гипертензия артериальная ренопаренхиматозная, Гипертензия артериальная при беременности, Гипертензии артериальные симптоматические, Преэклампсия, Феохромоцитома, Эклампсия Сокращения - ГК - гипертензивный криз - АГ - артериальная Гипертензия МКБ - НО Эссенциальная (первичная) гипертония - 115.0 Реновас-кулярная гипертония КРИЗ ТИРЕОТОКСИЧЕСКИЙ  Тиреотоксический криз - внезапное обострение признаков и симптомов гипертиреоза, как правило, через несколько часов после нерадикально выполненной тиреоидэктомии на фоне недостаточной медикаментозной компенсации. Летальность -50-75%. Патогенез обусловлен резким повышением в крови уровня тиреоид-ных гормонов, избыточной продукцией катехоламинов и/или увеличением чувствительности к ним периферических тканей, а также развитием острой надпочечниковой недостаточности. Факторы риска - Инфекции - Травмы - Роды. Клиническая картина . - Общие проявления - Выраженная лихорадка - Слабость - Гиперемия лица. - Со стороны сердечно-сосудистой системы - Тахикардия и тахиаритмия - Повышение или снижение АД в зависимости от преобладания эффектов катехоламинов или гипокортицизма - Развитие сердечной недостаточности. - Со стороны ЖКТ - Рвота - Диарея - Боли в животе - Желтуха. - Со стороны почек: снижение диуреза вплоть до анурии. - Со стороны нервной системы - Тремор кистей - Возбуждение с переходом в ступор и кому. Лечение: - Натрия йодид 1-2 г/сут в 1 л 0,9% р-ра NaCl в/в медленно или р-р калия йодида по 2-3 капель 3-4 р/сут (300-600 мг/сут). - Антитиреоидные препараты (оказывают отсроченное действие) - Пропилтиоурацил по 15-20 мг внутрь каждые 4 ч в течение первого дня или - Тиамазол (мерказолил) по 10 мг 3-4 р/сут. - Глюкокортикоиды (гидрокортизон по 400-600 мг/сут или преднизолон по 200-300 мг/сут). - В-Адреноблокаторы, например пропранолол (анаприлин) внутрь или в/в (1-5 мл 0,1% р-ра, не более 10 мг/сут). - Седативные препараты, инфузионная терапия и увлажнённый кислород. См. также Гипертиреоз МКБ. Е05.5 Тиреоидный криз или кома
криоглобулинемии | Криоглобулины - белки, осаждаемые при низкой температуре, растворяющиеся при, нагревании. Различают 3 типа крио-глобулинов: - Моноклональные (тип 1) - Смешанные (тип 2) (включая моноклональный компонент с активностью AT в отношении гюликлонального IgG) - Смешанные, оба компонента поликлональны (тип 3). Криоглобулинемия - наличие криоглобулинов в крови. Её наблюдают при различных клинически полиморфных состояниях. Поражение почек (мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит) обусловлено осаждением иммунных комплексов на мембранах клубочков почки. Типы криоглобулинемий - Тип I сочетается со злокачественными гематологическими заболеваниями. Наблюдают тяжёлую протеинурию, гематурию и иногда анурию. Гистологически: мембранозно-пролиферативный гломерулонефрит. - Тип И сочетается с синдромом иммунокомплексного васку-лита; примерно у 50% больных имеется поражение почек. Широкий спектр клинических проявлений. Плохими прогностическими признаками считают артериальную гипертёнзию, азотемию и анурию. Гистологически: эндокапиллярная пролиферация и мезангиальный отёк. - Тип III может быть связан с различными заболеваниями с наличием или отсутствием поражения почек, включая СКВ, гепатит В и системные инфекции. - Синдром Мельтцера (криоглобулинемия семейная смешанная, - 123550, 90. - Смешанная эссенциалъная криоглобулинемия - идиопати-ческое нарушение, связанное с криоглобулиновыми комплексами, вызывающими окклюзию кровеносных сосудов или их воспалительные повреждения. Синдром возникает у лиц с криоглобулинами типа 2. Характерны рецидивы пурпуры, феномен Рейт, артралгии и иммунокомплексный нефрит. Поражения ЖКТ, печени и лёгких наблюдают редко. Диагноз. Качественное и количественное определение криоглобули-нов в сыворотке крови. Диагностика основного заболевания. Лечение не стандартизовано - При поражении почек - диета № 7а - Этиотропная терапия - Тяжёлые поражения почек -показание к назначению глюкокортикоидов, цитостатиков или удаления криоглобулинов с помощью плазмафереза. МКБ D89.1 Криоглобулинемия Литература. Meltzer M, Franklin EC: Cryoglobulinemia - a clinical and laboratory study. Am. J. Med. 40: 837-856, 1966
криптококкоз | Криптококкоз - оппортунистический диссеминированный микоз, характеризующийся поражением ЦНС, реже лёгких, кожи, слизистых оболочек; редко развивается у людей с нормальным иммунитетом. Криптококкозный менингит - одно из наиболее характерных проявлений СПИДа у ВИЧ-инфици-рованных пациентов. Частота. 5-8% оппортунистических инфекций у ВИЧ-инфицирован-ных больных. Этиология. Дрожжевые грибы рода Cryptococcus, наиболее часто встречаемый возбудитель - Cryptococcus neoformans (реже -Cryptococcus laurentii). Эпидемиология - Cryptococcus neoformans выделяют повсеместно из птичьего помёта и гнёзд, в первую очередь у голубей - Возбудитель присутствует в почве, загрязнённой птичьим помётом (возможно искусственное заражение почвы при использовании помёта в качестве органического удобрения) - Птицы криптококкозом не болеют - Путь передачи - воздушно-пылевой - Передача возбудителя от человека человеку не обнаружена - Заболевание чаще регистрируют у мужчин (3:1). Факторы риска. Иммунодефицитные состояния - СПИД, лейкемии, болезнь Ходжкена, нарушения обменных процессов, состояния после трансплантации органов и длительного приёма цитостатиков или глюкокортикоидов. Патоморфология - Первичный очаг воспаления в лёгких с возможным вовлечением бронхопульмональных лимфатических узлов - Образующиеся гранулёмы могут подвергаться творожистому некрозу с формированием полостей - При менингитах отмечают образование слизеподобного экссудата. Клиническая картина - Лёгочная (первичная) форма часто протекает бессимптомно (32% больных), либо её проявления незначительны и не требуют специальной противогрибковой терапии. 54% боль- ных жалуются на лихорадку, кашель с мокротой и, реже, кровохарканье. - Диссеминированная форма развивается у лиц с иммуноде-фицитными состояниями. Возможны поражения сердца, костей, почек и надпочечников, глаз, предстательной железы и лимфатических узлов. У 5-10% больных отмечают безболезненные кожные образования в виде эритематозных папул, везикул, пятен или язв. - Криптококковый менингит (80% случаев наблюдают у ВИЧ-инфицированных больных) - Медленное развитие и отсутствие специфических симптомов в начальной стадии - Перемежающиеся головные боли, возрастающие по интенсивности, с локализацией в лобной и височной областях (80-95% всех больных) - Головокружение, нарушения зрения, повышенная возбудимость, лихорадка (60-80% больных) - Эпилептические припадки или очаговые неврологические симптомы при наличии гранулём (криптококкбм) в мозговой ткани - Расстройства сознания (через недели или месяцы после начала) - Клиническая картина менингита (отсутствует у 80% пациентов) - высокая температура тела, ригидность затылочных мышц, судорожные припадки. Лабораторные исследования - Микроскопия. Возбудитель обнаруживают во влажных мазках СМЖ, плазмы и мочи, окрашенных тушью. Характерный симптомокомплекс, обнаружение капсулирован-ных дрожжевых клеток в образцах, выявление Cryptococcus neoformans в гистопатологических препаратах, окрашенных муцикармйном, -основание для предварительного диагноза - Выделение возбудителя проводят посевом образцов (СМЖ, мокрота, кровь, моча) на микологические среды (без циклогексимида); колонии вырастают в течение 1-5 сут - Серологические исследования проводят при отрицательных результатах посевов либо для уточнения диагноза - Реакция латекс-агглютинации с сывороткой, СМЖ и мочой; возможны ложноположительные (при наличии РФ) и ложноотрицательные результаты. Аг криптококков обнаруживают в СМЖ в 95% случаев, подтверждённых выделением возбудителя. Специальные исследования - Поясничная пункция. У больных, не страдающих ВИЧ-инфекцией, наблюдают повышенное давление на входе; в СМЖ - увеличение содержания белка, пониженный уровень глюкозы и лимфоцитарный плеоцитоз. У больных ВИЧ-инфекцией -минимальный плеоцитоз, нормальные концентрации белка и глюкозы - МРТ/КТ головного мозга - обнаруживают локальные крипто-коккомы - Рентгенография грудной клетки - обнаруживают инфильтраты, опухолевидные образования (с редкими полостями), милиарное распространение процесса, лимфаденопатию (10%), плевральный выпот (менее чем в 5% случаев) - Биопсия поражённых участков кожи. Дифференциальный диагноз - Токсоплазмоз - Лимфома - Прогрессирующая многоочаговая лейкоэнцефалопатия - Герпетический энцефалит - Прочие грибковые заболевания - Туберкулёз - Гистоплазмоз - Кокцидиоидомикоз - Саркома Капоши - Лимфома - Пневмоцистоз. Лечение: Препараты выбора - Амфотерицин В по 0,5-1,0 мг/кг/сут в/в - до клинического