
коарктация аорты | Коарктация аорты (КА) - врождённая аномалия развития аорты в виде её сужения на ограниченном участке. Порок наблюдают в изолированном виде или же в сочетании с другими врождёнными пороками сердца (ВПС). Частота. 8% всех ВПС; чаще наблюдают у мужчин (1,7:1). Гемодинамика. На уровне сужения аорты увеличивается сопротивление кровотоку, возникает систолическая перегрузка левого желудочка и 2 гемодинамических режима: гипертонический - в дуге аорты и её ветвях; гипотонический - ниже места сужения (брюшная полость, нижние конечности). Формируются обходные пути кровотока вокруг коарктации (выше сужения через подключичные артерии во внутреннюю грудную артерию и далее через межрёберные артерии в аорту ниже сужения). Варианты - В зависимости от сочетания с другими пороками: - Изолированная КА - КА в сочетании с открытым артериальным протоком - КА в сочетании с дефектом межжелудочковой перегородки - КА в сочетании с другими ВПС - По течению заболевания: - КА у грудных детей - КА у подростков и взрослых - Анатомические варианты в зависимости от места сужения аорты по отношению к впадению артериального протока: - Постдуктальный вариант - сужение аорты дистальнее впадения артериального протока - Предуктальный вариант -сужение аорты проксимальнее впадения артериального протока, чаще наблюдают у детей первого года жизни. Клиническая картина зависит от возраста. КА, выявленная в течение первого года жизни, протекает с сердечной недостаточностью у 70% детей. У детей от 1 года и до 15 лет клинические проявления стёртые, с развитием периода декомпенсации (чаще после 15 лет) симптоматика порока нарастает. - Жалобы - Головные боли - Сердцебиение - Носовые кровотечения - .Зябкость стоп, утомляемость и боль в ногах при ходьбе, беге - Симптомы сердечной недостаточности у детей раннего возраста. - Осмотр - Преобладание физического развития плечевого пояса при тонких ногах (атлетическое телосложение) у пациентов после 12 лет - Усиленная пульсация межрёберных артерий - Цианоз при сочетании КА с ВПС, сопровождающихся веноартериальным сбросом - Пульсация на бедренных артериях ослаблена или отсутствует - АД на верхних конечностях превышает возрастную норму - АД на нижних конечностях снижено - Усиленный сердечный толчок - Усиленная пульсация сонных артерий - Аускультация (систолический шум над основанием сердца, верхушкой сердца и на сонных артериях; клик систолического изгнания). Диагностика - Рентгенологическое исследование органов грудной клетки. У детей старшего возраста тень, образованная дугой аорты и её расширенной нисходящей частью, может принимать форму цифры - 3 - . Эти же изменения придают пищеводу, наполненному барием, вид буквы - Е - . Узуры на рёбрах, вызванные давлением расширенных коллатеральных сосудов, обнаруживают у пациентов старше 5 лет - ЭКГ - Может быть нормальной - Гипертрофия левого желудочка - Возможна блокада одной из ножек пучка Хиса - При сопутствующих ВПС и высокой лёгочной гипертёнзии выявляют гипертрофию и правого желудочка - У взрослых больных с явлениями сердечной декомпенсации можно обнаружить признаки относительной коронарной недостаточности в виде изменения конечной части желудочкового комплекса - Эхокардиография показана всем больным для уточнения диагноза и выявления сопутствующих пороков - Катетеризация сердца и аортография позволяют выявить уровень коарктации и сопутствующие пороки сердца; необходимы при подозрении на аневризму и кальциноз аорты. Сужение аорты, чаще в виде песочных часов, располагается на уровне Тп4-Тпг>. Как правило, при проходимой аорте обнаруживают её постстенотическое расширение. Дифференциальный диагноз - Заболевания, вызывающие артериальную гипертёнзию (вазоренальная артериальная гипертензия, эс-сенциальная артериальная гипертензия, аортальный порок сердца) - Болезнь Такаясу - Нейрофиброматоз - При выявлении коарктации у девочек - синдром Тёрнера. Лечение: Диета. По клиническим показаниям при гипертёнзии рекомендуют гипонатриевую диету № 10г. Лекарственная терапия - Показана профилактика инфекционного эндокардита (см. Эндокардит инфекционный) - Может возникнуть необходимость в лечении артериальной гипертёнзии (см. Гипертензия артериальная), сердечной недостаточности (см. Недостаточность сердечная). Хирургическое лечение - Операция показана, если градиент АД на верхних и нижних конечностях - более 50 мм рт.ст. Операция у новорождённых необходима при выраженной артериальной гипертёнзии. При благоприятном течении порока оптимальный возраст для операции - 5-7 лет. Следует учесть, что у детей, оперированных в младенческом возрасте, возможен рецидив (отверстие анастомоза не расширяется, а диаметр аорты с возрастом увеличивается). В случае рекоарктации рекомендуют шунтирование или чрескожную внутрипросветную ангиопластику. - Способы операций - Баллонная ангиопластика - Резекция места коарктации и анастомоз конец в конец - При сужении аорты на протяжении более 2,5 см - резекция аорты с использованием сосудистого протеза (анастомоз конец в конец) - Истмопластика лоскутом из левой подключичной артерии - Шунтирование - Устранение сопутствующих пороков. - Осложнение - посткоарктационный синдром (в послеоперационном периоде) - Рецидив КА - Артериальная гипертензия - Атероск-леротическое поражение коронарных сосудов - Аневризма на месте иссечения коарктации - Прогрессирующий аортальный стеноз и/или недостаточность - Ишемическое поражение спинного мозга с развитием ларапареза. Осложнения часто возникают при несвоевременной коррекции или её отсутствии - Сердечная недостаточность - Аневризма круга Уйллиса, возможны разрывы - Артериальная гипертёнзия - Расслаивающая аневризма аорты - Разрыв аневризмы аорты - Эндартериит или эндокардит - Поражение клапанов сердца (стеноз или недостаточность). Течение и прогноз зависят от возраста, в котором проведена коррекция, а также наличия других пороков сердца - При естественном течении порока 55% больных погибают на первом году жизни, чаще в период новорождённоеT - Средняя продолжительность жизни неоперированных больных - около 30 лет - При своевременно проведённой коррекции прогноз благоприятный - Баллонная ангиопластика КА даёт хорошие результаты как в плане непосредственного лечения, так и в отношении послеоперационных рестенозов. Сопутствующая патология - Двустворчатый аортальный клапан - Открытый артериальный проток - Дефект межжелудочковой перегородки - Стеноз или недостаточность аортального клапана - Подклапанный аортальный стеноз - Отклонения в строении митрального клапана - Транспозиция магистральных сосудов. Сокращение - КА - коарктация аорты МКБ. Q25.1 Коарктация аорты Литература. 336: 201-202 КОЖА ВЯЛАЯ  Вялая кожа - атрофическая, пастозная кожа, легко оттягиваемая и образующая дряблые складки. Состояние сочетается с синдромом SCARF (312830), анемией гемолитической врождённой с эмфиземой (235360), синдромами Кауфмана (244450) и Элерса-Данлб-Русакова (304150), амилоидозом V (105120), недостаточностью медьтранспортирующей АТФазы (300011). Генетические аспекты - Кожа вялая, доминантная форма (*123700, 7q11.2, геи эластина EI.N [130160], 9i). Клиническая картина: вялая кожа без патологии кишечника и лёгких - Кожа вялая, рецессивная форма, тип 1 (*219100, КФ 1.4.3.13, 5q23.3-q.31.2, ген лизил оксида-зы LOX, р). Клиническая картина: вялая кожа, эмфизема, дивертикулы желудка, двенадцатиперстной кишки, мочевого пузыря, вывих бедра, слабость связочного аппарата, лёгочное сердце, артериальные аневризмы, фибршно-мышечная дисплазия почечных артерий, распространённый стеноз лёгочной артерии, грыжи, включая диафрагмальную, пренатальная и постнатальная задержка роста, большие размеры родничков с поздним закрытием. Лабораторные данные: дефекты синтеза и сборки эластина - Кожа вялая, рецессивная форма, тип 2 (*219200, р). Клиническая картина: свободно свисающие складки кожи, кожа лица не затронута, замедленное расправление кожи при образовании складки, открытые роднички, умеренная оксицефалия, распространённый кариес, нависающий лоб, V-образные брови, антимонголоидный разрез глаз, вывих бедра, куриная грудь, сколиоз, плоскостопие, задержка внутриутробного развития, паховая грыжа - Кожа вялая с марфаноидным фенотипом у новорождённых (* 150240, 7q31.1-q31.3, ген ламинина LAMB1, R). Клиническая картина: вялая кожа, арахнодактилия, умеренные контрактуры локтевых, тазобедренных и коленных суставов, вывих бедра, эмфизема, ВПС, диафрагмальная грыжа - Синдром де Барси (*219150, р). Клиническая картина: низкий рост, истончённая вялая кожа, поверхностное расположение кровеносных сосудов (просвечивают через кожу), помутнения роговицы, катаракта, отсутствие поражения лёгких и кишечника, гипотония, умственная отсталость, врождённый двусторонний атетоз, паховая грыжа, аномалии больших пальцев кистей и стоп. Лабораторные данные: аномальное строение и количество эластических волокон кожи, коллагеновые волокна сохранны, уменьшение синтеза эластина. МКБ. Q82.8 Другие уточнённые врождённые аномалии кожи МШ - 123700 Доминантная форма - 150240 Врождённая форма с марфанондным фенотипом - 219100 Рецессивная форма, тип 1 1219150 Синдром де Барси - 219200 Рецессивная форма, тин 2 Литература. De Barsy AM et al: Dwarfism, oligophrenia and degeneration of the elastic tissue in skin and cornea. A new syndrome? Helv. Paedial. Acta 23: 305-313, 1968
коклюш | Коклюш - острое инфекционное заболевание, протекающее с длительным приступообразным спазматическим кашлем. Этиология. Возбудитель - неустойчивая во внешней среде грамотрицательная палочка Bordetella pertussis. Эпидемиология. Коклюш - типичный антропоноз. Источник инфекции - больные люди и бактерионосители. При работе с больными учитывают возможность развития стёртых форм болезни (преимущественно у взрослых и детей старшего возраста), представляющих наибольшую эпидемическую опасность. Заразен больной с 1 до 25 дня заболевания. Длительность заразного периода может сократиться при проведении антибактериальной терапии. Наиболее поражаемый контингент - дети первого года жизни. К 4-5 годам у большинства детей формируется иммунитет в результате либо перенесённого заболевания, либо проведённого курса вакцинации. Невысокая частота развития коклюша в старшей возрастной группе объяснима естественной иммунизацией распространёнными в бытовых условиях возбудителями. В отличие от большинства капельных детских инфекций, заболевание часто регистрируют у новорождённых. Распространение инфекции происходит только капельным путём во время кашля (через аэрозоль инфицированной мокроты), Поэтому изоляция больного даже за ширму, препятствующую прямому попаданию капель мокроты на слизистые оболочки восприимчивых к инфекции детей, - простой и надёжный метод предупреждения распространения заболевания. Клиническая картина - Периоды развития заболевания - Инкубационный (3-15 сут) - Продромальный (катаральный) (2-10 сут) - Период спазматического кашля (2-4 нед) - Период разрешения (2-3 нед). - Диагностические симптомы - Кашель - Навязчивый, упорно нарастающий в течение 2-10 дней как по частоте, так и выраженности, вплоть до приступообразного - Приступы спазматического кашля, характеризующиеся повторными кашлевыми толчками-выдохами с последующим удлинённым свистящим вдохом (репризой) - Приступ кашля заканчивается отхождением вязкой слизистой стекловидной мокроты или рвотой - Во время приступа кашля лицо больного краснеет или даже синеет; язык высовывается до отказа, возможна травматизация его уздечки о край нижних резцов; иногда возникают кровоизлияния под слизистую оболочку конъюнктивы глаза - Приступы апноэ у детей первых месяцев жизни на высоте или после приступа кашля - В период развёрнутых проявлений болезни у пациента регистрируют только характерный приступообразный кашель. Появление влажного неприступообразного кашля свидетельствует обычно о разрешении болезни. - Типично отсутствие или слабая выраженность симптомов общей интоксикации в период развёрнутых проявлений болезни. - Показатели тяжести - Частота приступов кашля - более 15 в сут - Рвота и её частота - Степень выраженности дыхательных расстройств (апноэ, бледность и цианоз кожных покровов между приступами кашля) - Признаки поражения ЦНС: угнетение, очаговая неврологическая симптоматика. Методы исследования - Выделение возбудителя или его Аг - В посевах слизи из зева на селективные среды (глицериново-картофельный агар с добавлением крови или казеиново-угольный агар); наибольший процент положительных результатов получают при заборе материала в первые 7-10 дней болезни и отсутствии специфического лечения - Обнаружение Аг возбудителя в слизи зева (РИФ) - Обнаружение AT к Аг возбудителя - РСК и пассивная гемагглютинация в сыворотке с нарастанием титра AT в 4 раза - ИФА: определение IgG и IgM к Аг коклюшного токсина в сыворотке - Реакция латекс-микроагглютинации в пробах слюны пациента - Общий анализ крови: лейкоцитоз и/или лимфоцитоз при нормальной СОЭ - Рентгенологическое исследование - повышенная прозрачность лёгочных полей (признаки эмфиземы), уплощение куполов диафрагмы, усиление лёгочного рисунка с появлением сетчатости. Дифференциальный диагноз - ОРВИ - Пневмония. Лечение - Диета № 13. - Эритромицин по 30-40 мг/кг/сут в 4 приёма - препарат выбора во время катаральной стадии; другие антибиотики, эффективные в отношении В. pertussis (например, эритромицин, ампициллин, левомицетин). При раннем начале лечения антибиотики могут облегчить течение заболевания и укоротить заразный период. - Для подавления приступообразного кашля - Пребывание больного на свежем воздухе (дети вне помещений практически не кашляют) - Психоседативные средства, например диазе-пам (детям старше 6 мес по 1-2,5мг [0.04-0,2 мг/кг] 3-4 р/сут) - Применение противокашлевых средств не рекомендовано - Следует избегать воздействий, провоцирующих кашель (горчичники, банки, отхаркивающие средства). - При тяжёлом течении с апноэ предложены глкжокортикоиды в средних дозах и/или теофиллин в течение 5-7 дней; при приступах апноэ - массаж грудной клетки, искусственное дыхание, кислород. Осложнения - Пневмония - Кровоизлияния под слизистые оболочки и во внутренние органы (головной мозг). Профилактика - Вакцинация коклюшной вакциной, входящей в состав комплексного препарата АКДС (адсорбированная коклюшно-дифтерийно-столбнячная вакцина). Курс вакцинации состоит из 3 инъекций препарата. Ревакцинация однократная - через 1,5-2 года после первичной вакцинации. Активную иммунопрофилактику проводят у детей до 6 лет - Карантин на 14 дней при выявлении случая заболевания в детском коллективе. МКБ. А37 Коклюш Литература. 129: 92-94 кокцидиоиломикоз Кокцидиоидомикоз - неконтагиозный системный микоз, проявляющийся в виде первичной лёгочной инфекции или прогрессирующих гранулематозных поражений кожи, костей, суставов, внутренних органов и мозговых оболочек. Этиология. Coccidioides immitis. Эпидемиология - Эндемичные районы (засушливый климат с коротким и интенсивным сезоном дождей): долина реки Сан-Хокайн, половина региона пустыни Нижняя Сонбра (Юго-Запад США, Мексика), Центральная и Южная Америка - Спорадические повсеместные вспышки обусловлены переносом возбудителя гончарными и текстильными изделиями, изготовленными в эндемичных районах - В неэндемичных районах регистрируют спорадические случаи заболевания, вызванные завозом конидий с различными продуктами - Особую эпидемическую опасность представляют археологические раскопки, земляные работы, песчаные бури, а также чрезмерное размножение землероющих грызунов - Резервуар возбудителя - почва - Путь заражения - воздушно-пылевой. Факторы риска - Филиппинцы, негроиды и этнические группы с тёмной кожей наиболее подвержены заболеванию - Беременность - Приём глюкокортикоидов - Поражения ЦНС наблюдают чаще у молодых мужчин-европеоидов - Иммунодефицитные состояния, особенно с нарушениями клеточных иммунных реакций (в т.ч. СПИД) - Сахарный диабет. Патоморфология - Воспалительная реакция с участием лейкоцитов, макрофагов и образованием гигантских клеток - Пневмония с многочисленными мелкими гранулёмами, образующими крупные очаги или захватывающими целую долю лёгкого - Некроз участков воспаления с образованием каверн и абсцессов. Классификация и клиническая картина. Инкубационный период - 7-18 сут. - Лёгочный кокцидиоидомикоз (60% случаев) протекает легко или бессимптомно. Реже наблюдают болезнь (лихорадку) долины реки Сан-Хоакин, сопровождаемую общим недомоганием, кашлем, болями в грудной клетке, повышенным ночным потоотделением, болями в суставах, экссудативной и узловатой эритемой. - Диссеминированный кокцидиоидомикоз развивается в нелеченых случаях, обычно через год после начала заболевания. Симптомы: слабость, недомогание, лихорадка и головная боль, цианоз, одышка, узловатая эритема, увеличение печени и селезёнки, остеомиелиты, острые артриты и поражения кожи. - Кокцидиоидный менингит - медленно прогрессирующее заболевание. Симптомы: сильные головные боли, ригидность затылочных мышц, лихорадка, расстройства сознания. Лабораторные исследования - Выделение возбудителя из мокроты, очагов поражений кожи и внутренних органов. Работу с инфицированным материалом проводят в специализированных лабораториях - Кожные пробы с кокцидиоидйном (Аг мицелиальной фазы) и сферулйном (Аг тканевой фазы) - Биопсия поражённых участков кожи, внутренних органов и бронхоскопия при невозможности подтверждения диагноза другими методами. Серологические исследования - РСК - Тест экзоантигенной флюоресценции основан на идентификации специфических Аг мицелия возбудителя; применяют для экспресс-дифференцировки от прочих грибов, образующих артроконидии. Специальные исследования - Рентгенография органов грудной клетки: инфильтраты, узелки, полости, увеличение медиастинальных или прикорневых лимфатических узлов, плевральный выпот. Дифференциальный диагноз - Пневмонии другой этиологии - Рак лёгких - Саркоидоз - Гистоплазмоз и другие грибковые заболевания - Абсцесс лёгких - Туберкулёз - Лимфома - Менингит. Лечение: Ведение больного - Режим амбулаторный, при тяжёлом течении - госпитализация - При отрицательных результатах кожных проб и серологических исследований, но веском подозрении на кокцидиоидомикоз исследования повторяют каждые 2 нед. При положительных результатах серологических исследований определение титров AT проводят каждые 2 нед до снижения их уровня и клинического улучшения или выздоровления - Повторные рентгенограммы грудной клетки до нормализации рентгенологической картины или полного образования рубца - Увлажнение воздуха при сухом кашле или тонзиллите. Лекарственная терапия - При лёгком течении - симптоматическое лечение (противокашлевые средства при кашле и НПВС при плевритической боли) - При персистирующем, прогрессирующем течении или генерализованном поражении: - Амфотерицин В - 0,5-1,0 мг/кг, общая доза - 2-4 г - Кетоконазол - 200-400 мг/сут - Флуконазол - 200-400 мг/сут; при менингите - 800 мг/сут (препарат выбора) - Показатели отсутствия терапевтического эффекта: низкий титр IgG (>1:16) сохраняется в течение 6 нед без положительной динамики; отрицательные результаты кожных проб при положительных результатах серологических исследований. Меры предосторожности - Применение глюкокортикоидов противопоказано - Амфотерицин В обладает высокой нефротоксичностью. Лекарственное взаимодействие - Антагонисты Н2-рецепторов уменьшают абсорбцию кетоконазола - При комбинированном приёме производных имидазола и триазола с терфенадином или астемизолом происходит удлинение интервала Q-T, и возникают желудочковые аритмии. Течение и прогноз - В большинстве случаев - спонтанное выздоровление, обычно в течение нескольких месяцев - Прогрессирующие и генерализованные формы с трудом поддаются лечению - Часто отмечают рецидивы внелёгочных или генерализованных форм - Прогноз неблагоприятный при нарушениях клеточных иммунных реакций или при высокой концентрации IgG. Профилактика - Лабораторные культуры высоко контагиозны при ингаляции материала, в связи с чем при работе с ними лаборанты должны соблюдать все меры предосторожности - Лицам групп повышенного риска следует избегать участия в строительных работах, археологических раскопках в эндеиичных районах. Синонимы - Пустынная лихорадка - Болезнь Вернике-Посады - Долинная лихорадка - Лихорадка Сан-Хоакин - Кокцидиоидоз - Лихорадка калифорнийская МКБ - В38 Кокцидиоидомикоз - В38.9 Кокцидиоидомикоз неуточнённый Литература. 129: 95-97
колика почечная | Почечная колика - приступ резких болей, возникающий при острой непроходимости лоханки или мочеточника. Этиология - Мочекаменная болезнь - Пиелонефрит - Травма - Опухоль почки и мочевого пузыря - Стеноз мочеточника. Патогенез - Нарушение оттока мочи из почки - Повышение внутрилоханочного давления - Растяжение почечной капсулы, богатой рецепторами. Клиническая картина - Боль в поясничной области или проекции мочеточника. - Положительный симптом Пастернацкого на стороне поражения (постукивание следует проводить крайне осторожно во избежание разрыва почки). - Иррадиация боли зависит от уровня непроходимости - Лоханка и верхняя треть мочеточника - мезогастральная область - Средняя треть мочеточника - паховая область и наружная поверхность бедра - Нижняя треть - половые органы. - Дизурия - Учащённое мочеиспускание - Возможно развитие олигурии и анурии. - Озноб, повышение температуры тела; тошнота, рвота. Осложнения - Пиелонефрит - Гидронефроз - Калькулёзная уремия. Лабораторные исследования - Общий анализ мочи: - Отсутствие изменений при выраженной клинической картине свидетельствует о полной блокаде - Гематурия, кристаллы, бактериурия - Общий анализ крови: лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ - Биохимический анализ крови - возможна азотемия. Специальные исследования - УЗИ почек - Расширение чашечек, лоханки, лоханочно-мочеточникого сегмента - Обзорная рентгенография почек - рентгеноконтрастные камни (уратные и цистиновые камни теней не дают) - Экскреторная урогра-фия - дефекты наполнения и расширение мочевыводящих путей выше препятствия (лишь при сохранённой функции почки) - Хромоцисто-скопия - замедление или отсутствие выделения индигокармина на стороне поражения - Ретроградная уретеропиелография - определяют уровень препятствия, степень расширения чашечек и лоханки почки. Дифференциальный диагноз - Острый холецистит - Острый аппендицит - Воспалительные заболевания органов малого таза - Дивертикулит - Непроходимость кишечника - Расслаивающая аневризма аорты - Грыжа межпозвонкового диска - Опоясывающий лишай. Лечение - Диета. В зависимости от этиологии заболевания рекомендуют разновидности диеты № 7. - Доврачебная помощь: тепло, ванна, постельный режим способствуют самопроизвольному отхождению конкрементов. - Неотложная медицинская помощь - Спазмолитические препараты, например, папаверина гидрохлорид (2 мл 2% р-ра) в/и, баралгин (5 мл) в/м - Аналгезирующие средства, например промедол (1 мл 1% р-ра и/к). - При неэффективности мер неотложной помощи показана госпитализация в урологический или хирургический стационар, где для купирования приступа могут быть выполнены: - Паранефральная новокаиновая блокада по Вишневскому или блокада иоЛорин-Эпштёйну - Катетеризация поражённого мочеточника. Восстановление оттока мочи по катетеру, проведённому выше препятствия, разрешает приступ - Дальнейшую тактику определяют по результатами обследования. Синоним. Мочеточниковая колика См также Болезнь мочекаменная, Гидронефроз, Недостаточность почечная острая, Недостаточность почечная хроническая, МКБ. N23 Почечная колика неуточнённая