улучшения (2-3 нед), затем флуконазол (400мг/сут внутрь); длительность лечения - 8 нед, или - флуконазол по 400 мг/сут внутрь или в/в до клинического улучшения, затем 200-400 мг/сут в течение 10-12 нед. - Итраконазол по 200 мг 2 р/сут - вместо флуконазола. - При повышении ВЧД - ацетазоламид (диакарб), маннитол (маннит) или глюкокортикоиды. Меры предосторожности - Амфотерицин В может вызвать почечную недостаточность, гипокалиемию, гипомагниемию, а во время введения - лихорадку, озноб, головную боль. Для профилактики лихорадки применяют дифенгидрамин (димедрол), ацетаминофен (парацетамол); для снижения вероятности развития флебита к р-ру амфотерицина В добавляют 500 ЕД гепарина и 50 мг гидрокортизона - При беременности противопоказано назначение амфотерицина; исключение - криптококковый менингит. Лекарственное взаимодействие - Антациды, антихолинергические средства, блокаторы Н,-рецепторов, омепразол ухудшают всасывание итраконазола - Флуконазол, итраконазол усиливают эффект перораль-ных противодиабетических препаратов, непрямых антикоагулянтов, повышают токсичность циклоспорина, дигоксина - Изониазид и рифам-пицин снижают концентрации флуконазола, итраконазола в крови. Осложнение - Повышенное ВЧД. Течение и прогноз - При отсутствии лечения пациент погибает - Достоверные статистические данные по выживаемости отсутствуют - Возможны частые рецидивы (в 50% случаев у больных со СПИДом в течение 1 года). Профилактика - Следует избегать использования перин и подушек с птичьем пухом - У пациентов с содержанием С04 - -клеток <50/мкм проводят профилактику флуконазолом (200 мг/сут), что уменьшает заболеваемость, но не влияет на смертность пациентов. Синонимы - Бластомикоз Буссе-Бушке - Бластомикоз европейский - Болезнь Буссе-Бушке - Сахаромикоз - Торулёз См. также ВИЧ-инфекция и СПИД МКБ. В45 Криптококкоз
крипторхизм | Крипторхизм - отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. В норме яичко опускается в мошонку на 9 мес внутриутробного развития. Незавершённое опущение яичка у новорождённых в большинстве случаев ликвидируется в первые недели внеутробного развития. До 1 года самостоятельное опущение яичка отмечается ещё у 70% детей с крипторхизмом. В дальнейшем возможность самостоятельного перемещения яичек в мошонку существует до периода половой зрелости. Частота - 10-20% новорождённых, 2-3% в возрасте 1 год, 1% в пубертатном периоде, 0,2-0,3% взрослых мужчин. Этиология и патогенез - Эндокринный фактор. Гормональный дисбаланс у беременных женщин, нарушение инкреторной функции яичек, щитовидной железы, гипофиза эмбриона способны вызвать задержку опущения яичек в мошонку (чаще при двустороннем криптор-хизме) - Механические факторы: узость пахового канала; отсутствие туннеля в мошонку; укорочение семенного канатика, влагалищного отростка брюшины, сосудов, питающих яичко; недоразвитие направляющей связки; перитонеальные сращения в области внутреннего отверстия пахового канала и др. - Генетические аспекты см. Приложение 2. Классификация. Крипторхизм может быть односторонним и двусторонним - Крипторхизм, обусловленный ретенцией (задержкой) яичка. Ретенция может быть брюшной, паховой, комбинированной - Крипторхизм, обусловленный эктопией (необычным месторасположением яичка). Эктопия может быть промежностной, лобковой, бедренной, пенальной, поперечной и др. - Ложный Крипторхизм (т.н. мигрирующее яичко). Яичко может под действием холода или физических нагрузок мигрировать в паховый канал и даже в брюшную полость. При согревании и расслаблении мышц оно возвращается в мошонку - Приобретённый Крипторхизм. Чаще всего после травмы яичко может переместиться в паховый канал или брюшную полость. В других случаях миграции яичка в брюшную полость способствует его атрофия. Клиническая картина - Недоразвитие, асимметрия мошонки, отсутствие одного или обоих яичек в мошонке. - Жалобы на ноющие боли в паховой области или животе. При брюшной задержке яичка боль, как правило, присоединяется лишь в периоде полового созревания. Она может усиливаться при физической нагрузке, задержке стула, половом возбуждении. - Физикальное обследование. Пациентов нужно осматривать лёжа, стоя, в расслабленном состоянии и при напряжении брюшного пресса. При натуживании в паховый канал может опускаться грыжевой мешок вместе с яичком. Если в паховом канале прощупать яичко не удаётся, то следует тщательно осмотреть и пропальпировать места возможной эктопии. Только при исключении необычной локализации яичка можно заподозрить наличие брюшной ретенции. Методы исследования - МРТ - УЗИ - Сцинтиграфия яичек - удаётся определить не только локализацию и размеры яичка, но и его функциональное состояние - Ангиография; исследование брюшной аорты для обнаружения яичковой артерии, а также суперселективное зондирование внутренней яичковой вены с выполнением венографии неопустившегося яичка - В сомнительных случаях показана оперативная ревизия паховой области и забрюшинного пространства. Дифференциальный диагноз - Анорхизм - Монорхизм. Лечение:. Основной метод - хирургический. Оперативное лечение - орхипексия. Целесообразно проводить в возрасте 5-6 лет. Операция заключается в низведении яичка и фиксации его к мошонке. У взрослых в обязательном порядке выполняют пластику пахового канала. Консервативное лечение направлено на улучшение функционального состояния яичка и коррекцию эндокринных нарушений. - Токоферола ацетат регулирует гистобиохимические процессы в клетках ткани яичка. Кормящей матери - 200-300 мг/сут, в возрасте старше 1 мес - 5-10 мг/сут в течение 1,5-2 мес. - Витамины группы А, В, С и Р. - Хорионический гонадотропин (стимуляция функций интер-стициальных клеток яичка) - 250, 500 или 1000ЕД соответственно возрасту 1-3 р/нед, на курс лечения - 16-18 инъекций. Не применяют при клинически доказанной паховой грыже, после оперативного вмешательства на той же стороне паховой области, а также при эктопическом расположении яичек. При появлении первых признаков преждевременного полового созревания следует прекратить приём препарата; в этом случае симптомы обычно исчезают в течение 4 нед. - Тестостерон по 10 мг через день e/м (на курс - 15-20 инъекций) в период полового созревания при явных признаках гипогонадизма. - Тиреоидин - при избыточном питании, ожирении (по 0,005 г в возрасте 5 лет, 0,05 г - в возрасте 15 лет 1-2 р/сут в течение 15-25 дней). - Метандростенолон - при пониженном питании (от 3 мг 1 р/сут в возрасте 5 лет, до 5 мг 1-2 р/сут в возрасте 15 лет в течение 20-30 дней). Осложнения - ущемление яичка, перекрут яичка. Признаками этих осложнений служат внезапное появление болей в эктопированном яичке, припухлость, в редких случаях - повышение температуры тела. Для предупреждения некротических изменений в яичке необходимо срочное оперативное вмешательство. Возможно развитие бесплодия, особенно при двустороннем крипторхизме (для сперматогенеза необходима более низкая температура, чем температура тела). Прогноз при крипторхизме, обусловленном ретенцией яичек, улучшается после оперативного лечения. Бесплодие излечивается у 80% оперированных больных при одностороннем и у 30% при двустороннем крипторхизме. Сопутствующая патология. У многих больных наблюдают сочетание крипторхизма с паховой грыжей. Синонимы - Крипторхидизм - Крипторхидия МКБ. Q53 Неопущение яичек Литература. Крипторхизм. Ерохин АП, Воложин СИ. М: ТОО - Люкс- арт - , 1995
криптоспоридиоз | Криптоспоридиоз - инфекционное заболевание ЖКТ, вызываемое простейшими паразитами (кокцидиями), характеризующееся атрофией ворсинок слизистой оболочки, диареей, судорогами, снижением массы тела, тошнотой, рвотой и лихорадкой. Чаще болеют дети первых лет жизни. Этиология. Cryptosporidium parvum - кокцидия семейства Cryptosporiidae (подпорядок Eimeriina). Эпидемиология. Криптоспоридии широко распространены среди животных, служащих естественным резервуаром. Заражение всех млекопитающих-происходит с инфицированной пищей или водой (особенно загрязнённой сельскохозяйственными стоками). Заражение человека возможно при употреблении инфицированной пищи, при контактах с животными и, возможно, аэрогенным путём. Клиническая картина - гастроэнтерит с лихорадкой, тошнотой, рвотой, диспептическими расстройствами и болями в животе. Методы исследования - Выявление ооцист возбудителя - Микроскопическое исследование кала и мокроты - Биопсия кишечника, жёлчного пузыря и жёлчных протоков, лёгких. Дифференциальный диагноз проводят с гастроэнтеритами другой этиологии. Лечение - Симптоматическая терапия (например, регидра-тация, октреотид) - Спирамицин, паромомицин или клинда-мицин - Прекращение на время болезни приёма цитостатиков и иммунодепрессантов. Течение и прогноз - Заболевание протекает остро и обычно заканчивается спонтанным выздоровлением - У пациентов с иммунодефи-цитными состояниями часто приобретает хроническое течение. Профилактика аналогична таковой при кишечных инфекциях. МКБ. А07.2 Криптоспоридиоз Литература. 129: 105-106
кровоизлияние субарахноидальное | Субарахноидальное кровоизлияние (САК) - скопление крови, излившейся из сосудов, в субарахноидальном пространстве. Частота: 10-28 случаев аневризматических САК на 100 000 населения. Преобладающий щгист: 55-60 лет. Этиология - Травма - наиболее частая причина САК: далее рассматриваются только нетравматические (спонтанные) САК - Спонтанные САК - Разрыв внутричерепных аневризм: 75-80% спонтанных САК - Артериовенозные мальформации: 4-5% случаев - Некоторые васку-литы и васкулопатии, вовлекающие ЦНС - Опухоли (редко) - Расслаивающая аневризма сонной артерии - Причина остаётся неизвестной в 14-22% случаев. Факторы риска - Артериальная гипертёнзия - Курение - Пероральные контрацептивы - Злоупотребление алкоголем (спорно) - Суточные колебания АД - Беременность и роды - Риск немного повышен при выполнении поясничной пункции и/или церебральной ангиографии у пациентов с аневризмами головного мозга - Риск возникновения увеличивается с возрастом - Употребление кокаина. Классификация. Наиболее широко распространена классификация САК Ханта и Хёсса. При наличии серьёзного системного заболевания (например, артериальной гипертёнзии, сахарного диабета, выраженного атеросклероза, хронического обструктивного заболевания лёгких) следует добавить одну степень - Степень 0 - неразорвавшаяся аневризма - Степень 1 - асимптоматическое течение или слабая головная боль и лёгкая ригидность затылочных мышц - Степень 1а -менингеальный и общемозговой синдромы не выражены, но имеется неврологический дефицит - Степень 2 - парез черепных нервов (например, 111 или IV), умеренно выраженная или очень сильная головная боль, ригидность затылочных мышц - Степень 3 - невыраженная очаговая симптоматика, сонливость или оглушение - Степень 4 -оглушение, умеренный или выраженный гемипарез, ранняя децереб-рационная ригидность - Степень 5 - глубокая кома, децеребрацион-ная ригидность, нарушение функций жизненно важных органов. Клиническая картина - Внезапное возникновение сильной головной боли, обычно с тошнотой, рвотой и утратой сознания - Самый частый симптом (97% случаев) - Обычно очень сильная (классическое описание пациента: сильнейшая головная боль в моей жизни) - Внезапное начало - Боль может стихать, и пациент не обращается за медицинской помощью (т.н. угрожающая головная боль - у 30-60% пациентов с САК) - В 30% случаев локализована с той же стороны, что и САК. - Возможна очаговая симптоматика со стороны черепных нервов (особенно глазодвигательного, приводящая к диплопии). - Поясничная боль может возникать из-за раздражения корешков поясничных спинномозговых нервов кровью. - Менингизм - Ригидность затылочных мышц часто возникает через 6-24 ч - Возможны положительные симптомы Кёрнига и Брудзйньского. - Внутриглазное кровоизлияние. - У 50% пациентов с аневризмами наблюдают тревожные симптомы обычно за 6-20 дней до САК. - 30% аневризматических САК возникает во время сна. Диагностика - Последовательность диагностических процедур: - КТ без контрастирования - Поясничная пункция в подозрительных случаях - Ангиография мозговых сосудов в подтверждённых случаях или при высокой степени вероятности - КТ позволяет определить размер желудочков (для исключения гидроцефалии, наблюдаемой в 21 % разрывов аневризм), наличие гематомы, инфаркта, количество крови в цистернах и щелях (важный прогностический признак вазоспазма), локализацию аневризмы в 70% случаев, источник кровотечения при множественных аневризмах - Люмбальная пункция - давление ликвора увеличено, он содержит кровь (при последовательном наборе в несколько пробирок). Ксантохромия обычно развивается через 1-2 дня и не ранее чем через 6 ч - МРТ неинформативна в первые 24-48 ч, особенно при небольших САК - Церебральная ангиография позволяет выявить источник (обычно аневризму) в 80-86% случаев САК. радиографический церебральный вазоспазм ШВС, клинический никогда не развивается ранее 3 дней после САК). Дифференциальный диагноз - Внутричерепные гематомы - Менингит - Острый (обычно первый) приступ мигрени и непривычные головные боли (например, доброкачественная оргазмическая цефалгия). Лечение: Тактика ведения - Госпитализация в палату интенсивной терапии - Ангиография четырёх магистральных сосудов головного мозга - Оценка витальных функций каждый час - Строгий постельный режим с приподнятым на 30° головным концом - Покой - Сестринский, уход: - Строгий учёт количества принятой и выделенной жидкости - Пневмокомпрессионные манжеты на голени - Катетеризация мочевого пузыря, если пациент без сознания или не может контролировать мочеиспускание - Отсутствие сознания - установка назогастраль-ного зонда. Диета - Хирургическое лечение - голод - Консервативное ведение - только жидкая пища. Мониторирование/интубация/катетеризация - Установка внутриартериального катетера показана пациентам, находящимся в нестабильном, оглушённом или коматозном состоянии, при затруднённом контроле АД, необходимости проведения частых лабораторных анализов. - Интубация показана пациентам, находящимся в коматозном или нестабильном состоянии (например, при стридорозном дыхании). - Катетеризация лёгочной артерии необходима пациентам со степенью 3. синдромом неадекватной секреции АДГ или при нестабильной гемодинамике. - ЭКГ-мониторирование. - Установка внутрижелудочкового катетера показана при развивающейся гидроцефалии или значительном скоплении крови в желудочках мозга; вызывает симптоматическое улучшение у 65% пациентов; может увеличивать риск повторного кровотечения, если ВЧД снижено. Лекарственная терапия - 0,9% р-р NaCl с добавлением 20 мЭкв/л KCI в/в со скоростью 100-125 мл/ч. - Затем (при отсутствии гипергликемии и гипонатриемии) -5% р-р глюкозы в 0,9% р-ре NaCl с добавлением 20 мЭкв/л КС1. - Для профилактики судорог - дифенин в начальной дозе 17 мг/кг. затем по 100 мг 3 р/сут, фенобарбитал по 30-60 Mi-каждые 6 ч (способствует также снижению АД). - Анальгетики. - Дексаметазон - обычно в предоперационном периоде перед трепанацией. - Слабительные средства - пациентам, способным принимать пищу через рот. - Противорвотные средства - при необходимости. - Средства, улучшающие мозговое кровообращение, например нимодипин по 60 мг внутрь каждые 4 ч. - Блокаторы Н2-рецепторов (например, ранитидин) - для профилактики стрессовых язв. - Не следует применять ацетилсалициловую кислоту, декстран, гепарин. - Оксигенотерапия у неинтубированных пациентов; 2 л О, через носовые канюли при необходимости, основанной на оценке газового состава крови. - Антигипертензивные средства - по показаниям. Хирургическое лечение - Больных с САК 1 и 2 степеней оперируют, как только установлен диагноз аневризмы - При 3 и более степенях проводят терапию до тех пор, пока состояние не улучшится до 1 или 2 степени - Операцию выполняют независимо от степени САК при агрессивной гематоме или наличии нескольких очагов кровоизлияний. Наблюдение за пациентом - Газовый состав крови, электролитный состав крови, развёрнутый общий анализ крови, ПВ при поступлении и ежедневно - Осмолярность сыворотки и мочи, если нарушено выделение мочи - Контроль Ht - Рентгенография органов грудной клетки ежедневно до стабилизации состояния, т.к. у пациентов с САК повышен риск развития нейрогенного отёка лёгких. Осложнения - Повторное САК наиболее часто происходит в первые 24 ч - ЦВС - Радиографический ЦВС обнаруживают на 30-70% ангиограмм, выполненных на 7 день после САК, тогда как симптоматический ЦВС наблюдают только у 20-30% пациентов - Радиографический ЦВС возможен при отсутствии неврологического дефицита и наоборот - ЦВС чаще развивается на 6-8 день после САК и почти никогда ранее 3 дня - ЦВС - главная причина смертности и инвали-дизации у госпитализированных пациентов с САК - Поздняя ишемия мозга (25-36%) - Связана с ЦВС - Развивается обычно на 4-14 день после САК, пик приходится на 7 сут - У большинства пациентов с этим осложнением развивается инфаркт мозга либо летальный исход - Гидроцефалия - Частота острой гидроцефалии - 3-20% - Острая гидроцефалия далеко не обязательно переходит в хроническую - Ги-понатриемия вызвана либо избыточной секрецией АДГ, приводящей к увеличению ОЦК, либо секрецией натрийуретического гормона, приводящей к снижению объёма крови - Аритмии как результат массивного выброса симпатомиметических веществ при САК - Внутричерепное кровоизлияние - 20-40% случаев, внутрижелудочковое кровоизлияние - 15-35%, субдуральная гематома - 2-5%. Прогноз. Смертность к 30 дню с момента возникновения достигает 46%. См. также Гематома субдуральная, Гематома жидуральная, Угнетение сознания Сокращения - САК - субарахноидальное кровоизлияние - ЦВС -церебральный вазоспазм МКБ. 160 Субарахноидальное кровоизлияние Литература. Субарахноидальное кровоизлияние. Самойлов ВИ. Л.: Медицина. Ленинградское отделение. 1990