колика у детей раннего возраста | Колика у детей раннего возраста - полиэтиологический болевой синдром функционального происхождения, нарушающий общее состояние ребёнка (беспокойство, плач). Длительность - более 3 ч/сут. Возникает не реже 3 р/нед. Преобладающий возраст - от 3 нед до 3 мес. Этиология - Вегетативная дисфункция - Аллергические и псевдоаллергические реакции - Дистония и дискинезия кишечника - Нарушение кишечного пищеварения (синдромы мальабсорбции, дисбактериоз) - Смена естественного вскармливания на искусственное, включение в рацион пищевых добавок. Клиническая картина - Беспокойство ребёнка, плач - Вынужденное положение - поджимание ножек в животу - Вздутие живота, пальпаторно определяют спазмированную толстую кишку - Диспептические расстройства (отрыжка, диарея или запоры) - Изменение характера стула - непереваренный, с примесью слизи. Лабораторные исследования - Кал на дисбактериоз - Копрограм-ма - Исследование пота на хлориды. Специальные исследования - В тяжёлых случаях показана эндоскопия. Слизистая оболочка толстой кишки гиперемирована, отёчна, в просвете слизь - Рентгенография органов брюшной полости (с целью дифференциальной диагностики с кишечной непроходимостью). Дифференциальный диагноз - Кишечная непроходимость (механическая, функциональная) - Недокорм - Физиологические процессы грудного периода (например, прорезывание зубов). Лечение - Режим амбулаторный. - Диета - Адаптированные молочные смеси в случае искусственного вскармливания ребёнка - Ведение пищевого дневника кормящей матери. Методом исключения определяют продукт, вызывающий кишечную колику - Исключение из рациона кормящей матери и ребёнка продуктов, стимулирующих перистальтику кишечника (капуста, яблоки, соки). - Лекарственные средства - Ветрогонные средства (например, вода укропная) - Ферменты (панкреатин, фестал). - Мероприятия во время болевого приступа - Поглаживание живота по часовой стрелке - Тепло на живот (тёплая пелёнка) - Периодическое перекладывание на живот и поглаживание вдоль позвоночника. Течение и прогноз - Обычно приступы колики исчезают к концу 3 мес жизни - Часто у детей, страдающих в раннем грудном периоде коликой, впоследствии наблюдают дискинезии ЖКТ. Профилактика. Соблюдение техники и режима кормления ребёнка, Синоним. Дискинезия кишечника спастическая МКБ. R10 Боли в области живота и таза
колит псевдомембранозный | Псевдомембранозный колит - острое, потенциально тяжёлое заболевание толстой кишки, связанное с применением антибиотиков и характеризующееся образованием и выделением с калом плёнчатого материала - структур, представленных фибрином и слизью. Может проявляться диареей средней степени тяжести или варьировать до тяжёлых форм колита. Обычное течение - острое, рецидивирующее. Частота - В общей популяции - 6,7:100000 лечившихся антибиотиками - У 10-20% стационарных больных обнаруживают Clostridium difficile - Преобладающий возраст - 40-75 лет. Этиология - энтеротоксины анаэробной бактерии Cbstridium difficile - Заболевание развивается при резистентности этого микроорганизма к антибиотикам, подавляющим жизнедеятельность прочей кишечной микрофлоры. Отсутствие конкуренции способствует ускоренному размножению Clostridium difficile и выделению токсинов - Наиболее часто колит вызывают клиндамицин, ампициллин и цефалоспорикы. Фактически приём любых противомикробных препаратов (например, пе-нициллинов, эритромицина, триметоприма, левомицетина и тетрациклина) внутрь может индуцировать заболевание, Факторы риска - Длительное применение антибиотиков - Химиотерапия - фторурацил, метотрексат, комбинированные препараты - Хирургические вмешательства на кишечнике - Уремия - Ишемия кишечника - Трансплантация костного мозга. Клиническая картина - Частый стул, обычно возникающий к концу 2 нед от начала антибиотикотерапии, в более редких случаях уже после их отмены (вплоть до 6 нед) - Стул варьирует от водянистого, зелёного цвета, с неприятным запахом до диареи с примесью крови - Выделение с калом плёнчатого материала - Схваткообразные боли в нижних отделах живота - Лихорадка (около 10% случаев заболевания проявляется только лихорадкой). Диагностика - Анализ периферической крови - Лейкоцитоз - Гипоальбуминемия (возможно развитие энтеропатии с потерей белка) - Подтверждение наличия Clostridium difficile - Бактериологическое исследование каловых масс - Выявление токсина Clostridium difficile -пробу на токсин считают положительной, если при исследовании на культуре ткани идентифицируют цитопатический токсин, нейтрализуемый специфическим антитоксином; частота положительного результата - 20-90% в зависимости от степени тяжести - Колоноскопия - В клинически слабо выраженных случаях - минимальное воспаление или отёк толстой кишки, иногда морфологические изменения могут полностью отсутствовать - Колит средней степени тяжести -диффузная рыхлость и изъязвление слизистой оболочки (необходима дифференциальная диагностика с неспецифическим язвенным колитом) - При тяжёлых формах - дискретаые жёлто-белые бляшки на слизистой оболочке прямой кишки с признаками острого воспаления и изъязвления с образованием псевдомембран (обнаруживают чаще в селезёночном изгибе толстой кишки, поперечной ободочной кишке и правой половине толстой кишки) из фибрина, лейкоцитов и отторгнутых некротизированных эпителиальных клеток - Характерный признак - сохранение участков слизистой оболочки под псевдомембранозными наложениями, в виде мостиков перекидывающихся между изъязвлёнными участками - В просвете кишки обычно крови не бывает, однако при попытке снять псевдомембрану может возникнуть кровотечение - Обзорная рентгенография органов брюшной полости: вздутие толстой кишки - Ирригография - Зубчатость контуров толстой кишки, связанная с изъязвлением слизистой оболочки или наличием псевдомембран, между выпуклыми поверхностями которых затекает бариевая взвесь - Отёк стенки кишки, расширение складок, нарушение гаустрации - Противопоказана при остром или тяжёлом колите. Дифференциальный диагноз - Неспецифический язвенный колит - Болезнь Крона - Ишемический колит - Синдром раздражённой толстой кишки - Инфекционные кишечные заболевания. Лечение: Тактика ведения - Отмена антибиотиков, за исключением случаев их назначения по жизненным показаниям. - Коррекция метаболических нарушений. - Этиотропная терапия, направленная на элиминацию Clostridium difficile, показана в редких случая упорного течения - Препарат выбора - метронидазол по 250 мг 4 р/сут в течение 7-10 дней - Альтернативный препарат - ванкомицин по 125 мг 4 р/сут (только при тяжёлой или резистентной к лечению форме) в течение 7-10 дней - При частых рецидивах - препараты молочнокислых бактерий. Примечание. Противопоказано применение ЛС, угнетающих моторику ЖКТ, т.к. они увеличивают длительность контакта слизистой оболочки толстой кишки с этиологическим агентом. Хирургическое лечение. Для спасения жизни пациента (перфорация или острая токсическая дилатация толстой кишки) необходима тотальная колонэктомия или разгрузочная илеостома. Осложнения - Токсическая дилатация толстой кишки - Перфорация толстой кишки - Тяжёлый синдром мальабсорбции. Течение. Неосложнённая диарея, ассоциированная с приёмом антибиотиков, без признаков явного колита или токсичности обычно проходит самостоятельно в течение 10-12 дней. Синонимы - Псевдомембранозный энтероколит - Колика слизистая - Колика кишечная слизистая - Колика слизистая псевдомембранозная. - Колит перепончатый - Колит слизисто-перепончатый - Колит слизистый См. также Болезнь Крона, Колит язвенный неспецифический, Синдром раздражённой толстой кишки МКБ А04.7 Энтероколит, вызванный Clostridium difficile
колит язвенный неспецифический | Неспецифический язвенный колит (НЯК) - хроническое воспалительное заболевание кишечника неизвестной этиологии с вовлечением слизистой оболочки дистальной части (всегда вовлечена прямая кишка) или всей толстой кишки (25% случаев). В тяжёлых случаях поражение может распространяться на подслизистую, мышечную и серозную оболочки кишечной стенки. Характерны образование язв в толстой и прямой кишках, кровотечения, абсцедирование крипт слизистой оболочки и воспалительный псевдополипоз; часто обусловливает анемию, гипопротеинемию и электролитный дисбаланс, с меньшей частотой может приводить к перфорации или образованию карциномы ободочной кишки. Частота - 2-7:100 000. Два пика заболеваемости - 15-30 лет (больший пик) и 50-65 лет (меньший). Преобладающий пол - женский. Классификация - Лёгкая степень тяжести - Стул 4 р/сут и реже, кашицеобразный - Примесь крови в кале в небольшом количестве - Лихорадка, тахикардия, анемия нехарактерны; масса тела не меняется, СОЭ не изменена - Тяжёлое течение - Стул 20-40 р/сут, жидкий - Кал в большинстве случаев содержит примесь крови - Температура тела 38 ''С и выше - Пульс 90 в мин и чаще - Уменьшение массы тела на 20% и более - Выраженная анемия - СОЭ более 30 мм/ч - Средняя степень тяжести включает показатели, находящиеся между параметрами лёгкой и тяжёлой степеней. Клиническая картина - Начало заболевания может быть острым или постепенным. - Основной признак - многократный водянистый стул с примесью крови, гноя и слизи в сочетании с тенезмами и ложными позывами на дефекацию. В период ремиссии диарея может полностью прекратиться, но стул обычно кашицеобразный, 3-4 р/сут, с незначительным включением слизи и крови. - Схваткообразные боли в животе. Чаще всего это область сигмовидной, ободочной и прямой кишок, реже - область пупка и слепой кишки. Типично усиление боли перед дефекацией и ослабление после опорожнения кишечника. - Лихорадка, тахикардия. - Похудание. - Дегидратация. - Интоксикация различной степени тяжести. - Эмоциональная лабильность. - Возможно поражение других органов и систем - Кожа и слизистые оболочки: дерматит, афтозный стоматит (5-10%), гингивиты и глосситы, узловатая (1-3%) и мультиформная эритема, гангренозная пиодермия (1-4%), язвы нижних конечностей - Артралгии и артрит (в 15-20% случаев), в т.