кровотечение | Кровотечение - истечение крови из кровеносного сосуда при нарушении целостности или проницаемости его стенки. Классификация - По этиологии - Травматические - кровотечения в результате механического повреждения стенки кровеносного сосуда - Нетравматические - кровотечение в результате патологического изменения сосудов (аррозия, расслоение стенки), например при атеросклерозе, сифилисе,злокачественных новообразованиях,гнойном воспалении, нарушениях свёртываемости крови - Послеоперационные кровотечения возникают у больных с нарушениями свёртываемости крови (длительная желтуха, эхинококкоз печени, ДВС), при соскальзывании или прорезывании лигатуры, наложенной на сосуд. - По месту истечения крови - Наружные - истечение крови во внешнюю среду через повреждённую кожу и слизистые оболочки. - Внутренние - кровотечение в просвет полого органа или полости тела: - в пищеварительный тракт - желудочно-кишечное кровотечение - в мочевой пузырь - гематурия - в матку - маточные кровотечения - в трахею и бронхи - лёгочное кровотечение - кровоизлияния и гематомы. - По времени возникновения - Первичные - кровотечения, возникающие в момент травмы - Вторичные - кровотечения, возникающие через некоторое время после травмы и обусловленные нагноением раны, нарушениями свёртываемости крови и т.д. Клиническая картина - Артериальное кровотечение. Кровь ярко-красного цвета, пульсирует, течёт струёй. Кровотечения из крупных артерий (аорты, сонной, бедренной, плечевой) могут быстро привести к остановке сердца. - Венозное кровотечение. Кровь тёмно-красного цвета, вытекает медленной струёй. Кровотечения из крупных вен (бедренной, подключичной, ярёмной) опасны для жизни из-за значительной кровопотери и возможного развития воздушной эмболии. - Капиллярное кровотечение. Кровоточит вся поверхность раны, как правило, останавливается самостоятельно. Опасность представляют капиллярные кровотечения у больных с нарушениями свёртываемости крови (например, гемофилия). - Паренхиматозное кровотечение возникает при повреждении ткани паренхиматозных органов (печень, почки, селезёнка и др.). Стенки кровеносных сосудов этих органов фиксированы и не спадаются, поэтому кровотечение самостоятельно останавливается редко и приводит к большой кровопотере. - Внутреннее кровотечение - бледность кожи и слизистых оболочек, холодный пот, головокружение, слабость, зевота, жажда, потеря сознания, тахикардия, снижение АД. При длительных кровотечениях - снижение Нb и Ht (разведение крови) - При кровотечениях в брюшную полость - притупление перкуторного звука в отлогих местах брюшной полости - При кровотечениях в плевральную полость - притупление перкуторного звука, смещение средостения в противоположную сторону, ослабление дыхания на стороне поражения, при рентгенологическом исследовании - гидроторакс - При кровотечениях в полость перикарда - расширение границ сердца, ослабление тонов - Даже небольшая внутренняя кровопо-теря может быть опасной для жизни из-за сдавления кровью жизненно важных органов (головной мозг, сердце). Лечение: - Временная остановка кровотечения направлена на предупреждение массивной кровопотери и позволяет выиграть время для окончательной остановки кровотечения. - Наложение давящей повязки показано для остановки небольших наружных кровотечений: венозных, капиллярных, из артерий мелкого калибра, кровотечений из ран, расположенных на туловище (например, на ягодичной области), на волосистой части головы. На рану накладывают стерильную марлевую салфетку, сверху - плотно свёрнутый комок ваты или неразмотанный стерильный бинт, затем накладывают тугую циркулярную марлевую повязку. - Пальцевое прижатие артерий на протяжении к кости останавливает кровотечение практически моментально. Недостаток - небольшая длительность (10-15 мин) из-за утомления рук оказывающего первую помощь, однако за это время можно применить другие методы остановки кровотечения, например наложить жгут - Общую сонную артерию прижимают к поперечному отростку С6 - Подключич- ную артерию - в надключичной ямке к I ребру - Плечевую артерию - к плечевой кости у внутреннего края двуглавой мышцы на внутренней поверхности плеча - Бедренную артерию - к лобковой кости на середине расстояния между лобком и верхней передней остью подвздошной кости. Давление производят большими пальцами обеих рук или кулаком - Подколенную артерию прижимают к задней поверхности большеберцовой кости в области подколенной ямки. Наложение жгута показано при кровотечениях из сосудов нижних конечностей. Вместо стандартного кровоостанавливающего жгута могут быть использованы различные подручные средства и матерчатые закрутки - При артериальных кровотечениях жгут накладывают проксимальнее раны, при венозных - дистальнее - Венозный жгут должен сдавливать только вены - Жгут необходимо наложить через подкладку, нельзя накладывать на кожу - Максимальный срок - 2 ч, по истечении которых необходимо снять жгут и через небольшое время наложить проксимальнее предыдущего уровня. При наложении жгута следует зафиксировать время наложения (время записывают прямо на кожу или под жгутом оставляют бумажку с записью времени) - При правильном наложении жгута кровотечение останавливается, а пульс на дистальном отрезке артерии исчезает. - Максимальное сгибание конечности в суставе приводит к сдавлению магистрального сосуда и прекращению кровотечения - Предплечье максимально сгибают в локтевом суставе и фиксируют с помощью бинта к плечу - При кровотечениях из ран верхней части плеча и подключичной области верхнюю конечность заводят за спину со сгибанием в локтевом суставе и фиксируют бинтом или обе руки заводят назад со сгибанием в локтевых суставах и притягивают друг к другу бинтом - Нижнюю конечность сгибают в коленном и тазобедренном суставах и фиксируют. - Прижатие сосуда в ране пальцами и наложение зажима на кровоточащий сосуд применяют, в основном, во время хирургических вмешательств. - Окончательная остановка кровотечения - Перевязка сосуда в ране или на протяжении - Прошивание мягких тканей и перевязка их вместе с находящимся в них сосудом - Электрокоагуляция сосуда - Наложение сосудистого шва или протезирование сосуда - Тампонада раны - Закручивание сосуда - Прижатие к ране паренхиматозного органа тампона, смоченного горячим (50-70 °С) стерильным 0,9% р-ром NaCl на 3-5 мин - Воздействие низкой температурой - Химический метод - применение сосудосуживающих средств (1-2 мл 0,1% р-ра адреналина гидрохлорида) или средств, повышающих свёртываемость крови (например, 10 мл 10% р-ра кальция хлорида) - Введение витаминов К и С - Биологические методы - Тампонада раны мышцей или сальником - Применение тромбина, губки с фибрином, гемостатичес-кой губки - Переливание цельной крови и её препаратов. - Возвышенное положение конечности и обеспечение покоя. См. также: Шок травматический МКБ. R58 Кровотечение, не классифицированное в других рубриках Литература. 336:31-38
кровотечение желудочно-кишечное | Желудочно-кишечное кровотечение - кровотечение в полость желудка или двенадцатиперстной кишки. Причины - Язвенная болезнь - 71,2% - Варикозное расширение вен пищевода - 10,6% - Геморрагический гастрит - 3,9% - Рак и лейомиома желудка - 2,9% - Прочие: синдром Мэллори-Вепсе, грыжи пищеводного отверстия диафрагмы, ожоги и травмы - 10,4%. Классификации - По этиологии. - Язвенные кровотечения при: - хронических каллёзных и пенетри-рующих язвах - пептических язвах желудочно-кишечных анастомозов - острых язвах, возникающих в результате токсического или лекарственного (салицилаты, стероидные гормоны) воздействия на слизистую оболочку желудка или кишки, стрессовых (ожоговый, кардиогенный, травматический, психический шок) язвах, при системных заболеваниях (атеросклероз, гипертоническая болезнь, ка-пилляротоксикоз, лейкозы, цирроз печени, уремия и т.д.), эндокринных язвах (синдром Золлингера-Эмисона, гиперпаратиреоз). - Неязвенные кровотечения при: - варикозном расширении вен пищевода и желудка при портальной гипертёнзии - ущемлённой грыже пищеводного отверстия диафрагмы - синдроме Мэллори-Вёйсс (трещинах слизистой пищеводно-желудочного перехода) <> эрозивном геморрагическом гастрите - доброкачественных и злокачественных опухолях желудка и кишки - дивертикулах пищеварительного тракта - химических ожогах желудка - инородных телах пищевода и желудка. - По локализации источника кровотечения: пищеводные, желудочные, тонкокишечные, толстокишечные. - По клиническому течению: остановившееся, рецидивирующее, продолжающееся. Клиническая картина - Анамнез. Хронические заболевания желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, крови. - Жалобы на слабость, головокружение, сонливость, обморочные состояния, жажду, рвоту свежей кровью или кофейной гущей, дёгтеобразные каловые массы. - Объективные данные. Бледность кожи и видимых слизистых оболочек, сухой язык, частый и мягкий пульс, АД при незначительной кровопотере вначале повышено, затем нормальное. При значительной кровопотере пульс прогрессивно учащается, АД снижается, ЦВД снижается уже на ранних стадиях. При ректальном исследовании - дёгтеобразный стул. - Лабораторные данные. В первые 2-4 ч - небольшое повышение Нb с последующим снижением. Снижение Нb и Ht (результат гемодилюции) прогрессирует с продолжением кровопотери, ОЦК снижается с нарастанием кровопотери. - ФЭГДС: выявляют источник кровотечения, наличие тромбов в язве, опухоли. - Радионуклидное исследование основано на введении в кровь сывороточного альбумина (метка - радиоактивные изотопы йода или технеция) с последующим исследованием степени радиоактивности в зоне кровотечения. Метод применим лишь при продолжающемся кровотечении. Лечение: Тактика до операции - Экстренная госпитализация больного в хирургический стационар. Транспортировка - лёжа на носилках. - Комплексная гемостатическая терапия - Инфузионная - Кислота аминокапроновая - 5% р-р 200 мл - Дицинон - 250 мг (2 мл) в/в - Кальция хлорид или глю-конат - 10% р-р 10 мл в/в - Фибриноген - 1-2 г на 250 мл 0,9% р-ра NaCl - Гемофобин - 3% р-р внутрь - Викасол -1 % р-р 3 мл в/и. - Местная - Холод на подложечную область - Промывание желудка ледяной водой - Введение зонда Сенгстакена-Блэкмура при кровотечении из варикозных вен пищевода и синдроме Мэллори-Вейсс, введение в желудок по зонду адреналина или норадреналина (0,1% р-р 4 мл) вместе с 100-150 мл 5% р-ра кислоты аминокапроновой (или дают пить по 1 ст.л. этой смеси каждые 15 мин). - Лечебная эндоскопия. Обкалывание язвы 0,1% р-ром адреналина или норадреналина, электрокоагуляция, прошивание сосуда металлической клипсой, лазерная коагуляция, аппликация медицинского клея МК № 6, 7, 8. - Эндоваскулярная эмболизация кровоточащего сосуда с помощью суперселективного введения искусственного эмбола через бедренную артерию. - Коррекция волемических нарушений - Восполнение ОЦК. Переливание крови и её компонентов: 60-80% от дефицита ОЦК, плазма нативная, сухая замороженная - 200-800 мл, декстраны, альбумин, протеин, кристаллоиды - Стабилизация гемодинамики - Ликвидация метаболического ацидоза -натрия гидрокарбонат (4% р-р 200 мл) - Восстановление микроциркуляции - реополиглюкин 400 мл в/в, пентоксифил-лин 5-15 мл в 250 мл 0,9% р-ра NaCl. - Вопрос об остановке кровотечения решают на основании данных ФЭГДС или зондовой пробы: больному вводят желудочный зонд и желудок промывают до чистой воды. Если при настойчивом промывании не удаётся добиться чистой воды и в промывных водах имеется свежая кровь, это говорит о продолжающемся кровотечении. Если удаётся отмыть желудок, то тонкий зонд оставляют для динамического наблюдения. Возобновление кровотечения проявит себя выделением по зонду свежей крови. Хирургическое лечение - Показания к операции - Экстренная операция - до 2 ч; продолжающееся кровотечение 11-111 степеней тяжести, рецидив кровотечения - Срочная операция - остановившееся кровотечение при наличии тромбов в язве, рецидив кровотечения в стационаре - Плановые операции выполняют при стабилизации гемостаза, небольших язвах при наличии в них тромбов и кровопотери лёгкой степени - Больным с IV степенью тяжести необходимы срочная ре-аниматологическая помощь и, при восстановлении гемодинамики до уровня H-III степени тяжести кровопотери (пульс - 120-130 в мин, АД - 60-80 мм рт.ст.), экстренная операция. Подготовка к операции включает весь комплекс консервативных лечебных мер (главным образом, коррекцию волемических нарушений, метаболического ацидоза). - Цель операции - Достижение надёжного гемостаза путём удаления язвы - Выполнение патогенетически обоснованного радикального вида операции: резекция желудка (при язве, опухоли) или ваготомии. Резекция на выключение неприменима - . - Тактика операции - Чем тяжелее состояние больного, тем менее травматич-ной должна быть операция. При крайне тяжёлом состоянии кровоточащая язва желудка или двенадцатиперстной кишки на передней стенке может быть иссечена, а на задней стенке прошита. Рецидив кровотечения наблюдают в 20-30% случаях. - Если позволяет состояние больного (АД более 100 мм рт.ст.), при кровоточащих язвах желудка и двенадцатиперстной кишки может быть выполнена ваготомия с иссечением язвы и пилоропластикой. - При синдроме Мэллори-Вёйсс выполняют гастротомию и прошивание кровоточащих сосудов трещины (операция Бейе). - При кровотечении из варикозно расширенных вен пищевода и кардиального отдела желудка показано прошивание вен цепьевидными швами со стороны слизистой оболочки. - Кровоточащие опухоли желудка - показание к радикальной или паллиативной (при наличии метастазов) резекции или гастрэктомии. - Послеоперационное ведение больных осуществляют с учётом тяжести кровопотери, объёма операции и наличия сопутствующих заболеваний. - Больные находятся в отделении реанимации или интенсивной терапии. - Режим постельный до 4-5 дней, учитывая степень анемии и объём операции. - Объём инфузионной терапии зависит от дефицита ОЦК (обычно в первые сутки составляет 3000-4000 мл с последующим уменьшением к 5 дню до 1,5-2 л). Количество гемо-трансфузий зависит от степени анемии. Ежедневно переливают плазму, протеин, альбумин, альвезин по 200-400 мл, реополиглюкин по 400 мл, пентоксифиллин по 5 мл, кристаллоиды (5% р-р глюкозы, р-р Рйнгера-Локка), витамины С, В, викасол). - Дефицит ОЦК, ЦВД, биохимические показатели крови, мочи служат критериями объёма и состава инфузионной терапии. - Антибиотикотерапия необходима, т.к. анемизированные больные предрасположены к инфекциям. - Диета Мёйленграхта назначается неоперированным больным с остановившимся кровотечением через сутки после поступления. После операции диета 0 назначается с 3 дня, на 4-5 день - диета №16 - Желудочный зонд после промывания удаляют на 2-3 день при условии восстановившейся моторики желудка. На 3 день ставят очистительную клизму. Швы снимают через один - на 4-5 дни, остальные - на 10 день. Реабилитация - Строгое соблюдение щадящего диетического и физического режимов в течение 6-8 мес - Больным, перенёсшим паллиативную операцию по поводу язвенного желудочного кровотечения, через 1 год рекомендуют стационарное обследование и (при обнаружении язвы) - плановая радикальная операция. См. также Кровотечение, Шок геморрагический, Инвагинация кишок, Болеть язвенная желудка, Болезнь язвенная двенадцатиперстной кишки, Гипертёнзия портальная МКБ - К92.0 Кровавая рвота - К92.1 Мелена - К92.2 Желудочно-кишечное кровотечение неуточнённое Литература. Острые кровотечения из верхнего отдела пищеварительного тракта. Ботвинов AM. M.: ЗАО Мед. Инициатива, 1998
кровотечения из половых путей органической этиологии | Кровотечения из половых путей органической этиологии -кровотечения, не связанные с менструальным циклом и изменениями его гормональной регуляции. Этиология - Детский возраст - гормонсекретирующие опухоли (например, гранулёзоклеточные, текаклеточные) - Период полового созревания. Органические причины, приводящие к кровотечению, наблюдают редко - Репродуктивный период - Самопроизвольный аборт - Прервавшаяся внематочная беременность - Опухоли половых органов (злокачественные и доброкачественные) - Гестационная трофоб-ластическая болезнь - Полипы эндометрия - Травма, в т.н. неправильное расположение ВМС - Пременопаузальный период - опухоли шейки и тела матки - Постменопаузальный период - Аденокарцинома эндометрия или шейки матки - Полипы - Воспалительные процессы. Диагностика - Клиническая картина (например, преждевременное половое созревание при гормонсекретирующих опухолях) - Влагалищное исследование - Кольпоскопия - УЗИ - Лапароскопия - Выскабливание полости матки с последующим гистологическим исследованием. Лечение основного заболевания. См. также Аборт самопроизвольный, Опухоли яичника, Беременность эктопическая, Рак эндометрия. Рак шейки матки, Гиперплазия эндометрия, Вульвовагинит эстрогендефицитный МКБ - N92.6 Нерегулярные менструации неуточнённые - N93 Другие аномальные кровотечения из матки и влагалища