ч. и спондилит (3-6%) - Офтальмологические осложнения (4-10%): эписклерит, увеит, иридоциклит, конъюнктивит, катаракта, ретробульбарный неврит зрительного нерва, язвы роговицы - Печень: жировой гепатоз (7-25%), цирроз (1-5%), амилоидоз, первичный склерозирующий холангит (1-4%), хронический активный гепатит. Лабораторные исследования - Анализ периферической крови - Анемия (постгеморрагическая - в результате потери крови; реакция костного мозга на скрытое воспаление; нарушение всасывания железа, фолиевой кислоты, витамина В|2) - Лейкоцитоз различной степени выраженности - Увеличение СОЭ - Гипопротромбинемия - Ги-поальбуминемия вследствие мальабсорбции аминокислот и белоктеряющей энтеропатии - Повышение содержания а,- и а2-глобулинов - Гипохолестеринемия - Электролитные нарушения - Гипокалиемия в результате снижения всасывания как непосредственно ионов, так и витамина D - Гипомагниемия - Копрологическое исследование - скопления лейкоцитов, эритроцитов, клеток кишечного эпителия. Резко положительная реакция на растворимый белок в кале (проба Трибуле) - Бактериологическое исследование кала в дебюте НЯК - отсутствие патогенной флоры - Дисбактериоз, кандидамикоз, бактериемия и бактериурия связаны с понижением обшей реактивности организма. Специальные исследования - Ректороманоскопию в период обострения проводят без предварительной подготовки кишечника - Колоноскопию назначают после стихания острых явлений, т.к. при тяжёлом течении болезни возможна перфорация язвы или токсическая дилатация - НЯК лёгкой степени - зернистость слизистой оболочки - НЯК умеренной степени тяжести - слизистая оболочка кровоточит при контакте, присутствуют язвенные поражения и слизистый экссудат - НЯКтяжёлой степени - спонтанные кровотечения из слизистой оболочки кишки, обширные язвенные поражения и образование Псевдополипов (покрытая эпителием грануляционная ткань) - Ирри-гография - Уменьшение выраженности или отсутствие гаустрации - Равномерное сужение просвета кишки, её укорочение и ригидность стенок (вид водопроводной трубы) - Продольная ориентация складок слизистой оболочки с изменением структуры их по типу мелкой и крупной сетчатости - Зазубренность и нечёткость контуров кишечной трубки, обусловленные наличием язв и псевдополипов (в фазу обострения) - Процедура противопоказана при развитии токсического мегаколона - Обзорная рентгенография органов брюшной полости особенно важна в случаях тяжёлого НЯК, когда колоноскопия и ирригография противопоказаны - Укорочение толстой кишки - Отсутствие гаустрации - Неровность слизистой оболочки - Расширение толстой кишки (токсический мегаколон) - Свободный газ под куполом диафрагмы при перфорации. Дифференциальный диагноз - Острая дизентерия - Болезнь Крона - Туберкулёз кишечника - Диффузный семейный полипоз толстой кишки - Ишемический колит. Лечение: Диета. Следует избегать употребления сырых фруктов и овощей с целью механического щажения воспалённой слизистой оболочки ободочной кишки. У некоторых пациентов безмолочная диета позволяет снизить выраженность клинических проявлений, но при неэффективности от неё следует отказаться. Тактика ведения - При внезапных обострениях показана разгрузка кишечника с внутривенным введением жидкостей в течение короткого периода времени. Полностью парентеральное питание позволяет обеспечить длительный отдых для кишечника. - Салицилосульфаниламидные препараты эффективны при всех степенях тяжести заболевания, вызывая ремиссию и снижая частоту обострений. - Сульфасалазин (салазосульфапиридин) по 0,5-1,0 г 4 р/сут до стихания клинических проявлений, затем по 1,5-2,0 г/сут длительно (до 2 лет) для профилактики рецидивов, или. - Салазопиридазин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3-4 нед или до клинического улучшения, затем по 0,5 г 2-3 р/сут в течение 2-3 нед, или. - Салазодиметоксин по 0,5 г 4 р/сут в течение 3-4 нед, затем по 0,5 г 2-3 р/сут в течение 2-3 нед. - Месалазин - 1,5 г/сут (до 3-4 г/сут не более 8-12 нед) внутрь в 3 приёма; для профилактики рецидивов - 1,5 г/сут при необходимости в течение нескольких лет. Препарат следует принимать после еды, запивая большим количеством воды. При левостороннем НЯК препарат можно применять ректально (свечи, клизма). Показан при недостаточной эффективности и плохой переносимости салазосульфапиридина. - Глюкокортикоиды - при острых формах заболевания, тяжёлых рецидивах и среднетяжёлых формах, резидентных к другим ЛС. - При дистальных и левосторонних колитах - гидрокортизон по 100-250 мг 1-2 р/сут ректально капельно или в микроклизмах. При эффективности препарат следует вводить ежедневно в течение 1 нед, затем через день 1-2 нед, затем постепенно, в течение 1-3 нед, препарат отменяют. - Преднизолон внутрь 1 мг/кг/сут, в крайне тяжёлых случаях - 1,5 мг/кг/сут. При остром приступе возможно назначение в/в по 240-360 мг/сут с последующим переходом на пероральным приём. Через 3-4 нед после достижения клинического улучшения дозу преднизолона постепенно снижают до 40-30 мг, затем можно присоединить сульфасалазин, в дальнейшем продолжают снижение до полной отмены. - В качестве вспомогательного средства в сочетании с сульфасалазином или глюкокортикоидами - кромоглициевая кислота (налкром) в начальной дозе 200 мг 4 р/день за 15 мин до еды. - При лёгких или умеренных проявлениях без признаков токсического мегаколона осторожно назначают закрепляющие (например, лоперамид 2 мг) или антихолинергические препараты. Однако применение средств, активно тормозящих перистальтику, может привести к развитию токсической дилатации толстой кишки. - Иммунодепрессанты. например меркаптопурин, азатиоприн, метотрексат (25 мг в/м 2 р/нед), гидроксихлорохин. - При угрозе развития анемии - препараты железа внутрь или парентерально; при массивных кровотечениях - гемо-трансфузии. - При токсическом мегаколоне - Немедленная отмена закрепляющих и антихолинергических препаратов - Интенсивная инфузионная терапия (0,9% р-р NaCl, калия хлорид, альбумин) - Кортикотропин 120ЕД/сут или гидрокортизон 300 мг/сут в/в капельно - Антибиотики (например, ампи-циллин 2 г или цефазолин 1 г в/в каждые 4-6 ч). Противопоказания - Сульфасалазин противопоказан при гиперчувствительности, печёночной или почечной недостаточности, болезнях крови, порфирии, недостаточности глюкозо-6-фосфат дегидрогеназы, кормлении грудью - Месалазин противопоказан при гиперчувствительности к салицилатам, болезнях крови, печёночной недостаточности, язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки, детям до 2 лет, кормлении грудью. Меры предосторожности - Побочные эффекты сульфасалазина: головная боль, тошнота, сыпь и агранулоцитоз, парадоксальное обострение НЯК - Побочные эффекты месалазина: гипертермия, брон-хоспазм, метгемоглобинемия - При применении гидрокортизона per rectum следует учесть возможность развития системных побочных эффектов. Лекарственное взаимодействие - Сульфасалазин усиливает эффекты антикоагулянтов, противосудорожных и пероральных гипогли-кемических средств, а также побочные эффекты цитостатиков, имму-нодепрессантов, гепато- и нефротоксических средств - Месалазин усиливает эффекты антикоагулянтов, пероральных гипогликемических средств, спиронолактона, фуросемида, рифампицина, ульцерогенное действие глюкокортикоидов. Хирургическое лечение - Показания - Развитие осложнений - Токсический мегаколон при неэффективности интенсивной медикаментозной терапии в течение 24-72 ч - Перфорация - Обильное кровотечение при безуспешной консервативной терапии (редко) - Карцинома - Подозрение на карциному при стриктурах кишечника. - Отсутствие эффекта от консервативной терапии, быстрое прогрессирование заболевания. - Задержка роста у подростков, не корригируемая консервативным лечением. - Дисплазия слизистой оболочки. - Давность заболевания более 10 лет (повышенный риск возникновения рака). - Различают следующие группы оперативных вмешательств - Паллиативные (операции отключения) - наложение двуствольной илео- или колостомы - Радикальные - сегментарная или субтотальная резекция ободочной кишки, колэктомия, колопроктэктомия - Восстановительно-реконструктивные -наложение подвздошно-прямокишечного или подвздошно-сигмовидного анастомоза конец в конец. Осложнения - Острая токсическая дилатация (токсический мегаколон) ободочной кишки (до 6 см в диаметре) развивается в 3-5% случаев. Обусловлена, вероятно, тяжёлым воспалением с поражением мышечной оболочки ободочной кишки на большом протяжении и нарушением нервной регуляции функций кишечника. Определённая роль принадлежит неадекватному назначению холинолитиков и закрепляющих препаратов. Состояние обычно тяжёлое, с высокой лихорадкой, болью в животе, значительным лейкоцитозом, истощением, возможен летальный исход. Лечение - интенсивная медикаментозная терапия в течение 48-72 ч. Отсутствие ответа на проводимое лечение - показание к немедленной тотальной колонэктомии. Летальность составляет около 20% с более высоким уровнем среди больных старше 60 лет - Массивные кровотечения. Основной симптом НЯК - выделение крови из прямой кишки (до 200-300 мл/сут). Массивным кровотечением считают кровопотерю не менее 300-500 мл/сут - Перфорация язв толстой кишки при НЯК возникает приблизительно в 3% случаев и часто приводит к смерти - Стриктуры при НЯК - 5-20% случаев - Рак толстой кишки. У больных с субтотальным или тотальным поражением ободочной кишки и продолжительностью заболевания более 10 лет повышен риск возникновения рака толстой кишки (через Шлет риск карциномы составляет 10% и может возрасти до 20% через 20 лет и до 40% через 25-30 лет) - Рак толстой кишки, возникающий на фоне НЯК, как правило, многоочаговый и агрессивный - У больных с НЯК давностью более 8-10 лет следует проводить ежегодные колоноскопические исследования с биопсией через каждые 10-20 см. При наличии дисплазии высокой степени необходимо рассмотреть возможность профилактической тотальной колонэктомии. Прогноз - У 10% пациентов не возникает повторных атак - Примерно у 10% пациентов вслед за быстро прогрессирующей первой атакой следует молниеносное развитие болезни - Повторные ремиссии и обострения возникают у 70-80% пациентов - Около 30% пациентов нуждаются в оперативном вмешательстве - колонэктомии - Смертность при первичной атаке заболевания составляет около 5% - При лёгких и среднетяжёлых формах заболевания в случае полноценного лечения прогноз благоприятный - При остром тяжёлом НЯК с развившимися осложнениями, раке ободочной кишки, продолжительности заболевания более 10 лет - прогноз неблагоприятный - Основные причины летальных исходов - перфорация толстой кишки с перитонитом, профузное кровотечение, послеоперационные осложнения, токсической мегаколон. Синонимы - Колит язвенно-геморрагический неспецифический - Колит язвенный идиопатический - Колит язвенно-трофический - Проктоколит язвенный - Ректоколит язвенно-геморрагический - Ректоколит геморрагический