кровотечение маточное дисфункциональное | Дисфункциональное маточное кровотечение (ДМК) - кровотечение вследствие патологии эндокринной регуляции, не связанное с органическими причинами, чаще всего возникающее в связи ановуляторными циклами (90% ДМК). При условии, что после менархе прошло не менее 2 лет, к ДМК относят регулярные менструальные циклы с сильными кровотечениями продолжительностью более 10 дней; менструальный цикл менее 21 дня и нерегулярный менструальный цикл. Как правило, ДМК сопровождается анемией. Частота - 14-18% всех гинекологических заболеваний. Преобладающий возраст: 50% случаев - старше 45 лет (пременопаузальный и менопаузальный периоды), 20% - подростковый возраст (менархе). Этиология - Мажущие выделения в середине цикла - следствие снижения продукции эстрогенов после овуляции - Частые менструации - следствие укорочения фолликулярной фазы, обусловленного неадекватной обратной связью с гипоталамо-гипофизарной системой - Укорочение лютеиновой фазы - предменструальные мажущие выделения или полименорея вследствие преждевременного снижения секреции прогестерона; результат недостаточности функций жёлтого тела - Пролонгированная активность жёлтого тела - следствие постоянной продукции прогестерона, что приводит к удлинению цикла или продолжительным кровотечениям - Ановуляция - избыточная продукция эстрогенов, не связанная с менструальным циклом, не сопровождающаяся циклической выработкой ЛГ или секрецией прогестерона жёлтым телом - Другие причины - повреждения матки, лей-омиома, карцинома, влагалищные инфекции, инородные тела, эктопическая беременность, пузырный занос, эндокринные нарушения (особенно дисфункция щитовидной железы), дискразия крови. Патоморфология. Зависит от причины ДМК. Обязательно патогис-тологическое исследование препаратов эндометрия. Клиническая картина - Маточное кровотечение, нерегулярное, чаще безболезненное, объём кровопотери вариабелен. - Характерно отсутствие: - Проявлений системных заболеваний - Нарушений функций мочевыводящей системы и ЖКТ - Длительного приёма аспирина (ацетилсалициловой кислоты) или антикоагулянтов - Применения гормональных препаратов - Заболеваний щитовидной железы - Галактореи - Беременности (особенно эктопической) - Признаков злокачественных новообразований половых органов. Лабораторные исследования - Необходимы в случае подозрения на другие эндокринные или гематологические нарушения, а также у пациенток в пременопаузальном периоде - Включают оценку функций щитовидной железы, общий анализ крови, определение ПВ и ЧТВ, хорионического гонадотропина (для исключения беременности или пузырного заноса), диагностику гирсутизма, определение концентрации пролактина (в случае гипофизарной дисфункции). Специальные исследования - Специальные тесты, позволяющие определить наличие овуляции и её срок - Измерение базальной температуры для выявления ановуляции - Определение феномена зрачка - Определение феномена папоротника - Симптом натяжения шееч-ной слизи - Мазок по Папаниколау - УЗИ для выявления кисты яичника или опухоли матки - Чрезвлагалишное УЗИ - при подозрении на наличие беременности, аномалий развития половых органов, по-ликистоз яичников - Биопсия эндометрия - У всех пациенток старше 35 лет: - При ожирении - При сахарном диабете - При артериальной гипертёнзии - Выскабливание полости матки - при высоком риске наличия гиперплазии или карциномы эндометрия. При подозрении на эндометрит, атипическую гиперплазию и карциному предпочтительнее выполнить выскабливание полости матки, чем биопсию эндометрия. Дифференциальный диагноз - Заболевания печени - Гематологические заболевания (болезнь фон Вйллебранда, лейкозы, тромбоцитопении) - Ятрогенные причины (повреждения, занос инфекции) - Вну-триматочные спирали - Приём ЛС (пероральных контрацептивов, анаболических стероидов, глюкокортикоидов, холиноблокирующих средств, препаратов группы наперстянки, антикоагулянтов) - Беременность (эктопическая), самопроизвольный аборт - Заболевания щитовидной железы - Травмы - Рак матки - Лейомиома матки. Лечение: Режим. Амбулаторный; госпитализация при сильном кровотечении и гемодинамической нестабильности. Хирургическое лечение - Неотложные состояния (профузное кровотечение, выраженные нарушения гемодинамики) - Выскабливание полости матки при ДМК репродуктивного и климактерического периодов - Удаление матки показано только при наличии сопутствующей патологии. - Состояния, не требующие неотложной помощи, - показано выскабливание полости матки при неэффективности медикаментозного лечения. Лекарственная терапия - Препараты выбора - При неотложных состояниях (кровотечение тяжёлой степени; нестабильность гемодинамики) - Конъюгированные эстрогены по 25 мг в/в каждые 4 ч, максимально допустимо введение 6 доз - После остановки кровотечения - медрокси-прогестерона ацетат по 10 мг/сут в течение 10-13 дней или пероральные комбинированные контрацептивы, содержащие по 35 мг этинилэстрадиола или его эквивалент - Коррекция анемии - заместительная терапия препаратами железа. - При состояниях, не требующих неотложной терапии - Эст-рогеновый гемостаз - фолликулин 10 000-20 000 ЕД или этинилэстрадиол 0,05-0,1 мг, или эстрон 1-2 мл 0,1% р-ра в/м каждые 3-4 ч - 4-5 инъекций в сутки. Затем дозу постепенно снижают в течение 5-7 дней (до 10000ЕД фолликулина) и продолжают вводить на протяжении 10-15 дней, а затем в течение 6-8 дней вводят по 10 мг прогестерона - Прогестероновый гемостаз (противопоказан при анемии средней и тяжёлой степеней) - медроксипрогестерон по 10 мг/сут 6-8 дней или по 20 мг/сут 3 дня - Пероральные контрацептивы - в первый день по 1 таблетке через 1 ч вплоть до остановки кровотечения (не более 6 таблеток), затем ежедневно снижают по 1 таблетке/сут. Продолжают приём по 1 таблетке/сут до 21 дня, после чего приём прекращают, чем провоцируют менструальноподоб-ную реакцию. - Альтернативный препарат - Прогестерон вместо медрокси-лрогестерона - 100 мг масляного р-ра прогестерона в/м -для экстренной остановки кровотечения; не применяют при циклической терапии - Не следует применять вагинальные суппозитории, т.к. дозировать ЛС в этом случае затруднительно - Даназол - 200-400 мг/сут. Может вызвать маскулинизацию; в основном применяют у пациенток с предстоящей экстирпацией матки. - Противопоказания - Лечение проводят только после исключения других причин маточного кровотечения - Назначение гормональной терапии вслепую не рекомендовано. - Меры предосторожности. При продолжающемся после проведённой терапии кровотечении необходимо дополнительное обследование. Эстрогены не показаны в перименопаузном периоде и при подозрении на рак эндометрия. При ювенильном ДМК необходимо выскабливание для исключения рака эндометрия, а при ДМК климактерического периода гормоны не назначают вплоть до получения результатов гистологического исследования. Наблюдение пациентки. Всем женщинам, получающим эстрогены по поводу ДМК, необходимо вести дневник для регистрации аномальных кровотечений и контроля эффективности проводимой терапии. Осложнения - Анемия - Аденокарцинома матки при длительной необоснованной терапии эстрогенами. Течение и прогноз - Варьируют в зависимости от причины ДМК - У женщин молодого возраста возможно эффективное медикаментозное лечение ДМК с без хирургического вмешательства/ Беременность. ДМК необходимо дифференцировать с эктопической беременностью или пузырным заносом. См. также Беременность эктопическая, Дисменорея Сокращение. ДМК - дисфункциональное маточное кровотечение МКБ N93.8 Другие уточнённые аномальные кровотечения из матки и влагалища
кровотечение носовое | Носовое кровотечение - кровотечение из носовой полости или носоглотки. - Переднее кровотечение чаще возникает из передних отделов носовой полости, обычно из области Киссельбаха (слизистая оболочка передней части перегородки носа, содержащая большое количество капилляров). Вторая наиболее распространённая локализация -передние отделы нижней носовой раковины. - Заднее кровотечение возникает из задних отделов носовой полости или носоглотки - обычно нижней носовой раковины или свода носовой полости. Преобладающий возраст - до 10 и после 50 лет. Этиология - Идиопатическое кровотечение (наиболее распространено) - Травматическое кровотечение - ковыряние в носу (epistaxis digitorum), сухость слизистой оболочки и лёгкость травматизации, инородное тело, переломы костей носа - Инфекции верхних дыхательных путей - острый и хронический риниты, острый и хронический синуситы - Сосудистые аномалии - склеротические возрастные изменения сосудов, наследственная геморрагическая телеангиэктазия, артериовенозные аневризмы - Новообразования (в т.ч. и опухоли придаточных пазух) - Артериальная гипертёнзия (обычно в комбинации с другими причинами) - Патология свёртывающей системы крови -врождённые (гемофилия), терапевтические или вызванные побочными эффектами ЛС, лейкозами, дисфункцией тромбоцитов и другой патологией крови - Искривление перегородки (одна сторона более подвержена высушивающему воздействию воздуха) - Эндометриоз (носовая эктопия эндометрия). Клиническая картина. Обычно наружное носовое кровотечение; заднее кровотечение может проявляться кровохарканьем, тошнотой, рвотой кровью или меленой. Лабораторные исследования. Общий анализ крови - признаки гиповолемического шока при массивном кровотечении или анемии. Специальные исследования показаны при атипичной картине - Рентгенография придаточных пазух носа - Ангиография (редко). Дифференциальный диагноз. Носовое кровотечение - не самостоятельная нозологическая форма, а симптом или признак. Менее чем в 10% случаев обусловлено новообразованиями или патологией свёртывающей системы крови. Лечение: Режим - Обычно амбулаторный. При массивном кровотечении показана госпитализация - Пациенты пожилого и старческого возраста с задним кровотечением и тампонадой или применением баллонных систем, как правило, нуждаются в госпитализации - Постельный режим, приподнятое положение головного конца кровати под углом 45-90°. Диета. Исключение приёма алкоголя и горячих напитков. Тактика ведения - При геморрагическом шоке показаны реанимационные мероприятия. - Седативные, обезболивающие, антигипертензивные или. гемостатические средства - по показаниям. - Следует определить источник кровотечения - Необходимо удалить из носовой полости жидкую кровь (отсасыванием) и сгустки (с помощью пинцета или попросив пациента высморкаться) - Для определения локализации следует промокнуть подозрительные участки влажным тампоном. Наличие нескольких источников свидетельствует о системном заболевании - В случаях заднего кровотечения необходимо отдифференцировать кровотечение из свода полости носа от кровотечения из задненижних отделов, т.к. эти две области имеют разные источники кровоснабжения, что важно при перевязке сосудов. - Определение локализации может быть затруднено при двустороннем кровотечении. Как правило, имеет место одностороннее кровотечение, а появление крови в противоположной половине носовой полости связано со следующими факторами: - Перфорация перегородки - Забрасывание крови через хоаны при наличии препятствия для вытекания крови в передних отделах (тампонада, пережатие ноздри) - Забрасывание крови через хоаны при заднем кровотечении. - Переднее кровотечение - В носовую полость следует поместить тампон, смоченный р-ром сосудосуживающего препарата и местного анестети-ка, и прижать крылья носа на 5-10 мин. - Затем следует удалить тампон и осмотреть сосуды. Показано прижигание р-ром нитрата серебра в течение 30 с (прижимать необходимо довольно плотно). - Помимо нитрата серебра возможно использование хромовой или 25% трихлорацетиловой кислоты. При повреждении крупных сосудов предпочтительнее применять электрокоагуляцию. Следует избегать бессистемной коагуляции участков большой площади. - При безуспешности предыдущих мероприятий показаны введение второй дозы обезболивающего вещества и передняя тампонада носа с использованием узкой полоски марли шириной 1-2 см и длиной 1,5-2 м, пропитанной вазелиновым маслом для предотвращения присыхания тампона. Следует использовать пинцет с узкими браншами и носовое зеркало для плотной укладки марлевой полоски. Укладку необходимо производить послойно, причём каждый последующий слой должен перекрывать предыдущий (змеевидно). При правильно выполненной тампонаде в носовой полости умещается вся длина тампона. - Заднее кровотечение - Традиционная задняя тампонада носа в настоящее время заменена различными баллонными системами. Однако при неэффективности последних для остановки кровотечения задняя тампонада носа может оказаться полезной. - Техника задней тампонады носа - Тугой тампон, сделанный из плотно скатанных марлевых салфеток, перевязывают двумя довольно толстыми шёлковыми нитями - Концы одной нити привязывают к катетеру, введённому в носовую полость с поражённой стороны и выведенному через рот. Катетер вытягивают из носа, что приводит к прижатию тампона к хоане позади мягкого нёба. Вторая нить свисает из носоглотки и в последующем служит для удаления тампона А Заднюю тампонаду в любом случае дополняют передней. - Баллонная система - раздувающийся баллон с центральным воздуховодом или без него - Баллоны могут быть различных размеров, а также для левой и правой половины полости носа - Обычная баллонная система представлена малым задним (10 см3) и большим передним (30 см3) баллонами - После проведения местной анестезии трубку вводят в поражённую половину полости носа и продвигают в носоглотку как назогастральный зонд. Затем раздувают задний баллон воздухом или водой и продвигают в обратном направлении до прижатия к хоанам. После этого раздувают передний баллон (см. Осложнения) - Очень эффективный метод - применение катетера-баллона Фолёя размерами от 10 до 14 по шкале Шаррье. Катетер проводят через ноздрю в носоглотку или верхние отделы ротоглотки. Необходимо убедиться, что катетер не заведён в нижние отделы глотки, для чего осматривают ротовую полость. Баллон раздувают. Проводят катетер в обратном направлении, пока он не закроет область кровотечения. Выполняют переднюю тампонаду носа по рассмотренной выше методике. На конец катетера вблизи ноздри накладывают зажим. Под зажим подкладывают марлевую салфетку. Конец катетера проводят за ухо и закрепляют. - При неэффективности вышеперечисленных мероприятий (тяжёлое кровотечение) - Для достижения адекватного сдавления иногда необходимо проведение двусторонней тампонады - Кровотечение из свода останавливают путём введения двойной баллонной системы и неполной передней тампонады носа, причём тампон помещают поверх нераздутого переднего баллона. Последующим раздуванием баллона достигают желаемого давления тампона на свод носовой полости - Тяжёлые кровотечения требуют хирургического лигирования артерий. В идеале его следует производить после предварительного осмотра носовой полости и определения локализации кровотечения. Альтернативный метод лечения -ангиографическая селективная эмболизация артерий - Необходимость переливания крови зависит от уровня Нb, величины центрального венозного давления, показателей жизненно важных функций. Лекарственная терапия - Для сужения сосудов слизистой оболочки носа - фенилэф-рин (мезатон) 0,25% р-р, ксилометазолин (0,1% р-р), адреналин (0,1% р-р). - Местноанестезирующие средства - лидокаин аэрозоль, лидокаин гель (2%), лидокаин р-р (4%), лидокаин клей (2%). - Некоторые клиницисты предлагают применять системно антибиотики и противоотёчные средства для предотвращения развития синусита при тампонадах и использовании баллонных систем. - При значительной кровопотере - восполнение дефицита железа. - Меры предосторожности. Необходимо соблюдать осторожность при применении сосудосуживающих препаратов при гипертонической болезни, патологии коронарных сосудов. Наблюдение. Контроль за гемодинамикой по показаниям. Тампоны и баллонные системы удаляют через 24-36 ч. Осложнения - Синусит - Двойные баллонные системы способны смещаться в направлении глотки, и при нарушении герметичности переднего баллона может возникнуть обструкция дыхательных путей задним баллоном. Профилактика - наложение зажима на конец катетера непосредственно около ноздри после раздувания баллонов - Гематома или абсцесс перегородки носа вследствие травматизации при тампонировании - Перфорация перегородки при чрезмерной коагуляции слизистой оболочки - Некроз слизистой оболочки, обусловленный чрезмерным давлением при передней или задней тампонаде, раздувании баллонов (пролежни с последующим присоединении инфекции) - Деформация наружного носа - Интоксикация лидокаином - Вегетативно-сосудистые приступы во время тампонирования (чихание, кашель, слезотечение). Сопутствующая патология. У пожилых пациентов - артериальная гипертёнзия, атеросклероз и состояния, характеризующиеся снижением функций свёртывающей системы крови. Возрастные особенности - Дети - наиболее типично переднее кровотечение - Пожилые - наиболее типично заднее кровотечение. Профилактика. Смазывание ноздрей вазелиновым маслом для предотвращения присыхания носовой слизи и образования корочек, стрижка ногтей. Синоним. Эпистаксис МКБ R04.0 Носовое кровотечение КРУП  Круп - острый ларингит или ларинготрахеит при некоторых инфекционных болезнях, сопровождающийся стенозом гортани с охриплостью голоса, лающим кашлем и одышкой, чаще инспираторного характера. Этиология и эпидемиология - Наиболее частая причина крупа (ларингита) - респираторные вирусы (вирусы гриппа, парагриппа, аденовирусы), реже - вирусы кори, вирусы семейства Herpetoviridae и дифтерийная палочка - Механизм и пути передачи возбудителя определяются эпидемиологическими