гнойный См. также Болезнь Крона, Диарея хроническая, Холангит первичный склерозирующий Сокращение. НЯК - неспецифический язвенный колит МКБ К51 Язвенный колит КОМА ГИПЕРОСМОЛЯРНАЯ НЕКЕТОАЦИДОТИЧЕСКАЯ  Гиперосмолярная некетоацидотическая кома - кома с гипергликемией, гипернатриемией, гиперхлоремией и азотемией, обусловленная резким повышением осмолярности плазмы крови без повышения содержания кетоновых тел на фоне резкой дегидратации организма. Возникает, как правило, при инсулиннезависимом сахарном диабете. Преобладающий возраст -старше 50 лет и ранний детский возраст. Факторы риска - Недостаточная компенсация сахарного диабета - Интеркуррентные заболевания, сопровождающиеся дегидратацией - Длительный приём диуретиков и глюкокортикоидов - Проведение гемодиализа. Патогенез - Дефицит инсулина обусловливает гипергликемию с последующей глюкозурией, осмотическим диурезом и полиурией, усиливающей предшествующую дегидратацию - Развивается гиповоле-мия с повышением секреции альдостерона, способствующим задержке натрия, гипокалиемии и повышению осмолярности крови - Гиперосмолярность крови приводит к нарушению гемодинамики (артериальная гипотёнзия), олигурии и анурии - Повышается склонность к тромбообразованию (с возможным развитием ДВС) - Дегидратация головного мозга приводит к появлению неврологических симптомов (судороги, нистагм, гемипарезы) - Отсутствие кетоацидоза объясняют частично сохранённой продукцией эндогенного инсулина, достаточного для блокирования липолиза и кетогенеза, но недостаточного для снижения гипергликемии. Клиническая картина определяется дегидратацией. Диагностика - Гипергликемия (44-55 ммоль/л и более) и глюкозу-рия - Гипернатриемия - Гипокалиемия - Гиперхлоремия - Гиперазотемия - Повышение осмолярности плазмы выше 360 моем/кг. Лечение - В течение первых 2ч - 0,45% р-р NaCl 2 л в/в с добавлением (при снижении уровня калия сыворотки) 8-15 мл 10% р-ра калия хлорида - Простой инсулин 20 ЕД в/в, затем по 5-8 ЕД каждый час в/в или в/т. При падении концентрации глюкозы в плазме крови до 200-300 мг% (11-12 ммоль/л) для предупреждения гипогликемии проводят вливание 5% р-ра глюкозы - Последующая терапия - Продолжение введения 0,45% р-ра NaCl со скоростью 1 л/ч до нормализации венозного давления или осмолярности крови - Продолжение инфу-зии калия хлорида при выраженной гипокалиемии - Продолжение введения инсулина в дозе 5-8 ЕД/ч в/и или в/в до нормализации содержания глюкозы крови. Осложнения. Отёк мозга при избыточном введении 0,45% р-ра NaCl. См. также Диабет сахарный, Диабет сахарный инсулинзависимый МКБ. Е10.0 Инсулинзависимый сахарный диабет с комой КОМА МИКСЕДЕМАТОЗНАЯ  Микседематозная кома возникает при отсутствии лечения тяжёлого гипотиреоза. Это серьёзное осложнение может развиться постепенно (в течение нескольких лет) или быстро в ответ на провоцирующие факторы (например, инфекции и переохлаждение). Летальность составляет 50-75%. Патогенез обусловлен угнетением дыхательного центра, прогрессирующим снижением сердечного выброса, нарастающей гипоксией мозга и гипотермией в результате падения скорости основных метаболических процессов и утилизации кислорода. Гипокортицизм - важнейшее звено патогенеза, определяющее течение и прогноз комы. Клиническая картина - Тяжёлое угнетение сознания - Выраженная гипотермия - Шок - Гиповентиляция лёгких в сочетании с накоплением жидкости в плевральной, перикардиаль-ной и брюшной полостях - Резкое снижение диуреза - Непроходимость кишечника. Диагностика - Гипоксия - Гиперкапния - Гипогликемия - Гипонат-риемия - Гиперхолестеринемия - Увеличение Ht - Низкие уровни Т3, Т4 и высокий уровень ТТГ (быстрое проведение этих тестов не всегда возможно). Лечение (неотложная терапия) - Левотироксин 0,5 мг в/в при обязательном назначении суточной поддерживающей дозы - Преднизолон 10-15 мг или гидрокортизон 25 мг в/в каждые 2-3 ч в сочетании с другими противошоковыми мероприятиями. Через 2-4 дня дозу постепенно начинают снижать. Синоним. Кома гипотиреоидная См. также Микседема МКБ. Е03.5 Микседематозная кома КОМА МОЛОЧНОКИСЛАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ  Кома молочнокислая развивается вследствие накопления в крови и тканях избытка молочной кислоты. Наблюдают, как правило, у больных пожилого возраста с инсулиннезависимым сахарным диабетом на фоне почечной недостаточности и гипоксии. Патогенез - Относительный дефицит инсулина приводит к ингибированию активности пируват дегидрогеназы с повышением количества пирувата и молочной кислоты - Гипоксия ведёт к анаэробному окислению глюкозы с образованием молочной кислоты. Клиническая картина - Общая слабость - Боли в мышцах - Уменьшение диуреза вплоть до анурии - Дыхание типа Куссмауля без запаха ацетона изо рта - Нарушение гемоди-намики (артериальная гипотёнзия вплоть до коллапса и тахикардия). Диагностика основана на определении повышенного уровня молочной кислоты, снижения рН, отсутствия кетоновых тел в крови и моче и незначительной гипергликемии. Лечение - Для устранения ацидоза - натрия гидрокарбонат 2,5-3% р-р до 1-2 л/сут в/в капельно (под контролем рН крови) - Метиленовый синий 1% р-р 50-100 мл в/в - При артериальной гипотёнзии - 150-200 мг гидрокортизона в/в каждые 4ч - Большие дозы кокарбоксилазы - Гипербарическая оксигенация. См. также Ацидоз метаболический, Диабет сахарный, Диабет сахарный инсулиннезависимый МКБ. Е11.0 Инсулиннезависимый сахарный диабет с комой
контрактура дюпюитрена | Контрактура Дюпюитрена - безболезненные утолщение и укорочение ладонной фасции вследствие пролиферации фиброзной ткани, приводящие к сгибательной деформации и утрате функции кисти. Преобладающий возраст - старше 40 лет. Преобладающий пол - мужской (10:1). Факторы риска - Хроническая травматизация - Невропатия плечевого сплетения - Редкие наследственные синдромы. Патоморфология - Фиброз и признаки воспаления выявляют в ладонной фасции и в примыкающих к ней влагалищах сухожилий сгибателей пальцев - Такие же изменения иногда находят в подошвенной фасции. Клиническая картина - Изменения могут быть как одно-так и двусторонними. При одностороннем процессе чаще поражается правая кисть. Наиболее часто деформируется безымянный палец, затем мизинец, средний и указательный пальцы - В начале заболевания в ладонной фасции появляются маленькие безболезненные плотные узелки, объединяющиеся затем в продольный тяж. Тяж спаивается с кожей и окружающими тканями. Кожа становится складчатой, постепенно развиваются сгибательные контрактуры. Пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах до угла 100°, активное и пассивное разгибание пальцев невозможно. Узелки пальпируют под складками кожи или над суставами - В поздних стадиях заболевания пальцы согнуты в пястно-фаланговых суставах до угла 90°, в проксимальном - от тупого до прямого угла (нередко ногтевая фаланга прижимается к ладони), разгибание пальцев невозможно. Сопутствующая патология - Болезнь Леддероуза - поражение подошвенной фасции - Болезнь Пейрони (171000, R) - поражение фасции полового члена. Лечение - Консервативное лечение малоэффективно: назначают инъекции в ткани изменённых сухожильных влагалищ гидрокортизона, лидазы, фонофорез с гидрокортизоном, грязевые аппликации, повязки с диметилсульфоксидом, инъекции стекловидного тела, алоэ; массаж, лечебную гимнастику, физиотерапию - Хирургическое лечение - методика зависит от стадии заболевания: подкожная фасциотомия, ограниченная фасциэктомия, радикальная фасциэктомия. Синонимы - Дюпюитрёна синдром - Контрактура ладонного апоневроза МКБ. М72.0 Ладонный фасциальный фиброматоз (Дюпюитрёна)
контрактура суставов | Контрактура суставов - стойкое ограничение подвижности в суставе. Классификация - По происхождению: - Врождённая - Приобретённая. - По этиологии: - Артрогенная - при патологии суставных поверхностей сочленяющихся костей, связок и капсулы сустава - Болевая (анталгическая) - рефлекторное ограничение движений в суставе при болезненности движений - Дерматогенная - при обширных Рубцовых изменениях кожи - Десмогенная - при Рубцовых изменениях соединительнотканных образований (фасций, апоневрозов и др.) - Миогенная - при укорочении мышц в результате травмы, воспалительных или дистрофических процессов - Неврогенная -при нарушениях иннервации - Паралитическая - при параличе мышцы или группы мышц - Послеампутационная контрактура - осложнение ампутации конечности в виде контрактуры ближайшего к культе сустава; развивается при неправильной технике операции или при погрешностях послеоперационного ведения - Профессиональная - контрактура при хронической травматизации или перенапряжении определённых групп мышц в связи с профессиональной деятельностью - Психогенная (истерическая) - неврогенная контрактура при истерии - Рефлекторная - контрактура при длительном раздражении нерва, приводящего к возникновению стойкого рефлекса в виде повышения тонуса мышцы или группы мышц - Рубцовая - контрактура при грубых Рубцовых изменениях тканей - Спастическая - контрактура при центральном параличе (парезе) - Сухожильная (тендогенная) - контрактура при укорочении сухожилия - Функционально-приспособительная (компенсаторная) - контрактура, развивающаяся для компенсации анатомического дефекта, например сгибательная контрактура суставов одной ноги при укорочении другой. - По характеру: - Разгибательная - контрактура с ограничением сгибания в суставе - Сгибательная - контрактура с ограничением разгибания в суставе. Лечение - Раннее и комплексное - Лечение основного заболевания - ЛФК, физиотерапия (электрофорез с лидазой, ронидазой, фонофорез с гидрокортизоном, динатриевой солью этилендиаминтетрауксусной кислоты), массаж - При артрогенных контрактурах - внутрисуставные гидравлические новокаиновые блокады - При безуспешности консервативного лечения - оперативное (артролиз, пластические операции и др.). Профилактика -- пассивная и активная ранняя лечебная гимнастика при заболеваниях, приводящих к формированию контрактур. См. также Контрактура Дюпюитрёна, Ожоги МКБ. М24.5 Контрактура сустава
контрацепция | Контрацепция - предохранение от зачатия. Всего лишь 6% женщин детородного возраста не используют методы контрацепции. Медицинские показания к применению контрацепции: - Обеспечение интервала в 2-3 года между родами (при таком интервале материнская смертность снижается в 2 р, а перинатальная - в 4) - Обеспечение интервала после кесарева сечения продолжительностью 2 года, после внематочной беременности - 1 год - Частое проведение абортов - Возраст моложе 18 лет (только одна из 13 беременных этого возраста донашивает до срока и рожает) - Возраст старше 35 лет - Алкоголизм и наркомания - Злокачественные новообразования - Экстрагенитальные заболевания, значительно усугубляющиеся во время беременности и родов. Методы контрацепции - Ритмический метод (биологический) - Барьерные (механические) - Химические (спермициды) - Прерванное половое сношение - Внутриматочная контрацепция - Гормональная контрацепция. Требования, предъявляемые к контрацептивам - Надёжность в применении - Отсутствие вредного влияния на организм - Простота, доступность, дешевизна.
контузии глаза | Контузии глаза - повреждения при воздействии на глаз тупого удара; составляют 33% от общего числа травм глаза, приводящих к слепоте и инвалидности. Классификация - I степень - контузии, не вызывающие снижения зрения при выздоровлении - II степень - контузии, вызывающие стойкое снижение зрения - 111 степень - контузии, вызывающие субконъюнктивальные разрывы склеры, стойкую гипертензию или гипотензию глаза. Клиническая картина - Веки - Гематомы - Разрывы век. - Конъюнктива - Гиперемия - Субконъюнктивальные кровоизлияния - Надрывы конъюнктивы. - Склера - Субконъюнктивальные разрывы. - Роговица - Эрозии - Складки десцеметовой оболочки (при разрывах склеры и выраженной гипотонии) - Помутнения. - Передняя камера - гифемы различной интенсивности. - Радужка - Изменение формы зрачка - Паралитический мидриаз - Надрывы сфинктера зрачка - Формирование задних синехий - Иридодиализ. - Цилиарное тело - Расстройство аккомодации - Отслойка цилиарного тела - Разрывы цилиарного тела - Расщепление цилиарного тела (углубление угла передней камеры) - Формирование гониосинехий. - Хрусталик - Катаракта Фоссиуса - отпечаток зрачкового края радужки на передней капсуле хрусталика - Контузионные катаракты - Подвывих и вывих хрусталика (в переднюю камеру, стекловидное тело, под конъюнктиву - при суб-конъюнктивальном разрыве склеры). - Стекловидное тело - Грыжи стекловидного тела - Гемофтальм. - Собственно сосудистая оболочка глаза - Кровоизлияния - Разрывы. - Сетчатка - Берлиновское помутнение - помутнение сетчатки серо-белого цвета (чаще в заднем полюсе), возникающее вследствие поражения межуточного вещества сетчатки и исчезающее в течение 7-10 сут, снижения зрения при этом не происходит - Кровоизлияния - Разрывы и отслойки сетчатки. Лечение консервативное, хирургическое или комбинированное в зависимости от характера и тяжести контузии. Осложнения - Вторичная глаукома - Хроническая отслойка цилиарного тела - Постконтузионные катаракты - Ириты, иридоциклиты - Шварты стекловидного тела - Атрофия зрительного нерва - Субатрофия глазного яблока. См. также Катаракта, Отслойка сетчатки МКБ. S05.1 Ушиб глазного яблока и тканей глазницы
конъюнктивит | Конъюнктивит - воспаление конъюнктивы, составляет 30% всей глазной патологии; некоторые конъюнктивиты передаются воздушно-капельным путём и обусловливают эпидемические вспышки. Классификация - По этиологии - вирусный, бактериальный, хла-мидийный, аллергический, обусловленный термическим или химическим раздражением - По течению - острый и хронический. Этиология - Бактерии - Staphylococcus aureus - Streptococcus pneumoniae - Haemophilus influenzae - Neisseria gonorrhoeas - Neisseria meningitidis - Редко другие виды стрептококков, Pseudomonas, Branhamella catarrhalis, E. со/i, Klebsiella, Proteus, Corynebacterium diphtheriae, Mycobacterium tuberculosis, Treponema pallidum - Вирусы - Аденовирусы типов 3, 4, 7 (острая фарингоконъюнктивальная лихорадка) - Аденовирусы типов 8 и 19 (эпидемический кератоконъюнктивит) - Herpes simplex - Herpes zoster - Вирус Коксаки, тип A,Sl Возбудитель контагиозного моллюска - Вирус ветряной оспы - Вирус кори - Энтеровирус типа 70 (конъюнктивит геморрагический энтеровирусный) - Хламидии - Chlamydia trachomatis - Chlamydia oculogenitalis - Аллергены различной этиологии - Химические и физические раздражители - Вещества, применяемые на производстве и в быту - Дым (в т.ч. табачный) - УФО (солнечный свет, особенно отражённый от снега) - Другие виды конъюнктивитов - Риккетсии, грибки, простейшие - Заболевания щитовидной железы, подагра, карциноид, саркои-доз, псориаз. Клиническая картина - Общие симптомы - Изменения конъюнктивы - наиболее часто возникают отёчность и гиперемия. Возможно появление кровоизлияний, инфильтрации, формирование гранулём, сосочковых разрастаний, лимфоидных фолликулов, эрозирование и др. - Ощущение инородного тела в глазу - Жжение, зуд, слезотечение - Светобоязнь, иногда блефароспазм - Наличие выделений из конъюнктивального мешка; характер выделений варьирует (чаще всего гнойный, иногда серозный, слизистый или геморрагический). Часто основной симптом конъюнктивита - невозможность размокнуть утром веки вследствие их слипания отделяемым - Возможно развитие предушной лимфаденопатии - Снижение остроты зрения при наличии осложнений (например, язвенный кератит). - Бактериальный конъюнктивит - Зуд выражен слабо или отсутствует совсем - Умеренное слезотечение, обильное выделение гнойного отделяемого - Обычно носит односторонний характер; в случае двустороннего поражения воспаление в обоих глазах возникает неодновременно - Наличие на слизистой оболочке века сосочковых разрастаний - Часто возникает хемоз - Предушная лимфаденопатия не характерна - Окраска выделений по Грому и Романовскому-Гймза: полиморфноядерные лейкоциты и бактерии. Особенности клинических проявлений наиболее часто регистрируемых бактериальных конъюнктивитов - Пневмококковый конъюнктивит - на фоне явлений ОРВИ возникает резкая гиперемия конъюнктивы, выраженные светобоязнь и слезотечение, умеренный отёк со слизисто-гнойным отделяемым. Иногда на конъюнктиве образуются точечные кровоизлияния. Инкубационный период -1-2 дня, длительность заболевания - 1-2 нед - Острый эпидемический конъюнктивит (вызывает бактерия Кдха-Упкса) проявляется выраженным отёком и гиперемией конъюнктивы с обильным слизисто-гнойным отделяемым, высыпанием фолликулов в области конъюнктивы верхнего хряща века и иногда наличием коричневатых плёнок на конъюнктиве. Инкубационный период - 3-4 дня, продолжительность - 1-2 нед - Гонобленнорея возникает преимущественно у новорождённых при прохождении через родовые пути инфицированной гонококком матери; проявляется резким отёком, гиперемией, инфильтрацией конъюнктивы; отделяемое на ранних стадиях цвета мясных помоев, позже становится гнойным; характерен выраженный отёк век. Возможно изъязвление роговицы. При бактериоскопическом исследовании обнаруживают значительное количество расположенных внутриклеточно грамотрицательных диплококков. Инкубационный период - 2-3 дня, продолжительность заболевания - 1-2 мес - Дифтерия глаза - характерны гиперемия с цианотичным оттенком, выраженный отёк, инфильтрация, образование дифтеритических плёнок, снимающихся с трудом. Выражены некротические процессы, после выздоровления нередко на роговице остаются рубцы звёздчатой формы. Обильное отделяемое носит сначала серозно-геморрагический характер, затем становится гнойным. Как правило, дифтерия глаз возникает в сочетании с другой локализацией дифтеритического процесса. Инкубационный период - 1-2 нед, продолжительность заболевания - 2-4 нед. - Вирусный конъюнктивит - Зуд выражен слабо или отсутствует - Обильное слезотечение, однако выделения скудные - Часто вовлечены оба глаза - Предушная лимфаденопатия (часто) - Субконъюнктивальные кровоизлияния - Сопутствующие системные проявления вирусной инфекции (лихорадка, миалгии и т.д.) - Образование лимфоидных фолликулов на конъюнктиве век - Окраска по Грому и Романовскому-Гимза: лимфоциты. Особенности наиболее часто наблюдаемых вирусных конъюнктивитов - Эпидемический фолликулярный кератоконъюнктивит -начало внезапное на фоне интоксикационного синдрома (повышение температуры тела, головные боли). Появляются отёк век и конъюнктивы, гиперемия, незначительное серозно-гнойное отделяемое. Затем формируются сосочковые разрастания и лимфоидные фолликулы на слизистой оболочке переходной складки конъюнктивы, а также поверхностные инфильтраты (помутнения) в роговице преимущественно по центру. Инкубационный период - 1-2 нед, продолжительность заболевания - до 2 мес - Острая фарингоконъ-юнктивальная лихорадка характеризуется триадой симптомов: лихорадка, фарингит, конъюнктивит. Полная триада развивается только в 50% случаев. Начало острое с развитием предушной лимфадено-патии. Повышение температуры имеет 2 пика (двугорбая кривая), второй пик соответствует появлению конъюнктивита. Резко выражена гиперемия, однако отделяемое довольно скудное. Характерно появление сосочков и лимфоидных фолликулов особенно в нижней переходной складке конъюнктивы. Инкубационный период около 1 нед, продолжительность - до 6 нед - Герпетический конъюнктивит - выраженная гиперемия, инфильтрация, образование лимфоидных фолликулов. Характерны слезотечение, светобоязнь и блефароспазм. При неблагоприятном течении в процесс вовлекается роговица с образованием в ней инфильтратов сероватого оттенка, быстро изъязвляющихся (флюоресцеин контурирует древовидные дефекты) - Конъюнктивит геморрагический энтеровирусный (болезнь Аполло-11, конъюнктивит геморрагический острый, конъюнктивит геморрагический эпидемический) - мало изученное острое инфекционное заболевание, вызываемое энтеровирусом типа 70: проявляется геморрагическим конъюнктивитом, иногда поражением черепных и спинномозговых нервов. - Хламидийный конъюнктивит - Зуд выражен слабо или отсутствует, слезотечение от умеренного до обильного, гнойное отделяемое - Часто поражаются оба глаза - При окраске по Грому и Романовскому-Гимза: плазматические клетки, базофильные цитоплазматические включения - Конъюнктивит часто сопровождается предушной лимфаденопатией и наличием больших лимфоидных фолликулов и сосочковых образований на слизистой оболочке век (лимфоидные фолликулы в виде саговых зёрен, окружённые воспалёнными сосочками) - Иногда, особенно у молодых сексуально активных мужчин, возможно поражение мочеполовой системы, а также наличие в анамнезе двустороннего конъюнктивита, не поддающегося местному лечению антибиотиками (синдром Райтера) - Довольно часто возникает у новорождённых вследствие инфицирования при прохождении через половые пути матери (течение очень бурное) - При инфицирова-нии Chlamydia trachomatis течение хроническое с рубцеванием конъюнктивы, роговицы, выворотом век (трахома). - Аллергический конъюнктивит - Связан с воздействием определённого аллергена - Выраженный зуд, слезотечение умеренное, отделяемое слизеподобное, вязкое - Поражение двустороннее, часто возникает гиперплазия сосочков - Часто формируется хемоз - Окраска по Грому и Романовскому-Гймза: эозинофилы и базофилы. Особенности наиболее часто наблюдаемых аллергических конъюнктивитов - Аллергический риноконъюнктивит сопровождается ринитом - Весенний кератоконъюнктивит - Гигантский сосочковый конъюнктивит имеет те же клинические проявления, что и весенний кератоконъюнктивит, однако зуд выражен меньше; развивается обычно у лиц, пользующихся мягкими контактными линзами (жёсткие контактные линзы редко приводят к возникновению конъюнктивита). - Конъюнктивит от химического или физического раздражения - клиническая картина зависит от конкретного химического вещества. Лабораторные исследования - Окраска отделяемого или соскоба с конъюнктивы по Грому и Романовскому-Гимза - Бактериологическое исследование отделяемого конъюнктивы с определением чувствительности микрофлоры к антибиотикам - Анализ периферической крови - изменения зависят от этиологии и распространённости процесса (признаки поражения других систем). Специальные исследования - Культивирование отделяемого на клетках HeLa и постановка реакции нейтрализации при эпидемическом кератоконъюнктивите с целью выявления вирусов - Фиксация и окраска мазков конъюнктивы на гигантские многоядерные клетки при конъюнктивите, вызванном Herpes zoster - Также возможны выделение вирусной культуры и проведение теста с иммунофлюоресцеином на ВПГ - Тест с иммунофлюоресцирующими AT на хламидии. Дифференциальная диагностика преследует 2 цели - Отличить конъюнктивит от другой глазной патологии - Увеит (ирит, иридоциклит, хориоидит) - Приступ закрытоугольной глаукомы - Заболевания роговицы, инородное тело - Каналикулярная обструкция (например, дакриоцистит) - Склерит и эписклерит - Определить этиологию конъюнктивита. При этом существенную помощь оказывают разновидности перикорнеальной инъекции - Конъюнктивальная (поверхностная) -поверхностно расположенные петлистые сосуды; калибр их увеличивается от роговицы к периферии. Отдельные сосуды хорошо видны и смещаются вместе с конъюнктивой. При закапывании адреналина сосуды резко сужаются - Цилиарная (глубокая) - синюшный ободок, расположенный по краю роговицы; отдельные сосуды не видны, выраженность инъекции уменьшается по направлению к периферии. Характерна для патологии структур глазного яблока. Адреналин не оказывает эффекта - Смешанная - проба с адреналином позволяет отличить её от цилиарной. Лечение: Тактика ведения - Следует выяснить этиологию конъюнктивита. - Повязку на глаз не накладывают; часто проводят промывания глаз для удаления отделяемого. - До получения результатов бактериологического исследования отделяемого необходимо закапывание антибактериальных средств 4-5 р/сут и закладывание глазных мазей на ночь. Отсутствие эффекта через 2-3 дня указывает на нечувствительность возбудителей к данному препарату или на возможную вирусную или аллергическую природу конъюнктивита. - Оптимальное лечение назначают при получении результатов посева и определения чувствительности возбудителя к антибактериальным препаратам. - Применение глюкокортикоидов местно противопоказано до полного исключения инфекционной (особенно герпетической) природы конъюнктивита. Глюкокортикоиды эффективны при аллергическом конъюнктивите. - Окраска флюоресцеином: при наличии изъязвлений, кератитов, подозрении на герпетическую инфекцию, а также при ухудшении состояния в течение 24 ч от начала лечения показано направление к офтальмологу для обследования. - Аллергический конъюнктивит - Следует выявить потенциальный аллерген и по возможности избегать контакта с ним (например, прекратить ношение контактных линз) - Частое промывание глаз - Одновременное применение антигистаминных и сосудосуживающих препаратов - Профилактическое применение кромолина-натрия (Хай-кром 2% р-р) - При невозможности исключить контакт с аллергеном - специфическая десенсибилизация. Информация для пациента - Пути передачи инфекции - воздушно-капельный, контактный - Часто пациент самостоятельно заносит инфекцию из одного глаза в другой, поэтому для каждого глаза необходим отдельный носовой платок. Лекарственная терапия - До выявления этиологии конъюнктивита - 30% р-р сульфацил-натрия в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч) и глазной мази (на ночь) - Гентамицина сульфат в глазных каплях (по 1-2 капле каждые 4 ч в течение 5 дней) и глазной мази (на ночь) в течение 5 дней. - При бактериальном конъюнктивите - 0,3% р-р тобрамицина или гентамицина (гентамицина сульфат) в виде глазных капель (по 1-2 капле каждые 4 часа в течение 5 дней) или глазной мази (4 р/сут) в течение 5-7 дней - Сульфацил-натрий в течение 5-7 сут - Эритромициновая глазная мазь 4 р/сут - При системной инфекции, вызванной бактериями рода Neisseria, с вовлечением конъюнктивы - противомик-робные средства резорбтивного действия, одновременно (после консультации с офтальмологом) и местно - эритромици-новая глазная мазь. - При вирусном конъюнктивите - Трифлуридин 1 % р-р, по 1 капле каждые 2 ч в дневное время (до 9 кап/сут) - Офтан-иду 0,1% р-р 3-5 р/сут не более 2 нед - Лейкоцитарный а-ин-терферон; 200 ME растворить в 2-5 мл дистиллированной воды - инстиллировать 6-8 р/сут. Заменители - интер-лок, реаферон, риальдирон - Ацикловир перорально и местно - при герпетической инфекции (дозы широко варьируют) - Антибиотики местно - для профилактики бактериальной суперинфекции или при сомнениях в диагнозе. - При хламидийном конъюнктивите - Доксициклин (доксициклина гидрохлорид) внутрь по 100 мг 2 р/сут в течение 3 нед. Противопоказан при беременности и детям младше 8 лет (назначают эритромицин). - При аллергическом конъюнктивите - Сосудосуживающие и антигистаминные препараты - местно - Антигистаминные препараты внутрь - Кромолин-натрий (Хайкром) 2% р-р -профилактически закапывают 1-2 капли в каждый глаз 4 р/сут за 2 нед до сезонного обострения. Альтернативные препараты - При бактериальном конъюнктивите - Полимиксин-грамицидин - Неомицин-полимиксин В-бацитрацин - Хлорамфеникол (левомицетин). Следует учитывать возможное угнетение кроветворения - Ципрофлоксацин - Фрамицетин (неомицина . сульфат) - Норфлоксацин. - При хламидийном конъюнктивите - тетрациклин или эритромицин в течение 3 нед внутрь (можно сочетать с местным применением). Наблюдение - при ухудшении в течение 24 ч необходима консультация офтальмолога. Осложнения - Бактериальный конъюнктивит - Хронический блефарит - Рубцевание конъюнктивы при наличии плёнок - Изъязвление или перфорация роговицы, возможен гипопион - Вирусный конъюнктивит - Рубцевание роговицы при этиологической роли Herpes simplex - Рубцы роговицы и век, энтропиен - Бактериальная суперинфекция - Хламидийный конъюнктивит - рубцевание роговицы, выворот век - Аллергический, химический и прочие конъюнктивиты - присоединение бактериальной инфекции. Возрастные особенности - Дети - неонатальные конъюнктивиты чаще всего обусловлены гонококком, хламидиями - Пожилые - конъюнктивиты возникают чаще на фоне возрастного ослабления защитных сил организма. Профилактика - Предупреждение воздействия этиологических факторов - При наличии конъюнктивита в одном глазу необходимо частое мытье рук и пользование отдельными для каждого глаза носовыми платками. См. также Глаукома закрытоугольная первичная, Менингит бактериальный, Менингит вирусный, Менингококцемия, Склерит, Уве-ит. Язва роговицы МКБ - Н10 Конъюнктивит - Н10.1 Острый атонический конъюнктивит - Н10.8 Другие конъюнктивиты КОРЬ  Корь - острое высоко контагиозное инфекционное заболевание, протекающее с интоксикацией, катаральным воспалением дыхательных путей, конъюнктивитом, пятнисто-папулёзной сыпью на коже. Этиология. Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства парамиксовирусов. Эпидемиология. Корь - типичный антропоноз. Источник инфекции - больной человек, заразен за 1-2 дня до начала клинических проявлений и 4 дня с момента появления сыпи. Пациенты с иммунодефицитом могут выделять вирус более длительное время. Корь -летучая инфекция (распространение возбудителя с потоками воздуха на большие расстояния). Чаще болеют дети дошкольного и младшего школьного возраста. Заболевание нередко регистрируют у взрослых. Случаи заболевания у новорождённых и детей первых месяцев жизни - казуистика. Восприимчивость к инфекции очень высокая. Клиническая картина - Периоды развития заболевания - Инкубационный период (7-17 дней) - Катаральный (продромальный) период (2-7 дней) 4 Период высыпаний (3 дня) - Период пигментации, или ре-конвалесценции (до 2-3 нед). - Диагностические симптомы - Синдром интоксикации - Лихорадка (обычно двухволновая), на высоте которой возможны судороги, бред; при неосложнённой кори лихорадка длится до 3-4 дня периода высыпаний - Астеновегетативные симптомы: слабость, головные боли, снижение аппетита, артериальная гипотёнзия и др.; сохраняются до 4-5 дня периода высыпаний. - Катаральный синдром: двусторонний конъюнктивит, склерит, блефарит; ринит с обильным отделяемым серозно-слизистого или гнойного характера. - Респираторный синдром: навязчивый сухой, в последующем влажный кашель; возможны дисфония и развитие синдрома крупа; иногда возникает дисфункция кишечника. - Экзантема (сыпь): пятнисто-папулёзная, красная, обильная, на неизменённом фоне кожи, с тенденцией к слиянию; равномерно располагается по всему телу. Сыпь появляется не ранее 3 дня болезни, распространяется последовательно в течение 3 дней (сползание сверху вниз, с лица на ноги) и сменяется в том же порядке пигментацией. После исчезновения высыпаний на коже появляется мелкое отрубевидное шелушение. Отдельные элементы сыпи имеют геморрагический характер. - Пятна Бёльского- Филатова-Коплика появляются в катаральном периоде и сохраняются до начала высыпаний. Регистрируют в 80% случаев типичной кори в виде мелких белесоватых точек, окружённых зоной гиперемии и обычно располагающихся на слизистой оболочке щёк. Симптом патогномоничен для кори. - Энантема (пятнистая гиперемия мягкого и твёрдого нёба): регистрируют в катаральном периоде, реже в периоде высыпания. - После введения иммуноглобулина за несколько дней или в течение 1 нед инкубационного периода возможно развитие атипичной, легко протекающей кори, клиника которой может не соответствовать классическому симптомокомплексу заболевания (раннее появление сыпи, её исчезновение без пигментации, отсутствие интоксикации и т.п.). Методы исследования - Выделение возбудителя: вирусологический метод изоляции вируса на тканевых культурах (используют редко) - Серологические методы: четырёхкратное нарастание титров AT в РСК, РТГА, положительная реакция ИФА на IgM к Аг вируса кори. Дифференциальный диагноз - Краснуха - Энтеровирусная инфекция - Внезапная экзантема - Аллергические высыпания - Скарлатина - Инфекционный мононуклеоз. Лечение - Диета № 13. - Лечение неосложнённой кори симптоматическое. - Витамин А по 200 000 ME внутрь в течение первых 2 дней (всем детям раннего возраста, а также детям старшего возраста при тяжёлых сопутствующих заболеваниях). - При бактериальных осложнениях и туберкулёзе: антибиотики. - При отёке головного мозга - дегидратирующие и противовоспалительные средства, препараты, улучшающие мозговое кровообращение. - При дыхательной недостаточности - спазмолитики, оксигенотерапия, глюкокортикоиды. Осложнения - Энцефалит (менингоэнцефалит) - Полирадикулоневрит - Миелит - Интерстициальная гигантоклеточная пневмония - Тромбоцитопеническая пурпура - Вторичные бактериальные бронхиты, пневмонии, отиты, ларингиты, стоматиты, колиты, кератиты - Подострый склерозирующий панэнцефалит - Рассеянный склероз. Профилактика - Вакцинация живой аттенуированной вакциной (возможно, в составе комбинированных препаратов) здоровым детям с 12-месячного возраста. Ревакцинация показана серонегативным по кори детям перед поступлением их в школу. В течение первых 3 сут после контакта с больным вакцинацию используют в качестве экстренной постэкспозиционной профилактики (желательно, в течение первых 72 ч после контакта с больным). У отдельных лиц на введение живой вакцины (на 4-5 день после инъекции) возможно развитие симптомо-комплекса, внешне напоминающего стёртый вариант болезни (эти дети для окружающих эпидемически не опасны) - Альтернативный вариант профилактики после контакта с больным (первые 5 сут) - нормальный иммуноглобулин человека (0,25 мл/кг, не более 15 мл) для детей до 1 года, иммунодефицитных пациентов и беременных женщин. Детям, инфицированным ВИЧ, иммуноглобулин вводят в дозе 0,5 мл/кг независимо от ранее проведённой вакцинации - Детей из организованных коллективов разобщают на 17 дней, при введении иммуноглобулина - на 21 день после изоляции первого заболевшего - Карантин не распространяется на вакцинированных, переболевших ранее корью и взрослых - Введение вакцины лицам, ранее перенёсшим корь, не показано (вследствие развития стойкого постинфекционного иммунитета). См. также Краснуха, Склероз рассеянный, рис. 1-6, рис. 4-6 МКБ В05 Корь Литература. 129: 98-101
косоглазие | Косоглазие - патология глазодвигательного аппарата, при которой происходит отклонение одного глаза от общей точки фиксации с другим глазом. Заболеванием страдают преимущественно дети (1,5-2,5% детей). Классификация и характеристика отдельных форм - Мнимое - угол дивергенции между зрительной и оптической осями глаза больше 3-4°; центры роговиц смещены в ту или другую сторону, создавая впечатление косоглазия. Бинокулярное зрение сохранено. Необходимость в лечении отсутствует - Скрытое (гетерофория) возникает при неодинаковой силе действия глазодвигательных мышц. Проявляется при выключении одного глаза из акта бинокулярного зрения в виде отклонения кнутри (эзофория), кнаружи (экзофория), кверху (гиперфория), книзу (гипофория). Если закрыть один глаз рукой, то он отклонится в сторону соответственно виду гетерофории, а после открытия совершит установочное движение в сторону, противоположную отклонению. При астенопии на фоне гетерофории необходимы оптическая коррекция (в случае аметропии) и ортоптические упражнения на синоптофоре - Содружественное - расстройство бинокулярного зрения и механизма бификсации, одинаково выраженное при взгляде во всех направлениях. Различают сходящееся (конвергирующее, эзотропия) и расходящееся (дивергирующее, экзотропия) содружественное косоглазие - Паралитическое возникает при параличе или парезе одной или нескольких глазодвигательных мышц. Этиология и факторы риска - Генетическая предрасположенность - Низкая острота зрения или слепота одного глаза - Анизейкония - Расстройства аккомодации и конвергенции - Поражения ЦНС - Парез глазодвигательных нервов - Системные инфекции и интоксикации - Патология беременности и родов - Нарушения гигиены зрения. Клиническая картина - Движения глазных яблок сохранены в полном объёме. - Первичный угол отклонения равен вторичному (под первичным углом отклонения понимают угол отклонения косящего глаза, под вторичным - здорового). - Отсутствие двоения, несмотря на нарушение бинокулярного зрения. - Расходящееся косоглазие (10%) преимущественно сочетается с миопией, сходящееся косоглазие (90%) - с гиперметропией. - Паралитическое косоглазие - Отсутствие или ограничение подвижности косящего глаза в сторону парализованной мышцы - Неравенство первичного и вторичного углов отклонения (вторичный всегда больше первичного) - Наличие двоения и головокружения, исчезающих при закрытии одного глаза. Лечение - Этиотропное - Коррекция аметропии - Лечение амблиопии - Операции на глазодвигательных мышцах - Пред- и послеоперационные упражнения для мышц глаза. Осложнение - амблиопия. Профилактика - Оптическая коррекция аметропии в раннем детском возрасте (1-2 года) - Санитарно-просветительная работа среди родителей и работников детских дошкольных учреждений. Синонимы - Страбизм - Гетеротропия См. также Амблиопия МКБ - Н49 Паралитическое косоглазие - Н50 Другие формы косоглазия Примечание. Анизейкония - относительное различие формы и величины изображений предметов на сетчатке каждого глаза в отдельности.
косолапость врождённая | Врождённая косолапость - врождённый порок развития стопы, характеризующийся её приведением, супинацией и подошвенным сгибанием; порок составляет 35-38% всех врождённых деформаций стопы; чаще наблюдают двустороннюю косолапость; заболевание чаще регистрируют у мужчин. Этиология - Наследственность - Воздействие тератогенных факторов - Механическое воздействие на плод: амниотические тяжи, пуповина, мускулатура матки, опухоли при маловодий - Нарушение иннервации. Классификация - Типичная форма - Лёгкая форма - Мягкотканная косолапость - Костная косолапость - Нетипичные формы - косолапость при артрогрипозе, амниотических перетяжках и др. Клиническая картина - Триада - Подошвенное сгибание стопы (equinus) - Супинация (varus) - Приведение стопы в переднем отделе (adductus). - Дополнительные признаки - Ротация голени кнутри - Полая стопа - увеличение продольного свода - Ограничение движений в голеностопном суставе. - Походка - Больные стопу одной ноги переносят через стопу другой - При хождении на тыльно-наружной поверхности стопы появляется омозолелость кожи (натоптыш), кости стопы смещаются по отношению друг к другу, образуются новые суставные поверхности и запустевают старые (атрофируются хрящевые поверхности) - Движения в голеностопном суставе осуществляются во фронтальной плоскости - Мышцы голени атрофируются. Лечение - Консервативный метод применяют с 10-12 дня жизни -ежедневная редрессация с последующей фиксацией. Коррекцию деформации проводят соответственно основным положениям стопы при косолапости. При лёгких формах стопу фиксируют фланелевыми бинтами, при тяжёлых - этапными гипсовыми повязками. При лёгких формах, кроме бинто-вания, проводят пассивную корригирующую гимнастику и массаж голени и стопы по 3-5 мин 3-4 р/день. - Наложение мягкого бинта по Финку-Эттингенучаст бывает неэффективным (ребёнок снимает повязку). С 2-3-недель-ного возраста при бинтовании по Финку-Эттингену рекомендуют использовать гипсовую повязку. В дальнейшем ношение ортопедической обуви, на ночь - тутор. - Раннее функциональное лечение по Виленскому, наложение шины Гафарова. - Корригирующая ЛФК, парафинотерапия, массаж, аппликации озокерита, электростимуляция малоберцовых мышц. - Хирургическое лечение показано при неэффективности консервативного лечения, рецидивах деформации - У детей после 1,5-2 лет прибегают к сухожильной пластике по Зацёпину. После операции показана фиксация гипсовой повязкой на 6 мес; после её снятия - физиомеханотерапия, на ночь -тутор, днём ортопедическая обувь - Операции на костях проводят у детей старше 7 лет. При тяжёлых формах показана серповидная резекция стопы по Куслику. МКБ - Q66 Врождённые деформации стопы - Q66.0 Конско-варусная косолапость - Q66.1 Пяточно-варусная косолапость - Q66.4 Пяточно-вальгусная косолапость - Q66.8 Другие врождённые деформации стопы Примечание. Редрессация - насильственное исправление деформации конечности или позвоночника методом последовательного растяжения и сжатия тканей или одновременного их растяжения в одном направлении и сжатия в другом. Слово происходит от франц. redresser - выпрямлять, выправлять.