особенностями основного инфекционного заболевания - Наиболее поражаемый возрастной контингент -дети в возрасте от 6 мес до 3 лет; развитие крупа у взрослых - явление редкое и, как правило, связано с дифтерией дыхательных путей. Клинико-патогенетическая характеристика t Круп - синдром инфекционного заболевания и всегда подразумевает наличие стенози-рующего ларинготрахеита - Синдром формируется при заболеваниях, проявляющихся развитием острого воспалительного процесса в слизистой оболочке гортани и трахеи. Поэтому данное понятие применимо только к инфекционным заболеваниям и не может быть употреблено в ином контексте - Феномен сужения просвета верхних дыхательных путей при крупе формируется последовательно (стадийно) и связан непосредственно с реакцией тканей гортани на инфекционный агент. Финальная стадия - асфиксия. Её причины: полная обтурация верхних дыхательных путей отёчными тканями слизистой оболочки, скопившейся мокротой, рефлекторный спазм мышц гортани - При оценке клинической картины необходимо учитывать превалирование отёка воспалённой слизистой оболочки, гиперсекреции слизи или спазма мышц гортани и трахеи, поскольку это принципиально при выборе тактики лечения - Круп подразделяют на истинный и ложный в зависимости от уровня поражения гортани (данная классификация условна [в процесс нередко вовлекается слизистая оболочка гортани на всём своём протяжении], но до сих пор существует в отечественной литературе) - Истинный круп развивается в результате поражения истинных голосовых связок (складок); единственный пример - дифтерия дыхательных путей (дифтерийный круп), формирующая специфические фибринозные изменения на слизистой оболочке голосовых связок - Ложный круп - все стенозирующие ларингиты недифтерийной природы, при которых воспалительный процесс локализуется преимущественно на слизистой оболочке подсвязочной (подскладочной) зоны гортани. Классификация - По этиологии основного заболевания: вирусный или бактериальный - По стадии крупа (стеноза гортани): - компенсированный - неполной компенсации (субкомпенсированный) - деком-пенсированный (некомпенсированный) - терминальный (асфиксия) - По характеру течения: - неосложнённый - осложнённый (проявление мик-стинфекции в связи с присоединением к основному процессу вторичной бактериальной гнойной инфекции) - При развитии истинного (дифтерийного) крупа учитывают характер распространения воспалительного процесса (возможно, на слизистую оболочку трахеи, бронхов и бронхиол, т.н. распространённый, или нисходящий, круп) - Клинический симптомокомплекс крупа у ряда пациентов может рецидивировать (например, герпетическая инфекция дыхательных путей у больных с иммунодефицитными состояниями), поэтому в отдельных классификациях предполагают учёт первичных и рецидивирующих форм синдрома. Клиническая картина - Шумное дыхание - классический признак, регистрируемый при всех клинических вариантах крупа. В состоянии покоя выявляют уже со стадии субкомпенсированного стеноза гортани. При динамичном сужении просвета дыхательных путей беззвучное в норме дыхание получает звуковое сопровождение (колебания надгортанника, черпаловидных хрящей, частично голосовых связок). С нарастанием стеноза за счёт уменьшения дыхательного объёма звучность дыхания будет уменьшаться. При доминировании отёка тканей гортани появится свистящий оттенок звука, при нарастании гиперсекреции - хриплый, клокочущий компонент шумного дыхания, при выраженном спастическом компоненте -нестабильность звуковых характеристик. - Одышка - обязательный симптом. При компенсированном крупе одышка обычно инспираторная, при декомпенсированном - смешанного характера. Декомпенсация крупа сопровождается сужением просвета дыхательных путей на уровне нижележащих отделов, что и приводит к изменению характера одышки - Форсирование дыхания через суженные дыхательные пути проходит с участием вспомогательной дыхательной мускулатуры - Учащённое дыхание и повышенная температура тела при крупе могут способствовать значительной потере жидкости и развитию респираторного эксикоза. - Изменение голоса (дисфония). Развитие симптома связано с воспалительными изменениями голосовых связок. Принципиально важный диагностический признак - снижение высоты звука - вплоть до афонии - отражает выраженность отёка поражённой слизистой оболочки гортани. Гиперсекреторный компонент воспаления проявляется охриплостью голоса, а спазм мышц - динамическим, в течение короткого промежутка времени, характером изменений (от звонких ноток до полной афонии). - Грубый лающий кашель связан с неполным открытием голосовой щели (преимущественно за счёт спазма) и присоединением фонационных явлений. Громкость кашля определяется выраженностью отёка (чем больше отёк, тем тише кашель), частота и продуктивность - активностью процессов гиперсекреции мокроты. - Определение стадии крупа. - При крупе I стадии (компенсированный круп) не должно быть: - одышки смешанного характера - афонии - постоянного участия вспомогательной мускулатуры в акте дыхания - респираторного эксикоза - микроциркуляторных расстройств. - При крупе III стадии (некомпенсированный круп) будут все вышеперечисленные признаки, а также возможны расстройства центральной геиодинамики, общемозговые нарушения, стойкая гипертермия, слабый непродуктивный кашель (отсутствие кашлевого дренажа мокроты), геморрагический синдром, лабораторные признаки гипоксии. - Во всех остальных случаях есть смысл говорить о частично компенсированном (субкомпенсированном) крупе II стадии. - Оценка тяжести больного на момент наблюдения предполагает и возможное промежуточное или межстадийное состояние, когда симптомокомплекс не укладывается в описанную клинику конкретной стадии стеноза. С терапевтической точки зрения целесообразно устанавливать диагноз наибольшей в данной ситуации стадии крупа. - Критерии тяжести крупа. - При постановке диагноза определяют тяжесть крупа, а не выраженность или степень стеноза, поскольку оценка по- следнего возможна лишь при квалифицированном заключении специалиста после прямой ларингоскопии (что не всегда возможно в условиях амбулаторного наблюдения или инфекционного стационара). Смерть пациента может наступить в результате асфиксии от длительного спазма мышц гортани при крупе. В подобных случаях на секции трупа стеноз гортани может быть незначительным или отсутствовать. - При комплексной оценке состояния больного для определения тяжести крупа учитывают следующие факторы: - Работа дыхательной мускулатуры, участие в акте дыхания вспомогательной дыхательной мускулатуры (мышцы шеи, груди, межрёберные мышцы) - свидетельство значительного сужения просвета дыхательных путей - Дыхательная, сердечно-сосудистая недостаточность, угнетение сознания, стойкая гипертермия. Лечение - Пациенты с компенсированными формами крупа подлежат госпитализации в отделения острых респираторных заболеваний соматических и инфекционных стационаров. Лечение больных с суб- и декомпенсированными вариантами синдрома проводят в специализированных отделениях под наблюдением врача-реаниматолога и отоларинголога. - Температура воздуха в помещениях, где проводят лечение больных, не должна превышать 18 °С. - Этиотропная терапия эффективна лишь при истинном крупе: введение противодифтерийной сыворотки в/м или в/в. - Антибиотики - при дифтерийном крупе и крупе, осложнённом вторичной бактериальной гнойной инфекцией, вирусных крупах, а также при т.н. поздних вирусных крупах, клиническая картина которых развивается после пятого дня от начала вирусной инфекции. - Ингаляционная терапия - обязательный компонент лечения компенсированного крупа при сохранном кашлевом дренаже (с осторожностью применяют при выраженном отёке слизистой оболочки гортани и осложнённых формах крупа): паровые ингаляции дистиллированной воды, 0,9% р-ра NaCI. - Глюкокортикоиды, например преднизолон 3-10 мг/кг, - при преобладании в клинической картине отёка гортани. Продолжительность лечения (в среднем до 2-3 сут) определяют по эффективности введения первой дозы. - Антигистаминные препараты - при сопутствующих аллергических проявлениях (с осторожностью применяют при выраженном гиперсекреторном компоненте воспаления). - Спазмолитические средства - обязательное дополнение к глюкокортикоидам и седативным препаратам. - Психоседативные препараты (транквилизаторы, нейролептики) - при выраженном спазме мышц гортани. Для плановой терапии спастических симптомов применяют транквилизаторы. - Интубация и трахеостомия показаны при неэффективности консервативной терапии и при реанимационных мероприятиях (при асфиксии, клинической смерти). См. также Дифтерия, Ангина вторичная МКБ - А36 Дифтерия - J05 Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит
